مقدمه

بیماری کبد چرب غیر الکلی[1](NAFLD) . به وجود استئاتوز کبدی در غیاب بقیه علل ثانویه تجمع چربی در کبد اشاره داشته و ممکن است به سمت سیروز پیشرفت نماید (1 ). این بیماری ممکن است محدود به کبد چرب ساده باشد ولی ممکن است التهاب هم به آن اضافه شده و ایجاد استئاتوهپاتیت غیر الکلی(NASH ).نماید که احتمال پیشرفت این مرحله به سمت فیبروز و سیروز بیشتر است (1،2). با توجه به صنعتی شدن جوامع و کم تحرکی متعاقب آن، NAFLD یکی از بیماری های مهم قرن 21 و قرون آینده می باشد. لذا پرداختن به مقوله کبد چرب غیر الکلی موازی با بالا رفتن سطح رفاه اجتماعی و مکانیزه شدن بسیاری از فعالیت های بشری،  یک ضرورت غیر قابل اجتناب به نظر می رسد.شیوع دقیق NAFLD‌ به طور دقیق مشخص نیست، ولی تخمین زده می شود که 10% - 35% مردم دنیا، 5% -30% آسیاییها و21% - 31% ایرانی ها مبتلا به NAFLD باشند (2-8).  مطالعات نشان داده اند که NAFLD‌ به تنهایی شایعترین عامل افزایش آنزیمهای کبدی و نیز شایعترین عامل سیروز کریپتوژنیک می باشد(1،9،10). شیوع آن با چاقی و به طبع آن مقاومت به انسولین افزایش می یابد(11-13). ریسک فاکتورهای اصلی NAFLD،  چاقی مرکزی،  دیابت نوع II،  دیس لیپیدمی و سندرم متابولیک است که به طور شایع همراه NAFLD دیده می شوند (14). به نظر می رسد که شیوع NAFLD در طول دهه های گذشته افزایش یافته است (14). باید توجه داشت مطالعاتی که ملاک تشخیص NAFLD‌ در آنها آمینو ترانسفرازهای بالاتر از حد طبیعی بوده است،  شیوع استئاتوز کبدی را کمتر از حد واقعی تخمین زده اند،  چرا که بسیاری از بیماران کبد چرب دارای آنزیمهای طبیعی می باشند (1،14،15). اساس درمان NAFLD کاهش وزن است (1،16-18). باید متذکر شد که صاحبنظران در مورد درمان دارویی NAFLD اتفاق نظر واحدی ندارند (19). از آنجایی که آسیب اکسیداتیو یکی از مسیرهای اصلی پاتوژنز NAFLDمحسوب می شود لذا درمان با ترکیبات آنتی اکسیدان مثل ویتامینE وC و... پیشنهاد شده اند که در این میان، گاید لاین AASLD ویتامین E را برای درمان استئاتوهپاتیتهای ثابت شده با بیوپسی که دیابت هم ندارند، توصیه کرده است(16،20-24). درمان با متفورمین وUDCA [2](اورسوداکسی کولیک اسید). دیگر توصیه نمی شود و استفاده از تیازولیدیندیونها نیز بعلت عوارض زیاد آنها محدود شده است (16-25 ،83). برخی مطالعات مفید بودن اسیدهای چرب امگا -3 را بر حیوانات وانسانهای مبتلا به NAFLD یا NASH [3]مطرح کرده اند (26 و 27). در چندین مطالعه نیز مشاهده شد که امگا -3 روغن ماهی باعث بهبود استئاتوز کبد و نیز بهبود سطح ALT [4]و AST[5] می شود (19). گایدلاین AASLD تجویز اسیدهای چرب امگا -3 برای NAFLD یا NASH را هنوز زود  دانسته ولی تجویز آنها را به عنوان خط اول درمان هیپرتری گلیسیریدمی توصیه می کند(16). تعداد مطالعات انسانی انجام شده در زمینه اثر اسیدهای چرب اشباع نشده امگا-3 بر NAFLD در دنیا اندک بوده و در تمامی آنها از امگا -3 روغن ماهی استفاده شده است. با توجه به اثرات مطلوب گزارش شده امگا -3 روغن ماهی بر NAFLD و نیز گزارشاتی مبنی بر افزایش چشمگیر اسیدهای چرب اشباع نشده 3-n و کاهش نسبت 3-n /6-n به میزان 70%  توسط روغن کتان، هدف از این مطالعه، بررسی اثر امگا -3 گیاهی روغن کتان بر NAFLD در انسان برای اولین بار و به صورت پایلوت است، تا ارائه یک درمان کم عارضه جدید و ارزان قیمت سریعتر محقق شود (19، 29-34).

روش کار

این مطالعه در تابستان و پاییز 1392 در مشهد به روش کارآزمایی بالینی بر 60 بیمار مبتلا به NAFLD صورت گرفت.کلیه بیماران از کلینیکهای گوارش بیمارستان قائم و امام رضا(ع). ومطبهای خصوصی با رعایت نکات ورود و خروج که در ذیل آمده اند،  وارد مطالعه گردیدند. بدین ترتیب که بیماران با ALT  و AST بیشتر از حد بالای طبیعی و ظن کلینیکی NAFLD،  به واحد پژوهشی بیماریهای کبد واقع در بیمارستان امام رضا(ع) فرستاده شده و از آنجا جهت کنار گذاشتن بقیه تشخیصهای افتراقی به یک آزمایشگاه واحد فرستاده شدند. برای این امر آزمایشاتHBSAg*, HBcAb*, HCVAb*, HAVAb*, ANA*, ASMA*, AntiLKM1*, AMA*، [6]AntiTTG،  Ceruloplasmin،  Iron وTIBC*،  Ferritin وAntitrypsin1α درخواست گردید تا علل ویرال،  اتوایمیون و متابولیک کنار گذاشته شوند. ALT،  AST،  ALP ،  Bil (T& D). , GGT* , FBS* ,  TG , Cholesterol , HDL  , LDL  و Insulin هم به عنوان متغیرهای آزمایشگاهی قبل از مداخله درخواست گردیدند. سپس تمامی بیماران جهت تایید رادیولوژیک NAFLD توسط یک سونوگرافیست و توسط یک دستگاه (Medison X8). تحت سونوگرافی کبد و مجاری صفراوی قرار گرفتند. درصورت کسب معیارهای ورود به مطالعه، توضیحات لازم در مورد ضرورت توجه به بیماری کبد چرب،  فواید و مضرات احتمالی درمانهای مورد نظر در طرح به بیماران ارائه گردید. بیماران پس از قرائت رضایت نامه و موافقت مکتوب وارد مطالعه شدند. بر اساس جدول اعداد تصادفی ،  به یک بیمار کپسول روغن کتان (به مقدار 1 گرم،  دوبار در روز). و به بیمار دیگر ویتامین E (یک کپسول 400 واحدی  دوبار در روز). به مدت 2 ماه تجویز گردید، به طوری که بیماران در دو گروه مساوی30 نفره قرار گرفتند. در خلال این دو ماه به فواصل یک هفته توسط پژوهشگر از طریق تماس تلفنی در مورد مصرف منظم داروها و عوارض احتمالی،  اطمینان حاصل می شد. شماره تلفن پژوهشگر به صورت شبانه روزی در اختیار بیماران جهت پاسخ به پرسشهای آنان و نیز رسیدگی به عوارض احتمالی،  قرار گرفت. وزن،  قد و اندازه دور کمر بیماران جهت تعیین^* BMI قبل و بعد از مداخله اندازه گیری شد. پس از پایان مدت دو ماهه،  بیماران مجددا به آزمایشگاه قبلی،  فرستاده شده و متغیرهای آزمایشگاهی قبلی مجددا برای آنها درخواست شد. معیارهای ورود به مطالعه عبارت بودند از: داشتن ALT و AST بیشتر از حد بالای طبیعی همراه با تایید سونوگرافیک کبد چرب،  داشتن حداقل یکی از این موارد  : دیابت،  هیپرلیپیدمی ،  چاقی یا اضافه وزن ، سن 15 -60سال. معیارهای خروج ازمطالعه عبارت بودند از: مصرف یا سابقه مصرف الکل،  مثبت شدن سرولوژی هپاتیتهای ویرال(A,C,B).، تست مثبت ANA یا AMA،  α1 آنتی تریپسین یا بالا بودن سطح آنتی بادیهای ASMA،  AntiLKM1 یا پایین بودن سطح سرولوپلاسمین،  فریتین بالای 450 یا 45 %< Iron/ TIBC ،  بیمار قبل از شروع مداخله یا در حین آن دارویی مصرف نماید که به طور بالقوه توانایی ایجاد اختلال در LFT (تستهای فانکشنال کبدی) را دارا باشد، بیمار قبل از شروع یا در حین مداخله،  دچار بیماری حاد یا مزمنی شود که باعث اختلال در LFT گردد، حاملگی،  سن کمتر از 15 سال یا بیشتر از 60 سال. داده های حاصل از مشاهدات دموگرافیک،   بالینی و پاراکلینیکی بیماران با کمک نرم افزار SPSSتجزیه و تحلیل گردید.

سپس برای مقایسه تغییرات میانگین متغیرهای مورد بررسی قبل و بعد از مداخله در هر گروه از پیرد تی تست،  درصورت توزیع طبیعی آزمون ویل کاکسون و در صورت عدم توزیع طبیعی و نیز برای مقایسه تغییرات میانگین متغیرهای کمی  بین دو گروه از آزمون  تی تست در صورت توزیع طبیعی و آزمون من ویتنی در صورت عدم توزیع نرمال استفاده شد. برای مقایسه تغییرات میانگین متغیرهای کیفی هم از آزمون کای-دو استفاده گردید. در تمامی محاسبات p-value کمتر از 05/0میزان سطح معنی دار در نظر گرفته شد.     

نتایج

 همانطور که در جدول1 ملاحظه می شود خصوصیات دموگرافیک و بالینی بیماران در دو گروه روغن کتان و ویتامین E  اختلاف معنی داری ندارند. (05/0p>).

با دقت در جدول شماره2 در می یابیم که تغییرات ویژگیهای پاراکلینیکی در قبل و بعد از مداخله برای متغیرهای ,AST, ALT  HDL,ALP,TG و Insulin در گروه روغن کتان معنی دار است. (05/0p<). ولی این تغییرات برای متغیرهای LDL, ، کلسترول GGT ,    Bil-D,Bil-Tو FBS معنی دار نیست. (05/0p>). جدول 3  نشان می دهد  که در گروه ویتامین E  تغییرات پاراکلینیکی قبل و بعد از مداخله برای متغیرهای AST, ALT‌ و Bil-T معنی دار است. (05/0p<).

ولی این تغییرات برای متغیرهایLDL, HDL,FBS, ، کلسترول ALP, TG, GGT, Bil-D, و انسولین معنی دار نیست. (05/0p>).  همانگونه که جدول شماره 4 نشان می دهد،  تغییرات ویژگیهای پاراکلینیکی در بین دو گروه روغن کتان و ویتامین E،  در متغیرهای انسولین, ALP و HDL معنی دار است (05/0p<).

ولی این تغییرات در متغیرهای ALT،  AST،  Bil-T،  Bil-D،  GGT،  TG،  کلسترول،  LDL و FBS معنی دار نبوده است. (05/0p>). همانطور که در جدول شماره 5 نشان داده شده است،  دوگروه روغن کتان و ویتامین E از نظر وزن،  BMI و اندازه دور کمر بیماران، در قبل و بعد از مداخله با هم اختلاف معنی داری نداشتند(05/0p>).  لذا اینطور می توان نتیجه گیری نمود که تغییرات ایجاد شده در متغیرهای پاراکلینیکی بعلت مصرف روغن کتان و ویتامین E بوده است نه اثر مخدوش کننده کاهش وزن.

بحث  

همانطور که ذکر شد، روغن کتان همانند ویتامین E باعث کاهش معنی دار ALT وAST گردید ولی بر خلاف ویتامین E کاهش سطح TG,ALP و انسولین و افزایش سطح HDL را نیز موجب گردید. البته کاهش  TG ایجاد شده،  در مقایسه دو گروه از نظر آماری معنی دار نبود. به نظر می رسد که با افزایش تعداد نمونه ها، کاهش این متغیر نیز در مقایسه دو گروه معنی دار شود. باید متذکر شد که تاکنون هیچ مطالعه انسانی در رابطه با اثر اسیدهای چرب اشباع نشده با منشا گیاهی بر NAFLD انجام نشده است. لذا تمامی مقایسه های این مطالعه با مطالعات انجام شده در دنیا،  الزاما با اسیدهای چرب اشباع نشده امگا -3 با منشا جانوری یعنی روغن ماهی می باشد.در مطالعه ای که کپانی[7] و همکارانش در سال 2006 بر 56 بیمار (42 نفر گروه دریافت کننده روغن ماهی به میزان 1 گرم روزانه برای 12 ماه و 14 نفر هم گروه کنترل). انجام دادند دریافتند که روغن ماهی علی رغم عدم تغییر معنی دار BMI باعث کاهش ALT،  AST، ,TG GGT،  FBS می شود  (05/0p<). در مطالعه ما هم ALT ، AST وTG همانند مطالعه آنها به طور معنی داری پایین آمده ولی GGT‌و FBS تغییر محسوس نداشتند. البته ALP ،  سطح انسولین سرمی و HDL نیز در جهت بهبود پیش رفتند که این آیتم ها در مطالعه کپانی1و همکارانش مورد بررسی قرار نگرفتند. از نقاط تشابه دیگر مطالعه آنها با این مطالعه،  عدم بررسی بهبود یا عدم بهبودی وضعیت هیستولوژیک بعد از مداخله است(28). در مطالعه ای دیگر،  اسپادارو[8] و همکارانش در سال 2007 میلادی،  به 20 نفر مبتلا به NAFLD،  روزانه 2 گرم امگا -3 روغن ماهی (به مدت 6 ماه). تجویز کرده و به 20 نفر دیگر فقط توصیه های مربوط به رعایت رژیم غذایی کم چرب دادند. آنان نیز از بیوپسی کبد جهت اثبات هیستولوژیک NAFLD استفاده نکرده و تشخیص NAFLD را براساس رد سایر بیماریهای کبدی و تایید سونوگرافیک بنا نهادند. آنها بعد از مداخله دریافتند که در گروه درمان شده با روغن ماهی سطح ALT  (ولی نه AST). و TG و TNF-α  (Tumuor necrosis factor – alpha). در حد معنی داری کاهش یافته است. در مطالعه حاضر،  هم ALT و هم AST به موازات هم کاهش یافته اند و یکی از تفاوتهای دیگر مطالعه آنها،  توجه به سطح TNF- α است که در این مطالعه اندازه گیری نشد. همچنین آنان با انجام سونوگرافی قبل وبعد از مداخله،  متوجه بهبود گریدینگ[9] کبد چرب،  شدند که این نتیجه نیز به علت عدم انجام سونوگرافی بعد از مداخله در مطالعه حاضر حاصل نشد (29). در مطالعه ای که آیتو[10] و همکارانش در سال 2007 میلادی  بر روی جوندگان و انسان به طور همزمان انجام دادند،  در تست انسانی خود،  تعداد 52 فرد چاق را انتخاب و در 2 گروه 26 نفره قرار دادند. آنها به مدت 3 ماه به یک گروه روزانه 8/1 گرم امگا-3 روغن ماهی تجویز نموده و به گروه دیگر فقط توصیه های مربوط به اصلاح رژیم غذایی را ارائه کردند. البته هدفگیری مطالعه آنها بیشتر،  سطح آدیپونکتین و TG بود و نهایتا دریافتند که گروه دریافت کننده امگا-3 روغن ماهی،  دچار کاهش سطح TG (همانند نتیجه مطالعه حاضر) و افزایش سطح آدیپونکتین سرمی شدند. آنها این نتایج را در جوندگان هم مشاهده نمودند(30). در سال 2008 میلادی،  تاناکا[11] و همکارانش با انجام بیوپسی کبد 23 بیمار مبتلا به NASH (قبل و بعد از تجویز روغن ماهی).دریافتند که تجویز 12 ماهه روغن ماهی باعث بهبود هیستولوژیک و نیز بهبود سطح آمینوترانسفرازها و TG می شود که این نتایج همسو با نتایج مطالعه پیش رو می باشد ولی بر خلاف مطالعه حاضر،  آنها بهبود سطح کسترول سرمی و تیوریدوکسین را هم گزارش کردند (31). در مطالعه ای که توسط وگا[12] و همکارانش در سال 2008 میلادی بر 22 بیمار مبتلا به  NAFLD صورت گرفت،  مشاهده شد که تجویز روغن ماهی باعث کاهش سطح سرمی  TG(همسو با مطالعه حاضر)،  LDL و آپولیپو پروتئین توتال گردیده است. آنها همچنین با انجام MRS [13]در قبل وبعد از  تجویز روغن ماهی تفاوتی در محتوی چربی کبد مشاهده نکردند. (27). در سال 2010،  مسترتون و همکارانش در یک متاآنالیز ارزشمند دریافتند که امگا-3 روغن ماهی با بهبود حساسیت به انسولین ، کاهش مارکرهای التهابی و نیز کاهش استئاتوز کبدی همراه است (19). در سال 2008،  کلی[14] و همکارانش در مطالعه ای بر موشها،  دریافتند که روغن کتان باعث افزایش اسیدهای چرب اشباع نشده 6-n و3-n به ترتیب به میزان 33% و 342% و نیز کاهش نسبت 3-n /6-n به میزان 70%         می شود (32). با نگاهی عمیق به مجموع مطالعات نسبتا اندک اثر امگا -3 روغن ماهی بر NAFLD می توان این نتیجه را دریافت کرد که این ترکیبات علی رغم  بهبود سطح TG‌(تری گلیسیرید) سرمی،  احتمالا در بهبود شاخص های غیر تهاجمی و استئاتوز کبدی هم موثرند.به علت کمبود منابع مالی، سونوگرافی بعد از مداخله و نیز
اندازه گیری پارامترهایی که در پاتوژنز کبد چرب غیر الکلی موثر ند از قبیل TNF-α یا آدیپونکتین و ... در این مطالعه صورت نگرفت.لذا  انجام تریالهایی با مدت و تعداد نمونه های بیشتر،  بررسی هیستولوژی قبل و بعد از مداخله جهت افتراق NAFLD از NASH،  همچنین بررسی پارامترهای ذکر شده،  می تواند در روشن شدن زوایای بیشتری از فواید احتمالی روغن کتان موثر باشد.

نتیجه گیری

 روغن کتان در بهبود برخی شاخص های غیر تهاجمی کبدی بیماران مبتلا به NAFLD موثر است.بدین ترتیب دراین بیماران، تجویز امگا -3 گیاهی روغن کتان،  بدون تغییر در وزن وBMI   می تواند باعث کاهش ALT  و AST  کبدی در حد ویتامین E شود وعلاوه بر آن قابلیت کاهش ALP و TG  و انسولین و افزایش سطح HDL  را نیز دارا می باشد که این موارد بعد از تجویز ویتامین E مشاهده نگردید. لذا می توان از روغن کتان به عنوان یک منبع ارزان قیمت استخراج اسیدهای چرب اشباع نشده در جهت درمان بیماران مبتلا به NAFLD استفاده نمود.