مـقـدمـه

بیماریهای قلبی- عروقی ([1]CVD) در حال حاضر شایعترین علت مرگ در جهان است (1). بیماریهای عروق کرونری مهمترین دسته از CVD و سر دسته علل مرگ و میر زودرس و ناتوانی در کشورهای توسعه یافته است (2). در ایران بیماریهای قلبی با بیش از 35% فراوانی قبل از سوانح و سرطانها شایعترین علت مرگ و میر است (3،2). با وجود پیشرفت های وسیع هنوز یک سوم بیماران سکته قلبی فوت می کنند، دو سومی که زنده می مانند بهبودی کامل نخواهند یافت وبه زندگی عادی بر نمی گردند؛ در عرض 5 سال بعد از حمله قلبی 23% مردان و 31% زنان مجدداً دچار از کارافتادگی می شوند (2). تخمین زده می شود تا سال 2020 بیماریهای قلبی و عروقی خصوصاً بیماریهای عروق کرونری سر دسته بیماریها خواهند بود که کارآمدی مفید افراد را کاهش می دهد (4). تشخیص و درمان به موقع این بیماریها عوارض مرگ و میر کمتری را به دنبال خواهند داشت (5). عمده مرگ و میر ناشی از CVD در محیط خارج بیمارستان رخ می دهد که بیشتر آنها در 4 ساعت اول پس از شروع علائم است(6،5).یعنی تاخیر در تشخیص 2ACS و فعال سازی خدمات اورژانس پیش بیمارستانی (EMS)3 اغلب بیشترین میزان تاخیر درمان بیمار را تشکیل می دهد که می توان به طور قابل ملاحظه ای با ارائه به موقع مراقبتهای EMS کاهش یابد (7). هدف از درمان بیماران مبتلا به سندرم کرونری حاد (ACS) پیش گیری یا به حداقل رساندن آسیب قلبی و جلوگیری از بروز عوارض است (5).

بنابراین توصیه می شود که پرسنل بهداشتی و درمانی، تریاژ مناسب ودرمان قابل قبول بیماران دچار ACS احتمالی را بشناسند، این آشنایی نیز اجازه می دهد بیمارستان دریافت کننده بیمار، سریعاً مطلع شود و برای درمان و برقراری مجدد خون رسانی به صورت اورژانس آماده شوند (5). پرسنل EMS باید برای پاسخ به اورژانسهای قلبی شامل ACS، تظاهرات و عوارض حاد آن و نیز اقدامات درمانی لازم مانند (CPR)4 آموزش ببیندند (9،8).  برای تمام بیماران مشکوک نوار قلب (ECG)5 12 لیدی بگیرند (5). ضرورت های تجویز اکسیژن را بشناسند (8). آسپیرین غیر پوشش دارcm) 325-160) تجویزکنند (10). تجویز آسپیرین در خارج بیمارستان همراه با کاهش مرگ و میر بوده است. بنابراین در اسرع وقت باید به تمامی بیماران با مشکوک به ACS  آسپیرین  تجویز شود مگر در موارد کنتراندیکاسیون مطلق (11،10). آسپرین اولین درمان نجات بخش است که در سال 1974 به کار گرفته شد (12). مطالعات نشان می دهد شروع زودرس آسپرین باعث کاهش مرگ و میر 23-45% شده است (11،13-15). این عدد برای استرپتوکیناز 36%  ذکر شده است (13). حتی در صورت وجود کنتر اندیکاسیون نسبی دادن اگرسیو آسپرین می تواند موثر باشد (15). با این وجود مطالعات گوناگون نشان داده اند که پرسنل EMS آسپرین را به صورت کامل استفاده نمی کنند (16). در حالی که آسپرین  می تواند به اندازه استرپتوکیناز موثر باشد (17). علامت کلاسیک ACS ناراحتی قفسه سینه است ولی ناراحتی سایر قسمتهای فوقانی تنه، تنگی نفس، تعریق، تهوع واستفراغ و احساس سبکی سر ممکنست وجود داشته باشد (19،18). تجویز سه دوز نیتروگلیسیرین (قرص یا اسپری) در فواصل 3 - 5 دقیقه ای با  اثرات همودینامیکی از قبیل گشاد کردن شرائین کرونر مفید است (20). برای مواردی که ناراحتی قفسه سینه به نیتراتها پاسخ ندهد، باید ضددرد وریدی مانند مورفین تجویز کنند (5).

با این توضیحات برای مقابله با این مشکل جهانی نیاز به بررسی درست و آموزش مداوم و مناسب و دغدغه های آموزش و یادگیری در زمینه های مختلف به ویژه یادگیری مهارتهای بالینی است (21،5). این مطالعه با هدف پاسخ به همین دغدغه و مقایسه تأثیر دو روش رایج آموزشی بر عملکرد پرسنل در برخورد با بیماران دچار سندرم کرونری حاد طراحی و اجرا گردید.

روش کار

این مطالعه مداخله ای بر 30 نفر از پرسنل شاغل در اورژانس پیش بیمارستانی شهرستان مشهد  در پاییز 1390 در برخورد با بیماران دچار سندرم کرونری حادبراساس دو روش سخنرانی و نمایش اجرا شد.

باتوجه به عدم وجود مطالعه مشابه طرح به صورت پایلوت اجرا می شود و طبق قانون 10% پرسنل شاغل به عنوان حجم نمونه درنظر گرفته می شود. مجموعاً از 300 پرسنل EMS که مستقیماً با بیماران تماس دارند، 30 نفردر مطالعه وارد شدند. با نظر مرکز آموزش پزشکی دانشگاه تعداد نفرات شرکت کننده در هرکلاس 15 نفر بود.

پرسنل به نحوی انتخاب شدند که دارای مدارک فوق دیپلم و بالاتر وسابقه فعالیت درمرکز فوریتهای اورژانس پیش بیمارستانی برای حداقل دو - پنج سال  را داشته باشند، این افراد به صورت شانسی به دو گروه مساوی 15 نفره تقسیم گردیدند. در گروه اول، به بررسی روش سخنرانی و یا حضور در کلاس درس و براساس کتاب مرجع انجام شد و طرح درس از پیش طراحی شده. شامل اهداف طرح، تعریف ACS، نحوه شرح حال گیری، اقدامات درمانی (شامل تجویز آسییرین،نیتروگلیسیرین، اکسیژن وگرفتن نوار قلب) و حمایتی(مانند گرفتن رگ محیطی ومونیتورینگ قلبی) و تغییرات نوار قلب توضیح داده شد. گروه دوم پس از هماهنگی لازم در مرکز مهارتهای بالینی و بر اساس طرح درس آماده شده و بر روی بیمارنما، شامل اهداف طرح ، تعریف ACS ، نحوه شرح حال گیری، اقدامات درمانی و حمایتی و تغییرات نوار قلب به صورت تثوری وعملی و بر روی مولاژ اجراء گردید. پس از 10 روز از اتمام کلاس ها عملکرد پرسنل EMS دربرخورد بابیماران ACSشرکت کننده در طرح به مدت دو ماه مورد ارزیابی قرار گرفت. فرمهای اطلاعات بیماران باشکایت درد سینه که به مراکزدرمانی دانشگاهی انتقال یافته اند مورد برسی قرار گرفت و اطلاعات در چک لیست مخصوص ثبت شد. این داده ها با اطلاعات مرکز ارتباطات اورژانس 115 تطابق داده شده و تجمیع شد. عملکرد پرسنل بر اساس فرم های تجمیع مورد ارزیابی قرارگرفت. اطلاعات موجود شامل مشخصات فردی پرسنل، کد آمبولانس، مشخصات کامل بیماران شامل، سن و جنس و شرح حال مختصر، زمان تماس بیمار، زمان انتقال، اقدامات صورت گرفته و زمان تحویل به مرکز درمانی بود.

اطلاعات بیمارانی که در درمانگاه سطح شهر یا درمنزل آسپرین دریافت کرده بودند؛ کنتراندیکاسیون مصرف آسپرین مثل حساسیت به آسپرین یا شرح حال خونریزی فعال داشتند؛ با شک به دایسکشن آثورت یا شرح حال تروما انتقال یافته بودند؛و نیز  بیمارانی که به علت افت سطح هوشیاری و نیاز به اقدامات حیاتی قلبی ریوی (CPR) امکان اقدامات درمانی خوراکی نداشتند از ارزیابی خارج گردیدند.

پس از استخراج اطلاعات و تکمیل پرسشنامه های ازپیش تعین شده و تکمیل فرمها، اطلاعات جمع آوری و در بانک داده های رایانه ای وارد گردید.جهتتجزیه وتحلیل دادهااز از نرم افزار SPSS و آزمون کای دو استفاده شد.

نـتـایـج

ازتعداد کل 528بیمار مشکوک به ACSکه توسطEMS به مراکز درمانی ارجاع شدند، 410 بیماردر مطالعه شرکت داده شدند.در گروه اول(آموزش به روش سخنرانی) 243 بیمار و درگروه دوم (آموزش به روش نمایشی) 167 بیمار با شک به ACS مورد ارزیابی قرار گرفتند.

میانگین سنی در گروه آموزش به روش سخنرانی 63/14±1/56 و در گروه آموزش به روش نمایشی79/14±8/58 بود. در گروه سخنرانی 125 بیمار (4/51%)مردو118 بیمار (6/48%) زن بودند.این میزان در گروه نمایشی به ترتیب 82 (1/49%)  و 85 (9/50%)  بود. دو گروه با یکدیگر از نظر اماری تفاوت معنی داری ندارند(688/0 p<)

میزان و درصد تجویز آسپرین ، نیتروگلیسرین، اکسیژن و تجویز همزمان نیتروگلیسیرین و آسپرین، به بیماران دچار سندرم کرونری حاد توسط گروه آموزش دیده به روش نمایش به طور معنی داری بیشتر از گروه آموزش دیده به روش سخنرانی بود. P.value به ترتیب عبارت است از: (001/0 p <)، (001/0 p <)، (002/0= p)، (006/0= p)  اما دو گروه از نظر گرفتن علایم حیاتی و گرفتن رگ محیطی تفاوت معنی داری باه نداشتند. P.value به ترتیب عبارت است از: (138/0< p) و (90/0 p =). درصد هریک از این موارد به تفکیک در جدول و نمودار 1 نمایش داده شده است (جدول 1) (نمودار1).

نوار قلب و مانیتریگ توسط هیچ یک از دو گروه پرسنل EMS برای بیماران مشکوک به ACSانجام نشده بود. با توجه به عدم وجود مورفین در  جعبه داروییEMS، پرسنل به هیچکدام از بیماران مشکوک بهACS مورفین تجویز نکرده بودند.

بحث:

عمده مرگ و میر ناشی از بیماریهای قلبی و عروقی در محیط خارج بیمارستان و بیشتر آنها در 4 ساعت اول پس از شروع علائم رخ می دهد  که می توان به طور قابل ملاحظه ای با ارائه به موقع مراقبتهایEMS کاهش یابد (6). پس تمامی پرسنل شاغل در اورژانس پیش بیمارستانی و اورژانس بیمارستانها باید در مورد شناسایی و برخورد فوری و مناسب اورژانسهای قلبی عروقی آموزش ببنید (9).

علی رغم اینکه ACS بیشتر افراد مسن را مبتلا می کند ولی میزان ابتلا در بالغین جوان رو به افزایش است. به طوری که 4% از مبتلایان در سنین کمتر از 40 سال هستند (11).  مطالعات قبلی، سن متوسط بیماران دچار ACSرا 3/18±8/61 گزارش کرده اند (15). این میزان در مطالعه حاضر 63/14±1/56  سال برای گروه سخنرانی و 79/14±8/58 سال برای گروه نمایشی بود.با توجه به روند رو به افزایش بیماریهای قلبی و کاهش سن ابتلا توجه بیشتر به آموزش علائم بیماری و درمانهای اولیه ضروری است.

میزان فراوانی تجویز آسپرین در بیماران با شک به ACS به طرز معناداری در گروه آموزش نمایشی (7/49%) بیشتر ازسخنرانی (1/32%) بود (001/0>p). اما نرخ کلی پایین تر از حد انتظار بود.در مطالعه ای در آریزونای ایالات متحده 1/37% بیماران آسپرین دریافت کرده بودند، برای7/33% آسپرین تجویز نشده بود، 4/24% قبل از حضور پرسنل EMS اقدام به مصرف آسپرین نموده بودند. و 7/4% از مصرف آسپرین امتناع کرده بودند (14). در مطالعه اسنایدر1، میزان تجویزآسپیرین به بیمار، درگروه بدون مداخله 1/15%، و در گروه آموزش مختصر 37٪ بود. در گروه آموزش مختصر بهبود 22% در میزان تجویز آسپیرین مشهود است (15). میزان کلی تجویز آسپرین توسط پرسنل اورژانس در سایر مطالعات مشابه هم بین 25-78% گزارش شده است (22،17،14،13).

در این مطالعه میزان فراوانی تجویز نیتروگلیسیرین توسط پرسنل EMS در گروه اول (سخنرانی) به طرز معناداری بیشتر بود. (3/75% در مقابل 7/58%)این میزان گرچه چندان مطلوب نیست به طور کلی بیش از گزارش کوان2 (33% آقایان و 26% خانمها) ومطالعه اسنایدر در پرتلند (6/49%) است (22،15). در بیماران با کنتراندیکاسیون مصرف نیتروگلیسیرین (بیماران دچار فشارخون پایین، برادی کاردی شدید، یا تاکی کاردی بدون وجود نارساثی قلبی ودر بیماران دچار انفارکتوس بطن راست) توصیه می گردد قبل از تجویز این دارو ECG  از بیماران توسط پرسنل EMS گرفته شود (11).

میزان تجویز اکسیژن در بیماران با ACS به طرز معناداری در گروه دوم(2/98%) بیشتر از گروه اول (%1/90) بود (002/0<p). نکته مهم میزان بالای تجویز اکسیژن در مطالعه  حاضرست، که بالاتر از گزارشات منطقه پرتلند (4/76%) و گزارش کوان (75% آقایان و 73% خانمها) و نزدیک به آمار 99% مطالعه آریزونا برآورد می شود (22،15،14). در تمام بیمارانی با شک به ACS در صورت وجود شواهد هیپوکسی یا نشانه های آشکار نارسایی قلبی اکسیژن باید تجویز گردد (8،6). توصیه می گردد آمبولانسهای EMS به پالس اکسی متری مجهز گردند.

فراوانی کنترل علائم حیاتی درگروه سخنرانی (1/90%) و گروه نمایشی (6/94%) بیش از 90% و بین دو گروه مشابه بود. (138/0<p) که این میزان مشابه گزارش مطالعات دیگر بود (14).

با توجه به عدم وجود مورفین در جعبه داروییEMS، این دارو به هیچکدام از بیماران تجویز نشده بود. اما میزان تجویز مورفین توسط پرسنل EMSدر مطالعه پروتلند 7.4% بود(15). برای مواردی که ناراحتی قفسه سینه به نیترات ها پاسخ نمی دهد باید ضد دردی مانند مورفین وریدی تجویز گردد پس توصیه می گردد این دارو به لیست داروهای اورژانس اضافه شود (6).

در مطالعه حاضر در دو روش آموزش سخنرانی و نمایش برای هیچکدام از بیماران نوار قلب گرفته نشده بود. اما فراوانی گرفتن رگ محیطی نسبتا بالا و در دو گروه مشابه بود. (2/99% در گروه اول و %8/98درگروه دوم؛ 90/0p<). در مطالعه صورت گرفته درآریزونا برای 92%بیماران نوار قلب گرفته شده بود ودر مطالعه دیگر برای  82% آقایان و 79% خانم ها با شکایت درد سینه توسط پرسنل اورژانس ECGگرفته شده بود (14،15). ECG و مونیتورینگ با تشخیص سریع خود بیماری و درمان های لازم، و نیز آریتمیهای خطرناک (مهمترین علت مرگ بیماران ACS)و هماهنگی جهت آماده کردن تیم PCI بیمارستان کمک زیادی به حفظ جان بیمار و کاهش عوارض خواهد کرد (22،15،5). توصیه می شود آمبولانس ها به دستگاهECG مجهز شوند وپرسنل اورژانس پیش بیمارستانی در خصوص تشخیص آریتمی های خطرناک آموزش ببینند.

تجویز همزمان تیتروگلیسیرین و آسپرین هم به طرز معنی داری در گروه دوم (5/39%) بیشتر از گروه اول(7/26%) گزارش شد (006/0>p).  این میزان در مطالعه پروتلند در گروهی که هیچگونه مداخله انجام نشده بود 27%، و در گروهی که آموزش مختصر داده شده بود 5/61% بود (15).

 با وجود تاثیر مثبت آموزش در این مطالعات، واضح است که علی رغم باور علمی موجود، به تمام بیمارانی که نیتروگلیسیرین دریافت کرده اند آسپرین داده نشده است که این نیازبه مطالعه بیشتر در خصوص موانع عدم تجویز آسپرین در این دسته بیماران را مطرح می کند.یافته های این مطالعه افزایش 6/17% را در تجویز آسپرین و سایر عملکردهای درمانی (اکسیژن و نیتروگلیسیرین) در گروه دوم نشان می دهد. ولی همچنان کیفیت عملکرد پرسنل نسبت به اقدامات لازم وحیاتی بیماران ACS پائین بود. بیشتر پرنسل EMSآسپرین را به صورت کامل استفاده نکردند وبرای هیچ بیماری مونیتورینگ قلبی انجام نشد و آنها اغلب درمانهایی را که سود کمتری داشته است انتخاب نمودند. (مانند گرفتن رگ محیطی، اکسیژن و نیتروگلیسیرین و ..)

البته کنترل تمامی عوامل دخیل دیگر در این مطالعه مقدور نبود، مانند عدم آموزش پرسنل مرتبط با بیماران دچار درد قلبی از جمله  پزشک هدایت کننده امدادگران و عدم امکانات مونیتورینگ بیماران. تجهیز نبودن تعداد زیادی از آمبولانس ها به دستگاه الکتروکاردیوگرام و در دسترس نبودن مورفین نیز موجب کاهش تاثیر آموزش های اعمال شده در این زمینه می شود.

 اما نویسندگان معتقدند تغییر در روشهای آموزش قدیمی وتوجه به روشهای نوین آموزشی به موازات تلاش در تجهیز نمودن اورژانس پیش بیمارستانی باعث بهبود عملکرد خواهد شد. که در روشهای عملی می توان با افزایش ایستگاههای عملی به این مهم دست یافت ودر نتیجه باعث کاهش عوارض قلبی عروقی و مرگ و میر در بیماران با شکایت ACS شد.