مقدمه:

علی رغم اینکه بیماری سنگ کلیه یکی از مصیبت های شایع دنیای مدرن امروز میباشد، بررسی این بیماری از روزگار باستان مدنظر بوده است (1).  ابن سینا نیز که از مفاخر عالم پزشکی و بویژه ایران میباشد، در بخش سوم جلد سوم کتاب قانون صفحه 177 در مورد بیماری های کلیه و مجاری ادراری تناسلی به بحث پرداخته که سنگ ادراری بخش بزرگی از این بخش را به خود اختصاص داده است (2).  شیوع سنگ کلیه در طول کل زندگی حدود 1% - 15% بر آورد می شود که بر اساس سن، جنس، نژاد و مکان جغرافیایی متفاوت میباشد. شیوع سنگ در مردان 2 - 3 برابر بیشتر از زنان است. بروز سنگ پیش از 20 سالگی تقریبا ناشایع بوده و پیک بروز آن در دهه 4 تا 6 زندگی می باشد. در زنان در دهه ششم زندگی به علت وقوع منوپوز پیک دیگری در بروز سنگ رخ میدهد، تشکیل سنگ نیاز به یک ادرار فوق اشباع دارد. فوق اشباع شدن ادرار بستگی به pH، قدرت یونی، غلظت مواد محلول و ترکیب شدن مواد مختلف دارد (1). شایعترین سنگ های ادراری عبارت است از سنگ های اگزالات کلسیم، فسفات کلسیم، فسفات آمونیم منیزیوم ،سنگ اسید اوریکی و سنگ سیستینی.  علاوه بر سنگهای شایع مذکور، گاهی بندرت سنگهای گزانتینی و سیلیسی، سنگ ایندیناویر، 2-8 Dihydroxy Adenine و Ortotic acid نیز دیده میشوند (2). بیشتر سنگهای ادراری با شروع حاد درد به علت انسداد حاد و اتساع مجرای ادراری فوقانی تظاهر میکنند. سنگهای کالیس غالبا کوچک و متعدد هستند و خودبخود عبور میکنند. این سنگ ها می توانند سبب انسداد و کولیک کلیوی شوند و یا اینکه سبب انسداد نشوند و دردی پریودیک به علت انسداد متناوب ایجاد کنند، این درد عمقی یا مبهم در پهلو یا پشت احساس میشود و شدت آن متغیر است. سنگهای لگنچه بزرگتر از یک سانتیمتر به طور شایع سبب [1]UPJO میشوند که درد شدیدی در [2]CVA ایجاد میکند. سنگهای بالا و وسط حالب سبب درد شدید و برنده پشت یا پهلو میشوند و در صورت حرکت به پائین درد شدیدتر و متناوب میگردد. سنگهای انتهای حالب سبب انتشار درد به کشاله ران یا بیضه و لبیا ماژور میگردند (3). در 25-30 سال اخیر در درمان سنگهای ادراری انقلابهای بزرگی رخ داده است. به کار بردن لیزر، استفاده از ^[3]PCNL ،  TUL[4] و بالاخره شگفتانگیزتر از همه ^[5]ESWL را میتوان نام برد که بدون استفاده از بیهوشی و هیچگونه برش کوچک و بزرگ، سنگهای ادراری را می توان در فاصله چند دقیقه خرد کرد(2). امروزه سنگ شکنی برون اندامی ‎(ESWL) به عنوان روشی انتخابی در درمان سنگهای ادراری شناخته شده است (4). اکثر بیماران حین عمل سنگ شکنی درد را تجربه میکنند، که به علت آسیبهای ناشی از اثرات امواج صوتی با فرکانس پائین وکاویتاسیون در بافت کلیه می باشد (5). در بعضی از مراکز سنگ شکنی برای کاهش درد حین پروسه ESWL از بیهوشی عمومی یا اپی دورال، بی حسی موضعی، تجویز آلفا بلوکرها ، مسکنها ، مخدرها و آنتی اکسیدانها استفاده می شود (6). از مفیدترین و پرکاربردترین داروهای ضد درد موضعی کرم EMLA[6] میباشد. کرم EMLA یک امولوسیون با ماده پایه چربی که حاوی لیدوکائین 5/2% و پریلوکائین 5/2% به نسبت وزنی 1:1 است. این کرم در در دمایی پایین تر از دمای اتاق ذوب میشود و در تیوپهای 5 تا 30 گرم موجود میباشد. هر یک گرم کرم EMLA حاوی mg25 لیدوکائین، mg25 پریلوکائین، پلیاکسیاتیلناستراز اسید چرب به عنوان امولسیفایر، کربوکسیپلیمتیلن (به عنوان ماده حجیم کننده)، هیدروکسید سدیم به عنوان تنظیم کننده pH و آب مقطر میباشد (7).  اگرچه در زمینه ی اثرات تسکین درد کرم EMLA مطالعات گوناگونی صورت گرفته است و سودمندی آن به اثبات رسیده است؛ ولی در مورد تاثیر آن بر کاهش درد  حین عمل سنگ شکنی مطالعهی قابل توجهی انجام نشده است. با توجه به عوارض جانبی  ناچیز این دارو ، بررسی اثر درمانی مذکور بر میزان کاهش درد در حین عمل سنگ شکنی(ESWL)  هدف این مطالعه است.

روش کار:

در این مطالعه  که از نوع کارآزمایی بالینی بود، تعداد 80 بیمار که از تاریخ اردیبهشت ماه 1391 لغایت تیرماه 1391 به مرکز سنگ شکنی بیمارستان امام رضا (ع) مراجعه کرده بودند،انتخاب شدند. قبل از انتخاب بیماران شرح حال کامل از جهت بررسی کنتراندیکاسیون انجام ESWL  از قبیل: عفونت حاد ادراری، کوآگولوپاتی یا اختلالات خونریزی دهنده اصلاح نشده، حاملگی و انسداد دیستال سیستم ادراری به علت سنگ و همچنین کنتراندیکاسیون مصرف کرم EMLA مانند التهاب و عفونت در محل مورد نظر، حساسیت به داروهای بیدردی موضعی آمینی و مصرف داروهای قلبی آنتیآریتمی مورد پرسش قرار گرفت تا در صورت وجود مورد انتخاب قرار نگیرند. همچنین بیمارانی که  سابقه بیماری نورولوژیک حسی و  سابقه مصرف داروهای مسکن قبل از اتمام نیمه عمر مصرفی در زمان سنگ شکنی(حدود 24 ساعت قبل از پروسه سنگ شکنی) و اعتیاد به مواد مخدر داشتند، از مطالعه حذف شدند

در نهایت بیماران به 2 گروه 40  نفره تقسیم شدند اطلاعات بیشتر ازقبیل سن، جنس، وزن، BMI ،محل وسایز سنگ و میزان دریافت دوز مکمل فنتانیل در هنگام سنگ شکنی ثبت گردید. 45 دقیقه قبل از انجام سنگ شکنی گروه A کرم EMLA و گروه B ژل سونوگرافی به عنوان داروی پلاسبو دریافت کردند.داروها به دقت بر روی پوست محل مورد نظر مالیده شده و جهت جذب بهتر توسط پانسمان پلاستیکی پوشانده شد. پس از انجام عملیات فوق، بیماران جهت سنگ شکنی آماده و بر تخت دستگاه سنگ شکن قرار میگرفتند. سنگ شکنی در هر دو گروه توسط دستگاه الکتروهیدرولیک و با سطح انرژی 18 کیلو وات تحت کنترل سونوگرافی وانجام گردید و یک مشاهده کننده blind  blind  نسبت به مطالعه، شدت درد بیمار را بر اساس معیار 10 قسمتی VAS (شامل 0= بی دردی، 2و1= درد خیلی کم، 4و3= درد کم، 6و5= درد متوسط، 8و7= درد شدید و 9و 10= درد خیلی شدید) ثبت نمود. با توجه به اینکه درد حین سنگ شکنی مد نظر این مطالعه بود، بیماران نیاز به پیگیری خاصی نداشتند و شدت دردشان همانجا مشخص میشد.

اطلاعات جمع آوری شده وارد نرم افزار SPSS شد. ابتدا طبیعی بودن داده ها به وسیله آزمون نمونه ای کلموگروف اسمیرنف چک شد. متغیر های سن، جنس، وزن، دوز دریافتی فنتانیل، میزان درد، اندازه و محل سنگ دارای توزیع نرمال و متغیر BMI توزیع غیر نرمال داشت.  برای بررسی همگنی جنسیت و توزیع محل سنگ در دو گروه آزمون کای دو مورد استفاده قرار گرفت. آزمون مورد استفاده جهت مقایسه سن، وزن، BMI، سایز سنگ، میزان درد و میزان دریافت دوز فنتانیل هنگام ESWL در دو گروه آزمون تی مستقلبود.

نتایج:

از بین این افراد 50 نفر مرد (5/62%) و 30 نفر زن (5/37%) بودند. درصد جنسیت مذکر در گروه A و B به ترتیب 70% و 55% میباشد. درصد جنسیت مؤنث در گروه A و B به ترتیب 30% و 45% میباشد. آزمون کای دو نشان میدهد که توزیع جنسیت در گروه های مورد مطالعه تفاوت معناداری ندارد. (166/0p=)

8 نفر (10%) سنگ در کالیس فوقانی، 19 نفر (75/23%) در کالیس میانی، 20 نفر (25%) در کالیس تحتانی، 27 نفر (75/33%) در لگنچه و 6 نفر (5/7%) در پروگزیمال حالب قرار داشت. درصد وجود سنگ در کالیس فوقانی در گروه A  و  B به ترتیب 10% و 10%، در کالیس میانی در گروه A و B  به ترتیب5/22 % و 25%، در کالیس تحتانی در گروه A و B به ترتیب 30% و 20%، در لگنچه در گروه A و B به ترتیب 13% و 14% و در پروگزیمال حالب در گروه A و B به ترتیب 2% و 4% میباشد. آزمون کای دو نشان میدهد که توزیع محل سنگ در گروه های مورد مطالعه تفاوت معناداری ندارد (817/0p=).

میانگین سن در کل افراد، 81/43 با انحراف معیار 12/15، در گروه A، 07/44 با انحراف معیار 20/14، در گروه B، 55/43 با انحراف معیار 17/16 و حداقل و حداکثر سن 18 و 87 سال بود. نتیجه  آزمون تی مستقل نشان میدهد که سن در دو گروه تفاوت معناداری ندارد (878/0p=).

میانگین وزن در کل افراد، 72/71 با انحراف معیار 54/12، در گروه A، 35/72 با انحراف معیار 22/11، در گروه B، 10/71 با انحراف معیار 85/13 و حداقل و حداکثر وزن  49 و 120 کیلوگرم بود. نتیجه آزمون تی مستقل نشان میدهد که وزن در دو گروه تفاوت معناداری ندارد (659/0p=).

میانگین BMI در کل افراد، 26/25 با انحراف معیار 52/3، در گروه A، 44/25 با انحراف معیار 34/3، در گروه B، 09/25 با انحراف معیار 73/3 و حداقل و حداکثر BMI، 03/19 و 31/34 بود. نتیجه آزمون تی مستقل نشان میدهد که BMI در دو گروه تفاوت معناداری ندارد (66/0p=).

میانگین سایز سنگ در کل افراد، 23/12 با انحراف معیار 03/5، در گروه A، 57/12 با انحراف معیار 38/5، در گروه B، 90/11 با انحراف معیار 71/4 و حداکثر و حداقل اندازه سنگ 3 و 28 میلیمتر بود. نتیجه آزمون تی مستقل نشان میدهد که سایز سنگ در دو گروه تفاوت معناداری ندارد (553/0p=).

میانگین دوز دریافتی فنتانیل در کل افراد در حین ESWL، 35/2 با انحراف معیار 35/1، در گروه A، 76/1 با انحراف معیار02/1، در گروه B، 95/2 با انحراف معیار 39/1 و حداقل و حداثر دوز دریافتی صفر و 6 سیسی بود. نتیجه آزمون تی مستقل نشان میدهد که دوز دریافتی فنتانیل در دو گروه تفاوت معناداری دارد (000/0p=).

میانگین نمره درد بر اساس مقیاس VAS در کل افراد، 67/4 با انحراف معیار96/1، در گروه A، 87/3 با انحراف معیار 52/1، در گروه B، 47/5 با انحراف معیار 03/2 و حداقل و حداکثر نمره درد 1 و 9 بود. نتیجه آزمون تی مستقل نشان میدهد که نمره درد در دو گروه تفاوت معناداری دارد (00/0p=).

بحث:

یافتهها نشان میدهد که میزان درد به طور معنی داری در گروهی که کرم دریافت کرده بودند بالاتر است و همچنین میزان دوز دریافتی فنتانیل در حین ESWL جهت ایجاد بیدردی و تحمل ادامه سنگ شکنی در گروه دریافت کننده کرم بالاتر بود.

دکتر ویلار1 و همکارانش در سال 2012 در این رابطه مطالعهای طراحی نمود و در آن تاثیر همزمان این کرم همراه با تزریق وریدی پتدین در مقایسه ماده پلاسبو به همراه پتدین را بررسی کرد. وی بیماران را به صورت کاملا تصادفی در مطالعه double-blind به دو گروه A و B تقسیم کردند. گروه  A پتدین وریدی به همراه کرم EMLA و گروه B پتدین وریدی به همرا یه ماده پلاسپو به جای کرم EMLA دریافت نمود. سپس بر اساس سن، جنس، BMI، سایز سنگ، قطعات شکسته شده سنگ و مقیاس VASمقایسه شدند و در پایان مطالعه ثابت شد مقیاس VAS در گروه   Aکاهش چشمگیری داشته است(8).

دکتر کومار2 و همکارانش در سال 2011 مطالعهای جهت بررسی تاثیر  داروی ترکیبی موضعی  DMSO با لیگنوکائین  در مقایسه با کرم EMLA ترتیب داد. وی 160 بیمار را انتخاب نموده به دو گروه 80 نفره تقسیم نمود. یک ساعت قبل از انجام ESWL در دو گروه داروی موضعی به پهلوی آنها مالیده شد و سنگشکنی آغاز گردید. در نهایت متوسط مقیاس VAS در گروه DMSO، در حدود 03/3 و در گروه EMLA، 43/4 و مقدار P-Value نیز در گروه DMSO کمتر از 05/0 محاسبه گردید و در نهایت دی-متیل-سولفوکساید به همراه لیگنوکائین از کرم EMLA تاثیر بیشتری در کاهش درد ناشی از ESWL داشت (9).

دکتر اریلدریم3 و همکارانش در سال 2009، 3 نوع پروتکل بیدردی موضعی را طراحی نمودند. آنها از تزریق عضلانی DS، کرم EMLA و ترکیب (EMLA+DS) استفاده کردند. 120 بیمار در این مطالعه وارد شدند و به صورت کاملا تصادفی در 3 گروه قرار گرفتند. متوسط سن بیماران 9/1 ± 4/44 بود و هیچ تفاوت معناداری در 3 گروه از لحاظ سن، وزن، سایز سنگ، مدت و سطح انرژی سنگ شکنی حاصل نگردید. متوسط مقیاس VAS در گروه DS  18/0 ± 28/3 ، در گروه EMLA  16/0 ± 90/3، و در گروه (EMLA+DS)، 18/0 ± 05/3 و 023/0P=  محاسبه گردید.در این مطالعه تفاوت معناداری در کاهش درد بین گروه DS و EMLA مشاهده گردید ولی با این وجود تفاوت معناداری بین گروه DS و (DS+EMLA) مشاهده نشد و دیکلوفناک به تنهایی اثر ضد درد مناسبی داشت (10).

دکتر کومار و همکارانش در سال 2007 نیز سه نوع روش بیدردی را در نظر گرفتند.240 بیمار در فاصله ماه می تا دسامبر  مورد ارزیابی قرار گرفتند و به طور کاملا تصادفی به 3 گروه 80 نفره تقسیم شدند. گروه A ، افراد با وزن کمتر از kg70، 50 میلیگرم وافراد باوزن بالاتر از kg70 ، 100 میلیگرم قرص خوراکی دیکلوفناک، یک ساعت قبل از ESWL مصرف کردند. در گروه B نیز 5 گرم کرم EMLA حدود یک ساعت قبل عمل از طریق پانسمان انسدادی اعمال گردید. گروه C نیز هم قرص دیکلوفناک و هم پانسمان انسدادی EMLA به کار رفت. سپس مقیاس VAS در دقایق 15، 30، 45، 60 و 120 سنگ شکنی ثبت گردید. طول مدت سنگ شکنی به مقدار بیشتری در گروه  Cتحمل گردید و در نتیجه سنگهای شکسته شده بیشتری حاصل شد. در گروهC  (0001/0p<) محاسبه و مقیاس VAS پایینتر گزارش گردید و در نتیجه ترکیب دیکلوفناک و کرم EMLA به طور معناداری بر کاهش درد ناشی از سنگشکنی موثر بود (11).

دکتر آکان1 و همکارانش در سال 2012 مطالعهای برای تاثیر کرم EMLA در جراحی مینور پستان ترتیب دادند. تعداد 45 بیمار که قصد انجام بیوپسی اکسزیونال پستان را داشتند به طور تصادفی در 3 گروه مساوی قرار گرفتند.معمولا قبل از انجام این پروسه بیماران تحت بیهوشی عمومی یا بیدردی موضعی به همراه سداسیون قرار میگرفتند. گروه 1، کرم EMLA، گروه 2، هیچ دارو و گروه 3 داروی پلاسبو  قبل از شروع عمل دریافت نمودند. بیماران از لحاظ شدت درد و نیاز به مقدار داروی بیدردی در حین عمل و 3 ساعت بعد عمل مورد پایش قرار گرفتند. در گروه 1 به طور معناداری شدت درد و نیاز به داروی بیدردی حین و بعد عمل کاهش یافت (05/0p<) و نتیجه این بود که کرم EMLA داروی موثر، راحت و بیخطری برای انجام این کار میباشد (12).

دکتر کیم2 و همکارانش نیز مطالعهای را در سال 2011 ترتیب داد. تعداد 430 بیمار که فرار بود تحت بیوپسی ترانسرکتال پروستات قرار گیرند انتخاب شدند. گروه 1، تحت بلوک عصبی اطراف پروستات با لیدوکائین 1% قرار گرفت. گروه 2، mg650 استامینوفن و گروه 3، کرم EMLA دریافت نمودند. هر 3 گروه نیز 30 دقیقه قبل از شروع بیوپسی،mg50 ترامادول دریافت کردند و 3 ساعت بعد عمل شدت درد بر اساس مقیاس VAS ثبت گردید. متوسط درد در گروه 2 و 3 به ترتیب 92/1±47/3 و 36/1±50/3 به طور معناداری نسبت به گروه 1 با میانگین درد 07/2±24/5 پایینتر بود. در نتیجه کرم EMLA به عنوان روش بیخطر در کاهش درد پیشنهاد گردید(13).

دکتر کسکین3 و همکارانش در سال 2012 مطالعهای را جهت بررسی تاثبر کرم EMLA در معاینه ژنیتال در زنان پست مونوپوز ترتیب داد. 134 بیمار به 3 گروه تقسیم شدند. گروه اول، کرم EMLA، گروه دوم، ژل لوبریکنت و گروه سوم به عنوان گروه کنترل در نظر گرفته شدند. بیماران از لحاظ سن، وزن، تعداد حاملگی، سیگار کشیدن، سابقه دیابت، دیسپارونی و فعالیت جنسی مورد پایش قرار گرفتند. نمره درد بر اساس مقیاس VAS در هنگام داخل کردن، دیلاتاسیون و اکسترکشن توسط اسپاکولوم ثبت گردید. بر این اساس میزان نمره درد در هنگام کار با اسپاکولوم در گروهی که کرم EMLA دریافت کرده بود به طور معنیداری پایینتر گزارش گردید(001/0p<)(14).

در نهایت با مجموع بررسیها و مطالعات انجام شده آنچه به دست آمد این بود که استفاده از کرم EMLA در بیمارانی که تحت عمل سنگ شکنی برون اندامی قرار می گیرند به میزان معنا داری باعث کاهش شدت درد حین سنگ شکنی میشود. مکانیسم عمل کرم EMLA به این صورت است که در پوست سالم نفوذ کرده و بیحسی پوستی را از طریق اثر تجمعی لیدوکائین و پریلوکائین با یکدیگر بر رسپتورهای درد و پایانههای عصبی در لایه درم پوست ایجاد میکند. هر دو ماده از دسته آمینی بِیحسکنندههای موضعی میباشند که تاثیر خود را با تثبیت غشای عصبی و بلوک شار یونی از طریق کاهش نفوذپذیری غشای سلول عصبی به سدیم به انجام رسانده و از این طریق هدایت عصبی بلوک میگردد (7).

نتیجه گیری:

 درد ناشی از سنگ شکنی در مرکز امام رضا دردی است که بیمار کاملا احساس میکند و باعث آزار وی میشود، اما دردی غیر قابل تحمل نمی باشد و بسیاری از بیماران از پس تحمل آن بر می آیند. لذا با توجه به این مطلب که در مرکز سنگ شکنی امام رضا هیچ اقدامی جهت کاهش درد بیماران صورت نمی گیرد و بیماران مجبور به تحمل این درد آزار دهنده اما نه چندان غیرقابل تحمل میشوند، مزیت این تحقیق بر مطالعات دیگر این است که دارای گروه کنترل(داروی پلاسبو) است. از طرفی استفاده از داروی پلاسبو که در اینجا از ژل سونوگرافی استفاده شد، از نظر اخلاقی نیز مشکلی نداشت. اکنون با انجام این روش میتوان تا حدود زیادی به بیماران جهت تحمل درد کمک کرد. در حال حاضر با توجه به نتایج حاصله از این مطالعه و مطالعات مشابه دیگر می توان با جرات بیشتری کرم EMLA را جهت کاهش درد حین سنگ شکنی برون اندامی و همچنین کاهش دریافت دوز مخدر فنتانیل، در مراکزی که درد ناشی از این عمل بیشتر میباشد، به کار گرفت.