مقدمه

نوروفیدبک از سال 1970 برای درمان اضطراب استفاده می شد کارهای اولیه توسط کلیترمن و کامیوا1

و با آمورش آلفا همراه بود. امواج آلفا امواج با ولتاژ بالا و صاف 8-12 هرتز است که این امواج باعث آرامش می شود.هدف ازنوروفیدبک آموزش تغییر نوار مغز است که  برای رسیدن به عملکرد شناختی مناسب و ایجاد آرامش و برای درمان اضطراب و افسردگی و و اختلال خواب و درد و الکلیسم و سایر اعتیاد ها استفاده می شودو فرکانس امواج مغز شامل (13-20+هرتز) بتا و (8-12 هرتز) آلفا، (4-8 هرتز) تتا، (5/0-4 هرتز) دلتا است.  است  وهر فردی یک الگوی خاصی از فعالیت مغزی را داردو یک فرکانس خاص است که با علائم و اختلالات خاص همراه است.مثلا در بیش فعالی تقویت بتا و کاهش آلفا و تتا لازم است.سیگنال های مغزی به صورت بصری یا شنوایی به فرد داده می شود و تغییرات امواج در جهت مطلوب را با پاداش صوتی یا بصری به فرد پسخوراند می کند. سیگنال های بینایی به صورت گراف یا عدد یا امواج یا تغییر رنگ والگو ها و یا انیمیشن می باشد.استفاده از نوروفیدبک برای اختلال بیش فعالی و بیتوجهی در مطالعات متعددی تائید شده است و مورد تائید اداره غذا و داروی آمریکا نیز می باشد.از آنجا که درمان اختلالات یادگیری از اهمیت ویژه ای برخوردار است و نوروفیدبک از روش های درمانی نسبتا جدید می باشد، مطالعه حاضر به بررسی اثر این روش در درمان اختلالات یادگیری می پردازد. دیده شده که کودکان مشکلات یادگیری سطوح بالایی ازنسبت فعالیت‌های آلفا و تتا را از خود نشان می‌دهند که این مسئله به پیشرفت فعالیت‌های ذهنی صدمه می‌زند. نوروفیدبک به کاهش نسبت آلفا و تتا کمک کرده و سبب بهبود مهارت‌های خواندن، نوشتن، ریاضیات و نقاشی و نیز افزایش نمره IQ می‌شود.  معمولاً با کامل کردن یک دوره درمانی بهبودی ثابتی حاصل می‌شود. مشکلات یادگیری ممکن است در یک یا چند فرایند پایه در فهم زبان گفتاری یا نوشتاری به وجود آیند. عقیده بر این است که مشکلات یادگیری نتیجه تغییراتی در کارکرد مغز هستند. این مشکلات ممکن است در کارکردهای شنیداری، حافظه یا پردازشی اتفاق بیفتد و مشکلاتی را در فهم و به یاد آوردن کلمات، در بیان یا دریافت زبان شفاهی یا کتبی، در شکل‌دهی حروف یا فهم مفاهیم ریاضی به وجود آورد . ناتوانی یادگیری ریاضیات یکی از اختلالات یادگیری ویژه است که به تاخیر بدون دلیل و معنادار در توانایی حساب مربوط می شود. برای تشخیص این اختلال باید مهارت های ریاضی کودک به طور قابل توجهی زیر سن تقویمی، هوش و عملکرد تحصیلی وی باشد. این اصطلاح اصولا افرادی را که بواسطه معلولیت های دیداری، شنیداری یا حرکتی، همچنین عقب ماندگی ذهنی یا محرومیت های محیطی، فرهنگی یا اقتصادی به مشکلات یادگیری دچار شده اند، شامل نمی شود. ناتوانی یادگیری در سنین دبستان شایع است.

تحقیقات، افرادی با نقص توجه مقدار زیادی از فعالیت موج مغزی آهسته ، مخصوصا امواج تتا را نشان می دهند، همچنین تحقیقات نوروفیدبک مشخص کرده است که آموزش الگوهای امواج مغزی بتا و تتا و تقویت بتا به تتا می تواند آسیبهای شناختی مرتبط با نقص توجه وابسته به بیش فعالی و بی توجهی و مشکلات یادگیری را اصلاح کند.در نقشه مغزی کودکان ناتوان از نظر یادگیری، اغلب یک یا چند مورد از موارد زیر مشاهده می‌گردد.امواج آهسته یا نوک‌تیز کانونی در یک یا چند ناحیه مغزی مثلاً در دیسلکسی این امواج آهسته در لوب پس سری، ناحیه ورنیکه، ناحیه بروکا و ناحیه حسی‌حرکتی مغز دیده می‌شوند.مغز ما از امواج آلفا برای استراحت دادن به خود استفاده می‌کند. اگر تولید این موج ادامه یابد و متوقف نشود مغز نمی‌تواند بسیاری از فعالیت‌های حیاتی خود را انجام دهد. در عوض امواج سریع بتا برای انجام فعالیت‌های توجهی و تمرکزی مغز ضروری می‌باشند. کاهش فعالیت بتا و افزایش آلفا در این افراد منجر به بروز مشکلات یادگیری می‌شود.قسمت‌های مختلف مغز برای اینکه بتوانند پیچیدگی های دنیا را درک کرده و عملکرد مناسبی داشته باشند، دائماً با هم در ارتباطند. قطع و برقراری به موقع این ارتباطات منجر به پردازش صحیح اطلاعات می‌شود. در کودکان مبتلا به ناتوانی یادگیری ارتباط بین دو یا چند ناحیه از مغز یا به خوبی برقرار نمی‌شود و یا در صورت برقراری، درهم‌آمیختگی پیدا می‌کند. میزان زیاد یکپارچگی در نوار مغز نشان می دهد که دو یا چند ناحیه از مغز در هم آمیختگی پیدا کرده و نمی توانند اطلاعات را به خوبی پردازش یا اجرا کنند. کاهش یکپارچگی هم نشانه این است که مغز نمی تواند به خوبی قسمت های لازم برای انجام کار خاصی را پیوند دهد. افراد ناتوان یادگیری ممکن است هر دو یا یکی از حالات کاهش و افزایش یکپارچگی را در نوار مغز خود نشان بدهند.با توجه به این که میزان شیوع این اختلال در کودکان بین 4- 12% گزارش شده است لذا برنامه ریزی برای تغییر و پیشگیری از این اختلال کاملا احساس می شود چرا که هزینه های مادی و روانی قابل ملاحظه ای بر دوش خانواده ، مدرسه و اجتماع می گذارد که اگر با این اختلال درست و اصولی برخورد شود، مانع از صرف هزینه های سنگین می شود .از آنجا که نوروفیدبک از روش های درمانی نسبتا جدید می باشد مطالعه حاضر به بررسی اثر این روش در درمان اختلالات یادگیری می پردازد. در مطالعه ژاکوب1 که درمان نوروفیدبک بر دو بچه با اختلالات یادگیری، مشکل توجه انجام شد نتایج نشان داد نوروفیدبک یک درمان موفقیت آمیز برای درمان این اختلالات می باشد (1). نتایج مطالعه پیگیری که بر بچه هایی با اختلالات یادگیری انجام شد نشان داد نوروفیدبک یک درمان موثر برای اختلالات یادگیری می باشد که تاثیرات مفیدآن فقط بعد از نوروفیدبک نیست ، بلکه در یک دوره طولانی تر نیز، بیماران به طور کلی کاهش در نشانه های اختلال یادگیری داشتند (2). در مطالعات متعدد دانشمندان به تاثیر نوروفیدبک بر اضطراب و مشکلات خلقی پرداختند. که شامل هاردیت در 1978که به بهبود اضطراب با کاهش دادن امواج آلفا رسید.(3) مطالعات در زمینه نوروفیدبک و اختلالات یادگیری محدود است ولی سایر مطالعات در زمینه اضطراب و مشکلات خلقی که با نوروفیبک درمان شده اند نیز می تواند امید به درمان اختلالات یادگیری افزایش دهد (16-4). هاموند² و همکارانش تاثیر مثبت نوروفیدبک بر اضطراب و افسردگی و وسواس و انواع آن را بررسی کردند (6-4). همچنین در سایر تحقیقات از جمله واناتی و مورو 3 و رایس4 و ویدمن5 و بیریوکوا6 نیز تاثیر نوروفیدبک بر انواع اختلالات اضطرابی را بررسی کردند (10-7).  بوهر7، ریموند8، روسنفلد9، دیاز1⁰، ساکسبای1¹، لیندن1²، اسکولانو1³ بر انواع اختلالات خلقی را بررسی کردند (16-11).

بررسی این مطالعات از آنجا اهمیت دارد که در این اختلالات نیز، مشکلات بی توجهی و یادگیری به علت بیماری اصلی وجود دارد، لذا شناختن اینکه اثر نوروفیدبک اختصاصی بر یادگیری  است و یا از تاثیر آن بر سایر متغییر ها از قبیل اضطراب و سایر مشکلات خلقی است،  اهمیت تحقیق اثر نوروفیدبک در اختلالات یادگیری را  به تنهایی زیاد می کند.

روش کار

این مطالعه یک مطالعه کارآزمایی بالینی و در مورد کودکان سوم دبستان  مبتلا به اختلال ریاضی مراجعه کننده به درمانگاه های بیمارستان دکتر شیخ و ابن سینا است. هدف این طرح تعیین اثر نوروفیدبک در درمان اختلالات ریاضی کودکان مقطع سوم ابتدایی می باشد.برای برآورد حجم نمونه پژوهش براساس برنامه نرم افزاری جی پاور و با اندازه اثر  3/0  ƒ² = (اندازه اثر  نسبتاً متوسط) و  تعداد گروه = 2 و توان آماری= 95/0  ، تعداد 14 نفر آزمودنی در هر گروه برآورد شد.در این مطالعه 28 کودک مقطع سوم ابتدایی که با توجه به مصاحبه روانپزشکی وبر اساس راهنمای تشخیصی آماری     (DSM IV) وهمچنین پرونده تحصیلی ، اختلال یادگیری در ریاضی دارند، مورد مطالعه قرار می گیرند. کلیه آزمودنی ها اختلالات نورولوژیک و روانپزشکی بجز اختلال یادگیری در مصاحبه بالینی ساخت یافته بر اساس معیار های تشخیصی DSM-IV ندارند، نمرات IQحداقل 70 در تست وکسلر بود. قبل از شروع درمان، والدین بچه ها فرم رضایت آگاهانه را تکمیل می نمایند.از همه بچه ها تست تشخیص اختلال ریاضی و مقیاس هوش وکسلرگرفته می شود و بعد آنها به طور تصادفی به دو گروه تقسیم می شوندکه هر دو گروه از نظر متغیر های سن، جنس، هوش، نمره اختلال ریاضی خانواده تفاوت ندارند.افراد مورد مطالعه بر اساس نمره تست تشخیص اختلال ریاضی دردو گروه قرار می گیرند، یک گروه (N=14) درمان نوروفیدبک و گروه دیگر(N=14) درمان نوروفیدبک غیر واقعی(sham)دریافت می کنند.از آنجا که درمان اختلال ریاضی آموزش خصوصی می باشد کلیه آزمودنی ها در صورت تمایل والدین از آموزش خصوصی استفاده می کردند و هیچکدام از بیماران دارو استفاده نمی کردند.قبل از شروع درمان از هر کودک یک نوار مغز برای طبیعی بودن آن گرفته می شد  وفورا بعد از 20 جلسه درمان، تست تشخیص اختلال ریاضی برای افراد مورد مطالعه گرفته می شد. یکسال بعد ازاتمام درمان جهت پیگیری نیزتست اختلال ریاضی برای افراد انجام شد. برنامه درمان نوروفیدبک بر اساس برنامه سیستم ثبت PROCOMP 2 منطبق می باشد. سیگنال نوارمغز به دست  آمده در نوروفیدبک از نسبت آلفا/ تتا ناحیه CZ نسبت به لاله گوش چپ بود. در جلسه اول، یک سطح آستانه انتخاب می شد که آزمودنی یک پاداش (تن 500هرتز) بین 60-80% زمان دریافت می کند.  سطح آستانه هر سه دقیقه تنظیم می شد.در جلسات بعدی ،  میانگین سطح آستانه جلسه قبل به عنوان آستانه آن جلسه قرار می گرفت . دستگاه در طول ثبت نسبت آلفا به تتا  را محاسبه می کرد وهر20میلی ثانیه، با فاصله 5 میلی ثانیه آن را با آستانه مقایسه می کرد، اگر نسبت کمتر از آستانه بود پاداش داده می شد.در شروع هر جلسه به کودک گفته می شود در صورتی که عملکردش خوب باشد در پایان جلسه به او شکلات داده می شد.هر کودک 20 جلسه درمان ، که هر جلسه حداقل 30 دقیقه می باشد ، دریافت می کرد و طول دوره درمان 10-12 هفته  بود.

در درمان گروه پلاسبو یا گروه sham همه شرایط دقیقا مشابه نوروفیدبک واقعی می باشد بجز اینکه فیلم نمایش داده شده مربوط به خود بیمار نیست .نتایج با نرم افزار SPSS  و شیوه تحلیل داده ها تحلیل کوواریانسی و آزمون تی بود.

نتایج

نتایج این مطالعه در آزمون تی نشان می داد که دو گروه از نظر هوشی (064/2 F=   و805/0 (p= تفاوت معنی دار نداشتند  لذا دوگروه همتا بودند.و نیز با توجه به 478/0t=-و637/0p=تفاوت سن بین دو گروه نیز معنی دار نبود.در تست  مجذور  کا  (592/0p=) از نظر جنسی نیز بین دو گروه تفاوت معنی دار نبود و دوگروه همتا بودند. در آزمون  مجذور  کا  (559/0 p= ( از نظر تحصیلات  نیز بین دو گروه تفاوت معنی دار نبود لذا دوگروه از این نظر نیز همتا بودند.در آزمون تی برای مشخص شدن همگنی میانگین ها (171/1t=و260/0(p= تفاوت دو گروه در  پیش آزمون عملکرد ریاضی معنی دار نبود .لذا در مجموع دو گروه از نظر هوشی و سنی و تحصیلی و جنسی و شدت اختلال ریاضی یکسان بودند.جهت مقایسه دو گروه آزمایش و کنترل از تحلیل کوواریانس یک راهه استفاده گردید.

بحث

در این مطالعه در بررسی اثربخشی درمان نوروفیدبک بر اختلال ریاضی نشان داده شد که اثر مداخله بر گروه آزمایش معنی دار بود و تفاوت دو گروه نیز  معنی دار است (05/0 > p) که مشخص شد نوروفیدبک باعث بهبود عملکرد ریاضی در کل گروه آزمایش شده است وجهت بررسی اثربخشی درمان در سه بار اندازه گیری (پیش آزمون، پس آزمون و پیگیری) نشان داد اثر درمان تا یک سال بعد از درمان باقی است (01/0 > p). این تفاوت پیش آزمون و پس آزمون در گروه پسران معنی دار ولی با توجه به 5/0 = sig تفاوت پیش آزمون و پس آزمون در گروه دختران معنی دار نیست.در  این مطالعه نشان داده شد اثر نوروفیدبک فقط در پسران منطبق بر مطالعات  ژاکوب و همکاران بود (1). بسرا1 در یک مطالعه پیگیری که بر بچه هایی با اختلالات یادگیری انجام شد نشان داد نوروفیدبک یک درمان موثر برای اختلالات یادگیری می باشد که تاثیرات مفیدآن فقط بعد از نوروفیدبک نیست ، بلکه در یک دوره طولانی تر نیز بیماران به طور کلی کاهش در نشانه های اختلال یادگیری داشتند که منطبق با نتیجه این مطالعه بود(2).

دکتر هاشمیان و همکارانش در مطالعه دوازده کودک با مشکل یادگیری  از نوع اختلال دیکته در دو گروه آزمایش و کنترل که گروه آزمایش 15 جلسه  30-45 دقیقه ای هر هفته سه بار به منظور افزایش نسبت آلْفا به تتا با پروتوکل بوتلر (Butler’s protocol)توانستند 67% بهبود دیکته داشته باشند که با این تحقیق همسو است که با توجه به اینکه مشکلات دیکته جزء اختلالات یادگیری است می تواند تاثیر نوروفیدبک را در مشکلات یادگیری بیشتر تاکید کند (17). محبوبه پرستار و همکارانش در بررسی نوار مغز 6 دختر و 10 پسر با  مشکلات یادگیری دیکته  با متد ولش (Welch )نشان دادند سیگنال های مغز در حال نوشتن در آنها  فرکانس نامنظم تر و مرکب تری از حالت آرمیدگی آنها دارد، لذا این مطالعه نیز بر اهمیت استفاده از نوروفیدبک در درمان مشکلات یادگیری اشاره می کند (18).

نتیجه گیری:

بررسی اثربخشی درمان با نوروفیدبک بر اختلال ریاضی نشان داد که که نوروفیدبک باعث بهبود عملکرد ریاضی در کل گروه آزمایش  نسبت به گروه پلاسبو شده است و اثربخشی درمان تا یک سال بعد از درمان باقی مانده است  که در مقایسه جنسی  این اثر مثبت تنها در پسران تائید شد.