مقدمه

آرتریت روماتوئید شایع ترین بیماری اتوایمیون در جهان است که حدود 1 % از جمعیت جهان  خصوصا زنان در سنین باروری را مبتلا کرده است. آرتریت روماتوئید و دیگر بیماری های التهابی مزمن ، بیماری قلبی با ریسک بالا ایجاد می کنند (1). این بیماری اتوایمیون سیستمیک با علت نامشخص و روند التهابی مزمن منجر به تخریب غشای سینوویال مفصل کوچک و بزرگ متحرک می شود که همراهی قابل توجهی با کاهش کیفیت زندگی و طول عمر مفید افراد دارد. مطالعات بسیاری نشان دهنده افزایش میزان مرگ و میر و عوارض بیماران مبتلا به آرتریت روماتوئید در مقایسه با افراد سالم جامعه می باشد و خطر بروز مرگ و میر به علل عوارض قلبی عروقی با افزایش سن دو برابر می شود (2). از جمله عوارض خارج مفصلی در این بیماری می توان به درگیری قلبی اشاره کرد.مطالعات نشان می دهند بیماری عروق کرونری از علل شایع مرگ در بیماران مبتلا به آرتریت روماتوئید است. درگیری های قلبی معمولا بدون علامت است، در اتوپسی بعد از مرگ درگیری در هر سه لایه قلبی اندوکارد میوکارد و پریکارد دیده شده است. افزایش خطرات قلبی عروقی با آسیب جداره رگ ها در نتیجه تسریع روند آترواسکلروز با واسطه روندهای التهابی و کمپلکس ایمنی در این بیماری همراه است و آرتریت روماتوئید خود به عنوان ریسک فاکتور مستقل بیماری های قلبی عروقی شناخته شده است (2). اختلال عملکرد قلب در این بیماران به علل مختلفی رخ می دهد که می توان از آنها ایسکمی عروق کرونری میوکاردیت و فیبروز میوکارد را نام برد. با توجه به شیوع بالای درگیری های قلبی در بیماران مبتلا به آرتریت روماتوئید که به مرگ و میر بالایی می انجامد آگاهی از میزان درگیری و عوارض قلبی در بیماران بدون علامت بالینی می تواند برای پیش گیری از حوادث بعدی و افزایش میزان طول عمر کمک کننده باشد. در مطالعه ای با استفاده از یافته های تصویربرداری داپلر میزان اختلال دیاستولیک بطنی با مدت زمان و طول دوره بیماری آرتریت روماتوئید ارتباط داشته است (3). اختلال عملکرد بطن چپ معمولا همراه با نارسایی های ساختاری شایع مانند هیپرتروفی و فیبروز بینابینی و همچنین دوره استراحت میوسیتی مختل در نتیجه ایسکمی می باشدروش های غیر تهاجمی تصویربرداری متعددی  مانند اکوکاردیوگرافی، داپلر کالر، داپلر M-  MODE  تصویر برداری داپلر بافتی [1](TDI)  و همچنین ام آر آی  و ونتریکولوگرافی رادیونوکلئیدی جهت ارزیابی عملکرد دیاستولی بطن چپ به کار می رود که شایع ترین و رایج ترین آنها اکوکاردیوگرافی داپلرمی باشد (4). با توجه به این که اختلال عملکرد دیاستولیک به عنوان یکی از مهمترین علل نارسایی قلبی در بیماران مبتلا به آرتریت روماتوئید معمولا بدون علامت می باشد آگاهی از این عوارض در بیماران مبتلا بدون بیماری بالینی اثبات شده جهت بهبود و افزایش طول عمر بیماران ضروری به نظر می رسد. هدف از انجام این مطالعه بررسی شیوع اختلال دیاستولیک وارتباط اختلالات دیاستولیک بطن چپ با نارسایی قلبی در بیماران مبتلا به آرتریت روماتوئید و طول بیماری فعال در آن ها با استفاده از روش داپلر و  TDI است.

روش کار

این مطالعه توصیفی مقطعی در بیمارستان قائم مشهد در سال1391 انجام شد. . کلیه  بیماران  مبتلا به آرتریت روماتوئید بر اساس معیارهای ACR که به بخش و درمانگاه روماتولوژی بیمارستان قائم (عج ) وابسته دانشگاه مشهد مراجعه کرده بودند، تحت بررسی 6 ماهه قرار گرفتند (2، 3-4-6). چهل نفر از مبتلایان که فاقد  علائم قلبی عروقی بالینی بودند و دارای نوار قلب، معاینه و رادیوگرافی قفسه سینه طبیعی بودند وارد مطالعه گردید و تعداد 20 فرد سالم همسان سازی شده ازلحاظ سن و جنس نیز به عنوان گروه کنترل مورد ارزیابی اکوکاردیوگرافی قرار گرفتند. تمامی بیماران پرسشنامه مرتبط با سابقه بیماری پزشکی در گذشته را پر کردند و کمیته اخلاق بیمارستان انجام مطالعه را تایید کرد.معیارهای خروج شامل هرگونه سابقه بیماری قلبی عروقی، بیماری دریچه ای قلبی ، علائم غیر طبیعی در نوار قلب و رادیوگرافی قفسه سینه ، سوفل و صدای اضافی در قلب ، همچنین بیماری مزمن ریوی ، دیابت ملیتوس ،فشار خون ،هیپرتانسیون شریان ریوی بالای 40 میلی متر جیوه در اکوکاردیوگرافی، سابقه مصرف سیگار، وهایپرلیپیدمی ارزیابی های مرتبط با ریسک فاکتورهای بیماری های قلبی از جمله سابقه تدخین ، فشار خون سیستولیک و دیاستولیک، رادیوگرافی قفسه سینه  ، نوار قلب واکوکاردیوگرافی در بدو ورود به مطالعه در همه بیماران ثیت شد، طول دوره بیماری آرتریت روماتوئید با استفاده از شرح حال بیماران و از زمان تشخیص توسط پزشک معین گردید)از 3 - 324 ماه .( تمامی بیماران تحت درمان گلوکوکورتیکوئید و یک یا بیشتر از یک داروی DMARDs ( هیدروکسی کلروکین ،متوترکسات ، سولفاسالازین) قرار داشتند که در شروع تشخیص بیماری مورد استفاده قرار می گرفته است.هیچ کدام از بیماران تحت درمان داروی بتابلوکر یا کلسیم بلوکرنبودند.میزان مثبت فاکتور روماتوئید اندازه گیری شده توسط تکنیک الیزا  به مقادیر بالاتر از20 واحد در میلی لیتر اطلاق شد که در طول دوره بیماری حداقل 2 بار مثبت بوده است. مقادیر Anti CCP  توسط تکنیک الیزا  مشخص شد که مقدار بالای 6 واحد در میلی لیتر مثبت در نظر گرفته شد.میزان فعالیت بیماری با استفاده از امتیاز فعالیت بیماری برای 28 مفصل و با استفاده از مقادیر [2]CRP  تعیین شد.رادیوگرافی قفسه سینه توسط یک متخصص قلب متبحر به همراه نوار قلب تفسیر و اطلاعات آن ضبط گردید.در زمینه اکو ، فرد اانجام دهنده هیچ گونه اطلاعاتی از تظاهرات بالینی بیماران شرکت کننده در مطالعه نداشت.از همه بیماران خواسته شد تا 5 دقیقه قبل از آغاز بررسی استراحت کرده در تمام مدت انجام اکو کاردیوگرافی آرام تنفس کنند.. اکوکاردیوگرافی توسط دستگاه(GE.Hortlen Norvey.2007) VIVID3- و با پروب 5/3-5/2 MHZ، در وضعیت خوابیده به پهلوی چپ طبق گایدلاین های انجمن اکوکاردیوگرافی آمریکا و اروپا توسط یک نفرمتبحر در اکوکاردیوگرافی انجام گردید.این بررسی به صورت یک مطالعه توصیفی مقطعی و سیستماتیک انجام گرفت . تمام بازبینی بعدی ضبط شد. شاخص های مختلف اکوکاردیوگرافی شامل عملکرد سیستولیک بطن چپ ،(EF )[3]  اختلالات حرکتی جدار، عملکرد دیاستولیک بطن چپ و پارامترهای مربوط به آن، سرعت ابتدای دیاستولیک (موجE)،  انتهای دیاستولیک (موج A) و زمان نزول موج E (DT)[4] پارامترهای مربوط به اکوی داپلر بافتی (TID) از طریق قرار دادن کرسر داپلر بر جداره لاترال و سپتوم بین بطنی و تعیین میانگین این پارامترها شامل سرعت سیستولیک (Sm)[5] ابتدای دیاستولیک (Em) [6]و بررسی ها جهت انتهای دیاستولیک (Am)[7] مشخص شد. جریان خون ورید ریوی  فوقانی راست نیز با قرار دادن کرسر داپلر بر روی آن به دست آمده و سرعت امواج سیستولیک (S)، دیاستولیک (D) و   فلوی برگشتی انتهای دیاستولی  (Ar) [8]به دست می آید. هم زمان حجم های سیستولیک و دیاستولیک بطن چپ، تنگی و نارسایی هر یک از دریچه ها به تفکیک ، فشار شریان ریوی بر مبنای سرعت نارسایی دریچه تری کوسپید، وجود یا  عدم وجود کاردیومیوپاتی و مایع پریکارد نیز ارزیابی گردید ( سطح معنی داری 05/0 >p).

در نهایت تجزیه و تحلیل داده ها با منوی توصیفی SPSS و تحلیل با آزمونهای مجذور کای، آزمون دقیق فیشر، آزمون من ویتنی، آزمون پیرسون و آزمون کلمگروف اسمیرنوف انجام گرفت و نتایج ارائه شد. برای کنترل پیش فرض های انجام آزمون هایپارامتری، از آزمونهای کولموگروف-اسمیرنوف استفاده شد.

نتایج

 چهل بیمار مبتلا به آرتریت روماتوئید و 20 نفر فرد طبیعی در این مطالعه از نظر قلبی تحت بررسی اکوکاردیوگرافی قرار گرفتند، متوسط سن بیماران در این مطالعه 48/15±4/46 سال بوده و حداقل سن بیماران 20 و حداکثر 80 سال بود.متوسط سن جامعه طبیعی20±2/48 بود که از لحاظ آماری تفاوت معنی داری با بیماران نداشت.در بررسی توزیع پراکندگی سنی بیماران به تفکیک گروههای سنی 10 ساله، بیشترین فراوانی مربوط به گروه سنی 30-39 سال بوددر بررسی ECG [9]در بیماران در هیچ موردی یافته غیرطبیعی مشاهده نشد و در بررسی گرافی ساده ریه تنها در 1 مورد (5/2%) یافته های غیرطبیعی مشاهده شد که در پارانشیم ریه بود و در 39 نفر (5/97%) گرافی ساده ریه کاملا طبیعی بود و اندازه قلب و مدیاستن در همه بیماران در حد طبیعی گزارش شد.در بررسی عملکرد دیاستولیک قلبی، 28 نفر (70%) طبیعی بودند و 11 نفر (5/27%) اختلال عملکرد دیاستولیک درجه I (نقص شل شدگی) و 1 نفر (5/2%) اختلال دیاستولیک درجه II (پسودونرمال) داشتند و اختلال درجه III (رستریکتیو) در هیچ یک از بیماران گزارش نشد.

شیوع اختلالات عملکرد دیاستولیک در جا معه طبیعی 10% بود ،که تماما در درجه 1 بودند و به موازات افزایش سن شیوع آن افزایش می یافت (05/0=p).

در بررسی ارتباط پارامترهای TDI با پارامترهای A و E میترال و S, D فلوی وریدی مطابق نتایج آزمون پیرسون ارتباط بین Em و E معنی دار نبود (432/0=p). همچنین ارتباط معنی داری بین Am و A نیز مشاهده نشد (844/0=p) اما ارتباط بین Em و D قابل توجه و معنی دار بود (001/0=p) و نیز ارتباط معنی داری بین Sm و S وجود داشت (043/0=p) با توجه به مثبت بودن ضریب ارتباط در هر دو مورد اخیر (به ترتیب 589/0 و 322/0) ارتباط بین Sm و S و نیز بین Em و D مستقیم بود.

در بررسی ارتباط عملکرد دیاستولیک با EF (میانگین میزان کسر برونده قلبی)در گروه عملکرد دیاستولیک طبیعی 04/4 ± 4/62 و در بیماران با اختلال عملکرد دیاستولیک 64/5 ± 3/58 بود. در مقایسه این دو گروه با توجه به آزمون مان ویتنی تفاوت معنی داری نیز وجود داشت (047/0=p) و کسر برونده قلبی در گروه با اختلال عملکرد دیاستولیک به طور معنی داری کمتر بود

در گروه بندی بیماران با در نظر گرفتن نقطۀ برش 30 میلی متر جیوه برای فشار شریان ریوی مشاهده شد که در 24 نفر (60%) فشار پولمونر کمتر از 30 و در 16 نفر (40%) بالاتر یا مساوی 30 بود.

در بررسی TR در بیماران، میانگین TR 58/5±02/21 بوده و حداقل 12 و حداکثر 35 بود.

در مقایسه فراوانی درجات مختلف اختلال دریچه ای در سن زیر 45 سال و بالای 45 سال با توجه به آزمون دقیق فیشر تفاوت در هیچ یک از موارد از نظر آماری معنی دار نبود. لازم به ذکر است که در هیچ یک از بیماران افیوژن پریکارد در اکوکاردیوگرافی گزارش نشد. در بررسی ارتباط جنسیت بیماران با مشکلات قلبی، میزان نارسایی دیاستولیک قبلی به تفکیک جنسیت بررسی شد که نتایج آن در جدول 1 مشهود است.

علی رغم عدم وجود نارسایی دیاستولیک در مردان اما مطابق آزمون دقیق فیشر تفاوت آماری معنی داری بین فراوانی نارسایی دیاستولیک در دو جنس دیده نشد (224/0=p).در بررسی افزایش فشار پولمونر (PAP≥30mmHg) در دو جنس نیز یافته ها در جدول 2 آمده است.

علیرغم فراوانی بیشتر هیپرتانسیون پولمونر در مردان اما مطابق آزمون دقیق فیشر تفاوت آماری قابل توجهی بین دو گروه مشاهده نشد (283/0=p).در بررسی سن بیماران در افراد با و بدون مشکلات قلبی، مقایسه سن به تفکیک وجود نارسایی دیاستولیک انجام شد و میانگین سن در افراد با نارسایی دیاستولیک قلب 91/14±75/49 سال و در افراد بدون نارسایی دیاستولیک قلب 34/14±53/44 سال بود که در مقایسه این دو با توجه به آزمون من ویتنی تفاوت از نظر آماری معنی دار نبود (349/0=p) اما بیماران با نارسایی دیاستولیک قلب به طور متوسط مسن تر بودند.

در بررسی سن بیماران مبتلا به آرتریت روماتوئید به تفکیک میزان فشار شریان پولمونر میانگین سن در افراد با فشار شریان پولمونر زیر 30 میلی متر جیوه معادل 63/15±70/41 سال و در افراد با فشار شریان ریوی بالاتر یا مساوی 30 میلی متر جیوه معادل 41/14±68/52 سال بود که در مقایسه این دو توسط آزمون
من ویتنی تفاوت آماری معنی دار بود (031/0=p) و بیماران دچار هیپرتانسیون پولمونر به طور معنی داری مسن تر بودند.

بحث

چهل بیمار مورد مطالعه قرار گرفتند و با20 نفر گروه کنترل همسان شده مقایسه شدند. متوسط سن بیماران 4/46 سال بود و بیشترین فراوانی در گروه سنی 30-39 ساله بود. شیوع بیماری آرتریت روماتوئید و عوارض قلبی آن مطابق کتب مرجع با افزایش سن، افزایش می یابد و خصوصاً در خانمها با افزایش سن و بروز منوپوز زمینه برای عوارض قلبی عروقی مهیاتر می گردد، این تفاوت بیشتر محسوس خواهد بود (1، 7، 8). از مجموع بیماران ما 90% زن بودند و شیوع بیشتر آرتریت روماتوئید در خانمها در کتب مرجع نیز ذکر شده است  و شیوع آرتریت روماتوئید در زنان سه  برابر مردان است (1، 2). در حالی که در مطالعه حاضر نسبت زن به مرد 8 برابر بود.در بررسی ECG ورادیوگرافی ریه تقریباً در تمامی بیماران مشکل به نفع بیماریهای قلبی عروقی مشاهده نشد. در بررسی یافته های اکوکاردیوگرافیک، شاخصهای TDI یعنی Am, Em, Sm  و شاخصهای جریان خون ورید ریوی یعنی (S, D, Ar)  فلوی داپلر دریچه میترال یعنی E. A-DT) ) بررسی شدند.در بررسی ارتباط بین معیارهای فوق، ارتباط معنی داری بین D و Em و نیز Sm و S مشاهده شد اما Am و A و نیز Em و E ارتباط معنی داری نداشتند.در بررسی EF ، متوسط کسر برونده قلبی در بیماران 3/61 بود و ارتباط معنی داری بین EF و Sm وجود داشت.عملکرد دیاستولیک در بیماران نیز مورد ارزیابی قرار گرفت و در 70% طبیعی بود و اختلال درجه I در 5/27% و اختلال درجه II در 5/2% گزارش شد.ارتباط معنی داری نیز بین عملکرد سیستولیک (EF) و اختلال دیاستولیک وجود داشت و در بیماران با اختلال عملکرد دیاستولیک، EF کاهش محسوسی نشان داد. متوسط فشار شریان ریوی 35/27 بود و با در نظر گرفتن نقطه برش 30 میلی متر جیوه، افزایش فشار شریان پولمونر در 40% از بیماران گزارش شد.در مطالعات مشابه انجام شده مثل مطالعه گنزالس[10] در اسپانیا متوسط فشار شریان ریوی در بیماران مبتلا به آرتریت روماتوئید 3/30 بوده است که نسبت به گروه کنترل به طور معنی داری بیشتر بوده و هیپرتانسیون پولمونر در 66% از بیماران وجود داشت (9). شیوع بالای اختلالات دیاستولیک نیز در مطالعات مختلف مثل مطالعه گنزالس و همکارانش  و یا مطالعه اودایا کومار[11] در هند گزارش شده است (9،10، 11). اختلالات دیاستولیک بطن راست در بسیاری از بیماران مبتلا به آرتریت روماتوئید وجود دارد اختلال عملکرد سیستولیک و دیاستولیک در نتیجه درگیری های قلبی به وجود می آید و از آنجایی که غیر طبیعی بودن پارامتر های بطن راست در ارتباط اساسی با اختلال دیاستولیک می باشد بررسی بیشتر توسط اکوکاردیوگرافی و داپلر سونوگرافی می تواند کمک کننده باشد (12). اکوکاردیوگرافی داپلر روشی حساس و غیر تهاجمی برای نارسایی های سیستولیک و دیاستولیک قلبی محسوب می شود(13). مطالعات نشان  می دهند اختلال دیاستولیک می تواند حتی  در غیاب اختلال سیستولیک در بطن ها به وجود بیاید زمان استراحت غیر طبیعی مسئول اصلی اختلال در میزان پر شدن بطن چپ به شمار می رود و درگیری دیاستولیک در هر دو گروه زنان و مردان مبتلا دیده شده است (14). شیوع اختلالات دریچه ای به خصوص نارسایی تری کوسپید و میترال و آئورت در مطالعه حاضر قابل توجه بود و به ترتیب در 5/72%، 5/52% و 15% از بیماران گزارش گردید.در مطالعه گنزالس و همکارانش در سال 2003 شیوع نارسایی سه لتی و آئورت بیشتر از سایر اختلالات دریچه ای بوده و در حد 17% گزارش شد  و شیوع اختلالات دریچه ای با توجه به کتاب برانوالد[12]  در بیماران مبتلا به RA قابل توجه می باشد (9). در بررسی شیوع اختلالات دریچه ای در دو جنس تفاوت در هیچ یک از موارد معنی دار نبود که البته با توجه به تعداد کم مردان در جمعیت مورد مطالعه این مسئله قابل انتظار بود.ارتباط مشخصی بین سن و اختلالات دریچه ای نیز مشاهده نشد و میزان شیوع اختلالات دریچه ای در گروه سنی کمتر و بیشتر از 45 سال تفاوت بارزی نداشت اما شیوع بیشتر نارسایی تری کوسپید و پولمونر و آئورت که ناهنجاری های اصلی دریچه ای بودند در گروه سنی بالای 45 سال بیشتر بود.افزایش شیوع اختلالات دریچه ای و اصولاً مشکلات قلبی عروقی با افزایش سن در مقالات مختلف مثل مطالعۀ موسی آسوس[13] و مطالعه دلرینکن[14] گزارش شده است (6، 15). علت این مسئله شاید ازمان روند التهابی به صورت ولوولیت مزمن و نیز اضافه شدن سایر ریسک فاکتورهای زمینه ای باشد. در بررسی فشار شریان پولمونر در دو جنس تفاوت محسوسی وجود نداشت اما در بررسی سن بیماران در دو گروه با و بدون هیپرتانسیون پولمونر، تفاوت محسوس بوده و بیماران با هیپرتانسیون پولمونر به طور معنی داری مسن تر بودند.همچنین بروز نارسایی دیاستولیک در دو جنس تفاوت معنی داری نداشت که باز هم با توجه به تعداد کم مردان قابل قضاوت نمی باشد.شیوع بیشتر عوارض قلبی عروقی RA در افراد مسن تر در مراجع و مقالات هم مشابه مطالعۀ حاضر بیشتر بوده است (16-18). این مسئله با توجه به شیوع RA در زنان و اضافه شدن عوارض منوپوز در سنین بالاتر و اثرات آن بر سیستم قلبی عروقی تا حدی توجیه پذیر است.

نتایج

این مطالعات نشان داد، که اختلال عملکرد دیاستولیک در بیماران مبتلا به آرتریت روماتوئید شایع است، با این وجود توصیه می شود ،درکنار سایر بررسی ها،اکوکاردیوگرافی کامل شامل ،اکو سیستولیک ، دیاستولیک  وارزیابی دریچه های قلبی وفشار ریوی نیز به طور ویژه انجام گرفته واز این جهت  بیماران تحت نظر و پی گیری طولانی قرار داشته باشند.