مقدمه

بیماری مرحله پایانی کلیه (ESRD)[1] یکی از بیماریهای مهم و تهدید کننده حیات بوده که بار روانی و اقتصادی عظیمی بر جوامع بشری می گذارد (1-5).

اگر چه در گذشته عفونتها و بیماریهای التهابی از قبیل انواع  گلومرولونفریت، شایعترین عوامل ایجاد کننده این بیماری بودند، اما امروزه در جوامع پیشرفته و هم در جوامع در حال توسعه ، دیابت و فشار خون به شایعترین عامل ایجاد کننده این بیماری تبدیل شده اند (6-9). به عنوان مثال در مطالعه ای که در ایالات متحده انجام شده است دیابت و فشار خون بالا، شایعترین عامل ایجاد کننده این بیماری بوده و مسئول بیش از 50 % علل ایجاد کننده آن بوده اند (9).

مطالعات انجام شده در کشورهای در حال توسعه نیز موید افزایش شیوع این دو بیماری و خصوصاً دیابت می باشد . به عنوان مثال در مطالعه انجام شده در استان خوزستان ، دیابت شایعترین عامل ایجاد کننده این بیماری بوده و گلومرولونفریتها مسئول حدود 10 % از علل ایجاد کننده آن بوده است (7).

با عنایت به شیوع بالای دیابت در بیماران ESRD، و لزوم آشنایی بیشتر پزشکان با درمان دیابت در این بیماران، تصمیم گرفته شد در مطالعه ای به بررسی درمان هیپرگلیسمی در این بیماران بپردازیم.

تأثیر نارسایی کلیه بر میزان نیاز به انسولین :

تجمع توکسین های اورمی و افزایش سطح هورمون پاراتیروئید در بیماران مبتلا به نارسایی مزمن کلیه (CRF)[2] باعث مقاومت بافتها به انسولین خصوصا در عضلات اسکلتی شده که عمدتا به دلیل آسیب در فرایندهای بعد از اتصال انسولین به گیرنده بوده وباعث اختلال در متابولیسم گلوکز و تولید گلیکوژن می گردد (10-15). همچنین به نظر می رسد که کم خونی ناشی از CRF نیز در فرایند مقاومت به انسولین تاثیر داشته باشد و دیده شده است که اصلاح آنمی با اریتروپویتین باعث افزایش حساسیت بافتها به انسولین می شود (17،16).

 ترشح انسولین نیز در افراد مبتلا به CRF کاهش می یابد که به نظر می رسد به دلیل اسیدوز متابولیک،افزایش هورمون پاراتیروئید و کاهش سطح ویتامین D  باشد (18-20).

علی رغم کاهش ترشح و اختلال در حساسیت بافتها به انسولین که در بیماران CRF بروز می کند بیشتر بیماران غیر دیابتی مبتلا به این بیماری دچار هیپرگلیسمی نمی شوند مگر اینکه از نظر ژنتیکی مستعد بروز دیابت باشند (11،10).

در مراحل پیشرفته تر نارسائی کلیه هنگامی که میزان فیلتراسیون گلومرولی به کمتر از cc/min 15-20می رسد تجزیه و کلیرانس کلیوی انسولین کاهش می یابد که این موضوع از نظر کلینیکی اهمیت مضاعفی در درمان بیماران دیابتی دارد (10). اگرچه مقاومت به انسولین باعث افزایش نیاز به انسولین در این بیماران می گردد، کاهش پیدا نمودن تجزیه انسولین، باعث می شود که در مجموع نیاز به تجویز انسولین در بیماران دیابتی مبتلا به مراحل پیشرفته CRF کاهش پیدا نموده و یا حتی در بیماران مبتلا به تیپ دو دیابت ، برطرف شود و همین باعث می گردد که احتمال بروز حملات هیپوگلیسمی در این بیماران زیادتر گردد. با شروع درمان جایگزینی کلیه با انجام همودیالیز و یا دیالیز صفاقی ، اختلالات گفته شده در تعدادی از بیماران به صورت نسبی بر طرف گردیده و براساس میزان بهبودی که در این اختلالات ایجاد می شود، میزان نیاز به انسولین نیز تغییر می یابد. بهبود اشتها و افزایش مصرف مواد غذایی که به دنبال شروع درمان جایگزین و بر طرف شدن علایم اورمی ایجاد می گردد نیز در تغییر میزان نیاز به انسولین در این بیماران موثر می باشد (11).

پایش قند خون و HbA1C

در چندین مطالعه کوچک ، بر مفید بودن کنترل بهتر قند خون در بیماران دیالیزی اشاره شده است (21-23). با این وجود در مطالعات بزرگ انجام شده، ارتباط قابل توجهی بین کنترل بهتر قند خون با افزایش طول عمر بیماران دیالیزی دیده نشده و سعی  در کنترل نمودن دقیق قند خون باعث افزایش بروز حملات هیپوگلیسمی در این بیماران گردیده است (24-27). از این رو با توجه به مجموع مطالعات انجام شده ، اشاره شده است که اهمیت کنترل دقیق قند خون در بیماران دیابتی دیالیزی کمتر از بیماران دیابتی خواهد بود که نارسایی کلیه ندارند که بخشی از دلایل آن شامل موارد ذیل می باشد (28):

به مراتب کمتر بودن علائم هیپرگلیسمی در بیماران دیالیزی نسبت به افرادی که نارسایی کلیه ندارند.

احتمال بیشتر بروز هیپوگلیسمی با کنترل دقیق قند خون در بیماران دیالیزی خصوصاً در بیمارانی که اشتهای کاهش یافته ای دارند. اما علی رغم مطالب گفته شده، بعضی دیگر از محققین به این نگرانی منطقی اشاره نموده اند که در صورتی که قند خون در بیماران دیالیزی در محدوده قابل قبولی  نباشد، آسیب به سایر ارگانها از قبیل چشم، قلب و ... تشدید می گردد و لذا در مجموع براساس آخرین راهنماهای موجود توصیه می گردد که کنترل مناسب قند خون به عنوان یک هدف مهم در درمان بیماران دیابتی مبتلا به ESRD در نظر باشد (28،27).

راهنماهای K/DOQI[3] و ²KDIGO توصیه می کنند که در بیماران CKD غیر دیالیزی با موربیدیته همراه و امید به زندگی محدود و کسانیکه در خطر هیپوگلیسمی هستند ، HbA1c بیشتر از 7% هدف باشد. در بیماران دیالیزی زیر 50 سال بدون موربیدیته همراه قابل توجه هدف 5/7 -7 % و در افراد مسن با موربیدیته همراه متعدد ، هدف HbA1c  8-5/7 % منطقی بنظر میرسد. 

همچنین پایش نمودن قند خون در بیماران ESRD از این منظر اهمیت دارد که درصد قابل توجهی از بیماران دیالیزی ممکن است بعد از شروع دیالیز دچار دیابت شوند و لذا مانیتور نمودن قند خون می تواند باعث تشخیص زود هنگام  این بیماران گردد.

این موضوع خصوصاً در بیمارانی که دیالیز صفاقی می شوند باید جدی تر مدنظر باشد. چرا که این بیماران در طی دیالیز صفاقی در معرض بار(Load ) بالای قند قرار می گیرند. به عنوان مثال در مطالعه ای که بر 252 بیمار دیالیزی غیر دیابتی که بر روی دیالیز صفاق قرار گرفته بودند انجام شده است، یک ماه بعد از شروع دیالیز ، قند خون آنها  در 8 و 19 % به ترتیب بیش از 200 mq/dl و بین mg/dl 125-200 بوده است. همچنین در این مطالعه اشاره شده است که سوروی وال سه ساله بیماران با کنترل نامناسب قند خون نسبت معکوس دارد (29).

براساس مطالعات موجود در صورتی که معیارهای زیر در بیمار دیالیزی مبتلا به دیابت وجود داشته باشد می توان اذعان نمود که کنترل کافی قند خون صورت گرفته است: اگر قند خون ناشتا کمتر از 126 و هموگلوبین گلیکوزیله (HbA1c) در بیماران مبتلا دیابت تیپ 2 بین 7%-5/6% باشد (30).

داروهای خوراکی پایین آورنده قند خون

امروزه برای درمان دیابت، داروهای زیادی به غیر از انسولین در دسترس بوده و دانستن متابولیسم این داروها در بیماران با نارسایی پیشرفته کلیه ضروری می باشد و از این رو در اینجا به اختصار در رابطه با چند گروه از این داروها بحث می نمائیم.

سولفونیل اوره ها

سولفونیل اوره ها که به طور گسترده در درمان تیپ دو دیابت مورد استفاده قرار می گیرند، باعث آزاد شدن انسولین از سلولهای بتای پانکراس می شوند. این داروها، با اتصال به گیرنده خود برروی سلولهای بتای پانکراس، باعث مهار کانال وابسته به ATP و در نتیجه ورود کلسیم به داخل سلول  و تحریک ترشح انسولین می گردند. بنابراین سولفونیل اوره ها فقط در آن دسته از بیماران دیابتی مفید می باشند که مقداری سلول بتای دارای عملکرد داشته باشند. گزارشاتی وجود دارد که ممکن است این داروها باعث افزایش حساسیت بافتها به انسولین نیز شوند اما اهمیت کلینیکی این اثر ناچیز می باشد. سولفونیل اوره ها معمولاً غلظت قند خون را حدود 20 % و A1C را حدود 1 تا 2 % کاهش می دهند. این داروها معمولاً در بیمارانی که دارای وزن طبیعی و یا مختصر افزایش یافته هستند استفاده می شوند. در بیمارانیکه کاهش وزن داشته و افرادی که علی رغم دریافت کالری مناسب در فاز کتوز می باشند نباید از این داروها استفاده نموده و در این مواقع از انسولین استفاده می گردد (31،32).

امروزه نسل جدیدتر سولفونیل اوره ها که شامل گلی بوراید1 (گلی بنکلامید )، گلیپیزاید 2و گلیمپیراید3 می باشد جایگزین نسل قدیمی آنها از قبیل کلرپروپامید ، تولبوتامید و تولازاماید شده است.

 کلرپروپامید و تولبوتامید در افرادی که عملکرد کلیه آنها طبیعی می باشد به صورت قابل توجهی توسط کلیه دفع می گردد و لذا سطح سرمی این داروها در بیمارانی که نارسایی مزمن کلیه دارند افزایش یافته و می تواند باعث ایجاد هیپوگلیسمی در این بیماران می شود.متابولیتهای فعال گلی بوراید نیز توسط کلیه دفع شده و لذا افزایش سطح سرمی آنها در بیماران مبتلا به نارسایی کلیه اتفاق می افتد (33-36).

اگر چه گلیمپیراید عمدتاً به وسیله کبد متابولیزه می شود، متابولیتهای فعال آن توسط کلیه دفع می گردد و از این رو مشابه گلی بنکلامید می باشد (37).

گلی پیزاید نیز مشابه گلیمپیراید توسط کبد متابولیزه می شود ولی متابولیتهای غیر فعال آن توسط کلیه دفع می گردد و بنابراین از گلی پیزاید به عنوان داروی خوراکی انتخابی پایین آورنده قند خون در بیماران مبتلا به CRF یاد می گردد. توصیه شده است که دوز تجویز شده این دارو در افرادی که میزان فیلتراسیون گلومرولی (GFR)[4] آنها کمتر از cc/min50 می باشد به کمتر از 50% کاهش یابد. دوز توصیه شده این دارو در افرادی که عملکرد کلیوی طبیعی دارند در ابتدا به صورت  mg 5/2-5 در روز و دوز حداکثر آن  mg 20 و در بعضی منابع  mg 40 در روز بوده و در افراد مبتلا به نارسائی کلیه5/2 - 10 میلی گرم در روز می باشد (35).

گلی بوراید را می توان با دوز کاهش یافته در بیمارانی که میزان فیلتراسیون گلومرولی (GFR) آنها بالاتر از cc/min 50        می باشد تجویز نمود، اما توصیه شده است در بیمارانی که نارسایی شدیدتر کلیه دارند از تجویز آن اجتناب شود (33،35).

لازم است در پایان به این نکته نیز اشاره شود که به طور کلی سولفونیل اوره ها به طور قابل توجهی به پروتئینها و خصوصاً آلبومین اتصال پیدا می نمایندو از این رو  سطح افزایش یافته این داروها در بیماران مبتلا به ESRD با انجام همودیالیز برگشت نمی یابد. از طرف دیگر لازم است به این نکته نیز توجه شود که بعضی از داروها از قبیل بتابلوکرها، سالیسیلاتها و وارفارین می توانند باعث جدا شدن سولفونیل اوره ها از پروتئین شده و باعث افزایش سطح آزاد این داروها در خون و در نتیجه افزایش اثر آنها در پایین آوردن قند خون شوند (34).

تیازولیدین دیونها ( Thiozolidindiones)

تیازولیدون ها از یک طرف باعث افزایش حساسیت به انسولین از طریق افزایش مصرف گلوکز در کبد، عضلات و بافتهای چربی شده و از طرف دیگر از طریق اتصال به گاما PPAR [5] تولید کبدی گلوکز را سرکوب می نمایند. همچنین اشاره شده است که این داروها ممکن است با بهبود عملکرد سلولهای بتای پانکراس باعث افزایش ترشح انسولین از این سلولها شوند (37،33).

روزی گلیتازون[6]  و پیوگلیتازون[7] که دو داروی عمده از این خانواده می باشند اتصال قوی به پروتینها و خصوصاً آلبومین داشته و تقریباً به طور کامل توسط کبد متابولیزه می شوند.

هر دو این دو دارو و متابولیتهای آنها در نارسایی کلیه احتباس نمی یابند. با این وجود هر دوی آنها می توانند باعث ایجاد ادم و نارسایی قلبی خصوصاً در بیمارانی که انسولین دریافت می نمایند شوند(37-39).

همچنین در مطالعه ای اشاره شده است که استفاده از روزی گلیتازون در بیماران دیالیزی باعث افزایش مرگ ومیر ناشی از بیماریهای قلبی عروقی می شود و از این رو براساس آخرین گایدلاین های موجود، استفاده از این داروها در بیماران مبتلا به نارسایی پیشرفته کلیه خصوصاً در صورتی که نارسایی قلبی همزمان نیز داشته باشند ممنوع است (38).

مهارکننده های آلفا گلوکوزیداز

مهارکننده های آلفا گلوکوزیداز از قبیل آکاربوز[8] و یا میگلیتول[9] باعث کاهش جذب کربوهیدرات از دستگاه گوارش و کاهش میزان قند خون بعد از غذا می گردند. در بیماران با نارسایی کلیه سطح سرمی آکاربوز و متابولیتهای آن افزایش می یابد با این وجود ارتباط آن با افزایش ریسک هیپوگلیسمی در این بیماران اثبات نشده است.

میگلیتول نیز به طور قابل توجه توسط کلیه دفع گردیده و از این رو افزایش سطح سرمی آنها در بیماران مبتلا به نارسایی کلیه مورد انتظار می باشد. بنابراین تجویز هیچکدام یک از این دو دارو در بیماران مبتلا به نارسایی کلیه توصیه نشده است (33).

مگلیتینیدها (Meglitinides)

داروهایی مثل ناتگلینید[10] و رپاگلینید[11]  که از دسته مگلیتینیدها می باشند، داروهای نسبتاً جدیدی هستند که در درمان دیابت استفاده می گردند. این داروها از جمله داروهای کوتاه اثر پایین آورنده قند خون بوده که اگر چه از نظر ساختمانی و گیرنده با سولفونیل اوره ها متفاوت می باشند اما در نهایت این داروها نیز از طریق کانال های پتاسیم وابسته به ATP باعث افزایش ترشح انسولین از سلولهای بتای پانکراس می گردند (33).

دوز توصیه شده رپاگلینید در افرادی که عملکرد کلیه طبیعی داشته و قبلاً داروی پایین آورنده قند خون استفاده ننموده اند mg5/0 قبل از هر وعده غذا بوده و دوز حداکثر آن mg4 قبل از هر وعده غذا می باشد. دوز توصیه شده ناتگلیناید mg120 بلافاصله قبل از هر وعده غذا می باشد.

اگر چه ناتگلینید توسط کبد متابولیزه می شود ولی معمولا متابولیتهای فعال آن توسط کلیه دفع گردیده و از این رو با کاهش عملکرد کلیه، متابولیتهای فعال آن تجمع پیدا نموده و باعث هیپوگلیسمی می شود. بنابراین لازم است استفاده از این دارو در بیماران مبتلا به نارسایی کلیه با احتیاط صورت گرفته و یا تجویز نشود (40-42).

 رپاگلینید نیز عمدتاً توسط کبد متابولیزه شده ولی بر خلاف ناتگلینید کمتر از 10 درصد از متابولیتهای آن توسط کلیه دفع   می گردد و لذا به نظر می رسد استفاده از این دارو در بیماران مبتلا به ESRD مجاز باشد (33). با این وجود  در مطالعه ای نشان داده شده است که احتمال هیپوگلیسمی در بیماران مبتلا به نارسایی شدید کلیه که از این دارو استفاده نموده اند بسیار بیشتر از بیمارانی بوده است که عملکرد کلیه آنها طبیعی و یا نارسایی خفیف کلیه داشته اند. و لذا توصیه می شود در صورتی که این دارو در بیماران مبتلا به نارسایی کلیه شروع گردد با دوز mg5/0 در روز شروع شده و در صورت نیاز به افزایش دوز مراقبت دقیق صورت پذیرد (42).

بای گوانیدها (Biguanides)

بی گوانیدها که از گروه آنها فقط متفورمین در دسترس می باشد باعث کاهش تولید و خروج گلوکز از کبد، افزایش مصرف گلوکز وابسته به انسولین در بافتهای محیطی مثل عضلات و کاهش غلظت سرمی اسیدهای چرب آزاد و در نتیجه کاهش گلوکونئوژنز می گردند.

متفورمین به طور تیپیک شبیه به داروهای سولفونیل اوره باعث کاهش غلظت قند خون ناشتا حدود 20 درصدو   A1C  حدود 5/1 درصد می شود.

شایعترین عارضه متفورمین ناراحتی های گوارشی شامل احساس مزه فلز در دهان ، بی اشتهایی، تهوع و اسهال بوده که در 5  درصد موارد باعث قطع درمان می شود. اما مهمترین عارضه متفورمین ، اسیدوز لاکتیک می باشد که به صورت نادر اتفاق  می افتد (43-45).

مهمترین عوامل مستعد کننده بروز این عارضه نارسایی کلیه، کبد و قلب بوده که از میان آنها نارسایی کلیه اهمیت مضاعفی دارد. این داروعمدتاً بدون تغییر توسط کلیه دفع می گردددو بنابراین مصرف آن در بیماران مبتلا به نارسایی کلیه، می تواند باعث احتباس دارو و اسیدوزلاکتیک گردد.  توصیه کرده اند در صورتیکه GFR کمتر از cc/min 60 بوده و یا کراتینین سرم در مردان بیش از 5/1 و در خانم ها بیش از 4/1 باشد از مصرف این دارو اجتناب گردد (46-50).  در GFR  کمتر از      cc/min  30 مت فورمین باید قطع شود . K/DOQI 2012 بیان می کند که مت فورمین ممکن است در بیماران با GFR بیشتر از cc/min  45 بکار رود . ولی باید در تمام بیماران با GFR کمتر از cc/min  60 بویژه وقتی GFR با سرعتی غیر قابل پیش بینی رو به بدتر شدن است در مصرف مت فورمین با احتیاط عمل کرد.

 مهار کننده های آنزیم دی پپتیدیل پپتیداز 4 (   DPP-IV inhibitor)

این ترکیبات با مهار آنزیم دی پپتیدیل پپتیداز 4 ، سبب افزایش پپتید شبه گلوکاگون ( GLP-1  ) و در نتیجه تقویت ترشح انسولین می شوند. گرچه اطلاعات محدود پیشنهاد کننده موثر و نسبتا ً بی خطر بودن این ترکیبات در CKD و ESRD  است ولی به دلیل محدود بودن اطلاعات موجود در نارسایی کلیه  توصیه نمی شوند. از بین این ترکیبات Linagliptin  کمتر از 10% دفع ادراری دارد و در بیماران دیالیزی نیاز به تعدیل دوز ندارد ولی کاربرد آن در بیماران ESRD به دلیل گفته شده محدود است.

 انسولین (Insulin)

اندیکاسیونهای انسولین تراپی و اصول آن در بیماران دیابتی با نارسایی کلیه مشابه سایر افراد دیابتی است. ولی میزان اولیه آن در شروع معمولاً کمتر است.دوز اولیه انسولین پایه ( متوسط الاثر  یا طولانی اثر)در بیماران دیابتی فاقد CKD 2/0 واحد /کیلوگرم /روز  یا 10 واحد / روز است که در بیماران همودیالیزی تا 50% کاهش می یابد. در بیماران دیالیز صفاقی انسولین بصورت زیر جلدی یاداخل صفاقی قابل تجویز است ولی به دلایل متعددی انسولین زیر جلدی ارجح میباشد. نارسایی مزمن کلیه باعث کاهش متایولیسم کلیوی و کبدی انسولین می گردد و لذا توصیه شده است که دوز تجویز شده انسولین در این بیماران به روال ذیل کاهش یابد (33، 35).

- در صورتیکه GFR از ml/min50 بالاتر است نیاز به کاهش دوز نمی باشد.

- هنگامیکه GFR بین  ml/min10-50 باشد دوز انسولین به 75% کاهش یابد.

-درصورتیکه GFR کمتر از ml/min 10 باشد دوز آن به حدود 50% کاهش یابد.

لازم به ذکر است که کاهش های گفته شده به صورت کلی بوده و لازم است در هر فرد براساس کنترل قند خون که به طور منظم صورت می گیرد دوز مورد نیاز انسولین تنظیم شود.

همچنین در اینجا لازم است به این نکته نیز اشاره شود که اصلاح اورمی با انجام دیالیز، باعث کم شدن مقاومت به انسولین از یک طرف و افزایش تخریب انسولین از طرف دیگر شده و لذا اثر نهایی این دو بر کنترل قند خون در بیماران متفاوت بوده و از این رو در هر بیمار باید براساس تاثیر نهایی ایجاد شده تصمیم گیری شود (51، 52).

نتیجه گیری

نارسائی مزمن کلیه باعث کاهش ترشح و مقاومت بافتی به انسولین خصوصا در عضلات اسکلتی شده ودر مراحل پیشرفته نارسائی کلیه، کلیرانس کلیوی وتجزیه انسولین کاهش می یابد که این موضوع از نظر کلینیکی اهمیت مضاعفی در درمان بیماران دیابتی دارد.

اگرچه مقاومت به انسولین باعث افزایش نیاز به انسولین در این بیماران می گردد، کاهش پیدا نمودن تجزیه انسولین، باعث می شود که در مجموع نیاز به تجویز انسولین در بیماران دیابتی مبتلا به مراحل پیشرفته CRF کاهش پیدا نموده و احتمال بروز حملات هیپوگلیسمی در این بیماران زیادتر گردد.

 هیپرگلیسمی شدید در بیماران ESRD که آنوریک و یا الیگوریک هستند باعث تظاهرات ناشی از اسموتیک دیورزیس که دربیماران غیر مبتلا به نارسائی کلیه ایجاد می شود، نگردیده ولی می تواند باعث هیپوناترمی، هیپرکالمی و افزایش حجم داخل عروقی حاد شود. در چندین مطالعه بزرگ که در بیماران مبتلا بهESRD  انجام شده است ، ارتباط قابل توجهی بین کنترل شدن دقیق قند خون و بهتر شدن سورویوال این بیماران دیده نشده و اشاره شده است که میزان بروز هیپوگلیسمی در بیمارانی که سعی در کنترل دقیق قند شود بیشتر می باشد. با این وجود جهت پیشگیری از تشدید آسیب به سایر ارگانها از قبیل چشم، قلب و ...  توصیه می گردد که کنترل مناسب قند خون به عنوان یک هدف مهم در درمان بیماران دیابتی مبتلا به ESRD مد نظر باشد.

 داروی گلیپیزاید داروی خوراکی انتخابی پائین آورنده قند خون در بیماران مبتلا به CRF می باشد که با  دوز 5/2 - 10 میلی گرم در روز داده می شود. اگر چه تیازو لیدون ها و متابولیتهای آنها در نارسایی کلیه احتباس نمی یابند، با این وجود هر دوی آنها می توانند باعث ایجاد ادم و نارسایی قلبی خصوصاً در بیمارانی که انسولین دریافت می نمایند شده و لذا  استفاده از این داروها در بیماران مبتلا به نارسایی پشرفته کلیه خصوصاً در صورتی که نارسایی قلبی همزمان نیز داشته باشند ممنوع می باشد. رپاگلینید عمدتاً توسط کبد متابولیزه شده و کمتر از 10 %  از متابولیتهای آن توسط کلیه دفع می گردد و لذا به نظر می رسد که شاید استفاده از این دارو در بیماران مبتلا به ESRD با رعایت مراقبت دقیق و با در نظر گرفتن احتمال بروز هیپوگلیسمی، مجاز باشد.

اسیدوز لاکتیک عارضه نادر ولی با توانائی ایجاد مرگ و میر داروی متفورمین در بیماران مبتلا بهCRF  بوده از این رو باید از مصرف این دارو در این بیماران اجتناب نمود.

انسولین را می توان با اطمینان و با مانیتورینگ دقیق و مناسب به صورت زیر جلدی و یا در بیمارانی که دیالیز صفاقی می شوند به صورت داخل پریتوئن تجویز نمودهر چند به دلایل مختلف تجویز زیر جلدی آن ارجح است.