مقدمه

درمانهایرایجواثباتشدهجهتزردیدرحالحاضرعمدتاً شامل فتوتراپی و تعویض خون می باشد.  چندین عارضه و اثر از فتوتراپی در کارکرد بالینی مشخص شده است  که می توان به ااثر آن بر سلولهای خونی ، شمارش پلاکت ، سیتو کاین ها، ویتامین ها اشاره کرد (2،1). نظر به اینکه اثرات سمی بیلی روبین از طریق رسپتور NMDA ( N- Methyl d- Aspartate) اعمال می گردد. و منیزیوم یکی از مهمترین مهار کنندگان رسپتور مذکور در انسان است، نقش منیزیم در پیشگیری از عوارض و نیز درمان هیپربیلی روبینمی مطرح می شود( 4،3 ). نتیجه فعالیت بیش از حد رسپتورهای NMDA نورونی، افزایش کلسیم سیتوزولیک و تولید رادیکالهای آزاد است که موجب نکروز نورونی، آپوپتوزیس یا هر دو مشابه آسیب هیپوکسی – ایسکمیک می گردد. بلوک رسپتور NMDA می تواند در جلوگیری از آسیب نورونی با واسطه بیلی روبین موثر باشد (5) . بنابراین یکی از نقشهای اساسی منیزیم سرم، اثر حفاظتی آن بر سمی بودن عوامل مضری نظیر هیپوکسی و بیلی روبین سرم بر سلول های عصبی می باشد. منیزیم موجب مهار کانال رسپتور NMDA می گردد (4،3).   

اثر فتوتراپی بر سطح عناصری چون کلسیم به خوبی مشخص می باشد، به طوری که با رها سازی ملاتونین موجب هیپوکلسمی می گردد. ولی تاثیر آن بر سطح سرمی منیزیم به خوبی مشخص نیست. این مطالعه انجام شد تا اثر فتوتراپی را بر سطح منیزیم سرم در نوزادان ترم با هیپربیلی روبینمی مشخص کند.

روش کار

این مطالعه کوهورت که در سال 1391 در نوزادان رسیده با حال عمومی خوب که به دلیل هیپربیلی روبینمی برای فتوتراپی در بیمارستان کودکان امیرکلا بستری شدند، انجام شد.

کلیه نوزادان رسیده با هیپربیلی روبینمی با حال عمومی خوب، که در بخش نوزادان بیمارستان کودکان امیرکلا به علت زردی بستری واز سایر جهات سالم بودند و درمان دیگری غیر از فتوتراپی دریافت نکردند، وارد مطالعه شدند.  فتوتراپی براساس پروتکل داخل بخشی( جدول شماره 1) به وسیله واحدهای فتوتراپی معمولی حاوی 11 لامپ فلورسنت ساخت کشور چین انجام شد(6). همزمان با انجام تست های لازم جهت بررسی زردی و بدون انجام خونگیری اضافه، سطح سرمی منیزیم قبل از شروع فتوتراپی اندازه گیری شد و سپس 72 ساعت بعد از انجام فتوتراپی، مجدد سطح سرمی منیزیم به همراه بیلی روبین سنجش شد. منیزیم سرم به روش فتومتریک با استفاده از Xylidyl Blue دستگاه اتوآنالیزر آلفا کلاسیک ساخت کشور ایران( شرکت تجهیزات سنجش) اندازه گیری و به mg/dl بیان گردید. محتمل ترین علت زردی نوزادان بستری با انجام آزمایشات گروه خون مادر و نوزاد، تست کومبس، اسمیر خون محیطی، رتیکولوسیت، T4, TSH, G6PD انجام شد.  

معیارهای خروج از مطالعه شامل نوزادان نارس، نوزادان ناخوش، دریافت سولفات منیزیم  در مادر و نوزاد تعویض خون شده بودند.با توجه به اینکه حداقل تغییرات داده شده در سطح منیزیم قبل و بعد از فتوتراپی در مطالعات 12/0 بوده و با احتساب اختلاف حداکثر و حداقل سطح سرمی منیزیم mg/dl 2 و با سطح اطمینان 95% و توان آزمون 80%، حجم نمونه 120 نفر محاسبه گردید .اطلاعات پس از ورود به رایانه، توسط نرم افزار SPSS  و آزمون آنوا،  تی، کای اسکوئر مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفت . p Value کمتر از 05/0 به عنوان سطح معنی دار در نظر گرفته شد.

نتایج

 در این مطالعه از 120 نوزاد مورد بررسی 65 نفر (2/54%) پسر و 55 نفر (8/45%) دختر بودند. میانگین سن حاملگی 1/39هفته بود. روش زایمان در 25 نفر (8/20%) به صورت زایمان طبیعی  و در 95 نفر (2/79%)  سزارین بوده است. میانگین وزن زمان تولد 3359(محدوده 2500 گرم تا 4700 گرم ) بود. سن شروع زردی از 1روزگی تا 7 روزگی (میانگین21/2± 97/2) وسن شروع فتوتراپی از 3 روزگی تا 12 روزگی با میانگین03/2± 6/5 روز بود. مدت فتوتراپی از 2 تا 13 روز با میانگین96/1± 8/4 روز متغیر بوده است ولی چون نمونه سرمی برای سطح منیزیوم در همه به طور یکسان 72 ساعت بعد فتوتراپی گرفته شد بنابر این برسی ارتباط بین مدت زمان فتوتراپی و تغییرات منیزیوم قابل انجام نیست.

 محتملترین علت زردی در نوزادان مورد بررسی به ترتیب  با علل نامعلوم( 80 مورد( 7/66%)، ناسازگاری ABO ( 18 مورد ،15%)، کمبود G6PD( 17 مورد، 14%)، ناسازگاری RH (2 مورد،7/1%)، ناسازگاری ABO و Rh(2 مورد 7/1%)، ، کمبود G6PD و ناسازگاری ABO 1 مورد ( 8/0%) بود . میانگین بیلیروبین توتال نوزادان قبل از شروع فتوتراپی 69/1±43/17(رنج 15 تا 21 mg/dl ) و میزان بیلی روبین 72 ساعت بعد از فتوتراپی 6 تا 4/16 mg/dl با متوسط mg/d4/10  بوده است. میزان منیزیم سرم در زمان بستری از 4/1  تا 94/3 mg/dl  (میانگین36/0± 86/2)  و در 72 ساعت بعد از فتوتراپی 92 /1  تا 66/3  mg/dl (با میانگین 29/0± 6/2)  بوده است.)  001/0> ( p value (جدول-2)

با توجه به یافته های فوق و طبق رگرسیون خطی، میزان تغییرات منیزیم تابعی از سن بارداری (023/0= p) و میزان تغییرات بیلی روبین  (028/0= p) می باشد. (نمودار 1)

با توجه به نمودار 1 براساس نتایج تی میانگین منیزیم قبل و بعد از فتوتراپی در بیماران مبتلا به زردی با اختلاف معنی داری کاهش می یابد(001/0p =). همچنین براساس نتایج تی میانگین بیلی روبین قبل و بعد از فتوتراپی در بیماران مبتلا به زردی با اختلاف معنی داری کاهش می یابد(001/0p =).

بحث

مطالعه حاضر که جهت ارزیابی اثر فتوتراپی بر سطح منیزیم سرم در نوزادان رسیده با هیپربیلیروبینمی انجام شد، نشان داد که میانگین منیزیم بعد از فتوتراپی در بیماران مبتلا به زردی با اختلاف معنی داری کاهش می یابد.

در مطالعه خسروی و همکاران، سطح سرمی منیزیم توتال در نوزادان مبتلا به زردی قبل و بعد از فتوتراپی بررسی شد. در این مطالعه تمام نوزادان سالم رسیده و نارس مبتلا به هیپربیلی روبینمی که براساس نتیجه بیلی روبینی و براساس منحنی بیلی روبین بر حسب سن به ساعت که بالاتر از حد مجاز برای آن نوزاد بوده اند و تحت فتوتراپی قرار گرفته اند، نمونه منیزیم همزمان با انجام تست های لازم در مورد زردی نوزادان انجام شد و مجدداً پس از 24 ساعت از شروع فتوتراپی، بیلی روبین و منیزیم بررسی شد(7). تفاوت مطالعه حاضر با مطالعه خسروی و همکاران در این است که جمعیت نوزادان مورد مطالعه ما صرفاً نوزادان رسیده سالم با هیپربیلی روبینمی بوده و نمونه منیزیم سرمی 72 ساعت پس از فتوتراپی اخذ گردیده است .

 در مطالعه سال 2003 که توسط  ساریسی1 و همکاران در بیمارستان کودکان در ترکیه انجام گردید سطح منیزیم پلاسما در هیپربیلی روبینمی متوسط و شدید مورد ارزیابی قرار گرفت و مشخص گردید افزایش سطح منیزیم یونیزه پلاسمایی در موارد هیپربیلی روبینمی شدید اتفاق می افتد (8). در این مطالعه برخلاف مطالعه حاضر، تأثیر فتوتراپی بر سطح منیزیم سرم مورد بررسی قرار نگرفت افزایش سطح منیزیوم در موارد هیپربیلی روبینمی شدید در این مطالعه به حرکت اکسترا سلولار منیزیوم به عنوان یون عمده داخل سلولی، به آسیب همه گیر نورون ها و سلولهای قرمز خون در اثر سمیت ناشی از هیپربیلی روبینمی  ربط داده شده است تا بتواند اثرات مفید حفاظتی خود را بر سلولهای عصبی اعمال نماید (8).

 در مطالعه ایمانی و همکاران در زاهدان در سال 89- 1390 نوزاد سالم مبتلا به زردی براساس منحنی بیلی روبین برحسب سن به ساعت که بالاتر از حد مجاز بوده تحت درمان فتوتراپی قرار گرفته اند. دریافت منیزیم توسط مادر، شواهد سپسیس، خطاهای متابولیسمی، بدشکلی مادرزادی، سفال هماتوم، همولیز، آنمی gr/dl Hb < 8 و کمبود آنزیم گلوکز 6 فسفات دهیدروژناز از مطالعه  خارج شده بودند. نمونه منیزیم سرمی به همراه بیلی روبین قبل از فتوتراپی و 24 ساعت بعد از فتوتراپی انجام گردید. در این مطالعه سطح منیزیم تام سرم با افزایش بیلی روبین افزایش یافته و فتوتراپی موجب کاهش سطح  بیلی روبین و منیزیم تام سرمی گردید (6). برخلاف مطالعه حاضر، در  این مطالعه نوزادان پره ترم نیز وارد مطالعه شده اند و سطح منیزیم سرم 24 ساعت بعد فتوتراپی بررسی گردید و و موارد ناشی از همولیز و کمبود G6PD از مطالعه خارج گردیده اند(9).

در مطالعه دیگری که در 2005 در بغداد توسط  حسن انجام شد، مشخص گردید که سطح منیزیم در نوزادان دچار زردی به طور قابل ملاحظه ای نسبت به گروه کنترل بدون زردی بالا می رود  که به خروج آن از داخل سلول در اثر همولیز ربط داده شده است.اما نتایج با سطح منیزیم بعد از فتوتراپی مقایسه نشد (10).

در  یک مطالعه دیگر جهت ارزیابی سطح  منیزیم، روی و مس بند ناف به عنوان نشانگر بروز زردی نوزادی در  90 نوزاد ترم سالم زرد و غیر زرد توسط پینتو2 و همکاران اندازه گیری شد، نتایج مطالعه نشان داد که هیچ تفاوت معنی داری در این سه عنصر بین این دو گروه وجد ندارد (11). اگر چه که این مطالعه ممکن است ربطی به مطالعه حاضر نداشته باشد، ولی به نظر می رسد که در نوزاد مبتلا به زردی و نوزاد غیر مبتلا به زردی، یکسان است و بر اساس یافته های مطلعه  ساریسی و همکاران  با بروز ایکتر شدید سطح آن برای اعمال اثرات حفاظتی و پیشگیری از اثرات سمی بیلیروبین بالا می رود و بر اساس یافته مطالعه حاضر در اثر فتوتراپی کاهش می یابد که امکان این نظر را که ممکن است نیاز به جایگزینی منیزیوم سرمی باشد، تقویت نماید (8).

یکی از محدودیت های این مطالعه کاربرد تنها، فتوتراپی معمولی است و سایر دستگاهها از جمله فتوتراپی فیبر اپتیک  استفاده نشده اند.با عنایت به نتیجه مطالعه مذکور و بررسی مطالعات مشابه در خصوص کاهش سطح سرمی منیزیم ناشی از فتوتراپی و نیز نقش حمایتی منیزیم  سرم در جلوگیری از آسیب سلولهای عصبی در هیپربیلی روبینمی پیشنهاد می گردد مطالعات مشابه در نوزادان زرد ناخوش و نارس انجام گردد و در صورت تائید نتایج در مطالعات مشابه مطالعات آینده به صورت مداخله ای و بررسی تأثیر تجویز منیزیم در کاهش عواقب هیپربیلی روبینمی انجام گردد.

نتیجه گیری

مطالعه حاضر نشان داد که فتوتراپی در نوزادان رسیده زرد  سطح منیزیم را کاهش می دهد ولی این کاهش در حدی نیست که  علائم و نشانه بالینی ایجاد نماید.