مقدمه

به موازات افزایش چاقی ،شیوع دیابت در سراسرجهان رو به افزایش است(1). رتینوپاتی دیابتی شایعترین عارضه مزمن دیابت وعلت اصلی اختلال بینایی در بیماران بین سنین 25 - 74 سال است(2).

در مطالعه ای شیوع رتینوپاتی دیابتی در جمعیت ایرانی 6/23%  و در برخی مطالعات تا 37% نیزگزارش شده است (3،4). هرچند هایپرگلیسمی مزمن و پرفشاری خون در پاتوژنز رتینوپاتی دیابتی به طور واضحی موثر است، اما سایر عوامل خطر ومسیرهای پاتوژنز آن علی رغم تحقیقات مهم انجام شده به خوبی روشن نشده است (5،6). درمجموع به نظر می رسد مجموع عوامل شامل هایپر گلیسمی٬ طول مدت دیابت ، سن شروع دیابت، فشارخون بالا و عوامل التهابی در ایجاد آن دخیل باشد(3،7).

مقاومت به انسولین پایه آسیب زایی بیماری دیابت نوع 2 می باشد. در دیابت نوع 2 التهاب و فعالسازی سلولهای منوسیت نقش مهمی در ایجاد مقاومت به انسولین ایفا می کند و ممکن است در فقدان فعالیت انسولین در محیط نقش داشته باشد . التهاب به عنوان یک فاکتوراتیولوژیک مهم درایجاد مقاومت به انسولین وبیماری دیابت می باشد(1).

C-reactive protein (CRP) یک نشانگر التهاب سیستمیک است که به سهولت قابل اندازه گیری است وبه وسیله سایر سایتوکاین ها تحریک می شود. در خلال سالهای گذشته مطالعات متعددی نشان داده است که مقاومت به انسولین به طور قوی باسطحCRP ٬چربی بدن و به خصوص چربی شکم در ارتباط بوده است هر چند ارتباط بین چاقی ، سطح CRP و مقاومت به انسولین پیچیده است(8). CRP و مقاومت به انسولین به عنوان نشانگرهایی از التهاب سیستمیک که در رابطه با افزایش خطر بیماریهای قلبی عروقی و دیابت نوع دو می باشند، شناخته شده اند. گرچه رابطه عوامل التهابی به ویژه ارتباط high sensitive CRP  (hs CRP) با عوارض ماکروواسکولار دیابت ثابت شده است ولی این رابطه در مورد عوارض میکروواسکولار دیابت ثابت نشده است) 1).

هدف از این مطالعه تعیین ارتباط  hs CRP  با وجود وشدت رتینوپاتی دیابتی می باشد.

روش کار

 این مطالعه توصیفی مقطعی بر 342 بیمار دیابتی نوع 2 مراجعه کننده به درمانگاه غدد بیمارستان قائم مشهد در سال 1390 انجام شد. معیارهای خروج از مطالعه شامل بیماران دیابتی نوع یک  ،سابقه قبلی هر نوع بدخیمی ، مصرف دخانیات،بیماریهای روماتولوژیک شناخته شده ، عفونت های اخیر ، بستری شدن اخیر ، بیماریهای التهابی ،نارسایی کبدی یا کلیوی، حاملگی وسابقه مصرف داروهای تاثیر گذار در سطح CRP نظیر گلوکوکورتیکوئید ها ومهارکننده های سیستم ایمنی بود. تمام بیماران تحت  ارزیابی چشمی از نظر وجود وشدت رتینوپاتی توسط فوق تخصص بیماری های  شبکیه چشم قرار گرفتند وبراساس معاینه فوندوسکوپی به سه دسته عمده، بدون رتینوپاتی ، غیر پرولیفراتیو و رتینوپاتی پرولیفراتیو تقسیم بندی شدند.

مشخصات دموگرافیک شامل سن  ،جنس ،وزن  ،قد ، سابقه فشار خون بالا ، مدت ابتلا به دیابت ،شرح حال دارویی، سابقه بیماری چربی خون از بیماران اخذ گردید. میزان توده بدنی (BMI )( وزن به کیلوگرم به قد به متر به توان دو) و فشار خون بیماران گرفته شد و هیپرتانسیون با وجود فشار خون سیستولیک بیشتر یا مساوی 130 میلی متر جیوه یا فشار خون دیاستولیک بیشتر مساوی 85 میلی متر جیوه و یا شرح حال مصرف داروی آنتی هیپرتانسیو در بیماران تعریف گردید. از همه بیماران در شرایط ناشتایی 12 ساعته٬ 5 میلی لیتر خون وریدی از ورید براکیال گرفته شد و  hs CRP صورت کمی و با روش ایمونوتوربیدمتری با حساسیت بالا ، قند خون با روش گلوکز اکسیداز ( Human, Germany) با دقت درون آزمون 3/1% و برون آزمون 2/2% ،HbA1C با روش کروماتوگرافی ستونی ( Biosource kit, Barcelona, spain) اندازه گیری شد. همچنین کلسترول با روش آنزیماتیک با دقت درون آزمون 3/2 %و برون آزمون 5/2% ¸تری گلیسیرید و HDL با روش آنزیماتیک  با دقت درون آزمون 2% و برون آزمون 5/3%  با کیت پارس آزمون( PARSAZMMON, Karaj, iran) اندازه گیری شد.  LDL بر اساس فرمول فریدوال (LDL= Total cholesterol – (HDL+ TG/5)) محاسبه شد.یک نمونه تصادفی ادرار جهت بررسی سطح میکروآلبومین و کراتی نین از بیماران گرفته شد. در صورت وجود میکرآلبومینوری در بیماران نمونه مجدد تکرار گردید. نسبت میکروآلبومین ادراری بیشتر از 30 و کمتر از 300میلی گرم به ازای گرم کراتی نین ادرار به عنوان میکروآلبومینوری و در نسبت های بالاتر از 300 به عنوان ماکروآلبومینوری در نظر گرفته شد .

داده ها با استفاده از نرم افزار SPSS تجزیه وتحلیل شد. نتایج به شکل MEAN±SD   لحاظ شد. hsCRP در سه دسته(بدون رتینوپاتی ، غیر پرولیفراتیو و رتینوپاتی پرولیفراتیو) با یکدیگر مقایسه شدند.نرمال یا غیرنرمال بودن توزیع داده های کمی مانند سن ،BMI، FBS و...با استفاده از آزمون کلموگروف اسکیرنوف سنجیده شد. در مواردی که 05/0<p به دست آمد بدین معنی بود که این متغیر دارای توزیع طبیعی می باشد و از آزمون آماری تی تست استفاده شد. در موارد p کوچکتر از 05/0 که معنی توزیع غیرطبیعی بوداز آزمونهای غیر پارامتری من ویتنی برای مقایسه کمیت هادر 2 گروه استفاده شد.

برای متغیرهای کیفی (مانندجنس وطول ابتلابه دیابت)از آزمون X2 ودرصورت کم بودن داده ها ازآزمون دقیق فیشرومنت کارلو استفاده شد. در همه آزمون ها سطح معنی داریP کمتراز 05/0 در نظر گرفته شد. با نظر به نقش عوامل مداخله گر متعدد در ایجاد رتینوپاتی با استفاده از تجزیه وتحلیل رگرسیون لوجستیک نقش مستقل HSCRP درایجاد رتینوپاتی بررسی شد.این مطالعه توسط کمیته اخلاق دانشگاه علوم پزشکی مشهد تصویب و بیماران رضایت نامه اخلاقی مخصوص را پر نمودند.

نتایج:

از میان 342 بیمار دیابتی نوع دو ،5/31%‌از شرکت کنندگان در این مطالعه (108 بیمار) مرد و 5/68% از آنان (234 بیمار) زن بودند.میانگین سنی بیماران مورد مطالعه 08/9±05/55 سال بود. جوان ترین بیمار در مطالعه ی حاضر 25 سال و مسن ترین آنها 68 سال سن داشت. شیوع رتینوپاتی دیابتی(4/30%) بود که از بین آنها 08/22%رتینوپاتی غیر پرولیفراتیو و 32/8% رتینوپاتی پرولیفراتیو داشتند. از میان 104 بیمار مبتلا به رتینوپاتی دیابتی 4/27% رتینوپاتی پرولیفراتیو و 6/72% رتینوپاتی غیرپرولیفراتیو داشتند.

مقایسه پارامتر های کلینیکی و آزمایشگاهی بیماران نشان داد که  بیماران با رتینوپاتی افزایش سطح معنی داری در میزان فشار خون سیستولیک(006/0p=) – میزان هموگلوبین گلیکوزیله(001/p <)- طول مدت دیابت(001/0p<) و نسبت دفع آلبومین به کراتی نین ادراری )001/0p < (نسبت به بیماران بدون رتینوپاتی دیابتی دارند و این در حالی است که تفاوت معنی داری در سایر متغیر ها بین این دو دسته بیماران دیده نمی شود. (جدول1)

پس از این تقسیم بندی کلی جهت بررسی دخالت عوامل مختلف در شدت درگیری چشمی بیماران به دو دسته با رتینوپاتی غیر پرولیفراتیو و بیماران با رتینوپاتی پرولیفراتیو تقسیم بندی شدند و متغیر های مختلف در بین این دو گروه با یکدیگر مقایسه شدند که بر اساس آن مشخص شد که تفاوت معنی داری در سطح فشار خون سیستولیک و دیاستولیک – میزان هموگلوبین گلیکوزیله – سطح کراتی نین سرمی- نسبت آلبومین به کراتی نین ادراری در بیماران با شدت بالاتر درگیری چشمی نسبت به گروه غیر پرولیفراتیو وجود دارد . در سایر متغیر ها تفاوت معنی دار نبود ( جدول 2).

همانطور که در جدول 2 نشان داده شده است از مقایسه سطح hsCRP بین بیماران بدون رتینوپاتی با رتینوپاتی و همچنین بین این متغیر با شدت درگیری چشم تفاوت معنی داری دیده نمی شود.

جهت بررسی اثرات مستقل و غیر وابسته متغیر های مختلف بر رتینوپاتی دیابتی متغیر های احتمالی وارد مدل لوجستیک رگرسیون شدند و از نتایج این آنالیز مشخص گردید که تنها هموگلوبین گلیکوزیله(001/0p) و طول مدت دیابت  (001/0> p)جزو عوامل مستقل پیشگویی کننده برای رتینوپاتی دیابتی می باشند.

بحث:

درمطالعه حاضر مشابه سایر مطالعات ارتباط معنی داری بین طول مدت ابتلا به دیابت و رتینوپاتی وجود داشت(001/0p<)اما ارتباطی بین طول مدت ابتلا به دیابت و شدت رتینوپاتی (پرولیفراتیو) نشان داده نشد(43 /0=p)، )3،2 (. مطالعات زیادی به ارتباط فشارخون ورتینوپاتی اشاره کرده اند، دراین مطالعه هرچند فشارخون سیستولیک به تنهایی به طور معنی داری در گروه دچار رتینوپاتی بالاتر بود(006 /0=p) ، اما فشارخون سیستولیک و دیاستولیک هردو با شدت ابتلا به رتینوپاتی دیابتی مرتبط بودند (2،3).

مقادیر بالاتری از HbA1c درمواردابتلابه رتینوپاتی وجود داشت(001/0p<) که درسایر مطالعات هم اینچنین بود، اما این فاکتور با شدت رتینوپاتی ارتباط نداشت (2،3). این مطالعه نشان دادکه سطح بالای HbA1c و طول مدت دیابت جزو عوامل مستقل پیشگوکننده برای رتینوپاتی دیابتی می باشد.

فاکتورهای زیادی از قبیل ژنتیک، سبک زندگی کم تحرک، چاقی وسایر شرایط ازقبیل التهاب مزمن و عفونت می تواند مقاومت به انسولین را افزایش دهد.افزایش التهاب از طریق فعالسازی منوسیت وافزایش سطح نشانگرهای التهابی مثلCRP، ماده مهارکننده فعال کننده پلاسمینوژن-1 وسایر سایتو کاین ها در حالت های مقاومت به انسولین بدون وجود دیابت گزارش شده است.یک مکانیسم محتمل این است که سطح غیر طبیعی متابولیت هایی از قبیل چربی خون ، اسید های چرب وسیتوکاین های مختلف از بافت چربی باعث فعالسازی منوسیتها وافزایش ترشح نشانگرهای التهابی ودر نتیجه افزایش مقاومت به انسولین می شود (1).

در مطالعات متعدد به نقش عوامل التهابی و نشانگرهای آن در ایجاد و پیشرفت رتینوپاتی دیابتی اشاره شده است. هیپرگلیسمی باعث رهایی سایتوکاین های التهابی از سلولهای مختلف شده که در نتیجه منجر به افزایش سطح واکنشگرهای فاز حاد من جمله CRP توسط ادیپوسیت ها می گردد و لذا سطح CRP  در بیماران دیابتی به نظر بالاتر از جمعیت سالم می باشد (9-12).  CRP به عنوان نشانگری جهت التهاب جدار عروقی و اختلال عملکرد سلولهای اندوتلیال مطرح می باشد که این منجر به اختلال در فیبرینولیز شده و شاید از طریق این مکانیسم باعث ایجاد عوارض میکروواسکولر در دیابت گردد. از طرفی مقاومت به انسولین نیز باعث کاهش سنتز نیتریک اکساید و کاهش کنترل متابولیک در بیماران دیابتی می گردد که این منجر به ایجاد التهاب و همچنین اختلال عملکرد اندوتلیال شده و به عنوان عامل خطری برای ایجاد رتینوپاتی دیابتی مطرح است.

در این مطالعه رابطه ای بین سطح CRP و وجود و شدت رتینوپاتی دیابتی پیدا نشد. نتایج مطالعات متعدد در این زمینه بسیار ضد و نقیض است. لیم1 و همکارانش در مطالعه ای در سال 2010 در 718 بیمار دیابتی به این نتیجه رسیدند که در بیماران دیابتی که سطوح بالاتری از hsCRP را داشتند شیوع رتینوپاتی دیابتی در هر شدتی کمتر از بیمارانی بوده است که سطوح پایین تری از CRP را داشتند (13) . این نتیجه مخالف نتایج به دست امده از مطالعات اپیدمیولوژی و پیشگیری از دیابت در اروپا2 EURODIAB و Hoorn Study ، 3جیا است که نشان داده بودند که سطوح بالاتر از hsCRP با افزایش ریسک رتینوپاتی دیابتی همراه است گرچه که بعضی از همین مطالعات  نیز این رابطه را به صورت غیر مستقل و وابسته به سایر متغیر های دخیل نظیر افزایش سطح HbA1C – BMI  و افزایش درگیری کلیوی دانسته بودند (5، 14، 15). در تعدادی از مطالعات دیگر مشابه با مطالعه حاضر تفاوتی در میزان CRP hsبین بیمارانی با و بدون رتینوپاتی وجود نداشته است(16،17).

نتیجه گیری:

 دراین مطالعه ارتباطی بین hsCRP با وجود وشدت رتینوپاتی پیدا نشد .از محدودیت های مطالعه فعلی می توان به مقطعی بودن روش آن اشاره کرد. همچنین کنار گذاشتن بیمارانی با درگیری کلیوی و ماکروواسکولر جهت کاهش تداخلات بر سطح hsCRP منجر به کاهش حجم نمونه و عدم تعمیم دادن نتایج به کل جمعیت  بیماران دیابتی می گردد.