مقدمه

پس از مشخص شدن نقش ویتامین D در سلامت سیستم اسکلتی، حفظ غلظت سرمی کلسیم و فسفر و نیز اثرات آن بر تامین قدرت عضلانی، در حال حاضر مطالعات گسترده­ای در حال اجراست که پرده از نقش­های متفاوت این ویتامین در کاهش بسیاری از بیماریهای مزمن مانند برخی از سرطانهای شایع (کولورکتال، پروستات و لنفوم، بیماریهای خودایمن، عفونی و قلبی عروقی و دیابت نوع 1 از طریق اثر آن در فعالیت­های آنتی پرولیفراتیو و تعدیل سیستم ایمنی بر می­دارد (1-10). لذا در حال حاضر اهمیت ویتامین D بیش از پیش مشخص شده است.

اما نقش ویتامین D بر متابولیسم استخوان، کلسیم و فسفر، و از طرفی بروز استئوپروز و کاهش قدرت عضلانی و در نتیجه افزایش خظر سقوط و افتادن و شکستگی همچنان مهمترین مساله پیش روی دانشمندان و متخصصان است.

با آنکه گفته می­شود که در صورت مواجهه کافی با خورشید، مصرف ویتامین D در رژیم غذایی از اهمیت کمتری برخوردار است اما تحقیقات نشان می­دهد که ارتفاع، عرض جغرافیایی، فصل، سن، استفاده از محافظ و پوشش در مقابل نور آفتاب و بالاخره پیگمنتاسیون پوستی از عوامل موثر بر تولید ویتامین D3 پوستی است (12).

از سوی دیگر تحقیقات مختلف نشان می­دهند که حدود یک میلیارد نفر در سراسر جهان دچار کمبود ویتامین D هستند (13). این مساله صرفا مربوط به کشورهای در حال توسعه نیست به طوری که طبق گزارش­های رسمی، حتی تا 100% سالخوردگان آمریکایی و اروپایی که در اجتماع زندگی می­کنند (در مقابل افراد ساکن خانه­های نگهداری) کمبود ویتامین D دارند (14،15). مطالعه بر سالمندان که مهمترین گروه در معرض خطر کمبود ویتامین D هستند، نشان دهنده بیشترین شیوع و عوارض در این گروه است. به طوری که حتی 50% زنان یائسه که داروهایی را برای استئوپروز مصرف می­کنند، سطوح نامطلوبی از 25- هیدروکسی- ویتامینD [25(OH)D] (<30ng/ml) دارند (16،15). این میزان در سالمندانی که تا حدود محروم از نور محسوب می­شود (مانند افرادی که در خانه­های آپارتمانی به سر می­برند و یا ساکن خانه­های نگهداری سالمندان هستند) بسیار بالاتر است به طوری که متوسط سطح سرمی 25(OH)D در حد 12 (10-77 ng/ml ) است (17).

به این ترتیب محققان، این مطالعه را با هدف بررسی سطوح سرمی 25(OH)D و برخی اندکس­های سرمی دیگر برای دستیابی به میزان شیوع کمبود ویتامینD در افراد سالمند و به ویژه مقایسه این میزان در افرادی که در خانه­های سالمندان با سالخوردگانی که در منازل خصوصی خود و در اجتماع زندگی می­کنند به انجام رسانده است.

روش کار

این مطالعه مورد– شاهدی در سال 1387-1388 در شهر تبریز انجام شد. گروه مورد شامل تمامی ساکنین خانه های سالمندان موجود در سطح شهر تبریز بود. گروه شاهد شامل 140 فرد سالمند مطابقت داده شده از نظر جنسی و سنی با گروه مورد است که از بین ساکنین شهر تبریز با مراجعه به پرونده­های خانوار موجود در مراکز بهداشتی درمانی این شهر به صورت تصادفی انتخاب و پس از توضیح اهداف مطالعه با اخذ رضایت  وارد مطالعه شدند. معیارهای خروج از مطالعه ابتلا به بیماریهای کبدی، سوء جذب، ابتلا به بیماریهای کلیوی (1.5<cr)،انواع سرطانها، دریافت داروهای موثر بر متابولیسم ویتامین D غیر از مکمل ، دریافت مکمل ویتامینD بیش از 400 واحد روزانه، دریافت کلسیم المنتال مکمل بیش از 400 میلی گرم روزانه، شاغلین در فضاهای باز به طوری که قسمت اعظم روز را در معرض نور خورشید قرار گیرند (نظیر کارگران ساختمانی و کشاورزان و ...) بود. پس از هماهنگی با مسئولین بهزیستی استان آذربایجان شرقی و کسب رضایت افراد ساکن در خانه سالمندان و افراد همسن و همجنس ساکن خارج از خانه سالمندان با انجام معاینه فیزیکی کامل و ثبت مشخصات دموگرافیک (سن، جنس) و خصوصیات فیزیکی(قد، وزن و توده بدنی(BMI) و با حذف افراد بر حسب معیارهای ورود و خروج در لیستی ثبت شد. از تمامی شرکت کنندگان در مطالعه بعد از ناشتایی شبانه cc10 خون وریدی جهت سنجش پارامترهای آزمایشگاهی اخذ شد.

سطح سرمی کلسیم، فسفر، آلبومین، آلکالین فسفاتاز(ALP) و PTH بلافاصله بعد از نمونه گیری و انجام سانتریفیوژ تعیین شد. برای تعیین سطح سرمی 25(OH)D نمونه سرم تمامی افراد شرکت کننده در مطالعه در فریزر20- درجه نگهداری شد و تمامی نمونه ها به فاصله یک ماه به صورت همزمان مورد آزمایش قرار گرفتند .

برای سنجش آلبومین، فسفر و کلسیم از کیت تشخیصی شرکت پارس آزمون با روش فتومتریک که دامنه مرجع به ترتیب بینgr/dL 2/5 – 5/3،  mg/dL 5/4 – 6/2 و  mg/dL3/10 – 6/8  بود استفاده شد. سنجش آلکالین فسفاتاز نیز با استفاده  از کیت تشخیصی همان شرکت با روش فتومتریک که دامنه مرجع برای مردان IU/L 306- 80 و برای زنان IU/L 306-64 بود انجام شد. سنجش PTH با کیت تشخیصی BIOMERICA آلمان با روش Two-site (ELISA) با دامنه مرجع بین Pg/mL 6/81-4/9  با حساسیت Pg/mL 72/1 اندازه گیری گردید. اندازه گیری 25(OH)D با کیت تشخیصی Cobas شرکت Roche آلمان با روش electrochemiluminescence immunoassay انجام شد، دامنه مرجع بین ng/mL 100-4 با حساسیت ng/mL 4 بود. برای تجزیه و تحلیل تفاوتهای بین میانگین سرمی اندکسهای مورد نظر در گروه مورد و شاهد  از آزمون تی  و برای بررسی تغییرات دو اندکس سرمی از آزمون همبستگی و تعیین ضریب r  استفاده شد. نرم افزار مورد استفاده SPSS  بود.

نتایج

در این مطالعه 290 نفر فرد سالمند ( بالای 60 سال) مورد بررسی قرار گرفتند. از آن میان 10 نفر به علت کراتینین  بالا و یا دریافت آمپول ویتامینD و یا سایر داروهای موثر بر متابولیسم
 ویتامین  Dو کلسیم از مطالعه حذف شدند. 140 نفر به عنوان مورد از افراد ساکن در خانه سالمندان و 139 نفر به عنوان گروه شاهد( یک مورد به علت اختلالات  PTHو هایپر پاراتیروئیدی شدید ثانویه حذف گردید) از افراد جامعه انتخاب شده بودند.

میانگین سنی مردان برابر 29/2 ± 31/67 (62-72) سال و میانگین سنی  زنان برابر 16/4 ± 19/65 (60-77) بود. در جدول شماره1 اطلاعات دموگرافیک گروه مورد و شاهد مشاهده می­شود تفاوت میانگین قد و وزن، BMI نشانگر بالاتر بودن آنها در گروه شاهد می­باشد (001/0 p=).

میانگین سطوح سرمی کلسیم، فسفر، آلکالین فسفاتاز، PTH ، ویتامین D و آلبومین در جدول شماره 2 نشان داده شده است. این مقادیر نشان می­دهند که سطوح کلسیم(044/0 = p ).  و ویتامین D (000/0 =p). در گروه مورد بیش از گروه شاهد اما مقادیر سرمی فسفر (000/0 = p).  و ALP (000/0 = p).  در افراد شاهد بیشتر است. مقادیر PTH در دو گروه از نظر آماری تفاوتی ندارد (066/0 = p).

افراد هر گروه بر اساس سطح سرمی 25 (OH) D به چهار گروه تقسیم شدند. گروه 1: سطح سرمی ویتامین D کمتر یا مساوی 5، کمبود شدید.گروه 2: سطح سرمی ویتامین Dبیشتر از 5 و کمتر یا مساوی 10، کمبود متوسط. گروه 3: سطح سرمی ویتامین Dبیشتر از 10 و کمتر یا مساوی 20، کمبود خفیف. گروه 4: سطح سرمی ویتامین D بیشتر از 20، طبیعی.

در جدول شماره 3 و نمودار شماره 1 وضعیت افراد شرکت کننده در مطالعه از نظر کمبود ویتامینD  برحسب شدت آن در دو گروه مورد و شاهد نشان داده شده است همانطوری که ملاحظه می شود کمبود متوسط و شدید ویتامینD در گروه مورد بسیار شایعتر می باشد (001/0= p) . برعکس افراد دارای سطوح طبیعی ویتامینD در گروه شاهد بسیار بالا می باشد.( 3/76% در مقابل25% ) (001/0= p).

همچنین بر اساس نر برخی از منابع جدید علمی برای افزایش آستانه کفایت سطح سرمی 25(OH)D به بالای 30 ng/ml، آنالیز مجدد بر همین اساس انجام شد که نتایج نشانگر شیوع بالای کمبود 25(OH)D  در هر دو گروه مورد و شاهد است هر چند این میزان در گروه مورد بسیار بالاست به طوری که 3/84% افراد دچار کمبود 25(OH)D هستند. این مقدار در گروه شاهد 8/46% است. تفاوت بین مردان و زنان گروهاای مورد و شاهد در تعریف و تجزیه و تحلیل مجدد نیز معنا دار است. (مردان 003/0 = p، زنان 00./0 = p) (جدول4). 

در بررسی همبستگی بین سطح سرمی 25 (OH) D  با فاکتورهای مورد بررسی؛ در گروه مورد (019/0 = p ،198/0 = R)  و شاهد (000/0 = p ،322/0 = R ) بین  25 (OH) D و سطح PTH رابطه معکوس وجود داشت ولی شیب خط در گروه مورد ملایم تر می باشد(نمودار2،3). در بررسی ارتباط Ca و  P مشخص شد که همبستگی مستقیم بین این دو اندکس در گروه مورد معنی دار است (01/0 = p ،218/0 = R )  این ارتباط در گروه شاهد نیز معنی دار است (014/0 = p ،207/0 = R ).

در گروه مورد بین سطح 25 (OH) D و سطح آلکالین فسفاتاز (011/0= p) رابطه معکوس وجود داشت(نمودار 4). چنین رابطه ای در گروه شاهد مشاهده نمی شود. همچنین رابطه کلسیم با PTH (015/0= p) (نمودار 5)و Alp (000/0= p) در گروه مورد کاملا معنی دار و به صورت همبستگی معکوس است ولی در گروه شاهد معنی دار نیست (05/0<p)، (نمودار 5).

در گروه شاهد سطح سرمی  25(OH) D با وزن و BMI رابطه مستقیم داشت(002/0= p) ولی در گروه مورد این رابطه از نظر آماری معنی دار نبود، در ضمن در دو گروه مورد و شاهد سطح سرمی 25(OH) D با سن، جنس و قد ارتباط آماری معنی­داری نداشت.

بررسی مقادیر سرمی اندکسهای مختلف (P، Ca، Alp، PTH و Alb) در گروه مورد بر حسب طبقه­بندی سطح سرمی 25(OH) D  با استفاده از آنالیز واریانس آنوا نیز نشان دهنده  تفاوت میزان سرمی کلسیم(008/0)، فسفر(000/0)، آلکالین فسفاتاز(006/0) و PTH (005/0) در بین گروههای مختلف ویتامین D است.

 بحث

این مطالعه نشان می­دهد که میزان کمبود ویتامینD در افراد ساکن خانه­های نگهداری سالمندان بسیار شایع است. در صورت تغییر آستانه میزان کفایت سطح سرمی 25(OH) D به حد بالای30   ng/mlمشخص شد که میزان کمبود ویتامینD در افراد سالمند که در جامعه و در خانه­های شخصی زندگی می­کنند نیز بالاست(1/47%).

مطالعات سالهای اخیر باعث شده است که متخصصان با استناد بر پژوهش­های مختلف نظرات متفاوتی در مورد آستانه مطلوب برای کفایت سطح سرمی 25(OH) D داشته باشند. بسیاری همچنان سطح زیر 20 ng/ml  را  به عنوان کمبود ویتامین D قبول دارند (3،18). با این حال شواهد جدیدی در دست است که نشان می­دهد  احتمالا سطح سرمی25(OH) D بین 21-29  ng/mlنیز ناکافی است (19).

این موضوع از آن جهت حایز اهمیت است که آستانه کمبود ویتامین D بر پژوهش­های اپیدمیولوژیک کاملا تاثیر گذار است و آمارهای شیوع را  تغییر می­دهد. به طوری که در مطالعه پیش رو نیز با تغییر آستانه از 20 به 30 ng/ml میزان موارد کمبود ویتامینD حتی در افراد شاهد به طور قابل ملاحظه­ای افزایش می­یابد(از 1/20 % به حدود1/47% در گروه شاهد).

با توجه به تعریف فوق حدود یک میلیارد نفردر سراسر جهان کمبود ویتامین D دارند ( 13). مطالعه گسترده NHANES III بین سالهای 1988 و 1994 با ارایه نتایج مشابه عنوان می­­کند که کمبود شدید ویتامین D (مقادیر زیر 10ng/ml ) در حدود 5% می­باشد. این در حالی است که مطالعات دیگر در آمریکا و اروپا بر سالمندانی که در جامعه و در منازل خود زندگی می­کنند نشان می­دهد که 40 تا100% افراد کمبود ویتامین D دارند (14، 15).

نکته دیگری که در مطالعات انجام شده بر ویتامین D بسیار اهمیت دارد، شرایط انجام مطالعه شامل عرض جغرافیایی، ارتفاع، سن، فصل، رنگ پوست و عوامل متعدد دیگر است. چرا که همه این عوامل می توانند سطوح سرمی 25(OH) D را با اثر بر میزان مواجهه با نور آفتاب و نیز میزان و نوع تغذیه تغییر دهند.

به طوری که بیشترین میانگین سرمی 25(OH) D در افرادی است که در نزدیکی خط استوا زندگی میکنند (4،20). سالمندان ایرلندی به عنوان افرادی که در ساکن عرض های جغرافیایی بالا هستند در 50% موارد سطوح 25(OH) D زیر 10  ng/ml دارند(21). اهمیت این موضوع با بررسی سالمندان ساکن خانه­های نگهداری در آن منطقه بیش از پیش مشخص­تر می­شود چرا که نسبت فوق به حدود 84% افزایش می­یابد. این میزان در مطالعه حاضر حدود 4/46 % است.

علت اینکه برخی از مطالعات از قانون زندگی در عرض­های یایین جغرافیایی و سطوح بالای 25(OH) D چندان تبعیت نمی­کند (22،23) شاید به این دلیل باشد که افراد در مناطق گرمتر پوشش­های بیشتری نیز در مقابل آفتاب به کار می­برند و از ساعتهایی از روز که تابش آفتاب حداقل است برای خارج شدن از اماکن مسقف استفاده کنند (22، 23).  نژاد ودر نتیجه رنگ پوست از یک سو و شرایط اجتماعی و اقتصادی متفاوت از سوی دیگر نیز از عوامل تعیین کننده میزان 25(OH) D است. به طوری که امریکایی­های افریقایی تبار در مطالعات شهروندان امریکایی حداکثر هایپوویتامینوز( زیر 15 ng/ml ) را به خود اختصاص می­دهند(2/42%) (24).

در مورد سالمندان آنچه اهمیت دارد این است که مطالعات مختلف از یک سو نشانگر شیوع بالای کمبود ویتامین D  و از سوی دیگر نمایانگر عوارض بالاتر کمبود آن در این گروه سنی است. تحلیل قوای عضلانی، پوکی استخوان، سقوط و افتادن و شکستگی متعاقب آن، خطر بالای سرطانهای کولورکتال و پروستات از جمله آن عوارض است که هر کدام به تنهایی نیز اهمیت فراوانی دارند (5، 6، 8). علاوه بر مطالعات فوق در کشورهای دیگر، مطالعه دیگری نیز در شهر تبریز به انجام رسیده است که نشان می­دهد که متوسط سطح سرمی 25(OH) D در زنان سالمند بعد از دوره یائسگی 9/9±7/11 است و حدود 5/2% افراد میزان  25(OH) D زیر 10 ng/mlدارند (25). مطالعه دیگری در شهر تبریز در 75%  زنان و 72%  مردان میزان کمبود ویتامین D را نشان داده است (26). این مقادیر با نتایج این مطالعه قابل مقایسه می­باشد.

 مطالعه حاضر در عرض جغرافیایی حدود 37-38 درجه شمالی و در فصول پاییز و زمستان انجام شده است و درصدهای به دست آمده شیوع بالای کمبود ویتامین D را در این منطقه در فصول سرد به وضوح نشان می­دهد. به طور کلی مطالعات مختلف در هر شرایطی که انجام شده است کم و بیش نشانگر شیوع بالای کمبود ویتامین D  است که اهمیت اقدامات درمانی و پیشگیرانه را بیش از پیش نشان می­دهد.

این مشکلات اسکلتی و استخوانی سالمندان به دلیل عدم مصرف کافی کلسیم، سوء تغذیه پروتئین و کمبود ویتامین D به ویژه در ساکنین خانه­های سالمندان شایع است (27). لذا محققان پیشنهاد می­کنند که مقدار 8/29  mmol کلسیم المنتال و 800 IU ویتامین D3 روزانه در زنان مسن که در خانه­های نگهداری سالمندان و یا خانه­های آپارتمانی زندگی می­کنند بروز شکستگی ران را حدود 43% و بروز شکستگی غیر مهره­ای را 32% کاهش می­دهد (28). میزان مصرف روزانه موارد فوق از این لحاظ اهمیت دارد که مطالعات نشان داده است که در بیش از 50% زنان منوپوزی که درمانهایی را نیز برای استئوپروز مصرف می­کنند، میزان سطح سرمی 25(OH) D آنها زیر 30 ng/ml می­باشد. لذا همچنان حد مطلوب مصرف ویتامین D  مورد مناقشه علمی است. توصیه Institute of Medicine برای افراد 51-70 سال 400 IU و افراد بالای 70 سال نیز 600 IU است اما مطالعات دیگر میزان 700 الی 800  IU روزانه را برای همه افراد بالغ پیشنهاد می­دهند (12). متوسط سرمی 65  ng/ml 25(OH) D  عملکرد عضلانی را بهبود و در نتیجه خطر سقوط را کاهش می­دهد و متوسط سرمی 75  ng/mlخطر شکستگی را نیز به طور قابل ملاحظه­ای کاهش می­دهد (29).

نتیجه گیری

در نهایت با مجموع مطالعات و اتفاق نظر بر درصد بالای کمبود ویتامین D حداقل در سالمندان و به ویژه افرادی که بیشتر از سایر گروه­ها در معرض خطر بیشتری هستند، مانند افرادی که در خانه­های نگهداری سالمندان زندگی می­کنند، مشخص می­شود که تامین نیازهای تغذیه­ای و محیطی برای این افراد اهمیت بسیاری دارد و باید در شیوه زندگی این افراد بازنگری و گنجانده شود.