مقدمه:

سرطان پستان بیماری است که از دیرباز برای بشر شناخته شده و در کتب پزشکی تاریخی نیز به اشکال مختلف توصیف شده است و برخی از توصیف ها به طرز شگفتی با واقعیت های علمی کنونی هماهنگ است. در سیر تاریخ پزشکی، درمانگران با روش های جراحی و غیر جراحی برای معالجه یا حداقل کنترل این بیماری مهلک تلاش کردند (1). نکته مهم در مطالعه و بررسی سیر تکامل و تحول مواجهه با این سرطان شایع بانوان، تغییر تدریجی است که در دیدگاه و باور عمومی پزشکان و پژوهشگران شکل گرفت، به نحوی که تفکر بسیار تهاجمی و به نوعی بی مهابا با بیماری، با گذشت زمان جای خود را به برخورد های محافظه کارانه تر ، سنجش سود و زیان نوع مداخله داد و نهایتا منجر به حذف منطقی بخش هایی از درمان های سرسختانه و جراحی های وسیع گذشته شد (3،2).

طی دهه اخیر تکنیک های مختلف جراحی حفظ پستان مطرح شده و در کانون توجه پزشکان و بیماران قرار گرفته است (4). قطعا یکی از علل اصلی تولد و تکامل سریع این روش جراحی ناشی از جنبه های زیبایی شناختی و تمایل بیمار به حفظ بخشی از جسم و لطمه کمتر به تصویر بدن می باشد (5). علل علمی متعددی از جراحی حفظ پستان به شرط حصول نتایج هم ارز با ماستکتومی حمایت می کنند (6). حفظ اعتماد به نفس و هویت زنانه بیمار، پرهیز از عوارض لوکال جراحی وسیع تر در ماستکتومی کامل، کاهش مدت زمان بستری در بیمارستان، کاستن از درد و ناراحتی های پس از عمل جراحی و کاهش هزینه های درمان در این مقطع زمانی بخشی از مزایای قطعی است (7-9).

 البته جراحی حفظ پستان علاوه بر این که در مورد بعضی از مزایای فوق به چالش کشیده می شود، بعضا مواجه با ایرادها وانتقاداتی است که راه را برای پژوهشهای بعدی باز می گذارد (10). از جمله اینکه با پذیرش کاهش هزینه بستری و درمان در این مقطع، آیا در صورت لحاظ کردن هزینه ی پیگیری ها و مراقبت های لازم جهت باقیمانده پستان مبتلا، همچنان کفه ترازوی نسبت هزینه-فایده به سوی جراحی حفظ پستان سنگین تر خواهد ماند (10).  به علاوه مشخص نیست که اضطراب و نگرانی بیماران نسبت به باقی ماندن بخشی از پستان که زمانی حامل بافت سرطانی بوده است، بیمار را کمتر از فقدان کامل پستان آزار خواهد داد (11).  همچنین اینکه میزان بقا در بلند مدت در هردو روش جراحی یکسان است و همچنین تعیین مرز واقعی تفکیک بیماران کاندید هر روش نیاز به تحقیق بیشتر دارد (12).

قابل توجه اینکه امروزه در بیماران بسیار پرخطر از نظر احتمال بروز سرطان پستان، حتی قبل از بروز سرطان و در صورت پذیرش بیمار، ماستکتومی پروفیلاکتیک قابل قبول و مناسب است (13). اگر به مجموعه این جوانب نگاه عمیق تری داشته باشیم مشخص خواهد شد که چرا جراحی حفظ پستان علی رغم تصویر بسیار خوش آیند اولیه و برخی مزایای غیرقابل انکار، مکررا مورد سوال و نقد قرار می گیرد تا جایی که برخی پژوهشگران اظهار نظر قطعی در مورد آن را  موکول به گذشت زمان و تجربه ومطالعه بیشتر مینمایند (14). هدف این پژوهش بررسی یکی از ابعاد مورد بحث در سطور بالا، یعنی ارزیابی و مقایسه وضعیت روانشناختی بیماران فوق در مقایسه با بیمارانی است که تحت عمل جراحی ماستکتومی قرار گرفته اند.

روش کار:

یک پژوهش توصیفی مقطعی درکلیه خانم های مبتلا به سرطان پستان که از ابتدای سال 1390 تا پایان سال 1392 به بخش جراحی بیمارستان امام رضا (ع) مراجعه کرده بودند، انجام گرفت. معیار های ورود به مطالعه عبارت بودند ازخانم های سن باروری و قبل از منوپاز، عدم سابقه بیماری روانپزشکی شناخته شده، عدم سابقه مصرف داروهای روانپزشکی، عدم اعتیاد به داروهای روانگردان و یا مواد مخدر، عدم سابقه رادیوتراپی و یا شیمی درمانی، عدم سابقه ابتلا به بیماری مزمن و صعب العلاج قلب، ریه، کلیه، سیستم عصبی و غیره و نیازمند به مراقبت و درمان طولانی ، تحصیلات حداقل در حد دیپلم دبیرستان و نهایتا رضایت بیمار به شرکت در مطالعه. در مجموع 220 بیمار مورد مطالعه قرار گرفتند که بر حسب درمان انتخاب شده توسط جراح معالج به دو گروه ماستکتومی رادیکال مدیفیه (گروه اول) شامل 140 نفر و گروه جراحی حفظ پستان (گروه دوم) شامل 80 نفر تقسیم شده و مورد بررسی وضعیت سلامت روانشناختی قرار گرفتند.

برای مقایسه وضعیت سلامت روانشناختی دو گروه  از چک لیست نشانه شناسی 90 بازنگری شده یا   1(SCL-90-R) و مقیاس خود سنجی افسردگی زونگ یا 2(ZDS) استفاده شد. SCL-90-R پرسشنامه ای است که به صورت خوداظهاری پر می شود و شامل مجموعه ی ده گانه ای از علائم بالینی در 9 محور است که توسط بخش ارزیابی بالینی گروه ارزیابی و اطلاعاتی پیرسون و به منظور سنجش وضعیت روانپزشکی افراد تنظیم شده است. فرد به هر یک از موارد نمره ای بین صفر تا چهار، براساس تلقی خود از شدت نشانه اختصاص می دهد (15). ابزار دوم یا سیستم خودارزیابی افسردگی زونگ ZDS)) یک ابزار نمره دهی است که 20 پرسش را به مخاطب ارائه می کند و به هر پاسخ عددی از یک تا چهار اختصاص می دهد و به این روش شدت افسردگی را در افراد به صورت کمی ارزیابی میکند. این ابزار بوسیله آقای زونگ در دانشگاه دوک طراحی شده است (16).

به بیماران اطمینان داده شد که پرسشنامه ها فاقد نام و یا هر گونه نشانه گذاری است و نیز اطمینان داده شد که کلیه اطلاعات محرمانه خواهند ماند.  از کلیه بیماران خواسته شد که فرم  SCL-90-R را در بیمارستان و قبل از عمل جراحی، ولی فرم ZDS را پس از عمل جراحی و زمان ترخیص از بیمارستان بدون کمک گرفتن از هیچ یک از دوستان و بستگان و در صورت نیاز، صرفا با راهنمایی کارشناس مرکز تحقیقات جراحی سرطان، تکمیل کرده و در اختیار تیم پژوهشی قرار دهند. مجددا از کلیه بیماران درخواست شد که پس از 6 ماه هر دو فرم را هم زمان تکمیل کرده و بازگردانند. در مجموع 115 نفر از گروه اول و 62 نفر از گروه دوم در تمام مراحل همکاری نموده و فرم ها را در اختیار مرکز تحقیقات قرار دادند و بقیه بیماران از مطالعه خارج شدند.

اطلاعات به دست آمده به صورت کمی بازیابی شده و با استفاده از آزمون تی و نرم افزار SPSS تجزیه و تحلیل شدند. Value ρ دو سویه محاسبه شده و مقادیرکوچکتر از 05/0 معنی دار در نظر گرفته شد.

نتایج:

از ایتدای سال 1390 تا پایان سال 1392 اطلاعات 115 بیمار در گروه اول و 62 بیمار در گروه دوم  ثبت شد و مورد تحلیل قرار گرفت. نتایج  SCL-90-Rدر جدول شماره یک نمایش داده شده است. مقادیر استاندارد از مطالعه هدایتی مقدم و همکاران در استان خراسان رضوی استخراج شد(17). نتایج نشان داد که در زمان بستری و جراحی اولیه، کلیه متغیرها به تفکیک و نیز مجموع امتیاز SCL-90-R گروه دوم (گروه حفظ پستان)  در مقایسه با گروه اول (گروه ماستکتومی) اختلاف معنی داری از نظر آماری نداشت (جدول 1).

همه ی متغیرهای فوق پس از شش ماه مجددا تجزیه و تحلیل شدند. بجز دو متغیر علائم وسواسی و بدبینی، تفاوت سایر متغیرها و همچنین امتیاز مجموع در دوگروه تفاوت معنی داری داشت بطوری که در گروه با جراحی حفظ پستان نمرات پایین تر بود (جدول 1). همچنین مقایسه نمرات زمان جراحی و شش ماه بعد در دوگروه نشان داد که کاهش نمرات در گروه جراحی حفظ پستان بر خلاف گروه ماستکتومی معنی دار بوده است.

در مورد نتایج ZDS نیز نتایج حاصل مشابه SCL-90-R است. به این ترتیب که بلافاصله پس از عمل جراحی و در زمان ترخیص از بیمارستان، نمرات افسردگی در دوگروه تفاوت معنی داری نداشته است. اما در ارزیابی پس از 6 ماه گروه با جراحی حفظ پستان تفاوت معنی داری با گروه ماستکتومی دارند و نمرات افسردگی این گروه پایین تر بود (جدول 2)، ضمن اینکه کاهش نمرات این گروه در مقایسه با گروه ماستکتومی در طی شش ماه معنی دار بود.

بحث:

اگر به آمار و تنوع عمل های جراحی انجام شده برای درمان سرطان پستان در کشورهای مختلف توجه کنیم ، کاملا آشکار است که سیر رو به رشد جراحی حفظ پستان که از حدود یک دهه قبل آغاز شده است و همچنان نیز ادامه دارد، منجر شده است که درصد قابل توجهی از اعمال جراحی سرطان پستان در حال حاضر را به خود اختصاص دهد (18). در مطالعه انجام شده نشان داده شد که بیماران کاندید جراحی حفظ پستان در زمان تشخیص و در کوتاه مدت از لحاظ وضعیت روانشناختی نسبت به بیماران کاندید ماستکتومی تفاوتی نداشتند دارند، اما نکته قابل توجه تاثیر گذشت زمان بر سلامت روانی بیماران، به صورت کاهش علائم روانشناختی و میزان افسردگی گروهی است که تحت عمل حفظ پستان قرار می گیرند، در حالی که در افرادی که تحت عمل جراحی ماستکتومی قرار گرفته بودند، در عرض شش ماه وضعیت سلامت روان، علائم روانشناختی و افسردگی نسبت به زمان جراحی کاهش نداشته است و حتی در مورد میانگین نمرات افسردگی افزایش در نمرات دیده می شود. مقایسه دو گروه بعد از شش ماه دلالت بر وضعیت روانشناختی مطلوب تر در گروهی دارد که تحت جراحی حفظ پستان بودند.

به نظر می رسد که در بدو مراجعه، اضطراب ناشی از تصمیم گیری و تردید بیماران کاندید جراحی حفظ پستان تا حد قابل توجهی مانع از بروز مزایای روانشناختی آن می شود. در مطالعات زیادی شیوع استرس روانشناختی، اضطراب و افسردگی در بیماران با سرطان پستان بعد از تشخیص و قبل از جراحی گزارش شده است. در مطالعه فرا تحلیلی میشل[1] در 2011 نشان داده شد که 20 تا 25 %  بیماران مبتلا به سرطان پستان علائم بافسردگی و اضطراب را در حدی داشته اند که لزوم مداخله بالینی را مطرح می کرده است (19).  در مطالعه آرنابولدی2 و همکاران، بیماران بعد ازدریافت تشخیص کانسر پستان و همچنین در هنگام جراحی، علائم اختلال استرس پس از سانحه (اجتناب، افکار مزاحم در خصوص سرطان و اضطراب)  را نشان دادند، هر چند در پی گیری دوساله میزان علائم مانند جمعیت عمومی بود (20).  

اما گذشت زمان و رفع عوامل فوق و پررنگ شدن مزایای جراحی حفظ پستان، موجب می شود که وضعیت روانشناختی بیماران تحت جراحی حفظ پستان روند رو به بهبود بیشتری را در مقایسه با بیماران تحت درمان ماستکتومی  نشان دهد. در مطالعه مشابه الطاهر و همکاران در سال 2013 نیز نتایج همسویی داشته است، به این صورت که بیمارانی که تحت جراحی حفظ پستان قرار گرفته بودند، کیفیت زندگی بالاتر و انطباق روانی و جنسی بهتری با بیماری پیدا کرده بودند (21). از جمله مسائلی که می تواند بار روانی قابل توجه برای بیماران داشته باشد، تهدید تصویر بدن3 توسط تشخیص سرطان پستان است. به نظر می رسد که جراحی های رادیکال می تواند بیشتر از جراحی های همراه با حفظ پستان منجر به مخدوش شدن تصویر بدن و به دنبال آن مشکلات روانشناختی مانند اضطراب، دردهای شبه جسمی، خستگی و افسردگی شود (22).

نتیجه گیری:

به طور خلاصه از نتایج مطالعه حاضر می توان استنباط کرد که مزایای روانشناختی جراحی حفظ پستان در دوران اولیه درمان به واسطه تنش و اضطراب بیمار برای انتخاب درمانی که حداقل در حال حاضر درمان استاندارد طلایی سرطان پستان نیست و همچنین فشار روانی تشخیص سرطان، به طور کامل یا نسبی ظاهر نمی شوند ولی در دراز مدت با توجه به حفظ ظاهر بیمار و تماس بیشتر وی با تیم درمان مزایای روانشناختی بیشتری نسبت به جراحی ماستکتومی رادیکال دارد. تفهیم دقیق مزایای این انتخاب برای بیمار، همکاری  متخصص روانپزشک و نهایتا کمک به بیمار برای غلبه بر اضطراب ناشی از انجام جراحی محدودتر وترس از عود به تبع این انتخاب ضروری است و اگر فراموش شود، یکی از ارزشمندترین نقاط قوت این رویکرد جراحی که حفظ سلامت روان بیمار است، از دست خواهد رفت یا با تاخیر حاصل خواهد شد.