مقدمه

بلوک درجه سوم دهلیزی ـ  بطنی یا بلوک کامل قلبی به این معناست که هیچ فعالیّت الکتریکی دهلیزی به بطن ها منتقل نمی شود . بنابراین دهلیزها و بطن ها به وسیله ی ضربان سازهای مستقل کنترل می گردند. بلوک کامل قلبی می تواند در بیماران مبتلا به انفارکتوس با صعود قطعه ST قدّامی یا تحتانی اتّفاق بیفتد. بلوک کامل قلبی در این بیماران ، اغلب در نتیجه ی آسیب درون گره ای یا بالاتر از گره و پیشرفت تدریجی از بلوک درجه 1 یا درجهII نوع I ( بلوک ونکباخ)رخ می دهد (1).

ریتم فرار، اغلب (در 70 % موارد) جانکشنال و  پایدار و بدون آسیستول  است .با تعداد ضربان بیشتر از 40 ضربه در دقیقه و کمپلکس QRS باریک و در سایر موارد تعداد ضربان کمتر و QRS  پهن دارد . در بیماران مبتلا به انفارکتوس با صعود قطعه ST تحتانی و بلوک کامل قلبی اغلب ، ایسکمی یا انفارکتوس گره دهلیزی بطنی در اثر کاهش خون رسانی شریان گرهی وجود دارد و معمولا درگیری هر دو شریان کرونری راست و نزولی قدامی چپ دیده می شود . همچنین انفارکتوس بزرگ تر و کاهش عملکرد بیشتر بطن راست و چپ را نسبت به بیماران با انفارکتوس با صعود قطعه ST تحتانی بدون بلوک کامل قلبی دارند (1).

در بیماران مبتلا به انفارکتوس قدامی با صعود قطعه ST ، بلوک کامل قلبی اغلب به طور ناگهانی اتفاق می افتد. ریتم فرار ناپایدار با کمپلکس QRS پهن و تعداد ضربان کمتر از 40 در دقیقه است وممکن است آسیستولی بطنی ناگهانی اتّفاق بیفتد (1). در بیماران مبتلا به انفارکتوس باصعود قطعه ST قدامی ، بلوک کامل قلبی معمولا در نتیجة نکروز گسترده ی سپتوم بین بطنی است که شاخه های چپ و راست سیستم هدایتی را درگیر کرده است و علت مرگ و میر بالادر این بیماران ،نارسایی شدید بطن چپ و اغلب شوک کاردیوژنیک است (1).

شیوع بلوک کامل قلبی در جریان انفارکتوس حاد میوکارد با صعود قطعه ST ،3 - 12 % گزارش می  شود که اغلب طی 3 - 7 روز برطرف می گردد (2).

تعبیة پیس موقّت در بیماران با انفارکتوس حاد تحتانی با صعود قطعه ST و بلوک کامل قلبی که اغلب به طور سرشتی گذراست، لازم و ضروری نمی باشد. اما زمانی که تعداد ضربان بطنی کمتر از 40 ضربه در دقیقه است یا زمانی که آریتمی بطنی یا هیپوتانسیون یا نارسایی پمپ گسترش یافته وجود دارد ،لازم است پیس موقّت تعبیه گردد (1). این مطالعه با هدف بررسی فراوانی و سیر کلینیکی داخل بیمارستانی بلوک کامل قلبی در  بیماران مبتلا به انفارکتوس حاد قلبی با صعود قطعه ST انجام شد.

روش کار

این مطالعه توصیفی در دپارتمان های قلب بیمارستان امام رضا (ع) و قائم (عج) در فاصله زمانی دی ماه 1388 لغایت دی ماه 1390 بر کلیة بیماران بستری شده با تشخیص انفارکتوس حاد قلبی با  صعود قطعه ST انجام شد. هدف از انجام مطالعه تعیین زمان مشخص تعبیه پیس دایم قلبی در بیماران انفارکتوس حاد  با عارضه بلوک کامل  بود ، زیرا در این مورد اختلاف نظر وجود دارد، چنان که در کتاب مرجع برانوالد چاپ 2004 و 2008 تصریح شده است در صورت تداوم بلوک کامل برای مدت 72 ساعت در جریان حمله حاد قلبی تعبیه پیس دایم اندیکاسیون دارد و در چاپ 2012 در صورت تداوم بلوک کامل در طی مدت بستری تعبیه پیس دایم را توصیه نموده است. لذا از بین این بیماران از کسانی که بر اساس معیار های الکتروکاردیوگرافیک ،دچار بلوک کامل قلبی شده بودند اطّلاعاتی شامل: مشخصّات فردی ،ریسک فاکتور های متداول کرونری،  شرح حال بالینی، معاینه فیزیکی، الکترو کاردیوگرافی ، اکوکاردیوگرافی ، زمان بر طرف شدن بلوک کامل قلبی ، بلوک های هدایتی سایر قسمت های سیستم هدایتی و درمان های انجام شده جهت بلوک کامل قلبی در پرسش نامه ای جمع آوری گردید و تجزیه و تحلیل آماری با استفاده از آزمون های من ویتنی و کلموگرف - اسمیرنوف انجام و نتایج ارایه شد .

نتایج

میانگین سنی بیماران با انفارکتوس حاد میوکارد 49/13 ± 46/61 سال (محدوده 22تا 104 سال ) بود. میانگین سنّی مردان 66/13 ± 29/60 سال (محدوده 22 تا 100 سال) و برای زنان 85/12± 81/63 سال (محدوده 22 تا 104 سال ) بود.

سن در این بیماران از توزیع طبیعی برخوردار نبود لذا پس از استفاده از آزمون من-ویتنی مشخص شد بین سن با جنس ارتباط معنی دار وجود دارد (001/0>p).

 457 بیمار (77/30٪) ، سن بالای 70 سال داشتند.

45 بیمار (.03/3 %) از کل بیماران، دچار بلوک کامل قلبی شده بودند که 22 نفر (9/48 %) آنها زن و23  نفر (1/51%) آن ها مرد بودند و به عبارت دیگر از 490 نفر زنان مبتلا به انفارکتوس حاد 22 نفر (4/4% ) و از 995 نفر مردان مبتلا به انفارکتوس حاد 23 نفر (3/2% ) دچار بلوک کامل قلبی شدند (028/0=p).

 میانگین سنی بیماران با بلوک 61/14 ± 62/71 سال (محدوده 41 تا 108) بود که در مردان  66 /13 ± 73/67 سال ( محدوده 41تا 91 سال) و در زنان 76/14± 68/75 سال (محدوده 44 تا 108 سال) بود و بین سن با جنس در بیماران دارای بلوک ارتباط معنی دار وجود ندارد (068/0=p).

26 نفر ( 8/57٪)  از  بیماران دارای بلوک ،سن بالای 70 سال داشتند.  25 نفر(6/55٪)از بیماران دارای بلوک، کسر جهشی بطن چپ کمتر از 45 % داشتند.

4 نفر(8/8 % ) از بیماران دارای بلوک فوت شدند که علت فوت یک تن ار آنان ،خون ریزی داخل مغزی ناشی از فیبرینولیتیک تراپی بود .  برای 40 بیمار(8/88٪) پیس موقت و برای 5 بیمار(1/11٪)  به علت تداوم بلوک پس از سپری شدن 7 روز پیس دائم تعبیه شد .

بحث

در مطالعه ی حاضر، فراوانی و سیر کلینیکی بلوک کامل قلبی در بیماران بستری شده با انفارکتوس حاد میوکارد با صعود قطعه ST بین سالهای 1388 - 1390 بررسی شد. از 1485 بیمار، 45 نفر (03/3٪) دچار بلوک کامل قلبی شدند.

میزان فراوانی بلوک کامل قلبی در زمینه انفارکتوس در مطالعات مختلف از 9/2 % تا 13% متغیر  است (2، 5، 8، 10).

نکته ی قابل توجّه ،کاهش شیوع بلوک کامل قلبی در جریان انفارکتوس حاد در طی دهه های گذشته از 6 % در1975-1978  به 1/3٪در سال 1997 است (4).

در مطالعه ی بهار[1] 14٪ زنان و 10٪ مردان دارای انفارکتوس حاد، دچار بلوک کامل قلبی شده بودند که این میزان در مطالعه ی حاضر3/2٪ برای مردان و 4/4٪ برای زنان بود (7). (028/0=p) این موضوع مؤیّد این است که بلوک کامل قلبی در زنان بیشتر اتّفاق می‌افتد و جنس زن یک فاکتور خطر برای بلوک کامل قلبی در جریان انفارکتوس حاد است.

در مطالعه ی حاضر، میانگین سنی بیماران انفارکتوس حاد میوکارد، 61  سال (مردان 60 سال و زنان 63 سال) و 67٪ آنان مرد بودند. این میزان در مطالعه ی نگوین[2]،  69 سال و 58٪  آنان مرد بودند(6) .  در مطالعه بهالی[3] با جمعیت 345 بیمار با انفارکتوس حاد بستری شده 8/87٪ بیماران مرد بودند.(12)

در مطالعه حاضر در بیماران با انفارکتوس میوکارد بدون بلوک قلبی بین سن با جنس ارتباط معنی دار وجود داشت (001/0>p) به این معنا  که انفارکتوس در خانمها در سن بالاتری رخ داده است. در این مطالعه میانگین سنی بیماران دارای بلوک کامل قلبی، 71 سال بود که نسبت به بیماران دارای انفارکتوس بدون بلوک کامل قلبی 10 سال بالاتر می باشد. نتایج ، همانند مطالعات قبلی نشان داد که بلوک کامل قلبی در سنّ بالاتری ایجاد         می شود. 1/51٪ بیماران بلوک کامل قلبی، مرد بودند که نسبت به بیماران بدون بلوک ، درصد کمتری داشتند.

در این مطالعه ، بلوک کامل قلبی در 80٪ موارد در زمینه انفارکتوس تحتانی ایجاد شد. از بین بیماران با انفارکتوس تحتانی77/2% و از بیماران با انفارکتوس قدامی 33/33٪ فوت نمودند. در مطالعه نگوین نیز بلوک کامل قلبی بیشتر در زمینه انفارکتوس تحتانی رخ داد که 37٪  از این بیماران و66% از بیماران با انفارکتوس قدّامی  فوت  نمودند (6).

در این مطالعه از 45 بیمار با بلوک کامل قلبی 6 بیمار (33/13٪) استرپتوکیناز دریافت کردند که  1 بیمار (6/16٪) به علت خونریزی مغزی فوت کرد .اما 3 بیمار(7/7 %) از بیمارانی که ترومبولیتیک دریافت نکردند فوت شدند که این اختلاف معنی دار نبود (478/0=p).

 در مطالعه گارسیا[4] میزان مرگ و میر برای بیماران دریافت کنندة فیبرینولیز 8/12٪ و برای بیمارانی که فیبرینولیز دریافت نکرده بودند 46٪ بود که از نظر آماری اختلاف معنی دار وجود داشت (8). در مطالعه بهالی میانگین زمان برگشت بلوک کامل به جز1

مورد، 8/3 روز بود (محدوده 1-13 روز) که  در مطالعه حاضر نیز بجز1 مورد که با رضایت شخصی بیمارستان را ترک کرد و 4 مورد که فوت شدند این میزان 8/2 روز (محدود 1- 9روز) بود (12).

در این مطالعه از 45 بیمار دارای بلوک کامل قلبی 4 بیمار ( 36/24٪ )فوت شدند.

 محدودیت های این مطالعه عبارت بودند از: عدم تفکیک تعداد و درصد انواع انفارکتوس حاد با صعود قطعه ST ، عدم بررسی تعدادو درصد و علت فوت 1440 بیمار مبتلا به انفارکتوس حاد با صعود قطعه ST .

نتیجه گیری

بیماران با بلوک کامل قلبی در زمینه انفارکتوس حاد میوکارد با صعود قطعه ST  در خطر مرگ و میر بالایی هستند و لذااین بیماران نیازمند مونیتورینگ دقیق و مراقبت بالاتری می باشند . از آنجا که در 82 %  این موارد طی 5 روز اول بستری ،بلوک کامل قلبی برطرف می گردد یعنی همان مدت زمانی که اغلب بیماران مبتلا به انفارکتوس حاد بدون عارضه قابل ترخیص از بیمارستان می باشند لذا با در نظر گرفتن هزینه وعوارض  بستری طولانی مدت توصیه می شود چنانچه در مدت 5 روز اول بستری شدن بیمار، بلوک کامل قلبی برطرف نگردید پیس میکر دایم قلبی تعبیه شود (1).