مقدمه

التهاب در بین بیماران همودیالیزی شایع است ، به طوری که شیوع آن را بین35-65 % گزارش کرده اند .از طرفی التهاب به عنوان یک ریسک فاکتور در بیماران همودیالیزی عامل عمده ی مرگ ومیر بیماران همو دیا لیزی از طریق ایجاد بیماری قلبی-عروقی است(1). سطوح شاخص های التهابی نظیر پروتئین واکنشی(CRP) ، اینترلوکین های 8،6،1 وα-TNF (فاکتور نکروز دهنده ی  توموری) در بیماران همو دیالیزی افزایش      می یابد.CRP یک پروتئین مرحله حاد است  که در کبد تولید می شودو در جریان التهاب میزان تولید و آزاد شدن آن با تحریک توسط اینتر لوکین -6 افزایش می یابد(2). روندهای التهابی در افراد با نارسایی مزمن کلیه شایع است که عوامل متعددی مسبب آن هستندکه شامل خوداورمی، افزایش میزان بروز عفونت ها، افزایش سطوح پیش التهابی سیتوکاین ها و حضور مداوم و گسترده ارتریواسکلروزیس می باشند. سطوح در گردش CRP  نوسان وسیعی در طی پاسخهای حاد به آسیب  های بافتی  یا عفونت دارد . در سالهای اخیر این واکنشگر فاز حاد به عنوان یک نشانگر بالقوه بیشتر درتغییرات خفیف مداوم در نظر گرفته می شود که تحت عنوان التهاب با درجه کم نامیده می شود(3).

 در بیماران مزمن کلیوی، سوء تغذیه پروتئین وانرژی  والتهاب ارتباط نزدیکی با یکدیگر دارند و تحت عنوان سندرم کمپلکس التهاب سوئ تغذیه (MHCS) نامیده می شوند. سندرم سوء تغذیه– التهاب  یک مشکل مهم بالینی است که تحقیقات زیادی پیرامون آن در بیماران دیالیزی شده است. این کمپلکس نه تنها هال مارک تعادل منفی پروتئین – انرژی محسوب می شود بلکه همچنین فاکتور خطری برای افزایش مرگ ومیر وعوارض قلبی عروقی د رجمعیت دیالیز می باشد (4). در بیماران همودیالیزی علل زیادی در ایجاد سوء تغذیه نقش دارد که تعدادی در ارتباط با اختلالات اندوکرین ومتابولیک ناشی از اورمی و تعدادی نیز ناشی از عوامل مربوط به دیالیزو تغییرات پاتولوژیک در حجم مایعات بدن است.

ترکیب بدن و التهاب از عوامل مهم مرگ و میر در بیماران دیالیزی به شمار می رود. در بیماران دیالیزی آگاهی از میزان آب تام بدن وتغییرات مایعات ضرورت بیشتری دارد، زیرا آب تام بدن در ارتباط مستقیم با الگوی کینتیک اوره قرار دارد. نارسایی مزمن کلیه به تدریج تغییرات پاتولوژیک در حجم مایعات بدن و ترکیب یونی آن و تنظیم آب و الکترولیتهای بدن ایجاد می کند(5). بیوامپدانس الکتریکی از روش های به ثبت رسیده، غیر تهاجمی و غیرمستقیم سریع و ارزان بررسی ترکیبات بدن است. حجم تام مایعات بدن  ومتغیرهای دیگری درصد چربی بدن،  به طور مستقیم توسط امپدانس بیوالکتریکی اندازه گیری می شود. در این روش توسط دستگاه  تحلیگر بیوامپدانس ،یک جریان متناوب الکتریکی با شدت جریان کم به بدن وارد می شود و مشخصات مختلف الکتریکی بدن از جمله مقاومت  وظرفیت  وزاویه فاز (PA) به دست می آید. در این مطالعه ارتباط بینCRP  باحساسیت بالا با متغیرهای  امپدانس بیوالکتریکال در بیماران همو دیالیز بررسی می شود.

روش کار

این مطالعه مقطعی توصیفی در مرکز دیالیز خونی بیمارستان امام رضا در سال 1391 و به طور مقطعی در بیمارانی که بطور منظم  تحت  دیالیز خونی هستند انجام گردید . ازتمام بیماران اطلاعات و تاریخچه بالینی بر اساس سابقه پزشکی و تکمیل پرسشنامه جمع­آوری شد. سن، جنس، و  طول مدت دیالیز، ثبت ­شد. بیماران همودیالیزی تحت برنامه منظم هفته ای سه بار درهفته وبا محلول دیالیزی بی کربنات و به مدت حداقل 4 ساعت دیالیز شدند. بیمارانی که حداقل سه ماه از شروع دیالیز گذشته باشد و در دو ماه گذشته وضعیت پایدار داشته اند وارد مطالعه شدند و بیمارانی که در طی دو ماه گذشته در بیمارستان بستری بوده اند یا شواهدبالینی نارسایی قلبی، وجود بدخیمی دارند و یابیماران دارای باتری قلبی[1] و بیماران تب دار و بیماران مبتلا به اسهال و بیماران با عفونت فعال و  بیمارانی که دیورتیک مصرف می کنند از مطالعه حذف شدند. درصد مایع داخل وخارج عروقی ونسبت آنها و زاویه فاز  توسط دستگاه تحلیگر بیوامپدانس[2] ساخت شرکت Maltron مدل619  محاسبه شد که در بیمارا ن همودیالیزی دریک جلسه وسط هفته شد. CRP   باحساسیت بالا با روش های استانداردآزمایشگاهی اندازه گیری شد به اینصورت که نمونه ها به طرز صحیحی یعنی 3cc از ورید براکیال دست فاقد اکسس دیالیز در حالت نشسته در ابتدای صبح و قبل از شروع دیالیزگرفته شدند و به موقع به آزمایشگاه ارسال شد.    داده های توصیفی به صورت میانگین + انحراف معیار بیان میشوند. مقایسه بین گروهها با استفاده ازازمون تی دانشجویی انجام شد. ارتباط آماری  با استفاده از آزمون پیرسون انجام شد. تحلیل آماری با استفاده از  SPSS انجام می شود.  Pvalue  کمتر از 5% از نظر آماری معنی دار در نظر گرفته شد.

نتایج

در این مطالعه، 38 بیمار که به طور منظم تحت دیالیز خونی در مرکز دیالیز بیمارستان امام رضا مشهد بودند مورد بررسی قرار گرفتند.از 38 بیمار، 23 بیمار (5/60%) زن و 15 بیمار (5/39%)مرد بودند. میانگین سنی بیماران16 ± 58 /48 سال بود. میانگین طول مدت دیالیز  خونی 33/48±34/46 و میانگین شاخص توده بدنی در این بیماران 10/4±93/23  بود  (جدول1 ). میانگین وانحراف معیار حجم تام آب بدن ، آب  داخل وخارج عروقی ونسبت آنهارا ، محتوای تام چربی بدن و توده بدون چربی بدن آب  داخل وخارج عروقی وزاویه فازرا  نشان می دهد.  hs-CRP در 50 % بیماران (19بیمار) بالاتراز  5  میلی گرم در لیتر بود (جدول1).

آزمون همبستگی پیرسون در بیماران دیالیز خونی ارتباط معنی داری بینhs-CRP  با حجم تام آب بدن (23/0=r، 26/0=p) و آب  داخل (02/0=r، 93/0=p) و خارج عروقی (02/0=r، 93/0=p) و زاویه فاز (385/0=r، 036/0=p) نشان نداد  (16/0=r، 44/0=p) ولی یک ارتباط مستقیم ومعنی داری  بین  hs-CRP با محتوای چربی بدن (46/0=r، 02/0=p) وارتباط معکوسی بادرصدتوده بدون چربی بدن (52/0=r، 007/0=p) مشاهده شد . همچنین بین hs-CRP  با BMI ارتباط مستقیم ومعنی داری مشاهده شد (40/0=r، 04/0=p) (جدول2).

Hs CRPدر50% بیماران (19بیمار) بالاتر از  5  میلی گرم درلیتر بود. درمطالعه حاضر یک ارتباط مستقیم ومعنی داری بین سن با hs-CRP (38/0=r، 02/0=p)، درصد چربی بدن (35/0=r، 0/10=p)، حجم خارج سلولی (49/0=r، 001/0=p) و نسبت حجم خارج به داخل سلولی (04/0=r، 001/0=p) و یک ارتباط معکوس ومعنی داری بین سن با حجم داخل سلولی (49/0=r، 001/0=p) و درصد محتوای  بدون چربی (35/0=r، 01/0=p) مشاهده شد.

بحث

از آنجا که پروسه های التهابی نقش موثری در روند آترواسکلروز وحجم  وترکیبات یونی بدن دارد واز طرفی دیگر با مرگ و میر و عوارض بیماران دیالیزی مرتبط می باشد، آگاهی از میزان تاثیر آن بر کیفیت زندگی بیماران مهم وبا اهمیت خواهد بود. در این پژوهش که ارتباط بینHs-CRP  ومتغیرهای بیوامپداانس الکتریکی  مورد بررسی قرار گرفت،  مشخص شد که ارتباط معنی داری بین  hs-CRPبا حجم تام آب بدن و آب  داخل وخارج عروقی وزاویه فازوجود  ندارد. واز طرفی یک ارتباط مستقیم ومعنی داری  بین  hs-CRP با محتوای چربی بدن وارتباط معکوسی باتوده بدون چربی بدن مشاهده شد . همچنین بین hs-CRP با BMI ارتباط مستقیم ومعنی داری دیده شد. در این زمینه نتایج به دست آمده از مطالعات مشابه مورد بحث قرار می گیرد:           

در  مطالعه انجام شده  توسط  جوهانسن1 و همکارانش  بر  بیماران دیالیزی  نشان داده شد که  زاویه فاز با توده عضلانی  ارتباط مستقیم  وبا توده چربی  بدن ارتباط معکوس دارد و نکته قابل ذکر این است که التهاب وافزایش CRP  یکی از عوامل اصلی کاهش توده عضلانی محسوب می شود (6).

در مطالعه دیگری که توسط تزامالوکاس2 و همکارانش انجام شده نتایج حاصله نشان می دهد که کاهش BMI و افزایش CRP  وسوء تغذیه و پارامترهای بیوامپدانس الکتریکی  با عدم کفایت دیالیز وعلایم اورمی ارتباط دارد (7).

با توجه به تحقیق انجام شده  که توسط فیدلر[3] و همکارانش نیز صورت گرفته  ارتباط  CRP و BMI وپارامترهای بیوامپدانس الکتریکی(معیارهای سوء تغذیه) با مرگ و میر و عوارض  بررسی شده که نتایج به دست آمده مبنی بر ارتباط مستقیم این مارکرها  با میزان مرگ و میر و عوارض  می باشد (8).  در یک مطالعه  که توسط آویلا[4] انجام شد، وی کمپارتمانهای آب بدن با بیوامپدانس را اندازه گیری کردو در بیماران دیالیزی با وجود التهاب و بدون التهاب مقایسه کرد ونشان د اد که حجم خارج سلولی در دوگروه مشابه بود ولی نسبت مایع خارج سلولی به مایع تام بدن (ECW/TBW)به طورمعنی داری درگروه با التهاب بیشتراز گروه بدون التهاب بود و  ECW/TBWبه طورمعنی داری ومستقل همراه با افزایش CRP بود (9).

 کونینگز[5] وهمکارانش  نیزدربیماران دیالیز صفاقی نشان دادکه افزایش CRP درارتباط با  ECW/Height و ECW/BSA وعملکرد باقیمانده کلیه و وضعیت انتقالی صفاق بود (10).

چنگ[6] وهمکارانش نشان دادند که دربیماران دیالیزی حجم ECW افزایش یافته با یک افزایش CRP همراه است (11).

در یک مطالعه مقطعی با حجم کوچک یک ارتباط بین CRP  با دیامترIVC مشاهده شدکه نشانگری از حجم داخل عروقی است ولی ارتباطی با TBW اندازه گیری شده با بیوامپدانس نشان نداد (12).

زاویه فاز یک متغیرپیچیده است که ازیک طرف ارتباط بالینی با نسبت بینICW,ECW  باشد وازطرف دیگر می تواند یک عملکرد خطی ازهردومتغیر بجای نسبت آنهاباشد. براین اساس زاویه فاز پایین ممکن است نتیجه سوئ تغذیه یا بیش حجمی یابه طورهمزمان ترکیبی ازهردوباشد. جاکوبس[7] وهمکارانش نشان داد که  CRPبازاویه فازونسبت ICW/ECW  درارتباط است. وی ارتباطی بین CRP  باتوده چربی بدن نشان نداد (13).

در حالی که ایشیمورا[8] وهمکارانش یک رابطه بین CRP باتوده چربی بدن نشان دادندکه مستقل ازجنس و BMIبود. پیشنهادشده است که همراهی بین BMI باCRP ممکن است بامیانجی گری سایتوکاینهایی مانند اینترلوکین6، TNFانجام شودکه برروی بافتهای چربی بیان شده اند وبه عنوان تنظیم   کننده های اصلی تولیدCRP درکبد به شمار می روند. درحقیقت، گزارش شده است بافتهای چربی احشایی نسبت به بافت چربی زیر پوستی که مقادیر بیشتری اینترلوکین6 آزاد       می کنند (14).  همانطور که در بررسی های انجام شده مشهود می باشد نتایج تحقیقات انجام شده از داده های حاصله از مطالعه حاضر  در مورد ارتباطCRP  با BMI حمایت می کند ولی در مورد ارتباطCRP با مارکرهای بیوامپدانس الکتریکی حمایت نمی کند. این مطالعه یک بررسی مقطعی بود که کنترل تمام عواملی را که بر متغیرها تاثیر داشته اند تا حدی مشکل کرده بود، بنابراین انجام مطالعات بیشتر همزمان با تکرار آزمایشات و نیز حجم نمونه بالاتر جهت تایید نتایج ضروری است. از طرفی با افزایش مدت پیگیری بیماران قادر به بررسی ارتباط التهاب بر
 مرگ و میر و عوارض نیز قابل ارزیابی می باشد.

نتیجه گیری

دراین مطالعه به طور معنی د اری بین hs-CRP با محتوای چربی بدن  وBMI یک ارتباط مستقیم وباتوده بدون چربی بدن ارتباط معکوسی مشاهده شد که این موضوع ممکن است بیانگر نقش احتمالی افزایش وزن ناشی ازازدیاد توده چربی بدن دربروزالتهاب  بیماران دیالیز خونی باشدکه اثبات آن نیاز به انجام مطالعات بیشتر باحجم نمونه های بالاتری دارد.