مقدمه

تومورهای بدخیم جدار شکم نیازمند برداشتن  تمام لایه های دیواره شکم با حاشیه کافی از اطراف ضایعه می باشند و حاشیه جراحی عاری از تومور جهت کاهش عود و پیشگیری از مرگ ومیر حائز اهمیت است (1). تومورهای بدخیم جدار شکم        می توانند اولیه یا ثانویه به گسترش سایر تومورها باشند. تومورهای بدخیم اولیه شامل تومورهای منشاء گرفته از اجزای تشکیل دهنده جدار قدامی شکم همانند سارکوم های عضلات جدار شکم می باشد و تومورهای ثانویه می توانند از هر عضوی ازجمله احشای داخل شکمی یا سایر ارگانها به جدار شکم تهاجم کرده و دیواره شکم را درگیر نمایند (2). پس از حذف کامل تومور جدار شکم، بازسازی موقت یا دائم دیواره شکم توسط نسوج طبیعی و یا پروتزهای صناعی لازم است. در صورتی که نتوان از نسوج طبیعی جهت پوشش نقص جدار شکم استفاده نمود لازم است که از پروتزهای صناعی که شامل انواع مش ها می باشند بهره جست. همچنین تلاش در جهت حفظ فلاپ پوستی جهت پوشش روی مش لازم است (3). گاهی به علت وسعت ضایعه و عودهای مکرر امکان پوشش روی مش توسط پوست وجود ندارد و ممکن است مش تنها پوشش موجود و جایگزین همه لایه های جدار شکم باشد (4). هدف از این گزارش تشریح این موضوع است که علی رغم اینکه امکان پوشاندن مش توسط پوست طبیعی نیست، این بیماران غیرقابل عمل نبوده و می توان بازسازی جدار شکم را با موفقیت انجام داد.

معرفی بیمار

5 بیمار طی شش سال (1385 لغایت 1390) که با علت بدخیمی وسیع جدار شکم در بیمارستان امید دانشگاه علوم پزشکی مشهد بستری گردیدند مورد بررسی قرار گرفتند. بیماران در محدوده سنی 9 تا 68 سال قرار داشتند (متوسط 8/41 سال).

مورد اول: خانم 32 ساله که 11 ماه قبل به علت توده شکمی با تشخیص سرطان کولون عرضی تحت رزکسیون کولون عرضی و رزکسیون پارشیل جدار قدامی معده و رزکسیون حدود 30 سانتی متر از ژژنوم قرار گرفته بوده و پس از 5 ماه به علت تومور در قسمت تحتانی جدار شکم که بتدریج بزرگتر شده، و خونریزی می کرد به مرکز ما مراجعه نموده، در بیمارستان ما بیمار تحت انجام رزکسیون تقریباً تمام جدار قدامی شکم به همراه همی کولکتومی راست و آناستوموز ایلئوترانسورس و رزکسیون قله مثانه و ترمیم مثانه قرار گرفت. به علت جراحی قبلی امنتوم جهت پوشاندن احشاء نداشتیم و لذا مش مرسیلن در سطح روده ها گذاشته شد و لبه های آن به لبه های دیفکت فاسیا با نخ پرولن صفر بخیه گردید. جهت عمقی کردن آناستوموز قوس های روده باریک را روی آن قرار دادیم تا از تماس آناستوموز با مش جلوگیری شود. روزانه با شرایط استریل پانسمان روی مش در این بیمارستان تعویض می گردید و پس از 32 روز سطح مش مرسیلن توسط نسج گرانولاسیون به طور کامل پوشانده شد و گرافت نیمه ضخامت (split-thickness) روی آن گذارده شد. بیمار بدون عارضه بیمارستان را ترک کرد و 17 ماه بعد بعلت عود سیستمیک فوت نمود، لکن عود موضعی نداشت.

مورد دوم : پسربچه 9 ساله که به علت عود تومور جدار شکم در طرف راست به ابعادcm 10cm×10 مراجعه کرد. این بیمار 6 ماه قبل تحت رزکسیون تومور جدار شکم قرار گرفته بود و ضایعه عود کرده بود. در مرکز ما رزکسیون وسیع تومور صورت گرفت و امنتوم در سطح روده ها به لبه های دیفکت با بخیه تثبیت شد و سپس مش مرسیلن روی امنتوم به لبه های دیفکت دوخته شد. پاسخ پاتولوژی مبنی بر سارکوم آناپلاستیک بود.

15 روز بعد از بازسازی با پروتز، نسج گرانولاسیون روی سطح مش را پر نمود و گرافت نیمه ضخامت(split-thickness) روی آن گذارده شد و با حال عمومی خوب و بدون عارضه ترخیص گردید. در پیگیری، 11 ماه بعد به علت متاستازهای ریوی و کبدی فوت نموده اما عود موضعی نداشت.

مورد سوم : مرد 65 ساله که یک ماه قبل تحت تخلیه هماتوم جدار شکم قرار گرفته بود به علت عود هماتوم جدار فوقانی شکم به صورت اورژانس در مرکز ما بستری شد و بیمار تحت تخلیه هماتوم و بیوپسی از جدار ضایعه قرار گرفت که پاسخ پاتولوژی مبنی بر فیبروسارکوم بود. بیمار تحت رزکسیون تمام جدار قدامی شکم در بالای ناف قرار گرفت و پس از پوشاندن سطح روده ها با امنتوم، مش مرسیلن به لبه های دیفکت دوخته شد و 35 روز بعد بیمار تحت ترمیم با گرافت نیمه ضخامت(split-thickness) قرار گرفت و در طی 56 ماه پیگیری عود نداشته است. مورد چهارم : مرد 68 ساله به علت تومور زخمی کوادران فوقانی چپ شکم به قطر 10´12سانتی متر به مرکز ما مراجعه نمود. وی سه بار به علت عود تومور جدار شکم تحت رزکسیون در مرکز دیگری قرار گرفته بود. در بیوپسی به عمل آمده فیبروسارکوم گزارش شد، رزکسیون وسیع جدار قدامی شکم در قسمت بالای ناف انجام شد و پس از پوشاندن سطح روده ها با امنتوم، مش مرسیلن به لبه های دیفکت دوخته شد و پس از 34 روز سطح مش با نسج جوانه ای پوشیده شد و گرافت نیمه ضخامت(split-thickness) روی آن قرار داده شد. بیمار در پیگیری پس از جراحی عود نداشت و زنده است. در شکل شماره (1) تصویر قبل و بعد از تعبیه در نقص جدار شکم نشان داده شده است .

مورد پنجم :

خانم 35 ساله ای که یک سال قبل از مراجعه به ما به علت درد شکم و توده در کوادران فوقانی و چپ در شهرستان تحت رزکسیون تومور قرار گرفته بوده که یک ماه بعد با عود تومور تحت رزکسیون وسیع قرار گرفته و مجدداً 2 ماه بعد عود کرده است. نتیجه پاتولوژی مبنی بر تومور بدخیم غلاف عصب (Malignant peripheral nerve sheath tumor) بوده است. در مرکز ما تحت جراحی رادیکال وسیع و بازسازی با مش پرولن قرار گرفت که پاتولوژی قبلی تأیید شد و مارژین های جراحی عاری از تومور بودند. بیمار پس از 9 ماه با حالت تهوع و استفراغ مراجعه نمود که در بررسی متاستازهای کبدی کشف گردیدند و پس از 14 ماه از جراحی به علت عود سیستمیک فوت نمود اما عود موضعی نداشت. در شکل شماره (2) تصویر قبل و بعد از تعبیه گرافت در نقص جدار شکم نشان داده شده است .

بحث

نیاز به جایگزینی نقائص بزرگ جدار شکم می تواند ثانویه به تروما، عفونت، گانگرن و یا تومورهای جدار شکم به وجود آید (2). بازسازی جدار شکم پس از رزکسیون وسیع تومورهای جدار شکم یک چالش جدی برای جراح است. در صورتی که پس از رزکسیون جدار شکم امکان پوشش با فلپ پوستی مقدور نباشد، این بیماران غیر قابل عمل نبوده و تلاش در جهت بقاء بیماران و یا انجام بهترین درمان تسکینی را باید مد نظر داشت. از نسوج خود بیمار می توان به اشکال گرافت ها یا فلپ های پایه دار یا آزاد استفاده کرد که این روش ها می توانند با پیدایش هرنی همراه بوده و همچنین نیاز به بی حرکتی طولانی مدت دارند (5). امروزه از مشهای صناعی جهت پوشاندن نقص های جدار شکم و یا به عنوان تقویت فاسیا استفاده می گردد و یکی از عوارض مهم به کارگیری مش های صناعی پیدایش عفونت در آنها است. درمان قطعی مش های عفونی شده در بدن خارج کردن کامل آن و جایگزینی با فلپ اتوژن در صورت امکان است و در صورتی که عفونت محدود باشد می توان بدون خارج کردن مش و تنها با درناژ موضعی محل عفونی شده به درمان عفونت پرداخت (6).

در صورتی که نتوان از انساج طبیعی جهت پوشاندن نقص جدار شکم استفاده کرد، لازم است از پروتزهای صناعی (مش) جهت پوشش ضایعه بهره جست، همچنین تلاش در جهت حفظ فلاپ پوستی با هدف پوشش سطح مش باید صورت پذیرد (7). در مطالعه ای که توسط کاراکوزیز[1] و همکاران بر 9 بیمار با نقایص بزرگ جدار شکم صورت پذیرفت، از مش های بافته شده از پلاستیک جهت پوشش این نقص ها استفاده شد (2). در حدود نیمی از این بیماران تجمع واضح مایع سروسانگینو در زیر مش رخ داد که نیازمند آسپیراسیون مکرر بودند، همچنین در این مطالعه پیدایش عفونت مش  اندیکاسیونی جهت برداشتن مش نبوده و با درمان های موضعی همانند درناژلوکال کنترل گردید. همچنین در دو مورد از این بیماران که پوست کافی جهت پوشاندن مش وجود نداشت مش در تماس مستقیم با سطح روده ها گذاشته می شد (2). در مطالعه ویلسون[2] و همکاران که بر 5 بیمار با تومورهای جدار شکم صورت پذیرفت، رزکسیون کامل تومور با کسب حاشیه عاری از تومور جهت درمان قطعی لازم بود. در تمام این بیماران پس از جراحی برداشت تومور از مش مرسیلن به عنوان جایگزین فاسیا استفاده گردید و جهت پوشاندن مش از فلپ پوستی براساس شریان های شناخته شده بکارگیری شد (5). در مطالعه کامبوریس[3] که بر 3 بیمار صورت گرفت عنوان شد که مش های پلی پروپلین، مش های ارزان و در دسترسی می باشند که پس از رزکسیون رادیکال کارسینوم های جدار شکم می توان از آنها استفاده نمود و منجر به رهایی کامل از بیماری شده و با نتایج عملکردی و زیبایی مطلوبی همراه بوده اند (4). در مطالعه ماتس[4] و همکاران که برروی 104 بیمار صورت گرفت ازتعبیه اینتراپریتونئال مش پرولن جهت پوشش نقایص جدار شکم استفاده شد که با نتایج عالی همراه بوده (بهبودی در 92% بیماران) و عوارض روی احشای داخلی به صورت فیستول و یا پیدایش هرنی تنها در 8% بیماران رویت گردید (3). لیپمان[5] و همکاران تکنیک خاصی را به صورت چندمرحله ای جهت بستن نقایص بزرگ جدار شکم توصیف کردند که در ابتدا مش دو لایه Gortex در محل دیفکت تعبیه و لبه های آن به لبه های نقص فاسیاسوچور می گردید و در مراحل بعدی اکسیزیون های متوالی مش تا زمانی که فاسیا در خط وسط به طور کامل به هم برسد صورت می گرفت. این روش در 8 بیمار انجام شد و به طور متوسط 6 جراحی متوالی صورت می گرفت. نتایج این روش مطلوب بوده و عود تنها در یک بیمار مشاهده گردید (8). در مطالعه کدی[6] و همکاران به نحو مطلوبی جهت نقایص بزرگ جدار شکم از انجام پنوموپریتوئن تدریجی قبل از عمل و سپس بکارگیری مش های مارلکس استفاده شد که با نتایج عملکردی مطلوب و ترخیص زودتر بیماران همراه بوده است (9). مش های بیولوژیک (Human acellular Dermal Matrix ) قابلیت استفاده در نسوج آلوده را دارند بدون اینکه عفونی شوند. اما میزان بروز هرنی و باز شدن جدار و خروج احشا (eventration) در این ها بیشتر از روشهای دیگر است (10). در مطالعه امورا[7] و همکاران از مش پلی پروپلین پس از رزکسیون وسیع و رادیکال جدار شکم جهت کارسینوم پیشرفته اوراکوس استفاده شد که استفاده از این مش امکان انجام جراحی رادیکال را در تومورهای جدار شکم مقدور می سازد (11). از عوارض طولانی مدت استفاده از       مش های صناعی در نقایص بزرگ جدار شکم می توان به عفونت، بیرون زدگی مش (extrusion) و فیستول آنتروکوتانه اشاره کرد (12،13). تعبیه مجدد مش در موارد عارضه دار شدن مش اولیه می تواند با 50 تا 90% ریسک پیدایش عفونت همراه باشد (14). حفظ عروق خونرسان به فلپهای مورد استفاده در بازسازی های جدار شکم می تواند منجر به بهبود نتیجه و بازسازی مطلوب گردد (15،16). همان طور که ذکر شد فیستول انتروکوته از دیگر عوارض تماس مش با سطح روده ها است که مطالعات محدودی در این رابطه انجام شده است این عارضه اولین بار توسط کافمن[8] در سال 1981 گزارش شد (17). در مطالعه ای که توسط لبر[9] و همکاران او انجام شده زمان متوسط ایجاد برای فیستول 3/3 سال بوده است (12). در مطالعه حاضر که در 5 بیمار با تومورهای بدخیم جدار شکم رزکسیون رادیکال جدار شکم صورت پذیرفت. در 4 بیمار از مش مرسیلن و در یک بیمار از مش پرولن جهت پوشاندن نقص حاصله استفاده شد. و در یک بیمار از موارد فوق مش مرسیلن در تماس مستقیم با
احشاء شکمی قرار داده شد. (به علت فقدان امنتوم جهت پوشش بر احشاء در اثر امنتکتومی قبلی).

 طی بستری این بیماران هیچ گونه عارضه موضعی یا سیستمیک در ارتباط با بکارگیری مش های صناعی ایجاد نشد و همچنین در پیگیری طولانی مدت عوارض مرتبط با جراحی اولیه همانند عفونت، فیستولهریناسیون یا عود موضعی سرطان در هیچ یک از بیماران رخ نداد.

نتیجه گیری

با توجه به لزوم انجام جراحی وسیع تومورهای جدار شکم با هدف حصول به حاشیه های عاری از تومور برداشت کامل رزکسیون رادیکال این تومورها ضروری بوده و علی رغم این که امکان پوشاندن نقص با بافتهای طبیعی نیست، می توان با نتایج مطلوبی از مش های صناعی بهره جست و با وجود این که پوشاندن اولیه این مش ها امکان پذیر نبود با مراقبت دقیق و روزانه از زخم این بیماران، پس از تشکیل بافت جوانه ای روی مش ، می توان از گرافت های پوستی نیمه ضخامت بر روی آن استفاده نمود و بازسازی جدار شکم را با موفقیت انجام داد .