مقدمه

لیشمانیوز در ایران به عنوان یک معضل بزرگ بهداشتی مطرح است(1). این بیماری از شایع ترین بیماری های مورد غفلت قرار گرفته در مناطق گرمسیری محسوب می شود(2). عامل آن انگل های مختلفی از جنس لیشمانیا می باشد. انسان از طریق نیش پشه خاکی ماده مبتلا می شود که این پشه معمولا در مناطق جنگلی ، غارها و لانه جوندگان کوچک زندگی می کند. در حال حاضر 12 میلیون فرد مبتلا به لیشمانیا در دنیا وجود دارد. سالیانه 2 میلیون مورد جدید بیماری رخ می دهد که نیم میلیون مورد آن بیماری احشایی و 5/1 میلیون مورد بیماری جلدی می باشد(2). 90% موارد لیشمانیوز جلدی در 7 کشور افغانستان، الجزایر، برزیل، ایران، پرو، عربستان و سوریه رخ می دهد (3). 

لیشمانیوز جلدی یکی از شایعترین و مهم ترین بیماری های انگلی در ایران بعد از مالاریا محسوب می گردد که به دو نوع روستایی و شهری تقسیم می گردد. سالیانه حدودا 20 هزار مورد جدید از این بیماری از نقاط گوناگون کشور گزارش می شود که آمار واقعی آن چندین برابر آمار گزارش شده می باشد(4).استان هایی مانند خراسان، یزد، بوشهر، فارس، خوزستان، ایلام و اصفهان بالاترین میزان بروز این بیماری را در کشور دارا هستند و کمترین میزان بروز بیماری در استانهای واقع در غرب و شمال غرب کشور مشاهده می گردد(5).

این بیماری بار اقتصادی سنگینی بر خانواده ها، جوامع و کشورها خصوصا کشورهای در حال توسعه تحمیل می کند(2). از آنتی موان 5 ظرفیتی (گلوکانتیم) در درمان بیماری استفاده می شود که دارویی گران است و تزریقات متعدد لازم دارد. مقاومت دارویی نیز شایع می باشد. تزریق موضعی دارو در اطراف زخم نیز دردناک است(6). همچنین این دارو عوارض جانبی گوناگون و مهمی از قبیل آریتمی، افزایش آنزیم های پانکراسی و کبدی، لکوپنی، آنمی و ترومبوسیتوپنی و در موارد نادری توکسیسیته قلبی و مرگ ناگهانی دارد (2).  زخم پوستی لیشمانیوزنیز ممکن است چند ماه طول بکشد تا بهبود یابد. حتی با یک درمان موفق هم احتمال دارد اسکار مشخصی به جای بماند که این اسکار موجب مشکلات روانی و عاطفی در بیمار می گردد(7).با وجود اینکه این بیماری در ایران موجب مرگ و میر نمی شود ولی با توجه به دلایل عنوان شده اهمیت پرداختن به این بیماری آشکار می شود.

مطالعات اکولوژیک و اپیدمیولوژیک که عوامل مهم و خطرساز گسترش و انتشار لیشمانیوز جلدی در مناطق مختلف کشور را مورد ارزیابی قرار می دهند و در کنترل بیماری و اقدامات پیشگیرانه موثر هستند، اهمیت زیادی دارند(8). طی سال های گذشته مطالعات متعددی در زمینه اپیدمیولوژی لیشمانیوز جلدی در  نقاط مختلف ایران انجام شده است، با توجه به عدم وجود مطالعه مشابه در سال های اخیر در استان خراسان رضوی که از استان های با بروز بالای این بیماری محسوب می گردد، این مطالعه با هدف بررسی اپیدمیولوژی لیشمانیوز جلدی در استان خراسان رضوی در سال 1390 انجام گرفت.

روش کار

این مطالعه توصیفی تحلیلی بر اطلاعات بیماران مبتلا به لیشمانیوز جلدی انجام گرفت که از ابتدای فروردین ماه تا پایان اسفندماه 1390 به مراکز بهداشتی درمانی، مطب ها، کلینیک های سرپایی و بیمارستان های استان خراسان رضوی مراجعه کرده بودند و پس از انجام آزمایشات لازم و تایید بیماری در ایشان، اطلاعات آنها در فرم های مخصوص بیمار ثبت شده و تحت درمان های مورد نیاز قرار گرفته بودند. اطلاعات مورد نیاز مانند سن بیمار، جنس، ملیت، شهر محل سکونت، نوع و تعداد ضایعه، زمان ابتلا، شکست درمان، عود بعد از درمان سیستمیک و موضعی، مقاوت بالینی و قطع درمان از نظام مراقبت بیماری حوزه معاونت بهداشتی دانشگاه علوم پزشکی مشهد استخراج شده و مورد بررسی قرار گرفت.بر اساس آمار معاونت بهداشتی ، جمعیت تحت پوشش دانشگاه علوم پزشکی مشهد 4929471 نفر می باشد که با توجه به تعداد بیماران لیشمانیوز در سال 90، میزان بروزبیماری در استان و به تفکیک شهرستان ها نیز محاسبه گردید.تحلیل داده های دموگرافیک بیماران با نرم افزارSPSS و با استفاده از آزمون کای اسکوئر صورت گرفت.

نتایج

از ابتدای فروردین تا پایان سال 1390، اطلاعات 3558 بیمار مبتلا به لیشمانیوز جلدی در استان خراسان رضوی در نظام مراقبت بیماری حوزه معاونت بهداشتی دانشگاه علوم پزشکی مشهد به ثبت رسیده بود. ویژگی های دموگرافیک بیماران مورد بررسی در جدول شماره 1 ارائه گردیده است. طبق جدول 1، تفاوت آماری معنی داری از نظر جنسیت در مبتلایان مشاهده نمی گردد. از نظر سنی دو گروه کودکان زیر 10 سال و افراد 20-30 سال هرکدام 3/23% موارد را تشکیل دادند (مجموع دو گروه 6/46%) و کمترین موارد در گروه سنی بالاتر از 60 سال (7/4%) مشاهده شد. از نظر شغلی بیشترین فراوانی در دو گروه محصلین (4/40%) و زنان خانه دار (9/24%) بود.

روند وقوع موارد در طی ماههای سال در نمودار شماره 1 ارائه شده است. همانگونه که مشاهده می گردد، بالاترین موارد وقوع در طی ماههای آبان و آذر ( 784 مورد، 22%) و کمترین موارد در ماههای تیر و مرداد (370 مورد، 4/10%) گزارش شده است. از کل موارد ثبت شده، 3039 مورد (85%) از نوع لیشمانیوز شهری و 375 مورد (11%) از نوع لیشمانیوز روستایی و در سایر موارد نوع لیشمانیوز نامشخص بود. از نظر تعداد ضایعات، در 52% موارد بیماران دارای یک ضایعه، 26% دو ضایعه، 22% سه ضایعه و بیشتر داشتند.

با توجه به جمعیت استان خراسان رضوی (جمعیت تحت پوشش دانشگاه علوم پزشکی مشهد) در سال 1390 که بالغ بر 4929471 نفر می باشد و تعداد موارد ثبت شده، بروز بیماری در سال مورد بررسی معادل 2/7 در 10000نفر می باشد. بروز موارد در سال مورد بررسی برحسب شهرستان های استان در جدول شماره 2 ارائه گردیده است. همانگونه که مشاهده می شود، بالاترین میزان بروز مربوط به شهرستان طرقبه-شاندیز با 33/92 و سپس سرخس با 57/27 و درگز 01/16 در 10 هزار نفر و کمترین بروز مربوط به شهرستان های بردسکن و زاوه با 14/0 در ده هزار نفر می باشد. بروز موارد در شهر مشهد 13/7 در 10 هزار نفر بوده است. از موارد ثبت شده، 95% موارد جدید و 3/1% موارد عود بیماری پس از درمان موضعی بوده و موارد شکست درمان، عود بعد از درمان سیستمیک، مقاومت دارویی و قطع درمان هرکدام کمتر از 1% موارد را تشکیل می دهند. در 16% موارد ابتلا همزمان اعضا خانواده وجود داشته است. از نظر نتیجه درمان، در 96% موارد ضایعه لیشمانیوز جلدی بدون برجا گذاشتن اسکار برجسته و مشهود بهبود یافته است. طبق برآورد درمان های اصلی این بیماری در سال مورد مطالعه در این استان، در 40% موارد گلوکانتیم سیستمیک، 77% موارد گلوکانتیم موضعی و 25% موارد کرایوتراپی بوده است.

بحث

نتایج این مطالعه نشان داد که میزان بروز بیماری در استان خراسان رضوی 6/7 در ده هزار نفر می باشد.میزان بروز در سایر نقاط ایران بعنوان مثال در آران و بیدگل استان اصفهان 3/10 در ده هزار نفر (سال 1388)، 2/31 در ده هزار نفر در دامغان (سال1384)، 9/3 در ده هزار نفر در کرمانشاه (سال های 80-85) گزارش شده است (9-11). در این مطالعه 52% بیماران مرد بودند، در مطالعات مشابهی که در دامغان، کاشان، قم، لرستان، همدان وگنبد کاووس صورت گرفت، نیز درصد بیماری در مردان بیشتر بود (12-17). بروز بالاتر بیماری در مردان به نسبت زنان (هرچند که از نظر آماری معنی دار نبود) می تواند بعلت کارکردن مردان در محیط های باز، پوشش لباسی کمتر، تردد در مناطق بیابانی و متروکه و احتمال تماس بیشتر با پشه خاکی باشد(18).اما در مطالعه ای که در ابرکوه یزد صورت گرفت، شیوع بیماری در زنان بیشتر گزارش شد (19). در مناطق مختلف با توجه به نوع شغلی که زنان بیشتر به آن اشتغال دارند، شیوع جنسیتی بیماری نیز متفاوت می شود. به عنوان مثال در مناطقی که خانم ها بیشتر به کار قالیبافی در اتاق های کم نور و زیرزمین ها اشتغال دارند، پشه خاکی در طول روز نیز به خونخواری از انسان می پردازد(13).

در مطالعه فعلی بیشترین بروز بیماری در دو گروه سنی کودکان زیر 10 سال و جوانان 21-30 ساله به دست آمد. در مطالعات دیگری که نیز در مناطق آندمیک صورت گرفته است، سن کودکی شایعترین سن ابتلا گزارش شده است و پس از این سن احتمالا به علت ایمنی اکتسابی بروز بیماری کاهش می یابد(17،20- 22). شیوع این بیماری در سنین جوانی نیز می تواند به این علت باشد که این گروه سنی اکثرا شب ها در محیط و معرض گزش پشه ها می با شند(12).

مطالعات مختلفی نشان داده اند که برای تکثیر پشه خاکی بهترین درجه حرارت 23-28 درجه سانتیگراد، و بهترین میزان رطوبت، رطوبت 70-100% می باشد که معمولا در استان خراسان، چنین دما و رطوبتی درماه های پایانی فصل تابستان و اوایل پاییز بیشتر مشاهده می گردد (23). با احتساب دوره کمون بیماری همانگونه که در نمودار شماره1 مشاهده گردید پیک بروز بیماری در ماه های پایانی فصل پاییز یعنی ماه های آبان و آذر و اوایل زمستان یعنی دی ماه دیده شد. در مطالعات دیگر با توجه به دما و رطوبت هوا پیک بروز بیماری در فصول دیگری بیان شده است. بعنوان مثال در آران و بیدگل (استان اصفهان) فروردین ماه، در دامغان و گنبد کاووس شهریور ماه ذکر شده است (9،12،17). با توجه به اینکه دوره کمون لیشمانیوز جلدی 2 هفته تا دو ماه می باشد، بهتر است که در استان خراسان رضوی تمهیدات لازم برای مقابله با پشه از نیمه تابستان آغاز شده و افراد پوشش لباسی کافی در این مدت زمانی داشته باشند (24).

 85% بیماران این مطالعه براساس نمای بالینی به لیشمانیوز جلدی نوع شهری مبتلا بودند، در این نوع لیشمانیوزبعد از یک دوره کمون 2 ماهه یک ندول قهوه ای کوچک ایجاد می شود که طی 6 ماه به تدریج گسترش یافته و تبدیل به یک پلاک 1-2سانتی متری می گردد. ضایعات بعد از8-12 ماه شروع به پسرفت می کنند. زمان متوسط تبدیل ندول به اسکار حدود یک سال است که تقریبا" 2 برابر فرم مرطوب می باشد(25). پس بهتر است در مناطقی مانند خراسان که این نوع لیشمانیوز بیشتر شیوع دارد، اطلاع رسانی به مردم با توجه به این علائم صورت بگیرد.

در این مطالعه در 96% موارد بیماری بدون برجا گذاشتن اسکار برجسته و مشهود بهبود یافته بود که می تواند نشان دهنده این باشد که در سال های اخیر اطلاع رسانی خوبی در مورد علائم، راه انتقال و پیشگیری از این بیماری صورت گرفته است و بیماران با ایجاد اولین نشانه ها سریعا جهت تشخیص بیماری به پزشک مراجعه کرده اند. البته با توجه به شیوع بالای بیماری در منطقه، تبحر پرسنل بهداشتی در زمینه تشخیص و درمان بیماری نیز افزایش یافته و بیماران سریعا با روش مناسب درمانی در دسترس تحت درمان قرار  می گیرند.

    3/1% بیماران مورد بررسی در این مطالعه بعد از درمان موضعی دچار عود شده بودند. سایر موارد مانند شکست درمان، عود بعد از درمان سیستمیک، مقاوت بالینی و قطع درمان هرکدام کمتر از 1% موارد را تشکیل می دادند. با اینکه ظاهرا این درصدها مقادیر زیادی نیستند ولی در مناطقی مانند خراسان که بیماری لیشمانیوز جلدی آندمیک می باشد باید مسائلی مانند شکست درمان، مقاومت بالینی و عود را در نظر داشت. درمان معمولی که در حال حاضر برای این بیماری در ایران وجود دارد، مگلومین آنتی موان (گلوکانتیم) می باشد، که البته با توجه به عوارض دارویی و سمیت این دارو، احتمال ایجاد مقاومت به آن و هزینه زیاد گلوکانتیم، محققین به دنبال پیدا کردن دارویی جایگزین می باشند(26). درمان ترکیبی این دارو با داروها و روش های دیگر مانند آزیترومایسین، سولفات روی، کرایوتراپی،..  ممکن است باعث کاهش مقاومت به درمان اصلی گردد و در مناطق آندمیک حتما این موارد باید مدنظر پزشکان و پرسنل بهداشتی باشد (26).

از آنجا که در دهه اخیر، شیوع این بیماری به علت عوامل محیطی مانند مهاجرت های زیاد، توسعه بخش کشاورزی، تغییرات جمعیتی و پروژه های ساختمانی و آبرسانی افزایش یافته است، بروز بالای این بیماری در استان خراسان توجیه پذیر است (27). معمولا نحوه توزیع و انتشار پشه خاکی بر اساس مشاهده علایم بالینی لیشمانیوز جلدی می باشد، درنتیجه احتمال دارد در مناطق ناشناخته و به دور از نظر مراکز بهداشتی درمانی، بیماری افزایش یابد، پس نه تنها مراکز بهداشتی درمانی که شیوع بیماری در آن مناطق بالا است بلکه سایر مراکز نیز باید برای مقابله با بیماری آمادگی لازم را داشته باشند (8).

نتیجه گیری

فراوانی بیماری در استان خراسان در میانه طیف فراوانی مناطق اندمیک ایران قرار دارد که رقم قابل توجهی است. با توجه به وقوع بالای بیماری در دو گروه کودک و نوجوان و زنان خانه دار، ضرورت آموزش های لازم در پیشگیری از بیماری و افزایش سطح سواد سلامت مرتبط پیشنهاد می گردد.