مقدمه:

ریفلاکس ادرار به معنی جریان(معکوس)ادرار ازمثانه به سمت حالب وکلیه می باشد(-1-3). تصور می‌شود این وضعیت در اثر بی‌کفایتی مادرزادی پیوستگاه حالب و مثانه رخ می‌دهد. اتصال مایل حالب به مثانه ومکانیسم دریچه ای بین لایه موکوسی مثانه وعضله دترسور مانع ریفلاکس می شود.ریفلاکس زمانی اتفاق می افتد که تونل زیرمخاطی بین موکوس وعضله دترسورکوتاه باشد یاوجود نداشته باشد(4-2) ریفلاکس معمولا مادرزادی بوده وبه صورت فامیلیال رخ می دهد وحدود 1%ازکودکان را درگیرمی کند.ریفلاکس ادراری ,کلیه را به عفونت (پیلونفریت)ازطریق تسهیل عبورباکتری ازمثانه به مجاری ادراری فوقانی مستعد می کند.واکنش التهابی ایجاد شده ازطریق عفونت کلیوی می تواند منجر به آسیب وایجاداسکار در کلیه شود،که آسیب کلیوی مرتبط باریفلاکس،یاریفلاکس نفروپاتی نامیده می شود(،5).دربررسی انجام شده مشخص شده است که عفونت ادراری تبداردرکودکان باریفلاکس سه برابربیشترازکودکان بدون ریفلاکس ، دچارآسیب کلیوی ناشی از عفونت اداراری می شوند (6،7). آسیب کلیوی شدید،عملکرد کلیه را مختل نموده و می تواند منجر به ایجاد فشارخون بالا با واسطه رنین ونارسایی کلیه ، 1ESRD،  اختلال رشد سوماتیک و افزایش شیوع بیماری در زمان بارداری شود.8-9-10)

ریفلاکس در 25% کودکان مبتلا به مثانه نوروپاتیک در زمان تولد وجود دارد . همینطور در بیماران با میلومننگوسل ، آژنزی ساکرال و بسیاری از موارد آنوس بسته رخ می دهد. ریفلاکس در 50% بیماران با دریچه پیشابراه خلفی دیده می شود(8،9). در صورت همراهی ریفلاکس با فشار افزایش یافته داخل مثانه ( آنچنان که دردیس ژنزی اسفنکتر- دترسور یا در انسداد خروجی مثانه دیده می شود ) می تواند منجر به آسیب کلیوی حتی در عدم حضور عفونت بشود .14-15

ریفلاکس معمولا درطی بررسی یک عفونت ادراری،شناخته وکشف می شود.80%این کودکان دختربوده وسن میانگین آنهادرزمان تشخیص 2-3 سال می باشد.درسایرکودکان حین انجام(End-Stage Renal Disease)VCUGبرای ارزیابی اختلالات ادرارکردن،نارسایی کلیه،فشارخون بالایاسایرپروسه های پاتولوژیک مجاری ادراری،ریفلاکس تشخیص داده می شود.همچنین ریفلاکس اولیه می تواند درحین ارزیابی هیدرونفروزدر دوره پره ناتال تشخیص داده شود،دراین جمعیت،80%ازکودکان مبتلاپسربوده ودرجه ریفلاکس معمولا بالاترازدختران تشخیص داده شده به دنبال عفونت ادراری می باشد(10،11).

هدف درمان جلوگیری از پیلونفریت،آسیب کلیوی ناشی ازریفلاکس وسایرعوارض می باشد. انجمن اورولوژی آمریکادرکودکانی که رویکرد درمانی دارویی درآنها باشکست مواجه می شود(رخ دادن عفونت ادراری مکرر،ریفلاکس پایدار)یاآنهایی که دچاردرجات بالای ریفلاکس هستندودرنتیجه بهبودی خودبه خودی ایشان غیرمحتمل است، درمان جراحی راپیشنهادمی کند. با توجه به شیوع بالای برگشت ادرار از مثانه به حلب وکلیه و احتمال اختلال دررشد و تکامل ، هدف از این مطالعه بررسی این موضوع در کودکان وشیرخواران مبتلا به برگشت ادراری از مثانه به حالب در شهر اراک است (12, 13).

روش کار:

این مطالعه یک بررسی مورد شاهدی  است که بر 150کودک مبتلا به عفونت ادراری مراجعه کننده به درمانگاه اطفال شهر اراک در سال 1391که اندیکاسیون انجام سونوگرافی و VCUG داشته اند انجام شده است. کودکان به 2 گروه مبتلا به (Vesicoureteral Reflux)VUR و گروه سالم (VCUGنرمال )تقسیم شدند . از این تعداد 75 کودک مبتلا به VUR بودند(گروه مورد)و 75 کودک سالم (VCUG طبیعی ) تشخیص داده شدند (گروه شاهد). قد و وزن بیماران به روش استاندارد اندازه‌گیری شد و جهت بررسی تکامل از پرسشنامه (Age and Stages Questionnaires) ASQ متناسب با سن استفاده شد. پرسشنامه ASQ جهت ارزیابی میزان رشد و تکامل در کودکان زیر 6 سال مورد استفاده قرار می گیرد. قد و وزن این کودکان توسط یک نفر با ترازو و متر استاندارد سنجیده شده و روی منحنی متناسب با سن و جنس برده شد تا از خطاهای سیستماتیک و تصادفی جلوگیری ‌شود. قد و وزن آنها ثبت گردید و برای هر دو گروه نحوه‌ی تکامل با توجه به جداول تکامل نلسون و پرسشنامه A.S.Q  بررسی گردید. در پرسش نامه ASQ(شاخص تکامل اجتماعی، حل مسئله، حرکات ظریف و درشت و برقراری ارتباط )در صورتی که کودک امتیاز کمتر از5/31 کسب کند نقص در تکامل تشخیص داده شده و اگر  امتیازی بیشتر از 5/31 کسب کند سالم تشخیص داده می شد.داده های پژوهش از طریق نرم افزار آماری SPSS  مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفت. در توصیف اطلاعات از روش های آماری توصیفی جهت تعیین فراوانی استفاده گردید.  در تحلیل اطلاعات از آزمون آنالیز  واریانس یک طرفه  استفاده شد. میزان خطای نوع اول حداکثر 5 % مورد نظر می باشد.در کلیه ی مراحل طرح، ملاحظات اخلاقی مانند رضایت آگاهانه ی شرکت در طرح و خروج ازطرح به صورت اختیاری و حفظ محرمانه بودن اطلاعات اخذ شده، رعایت گردید.

نتایج:

در بررسی حاضر، 150 کودک مورد بررسی در رده سنی 1-6  سال بودند که در گروه مورد 9/18%  پدران دیپلم و4/28% فوق دیپلم و 7/52 % لیسانس و بالاتر بودند در حالی که در گروه شاهد6/67 % دیپلم ، 5/9% فوق دیپلم ، 23% لیسانس و بالاتر بودند که از لحاظ آماری، شاخص سواد پدر در بین دو گروه مورد و شاهد اختلاف معناداری نشان داد.(001/0= p).میزان سواد مادرکودک در گروه مورد ، 8/6% زیردیپلم و8/83% دیپلم و4/1% فوق دیپلم، 1/8% لیسانس و بالاتر بودند درحالی که در گروه شاهد 7/2% زیر دیپلم ، 6/17% دیپلم و2/43% فوق دیپلم و5/36% لیسانس و بالاتر بودند که از لحاظ آماری شاخص سواد مادر ، در بین دو گروه مورد و شاهد اختلاف معناداری مشاهده شد. (002/0=p).از نظر اختلاف میانگین، بین صدک قد و وزن در دو گروه (شاهد و مورد) اختلاف معنی داری در دو گروه وجود داشت. میانگین رتبه صدک  قد در گروه مورد  7/2  نزدیک 15-50 و گروه شاهد 01/2  یعنی 3-15 بوده است .از نظر فراوانی طبقه بندی شاخص حضور والدین در دو گروه ارتباط معنا دار مشاهده نشد.(9/0=p-v).در گروه مورد 64% افراد دارای شاخص اجتماعی نامناسب و 36% افراد دارای شاخص اجتماعی مناسب برآورد شدند در حالی که  در گروه کنترل 3/45% افراد دارای شاخص اجتماعی نامناسب و 7/54% افراد دارای شاخص اجتماعی مناسب براورد شدند که از نظر حیطه ی تکاملی شاخص اجتماعی در دو گروه تفاوت معنا داری مشاهده نشد (3/0=p).

از نظر شاخص حیطه حل مسئله در گروه مورد 3/53% افراد نامناسب و7/46% افراد مناسب بر آورد شدند. در حالی که  در گروه کنترل 52% افراد نامناسب و36% افراد مناسب بر آورد شدند که از نظر حیطه ی تکامی حل مسئله دو گروه تفاوت معنا داری نداشتند.(8/0=p).از نظر شاخص حرکات ظریف در گروه مورد 32% افراد نامناسب و68% افراد مناسب بر آورد شدند. در حالی که  در گروه کنترل 3/53% افراد نامناسب و7/46% افراد مناسب بر آورد شدند که از نظر حیطه ی تکاملی حرکات ظریف دو گروه تفاوت معنادار مشاهده شد.(013/0=p).از نظر شاخص حرکات درشت  در گروه مورد 3/25% افراد نامناسب و7/74% افراد مناسب بر آورد شدند. در حالی که  در گروه کنترل 3/49% افراد نامناسب و7/51% افراد مناسب بر آورد شدند که از نظر حیطه ی تکاملی حرکات درشت در دو گروه تفاوت معنا دار مشاهده شد. (001/0=p). (جدول1)

از نظر شاخص حیطه برقراری ارتباط  در گروه مورد 3/25% افراد نامناسب و7/74% افراد مناسب بر آورد شدند. در حالی که  در گروه کنترل 3/41% افراد نامناسب و7/58% افراد مناسب بر آورد شدند که از نظر حیطه ی تکاملی برقراری ارتباط در دو گروه تفاوت معنادار مشاهده نشد. (061/0=p).از نظر شاخص اقتصادی در دو گروه ارتباط معنا داری مشاهده نشد.(4/0=p) و از نظر شاخص صدک وزن در دو گروه ارتباط معنادار مشاهده شد.(049/=p). (جدول1)

بحث:

ازنظر حیطه  تکاملی شاخص اجتماعی و حل مسئله در دو گروه مورد و شاهد اختلاف معنی داری مشاهده نشد .ازنظر حیطه  تکاملی شاخص حرکات ظریف در دو گروه مورد و شاهد اختلاف ناشی از اشکال در حیطه حرکات ظریف در گروه کنترل بود. همچنین در حیطه  تکاملی شاخص حرکات درشت اختلاف در دو گروه مورد و شاهد در نتیجه اشکال در حیطه حرکات درشت در گروه کنترل بود.در شاخص  برقراری ارتباط و شاخص اقتصادی در دو گروه مورد و شاهد اختلاف معنی داری مشاهده نشد. در بررسی انجام شده از نظر شاخص وزن ، به طور مشخص وزن در گروه سالم کمتراز گروه بیماربود. در بررسی انجام شده از نظر شاخص قد در دو گروه مورد و شاهد ، به طور مشخص قد در گروه سالم کمتر از گروه بیماربود. از نظر شاخص های سواد پدر و سواد مادر در دو گروه مورد و شاهد اختلاف معنی داری مشاهده شد. در بررسی انجام شده توسط ملکی  و همکارانش بر 106 کودک کمتر از 5 سال که در کرمانشاه انجام شد،  به این نتیجه رسیدند که در کودکان مبتلا به UTI  و  فیلتراسیون گلومرولی طبیعی وجود ریفلکس با هر درجه ای از شدت و از ازمان  تاثیر منفی به روی شاخص رشد ندارد که با مطالعه حاضر مغایرت دارد وعلت تفاوت را می توان در حجم نمونه بالاتر در مطالعه حاضر نسبت به این مطالعه دانست(3).در مطالعه داس1 و همکارانش که به روی 10 کودک 1 - 10 ساله مبتلا به VUR  انجام شد، شاخص قد نسبت به کودکان غیر مبتلا کمتر بود شاخص کلی وزن نسبت به قد افزایش نشان داد که در مطالعه حاضر شاخص قد با این مطالعه مطابقت ندارد که می تواند باز هم به علت تعداد بالاتر موردهای بررسی شده در این مطالعه باشد(4). در مطالعه فیو2 که بر 108 کودک مبتلا به UTI  که در آنها VUR قبل از 11 سالگی تشخیص داده شده بود انجام شده است نشان داده شد که معالجه زود هنگام ریفلاکس می تواند اثرات منفی ریفلاکس بر کاهش قد را کاهش دهد علی الخصوص در صورتی که درمان پروفیلاکسی آنتی بیوتیکی نتیجه ندهد (5). در مطالعه ساکودانوکه بر 85 کودک مبتلا به UTI   انجام شد، نشان داده شد UTI  با یا بدون ریفلاکس و با یا بدون آسیب کلیوی(به استثنای CRF) اثر منفی بر رشد فیزیکی بیمار ندارد که با مطالعه حاضر مغایرت ندارد (6). در مطالعه پولیتو که بر 32 بیمار مبتلا به VUR انجام شد، نشان داده شد که بیمارانی که در دوره جنینی برای آنها تشخیص VUR  گذاشته شده و عملکرد گلومرولی  طبیعی دارند اگر در طول سال اول زندگی تحت درمان آنتی بیوتیک پروفیلاکسی قرار گیرند,رشد بدنی مطلوبی خواهند داشت (7). در مطالعه دیگر پولیتو و همکارانش که بر 94 بیمار مبتلا VUR  قبل از بلوغ انجام شد بعد از درمان VUR  ( در یک گروه درمان طبی و در گروه دیگر درمان جراحی )مشاهده شد که شاخص قد و شاخص وزن برای قد  در سال اول بعد از درمان افزایش یافت و میزان افزایش آن بیشتر از سال دوم بود (8). در مطالعه دیگر از پولیتو و همکارانش که بر156 کودک مبتلا به VUR  انجام شد مشخص شد که بیماران مبتلا به VUR  که اسکار کلیوی ندارند تفاوت چندانی در قد و وزن نسبت به قد با گروه کنترل ندارند ولی مبتلا به VUR  که اسکار کلیوی دارند شاخص قد و وزن برای قدشان نسبت به گروه کنترل کمتر است که با مطالعه حاضر همخوانی نداشت (9). در مطالعه سملی(Semellie) و همکارانش که بر 114 دختر مبتلا به UTI  انجام شد نشان داده شد که پروفیلاکسی با دوز پایین کوتریماکسازول به صورت طولانی مدت تاثیر چندانی بر روی رشد بدنی بیماران مبتلا به عفونت ادراری با یا بدون ریفلاکس ندارد (10). در مطالعه وینگن(Das)  و همکارانش که بر 306 کودک کمتر از 11 سال مبتلا به VUR درجه III  و IV انجام شد، VUR بر میزان رشد تاثیری نداشت و تنها عاملی که به روی میزان رشد تاثیر داشت سن شروع VUR بود که با مطالعه حاضر مغایرت نداشت .(11)در مطالعه  سوتون(Fu) رشد کودکان قبل وبعد از عمل جراحی برگشت ادراری از حالب به مثانه بررسی شد وبه طور مشخص رشد کودکان بعد از عمل موفقیت آمیز به طور مشخص بهتر شد (16). در مطالعه باکیودانو(Saquedano) وزن وقد در کودکان با ریفلاکس فرقی با افراد سالم نداشته است (17).

نتیجه گیری: با توجه به بررسی فوق، کودکان مبتلا به برگشت ادراراز مثانه به حالب ، از لحاظ رشدقدی و وزنی وشاخص های حرکتهای درشت وظریف وبرقراری ارتباط بهتر از کودکان طبیعی بودند. همچنین شاخص های اختلاف میانگین صدک قد و وزن و سواد پدر ومادر، درگروه مبتلا به VURبهتراز گروه سالم بود.می توان این امر را نشانه ارزیابی و پیگیری بهتر والدین با سطح سواد بالاتر و وضعیت اجتماعی اقتصادی بهتر دانست.