مقدمه

سل استخوان و مفصل یکی از تظاهرات سل خارج ریوی است که به طور معمول مفاصل تحمل کننده وزن مانند زانو و هیپ را مبتلا می سازد. ابتلای استخوان به عنوان تنها تظاهر سل امری ناشایع است که تظاهرات بالینی و رادیوگرافیک آن ممکن است استئومیلیت پیوژن، آبسه برودی[1]، ضایعات تومورال یا گرانولوماتوز را تقلید کند. درگیری استخوان اغلب در ستون فقرات یا کانون های مجاور مفصل رخ می دهد. ابتلای همزمان چند کانون استخوانی (استئومیلیت چند کانونی) ناشی از سل وضعیتی نادری است که ممکن است هر استخوانی شامل ستون فقرات، جمجمه، دنده ها، استخوان های بلند و بندهای انگشتان را درگیر کند و به ویژه در مناطق اندمیک برای سل، باید در تشخیص افتراقی ضایعات تخریبی متعدد در استخوان ها مد نظر قرار گیرد. یافته های بالینی و رادیوگرافیک ممکن است غیر قابل افتراق از روندهای بدخیم باشد. ظن تشخیصی بالا با کمک به تشخیص زودرس می تواند از عوارض بالقوه ناشی از تاخیر در تشخیص جلوگیری به عمل آورد.

در این مقاله سعی شده است که علاوه بر معرفی یک مورد نادر از استئومیلیت چند کانونی سل، مروری بر گزارش ها و متون موجود در رابطه با این موضوع صورت گیرد.

معرفی بیمار

دختری 22 ساله اهل زابل با شکایت از درد و تورم مچ پا و مچ دست راست دراسفند ماه سال 1389 در بخش عفونی بیمارستان امام رضا (ع) مشهد بستری شد. علائم بیمار از 3 ماه پیش با درد خفیف و به تدریج افزایش یابنده در مچ پای راست شروع و با تورم در آن ناحیه همراه شده بود. بدین منظور مچ پا با گچ در بی حرکتی قرار داده شده و بیمار از تحمل وزن بر اندام مذکور منع گردیده بود. در این مدت از عصایی استفاده می کرد که انتهای فوقانی آن را در کف دست قرار می داد. علیرغم بی حرکتی اندام، به علت درد و تورم افزایش یابنده گچ باز شده بود. بیمار با توجه به آبسه بزرگی با سینوس مترشحه چرکی در محل به پزشک مراجعه کرده بود. چندین نوبت کشت از ترشحات آبسه انجام و در چند نوبت استافیلوکک اورئوس کشت شده و در موارد دیگر ارگانیسمی به دست نیامده بود. بیمار آنتی بیوتیک های متعدد با طیف اثر مختلف دریافت کرده که با بهبودی در ضایعه همراه نبود. پس از دو ماه دچار درد و تورم افزایش یابنده در مچ دست همان طرفی شده بود که از عصا استفاده می کرد. به تدریج تورمی تومور مانند بر روی پوست مچ دست ایجاد شده بود. علیرغم علائم موضعی، بیمار تب، لرز و تعریق نداشته اما کاهش وزن قابل ملاحظه نزدیک به 15 کیلوگرم را در این مدت ذکر می کرد. هنگام معاینه در بخش عفونی بیمارستان امام رضا (ع)، بیمار دختر جوانی کاشکتیک با علائم حیاتی طبیعی بود. تورم واضح آبسه مانند و دردناک بر روی مچ دست و مچ پای راست همراه با درد و تورم و محدودیت نسبی حرکات مفصل مچ دست و پای همان طرف وجود داشت. نتیجه آزمایشات بیمار در جدول 1 ضمیمه شده است.

تست پوستی توبرکولین 12mm اندوراسیون داشت. تست سرولوژی برای HIV  با روش الیزا منفی بود و تست نیتروبلوتترازولیوم1 از نظر بیماری مزمن گرانولوماتوز در محدوده طبیعی گزارش شد. با توجه به اندمیک بودن بروسلوز در منطقه ما، تست سرولوژی برای بروسلوز (Wright, Coombs-Wright, 2ME-Wright tests) نیز انجام شد که منفی گزارش شد. ترشحات درناژ شده از آبسه هر دو محل برای اسمیر و کشت ارگانیسم سریع الرشد، مایکوباکتری و قارچ به آزمایشگاه میکروب شناسی و قارچ شناسی و نیز برای واکنش زنجیره ای پلیمراز1 از نظر مایکوباکتریوم توبرکولوزیس کمپلکس ارسال شد که نتیجه کلیه آزمایش ها منفی بود و تنها تعداد زیادی سلول پلی مورفونوکلئر قابل مشاهده بود. بیوپسی از جدار آبسه نیز انجام شد که نشاندهنده آماس مزمن گرانولوماتو بدون نکروز بود، اما رنگ آمیزی نمونه از نظر مایکوباکتری و قارچ منفی بود. از بیمار رادیوگرافی قفسه سینه انجام شد، که کدورتی با حدود نامشخص در محاذات ستون فقرات مشاهده شد. متعاقبا اسکن هسته ای استخوان با tc-99m mdp  انجام شد که کانون های متعدد از افزایش جذب (استخوان های مچ دست راست، مچ پای راست و مهره های توراکولومبر) را نشان داد، که به عنوان استئومیلیت چند کانونی یا شکستگی متعدد تفسیر شد. سی تی اسکن اسپیرال از ستون فقرات توراکولومبر انجام شد که نشان دهنده کاهش فضای دیسک، نامنظمی اندپلیت[2]، تخریب کورتیکال در مهره های توراسیک (T8-T9) و لومبر (L1-L4) به صورت ضایعات غیرمجاور[3] و دانسیته های نسج نرم مجاور بود.

بیمار تحت بیوپسی استخوان از مهره های درگیر تحت هدایت سی تی اسکن قرار گرفت و نمونه به دست آمده به آزمایشگاه آسیب شناسی ارسال و نمونه از نظر مایکوباکتری و قارچ و نیز PCR برای M. tuberculosis complex بررسی شد. نتیجه آسیب شناسی عبارت بود از آماس مزمن گرانولوماتوز همراه با نکروز کازئوز  و نتیجه PCR بر روی نسج بیوپسی شده برای کمپلکس مایکوباکتریوم توبرکولوزیس، مثبت بود. بیمار با تشخیص استئومیلیت چند کانونی ناشی از سل تحت درمان با رژیم درمانی استاندارد ضد سل با چهار داروی ایزونیازید، ریفامپین، اتامبوتول و پرازینامید قرار گرفت. طی سه هفته از شروع درمان، ترشحات سینوس ناحیه مچ پا قطع شد و تورم و درد در مچ دست و پا رو به کاهش گذاشت و پس از 2 ماه کلیه علائم و نشانه ها برطرف شد. بیمار دوره درمان 9 ماهه را با موفقیت و بدون عود علائم پس از یک سال از قطع درمان به پایان رساند.

بحث

پاتوژن های متعددی می توانند منجر به درگیری اسکلتی چند کانونی به صورت حاد یا مزمن شوند.گزارش موارد متعددی از بیماران با استئومیلیت چند کانونی ثانوی به بیماری خراش گربه، بروسلوز، مایکوباکتریوم های غیر سلی، قارچ ها مانند آسپرژیلوس، باکتری های پیوژن مانند استافیلوکک اورئوس، استرپتوکک پیوژن، انتروکک، E. coli،کلبسیلا، پروتئوس، سودومونا، انتروباکتر، آسینتوباکتر و سراشیا در متون علمی وجود دارد (1-4، 7-9، 14). شکلی نادر اما به خوبی توصیف شده از بیماری التهابی راجعه استخوان به نام استئومیلیت چندکانونی راجعه مزمن [4]وجود دارد که 5-2% از تمام موارد استئومیلیت را به خود اختصاص می دهد و می تواند منجر به درگیری انواع مختلف استخوان ها شامل استخوان های بلند، لگن، استرنوم و اسکاپولا شود. اگرچه در ابتدا (به علت همراهی آن با ESR بالا، لکوسیتوز خفیف، تب خفیف و یافته های التهابی و رادیولوژیک لوکالیزه در استخوان در مناطق تی پیک برای استئومیلیت حاد هماتوژن باکتریال) تصور می شد که عامل آن عفونی باشد اما کشت استخوان منفی است و به علاوه، چند کانونی بودن بیماری، کشت منفی استخوان و ماهیت عود و بهبود1 در CRMO آن را از استئومیلیت باکتریال تحت حاد افتراق می دهد. با توجه به گزارش هایی که از بهبود بالینی و کاهش ESR متعاقب درمان با داروهای ضدالتهاب غیراستروئیدی و کورتیکواستروئیدها در این بیماران مشاهده شده، احتمال اتیولوژی مرتبط با ایمنی برای آن مطرح شده است (15). سل استخوان و مفصل یک روند مزمن، به آهستگی پیشرونده و اغلب بدون علائم سیستمیک است. تظاهرات بالینی استئومیلیت ناشی از سل عبارتند از درد و تورم همراه با تشکیل آبسه و سینوس مترشحه (16، 17). درد و تورم خفیف استخوان همراه با گرمی و تندرنس مختصر و تورم برآمده نسج نرم رویی باید پزشکان را به احتمال سل اسکلتی مشکوک کند. بزرگی لنف نودهای منطقه ای و وجود یک آبسه یا سینوس نیز از اهمیت زیادی برخوردار است (18). الگوهای بالینی سل اسکلتی شامل اسپوندیلیت، استئومیلیت، عفونت مفاصل محیطی و آبسه (سرد) نسج نرم است. ستون مهره ها شایع ترین محل درگیری در سل استخوان و مفصل است که مسئول 50-60% از موارد آن می باشد. درگیری مفصلی در مرتبه دوم از نظر فراوانی قرار دارد و ممکن است ثانوی به تهاجم مستقیم از یک کانون مجاور در استئومیلیت سلی یا حتی نتیجه انتشار هماتوژن باشد. آرتریت سلی به طور معمول منوآرتیکولر است (90%) و به طور اولیه مفاصل بزرگ تحمل کننده وزن مثل هیپ و زانو را درگیر می کند. هر مفصلی می تواند مبتلا شود با این حال درگیری مچ پا و مچ دست ناشایع است (18). استئومیلیت سلی در واقع یک فرم ناشایع از استئومیلیت مزمن است که محل تمایل آن، علاوه بر مهره های پشتی و کمری، اپی فیز و دیافیز استخوان های بلند است. در حالیکه استخوان های صاف شامل جمجمه و ماندیبول به طور نادر درگیر می شوند (19). در مناطق با اندمیسیتی بالا برای سل، سل استخوان و مفصل معمولا طی یکسال بعد از عفونت ریوی تظاهر می یابد و عمدتا در جوانان دیده می شود. این در حالی است که در کشورهای صنعتی، سل استخوان به طور شایع تر نتیجه راکتیویشن دیررس عفونت است و عمدتا در بالغین دیده می شود (20). تظاهرات بالینی و رادیوگرافیک سل اسکلتی در بیماران ساکن مناطق اندمیک با افراد مناطق غیراندمیک متفاوت است. بیماران در مناطق غیر اندمیک معمولا سالمندترند، بیماری ناتوان کننده زمینه ای دارند، ضایعات آنها اغلب منفرد و استئولیتیک است و به طور شایعتر اسکلت محوری را درگیر می کند. جسم مهره های توراکولومبر و هیپ ها به طور شایع تر درگیر می شوند. این در حالی است که در مناطق اندمیک بروز بالاتری از درگیری چند کانونی سیستم اسکلتی مشاهده می شود (21). به طوری که ضایعات چند کانونی استخوان و مفصل در 10-15% از موارد در کشورهای در حال توسعه گزارش شده است، تظاهرات رادیوگرافیک آن ها ممکن است شامل واکنش پریوست، اسکلروز استخوان و تخریب شدید استخوان باشد و محل هایی مانند دنده ها، لگن، زوائد مهره ها، ستون مهره های گردنی، پاها (feet) و یا دیافیز استخوان های بلند ممکن است درگیر شود هرچند درگیری آن ها کمتر تی پیک است (21، 22). استئومیلیت چند کانونی سلی باید در تشخیص افتراقی ضایعات اسکلتی تخریبی متعدد در تمام بیماران از مناطق اندمیک سل مد نظر قرار گیرد. تست پوستی سل در عمده موارد (90%) از بیماران با سل استخوان و مفصل مثبت است. تصویربرداری رادیوگرافیک برای تشخیص و مدیریت تمام موارد استئومیلیت سلی ضروری است (21). یافته های رادیولوژیک سل استخوان غیر اختصاصی هستند. ممکن است به صورت ضایعات اسکلروتیک یا استئولیتیک باشند (31، 29). یک کانون فوکال کوچک استئولیز که به صورت خارج از مرکز2 قرار گرفته توام با استخوان راکتیو اندک در اطراف، و یا بدون آن، کارکتریستیک برای استئومیلیت سلی است. وجود استئوپنی لوکال نیز به تشخیص سل کمک می کند (18). استئوپروز، لیز استخوانی، اسکلروز و پریوستیت هم در استئومیلیت سلی و هم در استئومیلیت مزمن پیوژن دیده می شود و افتراق این دو هم اغلب مشکل است و به همین دلیل مطالعات هیستوپاتولوژیک برای تشخیص لازم است. یکی از انواع استئومیلیت سلی، سل سیستیک است که در کودکان نسبت به بالغین شایع تر است و فرم چند کانونی آن نسبت به ضایعه منفرد شایع تر است (18). اسپینا ونتوزا1 یک تظاهر رادیولوژیک نادر به صورت اتساع سیستیک2 در استخوان های توبولر کوتاه دست است (23). تغییرات رادیولوژیک شایع در سل ستون فقرات عبارتست از کاهش دانسیته اندپلیت3 مهره ها، کاهش فضای دیسک، گوه ای شدن قدامی4 ، تخریب استخوانی و پیدایش آبسه های نسج نرم پارااسپاینال (45). در مقایسه با اسپوندیلیت پیوژن، اسپوندیلیت سلی به طور اولیه در المانهای قدامی مهره با تهاجم به فضای پاراورتبرال و حفظ فضای دیسک اینترورتبرال همراه است (25). در مراحل اولیه، رادیوگرافی ساده ممکن است هیچ یافته غیرطبیعی را نشان ندهد. اگر تظاهرات بالینی به نفع سل اسکلتی باشد، MRI[5] و سی تی اسکن ممکن است در تشخیص زودرس بیماری کمک کننده باشد. سی تی اسکن در ارزیابی این بیماران مفید است و به طور شایعی تخریب استخوان همراه با توده های نسج نرم اطراف را نشان می دهد که کاراکتریستیک اما غیر اختصاصی برای سل است. همچنین کلسیفیکاسیون نسج نرم ممکن است وجود داشته باشد. به علاوه سی تی اسکن ممکن است تشخیص از طریق بیوپسی پرکوتانه تحت گاید را تسهیل کند و همچنین امکان درناژ پرکوتانه آبسه ها را نیز فراهم آورد (21، 18) . MRI برای تعیین وسعت و حدود بیماری به ویژه در ستون مهره ها مفید است. هم سی تی اسکن و هم MRI ممکن است در ارزیابی پاسخ به درمان کمک کننده باشند (26، 21). یافته تی پیک اسپوندیلیت سلی در MRI عبارت است از سیگنال غیرطبیعی پارااسپاینال با حدود مشخص، جدار آبسه نازک و صاف، گسترش ساب لیگامانتوز در 3 یا تعداد بیشتری از سطوح مهره و درگیری مهره های متعدد (27). دو الگوی مجزا از سل ستون مهره را بر اساس یافته های رادیوگرافی ساده، سی تی اسکن و MRI می توان مشخص کرد: اسپوندیلودیسکیت[6] و اسپوندیلیت بدون درگیری دیسک[7] SPD با تخریب ≥ 2 مهره مجاور و اندپلیت مقابل، عفونت دیسک، و به طور شایع آبسه های پاراورتبرال مشخص می شود. بیماران با SPwD جوان تر هستند، با احتمال بیشتری مهاجر (به ویژه از آفریقای زیر صحرا هستند) و با احتمال بیشتری کانون های سلی در سایت های متعدد ستون مهره و خارج ستون مهره دارند. در بیماران با SPwD، فقدان یافته های پاتولوژیک در رادیوگرافی ساده ستون فقرات و اسکن استخوان در (به ترتیب) 9% و 8% موارد توصیف شده است. پترن های آتی پیک دیگر درگیری ستون فقرات در جریان سل عبارتند از عفونت یک مهره منفرد، یا مهره های غیر مجاور (skip lesions) (29،28). علی رغم اینکه در سل ستون مهره ها بیشتر ضایعات مهره ای مجاور هم هستند اما نشان داده شده است که میزان بروز سل ستون مهره به صورت درگیری مهره های غیر مجاور در سطوح متعدد، 16-1/1% بوده  و حتی در مطالعه کیلا[8] و همکاران با استفاده از MRI ستون مهره ها تا 4/71% است (28، 30، 31). اگرچه اسپوندیلیت سلی با درگیری مهره های غیر مجاور در سطوح متعدد تظاهری از HIV، سل MDR یا ازمان نیست اما در مطالعه پلی1 و دان2 با انسیدانس بالاتری از وقایع نورولوژیک همراه بوده است (30). فرمی از ابتلای ستون مهره ها ثانوی به سل، به صورت  درگیری وسیع مهره های غیر مجاور بدون درگیری دیسک بین مهره ای، اسپوندیلیت متاستاتیک سلی نامیده شده است (28). تظاهرات رادیوگرافیک سل استخوان و مفصل می تواند تومورهای متاستاتیک یا بعضی از ضایعات استخوانی اولیه مثل گرانولوم ائوزینوفیلیک را تقلید کند مخصوصا اگر ضایعات تخریبی متعدد وجود داشته باشد (32). پیش از این، در مطالعه مروری که توسط هونگ3 و همکاران بر 13 مورد با استئومیلیت چند کانونی سلی انجام شده نشان داده شد که بیشتر بیماران 4-6 ضایعه داشتند و استخوان های صاف سایت هایی هستند که به طور شایع تر درگیر می شوند (33). در مطالعه مروری صورت گرفته توسط نویسندگان مقاله،  24 مقاله (که حداقل چکیده آن قابل بازیابی بود) با موضوع گزارش بیمار مبتلا به سل اسکلتی چند کانونی به دست آمد، که در یک مورد 4 بیمار، در یک مورد 3 بیمار، در سه مورد 2 بیمار و در سایر موارد یک بیمار گزارش شده بود. از مقالات به دست آمده، در 4 مورد متن کامل مقاله موجود نبود و در 4 مورد دیگر نیز امکان دسترسی به متن کامل فراهم نشد. در مجموع موفق شدیم که علاوه بر بیمار گزارش شده در این مطالعه و 9 موردی که شرح کامل گزارش قابل دستیابی نبود، 23 مورد بیمار با ابتلای چند کانونی استخوان و مفصل ناشی از عفونت سلی را مورد مطالعه قرار دهیم. از 24 بیمار مورد بررسی، 13 مورد مونث و 11 مورد مذکر بودند. بازه سنی در بیماران، از 18 ماه تا 70 سال و میانگین آن 1/19±5/26 بود. بیشترین گزارش ها مربوط به هند و ترکیه بود. هیچیک از بیماران نقص ایمنی زمینه ای نداشتند. در 15 (5/62%) مورد درگیری چند کانونی شامل درگیری ستون مهره ها، 7  مورد (1/29%) درگیری دنده ها، 8 مورد (3/33%) مفصل ساکروایلیک، 3 مورد (5/12%) استرنوم و 2 مورد (3/8%) کلاویکل بود (جدول 2).

به علت تنوع یافته های رادیوگرافی، تشخیص قطعی سل استخوان و مفصل نیازمند جداسازی میکروب سل از یک سایت اسکلتی است. بنابراین تشخیص تقریبا همیشه نیازمند بیوپسی استخوان و/یا بافت سینویال است. علی رغم اینکه استاندارد طلایی تشخیص سل استخوان کشت مایکوباکتریوم توبرکولوزیس از بافت استخوان است، اما کشت امری زمان بر است. به علاوه سل استخوان یک ضایعه کم باسیل4 است و آسپیره مایع سینویال یا اسمیر اغلب برای باسیل اسید فاست منفی است. نرخ مثبت شدن کشت بافت و مایع سینویال درآرتریت سلی، به ترتیب 80% و 90% گزارش شده است (34). استفاده از تکنیک PCR برای ردیابی DNA ارگانیسم باعث افزایش حساسیت تشخیصی می شود (35).

در مطالعه مروری صورت گرفته توسط نویسندگان این مقاله بر روی موارد استئومیلیت چند کانونی سلی گزارش شده، در 5/87% از بیماران آسیب شناسی مطابق با آماس مزمن گرانولوماتو با/بدون نکروز گزارش شده بود. در سایر موارد تنها ترشحات چرکی آسپیره شده جهت تشخیص مورد بررسی قرار گرفته بودند. در 5 مورد (8/20%) اسمیر مستقیم برای باسیل اسید فاست، در 8 مورد (3/33%) کشت و در 4 مورد (6/16%) بررسی مولکولی به روش PCR (از حداقل یکی از کانون های درگیری) مثبت گزارش شده بود. در 2 مورد (3/8%) ارگانیسم به دست آمده MDR گزارش شد (جدول 2).

درمان سل اسکلتی می تواند با کموتراپی با داروهای ضد سل به تنهایی یا با ترکیب کموتراپی و جراحی شروع گردد. کموتراپی با داروهای ضد سل سنگ بنای درمان در تمامی موارد سل استخوان و مفصل است. نیاز به طولانی کردن درمان در درگیری استخوان و مفصل اثبات نشده است. به نظر می رسد که یک رژیم استاندارد 6 ماهه در موارد سل خارج ریوی به مانند سل ریوی کفایت داشته باشد. نیاز به مداخله جراحی در موارد سل استخوان و مفصل باید بر حسب مورد ارزیابی شود. بر اساس متاآنالیزی که توسط ژانگ1 و همکاران در سال 2011 انجام شد، هیچ سابقه بالینی مطرح کننده بهبود پیش آگهی در صورت انجام جراحی روتین در اسپوندیلیت سلی مشاهده نشده است (36). آبسه های پارااسپاینال اگر منجر به نقایص نورولوژیک پیشرفته شده باشند، باید به طریق جراحی درناژ شوند. بسته به وسعت درگیری استخون و مفاصل محیطی مداخلات زیر ممکن است اندیکاسیون داشته باشند: آرتروتومی، سینووکتومی، دبریدمان؛  گرافت استخوان؛ رزکسیون استخوان و/یا مفصل؛ آرترودز؛ آمپوتاسیون؛ یا درناژ آبسه های نسج نرم (21). با این حال عمده بیماران با سل اسکلتی چند کانونی، با درمان دارویی ضد سل بهبود می یابند و اقلیتی از آن ها نیاز به درناژ چرک یا برداشت بافت نکروتیک پیدا می کنند و عاقبت آنها بعد از جراحی، خوب و بدون پیدایش سکل بوده است (37).

در این مطالعه مروری، درمان طبی به تنهایی در 5/62% موارد و درمان توام طبی و جراحی در 5/37% صورت مورد استفاده قرار گرفته بود. مدت درمان در مطالعات مختلف از 6-18 ماه متفاوت بود و در مورد سل MDR تا 24 ماه نیز گزارش شده بود. در 13 مطالعه اشاره ای به طول مدت درمان نشده بود (جدول 2). در مجموع، به نظر می رسید که پیش آگهی بیماران با استئومیلیت چند کانونی سل مطلوب است و اگر بیماری در مراحل اولیه تشخیص داده شود می تواند به طور کامل بهبود یابد.

نتیجه گیری:

استئومیلیت چند کانونی سلی یک تظاهر نادر اما بالقوه گمراه کننده سل است که ممکن است روند های بدخیم را تقلید کند. ظن تشخیصی بالا برای تشخیص زودرس و پیشگیری از بروز عوارض ناشی از تاخیر در تشخیص ضروری می باشد.