مقدمه

        پنومونی های بیمارستانی یک علت مهم مرگ و میر در بیماران بدحال بستری در بیمارستان هستند و شیوعی حدود 5- 10 مورد به ازای هر 1000 مورد بستری در بیماستان را  دارند.پنومونی بیمارستانی به بروز علائم پنومونی 48 ساعت یا بیشتر بعد از بستری در بیمارستان اطلاق می شود.(به شرط آنکه بیمار در ابتدای بستری در دوره ی کمون نباشد.)یک زیرگروه از پنومونی های بیمارستانی ، پنومونی های مرتبط با ونتیلاتور است که شیوعی حدود 9 - 27 % در بیماران ونتیله دارند.مرگ و میر حدود 30 - 50 % خصوصا در موارد پسودومونا آئروژنز و آسینتوباکتر دارند (1).

        در مورد علت بروز پنومونی های بیمارستانی موارد متعددی مطرح شده است کلونیزاسیون سیستم تنفسی و گوارشی با عوامل پاتوژن ها غالبا نتیجه استفاده از آنتی بیوتیک های وسیع الطیف است و بیمار را مستعد به بروز پنومونی می کند. همچنین کاهش اسیدیته ی معده در اثر استفاده از داروهای ضد اسید و از بین رفتن تمامیت مخاطی در اثر استفاده از لوله ی انتوبه نظریات مطرح شده دیگر در این زمینه است (2، 3).

        مهم ترین عوامل پاتوژن در پنومونی های مرتبط با ونتیلاتور کلبسیلا،آسینتوباکتر، گرم مثبت ها مثل استاف اورئوس و گونه های انتروکوک می باشند (4).

        پروبیوتیک ها میکروارگانیسم های زنده ای هستند که اوروفارنکس و دستگاه گوارش میزبان را کلونیزه می کنند و مانع از تغییر فلور طبیعی به فلور پاتوژن می شوند و لذا اثر آن ها در پیشگیری از پنومونی های بیمارستانی مطرح شده است.پروبیوتیک ها موادی هستند که باعث افزایش بقای پروبیوتیک ها در بدن میزبان می شوند،به ترکیب پروبیوتیک و پربیوتیک ، سین بیوتیک گفته می شود (5 - 7).

        هدف این مقاله، مروری بر مطالعات انجام شده در زمینه اثر پروبیوتیک ها بر رخداد پنومونی های بیمارستانی، مرگ و میر این بیماران و همچنین مدت بستری آن ها است. جستجوی مطالعات مرتبط با این بحث در دو مرحله انجام شد.در مرحله اول منابع PubMed،Scopusو Google Scholar با واژه های کلیدی "probiotic and"" pneumonia "جستجو شد و مطالعات مرتبط استخراج گردید.در مرحله دوم رفرنس های مقالات مرتبط از نظر وجود مقاله مرتبط دیگر مورد بررسی قرار گرفت.سپس مطالعات RCT  بین سالهای 2008 تا 2014مورد ارزیابی قرار گرفت .

بحث

     در بررسی انجام شده 8 مطالعه بر اثر پروبیوتیک ها در پیشگیری از پنومونی بیمارستانی انجام شده بود (8 و 15). 6 تا از مطالعات در بیماران بستری در ICU بزرگسالان ، یک مطالعه در نوزادان پره ترم بستری در NICU  و یک مطالعه در کودکان بستری در PICU انجام شده بود.جمعیت مورد مطالعه ، نوع پروبیوتیک مورد استفاده ، روش استفاده بر مدت زمان استفاده از پروبیوتیک در هر کدام از این مطالعات در جدول1 خلاصه شده است.

        نوع پروبیوتیک مورد استفاده در مطالعات مختلف متفاوت بود. 2 تا از مطالعات از سین بیوتیک استفاده کرده بودند(10، 12).  لاکتوباسیلوس GG در 3 تا از مطالعات و هر کدام از ال پلانت 299وی ،لاکتوباسیلوس روتری، لاکتوباسیلوس کازئی رامنوسوس در  یکی از مطالعات مورد استفاده قرار گرفته بود (8، 9، 11، 13-15).

        در دو مطالعه کاهش معناداری در رخداد پنومونی مرتبط با ونتیلاتور مشاهده شد،که همگی بیماران بزرگسالان بستری در ICU و انتوبه بودند (11،12)، (جدول2).

        در شش مطالعه مدت بستری در بیمارستان نیز مورد ارزیابی قرار گرفته بود که در هیچ کدام تفاوت معناداری بین گروه مورد و شاهد مشاهده نشد (8 ، 10،11، 13-15).

        در چهار مطالعه، مرگ و میر بیماران بستری در گروه مورد و شاهد مقایسه شده بود که در این مورد نیز در هیچ کدام از مطالعات تفاوت معناداری مشاهده نشده بود (10، 11، 13 ، 14).

        مطالعات اخیر مطرح کننده عملکردهای متفاوتی از پروبیوتیک ها در پیشگیری و درمان بیماری های مختلف است. در بسیاری از مطالعات اثرات القاکنندگی سیستم ایمنی را مطرح کرده اند به طوریکه پروبیوتیک ها می توانند باعث تقویت سیستم فاگوسیتوز، بهبود عملکرد سلولهای کشنده طبیعی، تعدیل تولید IL-6,IL-10,TNF-α و تحریک سلولهای Tو القاء تولید IgGشوند (16،21).

        در مروری که بر مطالعات اخیر در زمینه اثر پروبیوتیک ها در رخداد پنومونی بیمارستانی انجام شد، فقط دو مطالعه از اثر مفید پروبیوتیک ها در پیشگیری از بروز پنومونی بیمارستانی حمایت می کردند. شاید این تفاوت نتایج را بتوان به تفاوت بین جمعیت مورد مطالعه در مقالات مختلف نسبت داد. به طوری که در این دو مطالعه بیمارانی که حداقل 72 ساعت یا 96 ساعت در ICU بستری بودند، وارد مطالعه شدند (11،12). درحالی که در سایر مطالعات حضور 48 ساعت در ICU به عنوان ملاک ورود قرار گرفته بود. به نظر می رسد اثرات مفید پروبیوتیک ها در پیشگیری از پنومونی بیمارستانی در مواردی که بیمار مدت طولانی تری در ICUبستری است (بیشتر از 72-96 ساعت) بارزتر است.

        در این زمینه تاکنون دو تا متا آنالیز انجام شده است که یکی از آنها از اثرات پروفیلاکتیک پروبیوتیک ها حمایت می کند (22).  بر عکس دیگری اثرات مفیدی را نشان نمی دهد (23). شاید تفاوت این دو متاآنانیز نیز در این باشد که دومین مطالعاتی که بر بیماران بعد از اعمال جراحی که مدت کوتاهی در ICU بستری بودند، را نیز شامل می شود.

        همچنین تفاوت نتایج در مطالعات مختلف ممکن است مربوط به نوع پروبیوتیک مورد استفاده ،دزاژ یا مدت تجویز آن باشد.یادآوری این نکته نیز ضروری به نظر می رسد که در مراکز مختلف زمان جدا کردن از ونتیلاتور ،بهداشت دست ، احتیاطات مربوط به آسپیراسیون و پیشگیری از آلودگی تماسی که به طور خلاصه تحت عنوان "WHAP" خوانده می شود متفاوت است که خود می تواند به طور موثر بر بروز پنومونی بیمارستانی در مراکز مختلف تاثیرگذار باشد(24) .

        در زمینه مدت بستری و مرگ و میر در مطالعات مختلف تفاوت معناداری بین گروه شاهد و مورد وجود نداشت.شاید تقسیم بندی بیماران بر اساس شدت بد حال بودن (برای مثال براساس معیار هایAPACHE) بتواند نشان دهنده نکات ارزشمندی باشد.

        هنوز عملکرد دقیق پروبیتیک ها کاملا مشخص نشده است کلارین1 و همکاراتش نشان دادند که لاکتوباسیل را می توان از بیوپسی رکتال بیماران بد حالی که در حد بیماران غیر بد حال پروبیوتیک دریافت می کرده اند جدا کرد در حالیکه می دانیم معمولا در بیمارانی که آنتی بیوتیک های وسیع الطیف دریافت می کنند کلونیزاسیون لاکتوباسیل در دستگاه گوارش کاهش می یابد،در حالیکه در مطالعه ی کنایت2 و همکاران تفاوتی در کلونیزاسیون باکتریال در  گروه دریافت پروبیوتیک و گروه کنترل نشان نداد.از طرف دیگر نحوه تجویز پروبیوتیک اکثرا از طریق لوله ی NG بوده است،ممکن است تجویز از طریق دهانی یا لوله ای اثرات متفاوتی را نشان دهد (10، 13).

        در نهایت به نظر می رسد بررسی اثر پروبیوتیک ها در بروز پنومونی های بیمارستانی نیازمند مطالعات بیشتر با در نظر گرفتن انواع مختلف پروبیوتیک ها ، روش های مختلف تجویز،یافتن دزاژ مناسب ،مدت تجویز و شدت بد حال بودن بیمار و مدت بستری وی در ICU است.