مقدمه

بیماریهای قلبی- عروقی شایعترین علت مرگ و میر در اکثر کشورهای جهان است (1)ا .این بیماری ها موجب مرگ 16 میلیون انسان شده است که 82% آن در کشورهای در حال توسعه مشاهده می شود (2). با اینکه از حدود دهه 1960 و 1970 میزان مرگ و میر بیماریهای قلبی- عروقی در کشورهای توسعه یافته رو به کاهش نهاد، ولی در کشورهای در حال توسعه و همچنین ایران به دلیل افزایش امید به زندگی، سهم بیماریهای قلبی – عروقی در میان عوامل منتهی به مرگ در حال افزایش است و طبق پیش بینی سازمان جهانی بهداشت، عامل اصلی مرگ و میر در سراسر دنیا، در سال 2020 خواهد بود (3). بیماری سکته قلبی حاد( AMI)[1] که زائیده زندگی صنعتی است یکی از عوامل اصلی مرگ و میر در بین جوامع بشری است. در ایران براساس گزارش وزارت بهداشت و درمان،  بیماریهای قلبی عروقی اولین عامل مرگ است.             

این بیماری منجر به ناتوانی و از بین رفتن توان کاری و فعالیت روزمره افراد شده و هزینه های سنگینی را به جوامع وارد می سازد. براساس مطالعات انجام گرفته بیماریهای قلبی – عروفی اولین علت مرگ در کشور با 45% از مرگ ها و 26% از سالهای از دست رفته عمر بوده و 4/10 از کل بار بیماریها می باشد(2) .

بقا اصلی ترین پیامد قابل سنجش در بیماری سکته قلبی حاد است. دوره پیگیری در اکثر مطالعات بقا در محدوده کوتاهی پس از آن می باشد. مطالعات بسیار اندکی دوره های طولانی مثلا 5 سال را مورد بررسی قرار داده اند. مطالعه دوره های زمانی طولانی از آنجایی که ممکن است تاثیر عوامل تاثیر گذار بر بقا را متفاوت از دوره های کوتاه نشان دهد، از اهمیت بالایی برخوردار است.

در مطالعات انجام گرفته در نقاط مختلف جهان عواملی همچون سن و جنس، پرفشاری خون ، دیابت، مصرف سیگار و هایپرلپیدمی به عنوان عوامل پیشگویی کننده بقای بیماران پس از سکته قلبی حاد مطرح شده است (3، 5-10). بررسی سایر متغییر های که ممکن است بتوانند در پیشگویی بقای این بیماران نقشی داشته باشند از جمله نوع مداخلات بالینی انجام گرفته، نوع روش تشخیصی، اعتیاد به مواد مخدر، سابقه ابتلا به بیماری در اعضاء درجه یک و ...  که کمتر مورد توجه قرار گرفته، خواهد توانست با ایجاد مدلی دقیق تر برای شناسایی گروههای بسیار پر خطر به کادر درمانی کمک نماید. این مطالعه با دوره پیگیری 5 ساله و با هدف ارائه مدلی کارآمد جهت پیشگویی وضعیت بقای بیماران مبتلا به سکته قلبی حاد در بیمارستان امام رضا (ع) مشهد در فاصله سالهای 86-1391 به انجام رسید.

روش کار

پژوهش حاضر یک مطالعه توصیفی همگروهی تاریخی می باشد. سیستم HIS1 بیمارستان امام رضا در شهر مشهد برای شناسایی تمامی بیماران بالای 25 سال که با تشخیص AMI بین سالهای 1386- 1391 مورد پذیرش قرار گرفته بودند، مورد بررسی قرار گرفت و سپس افراد شناسایی شده تا پنج سال مورد پیگیری قرار گرفتند. بیمارانی که براساس سیستم کددهی بین اللمللی ICD-10 با کد I21.0  تا I21.9 بستری شده بودند شناسایی شدند. اعتبار رویداد سکته قلبی حاد براساس سابقه بیماری، علائم ECG، آزمایشات آنزیمی قلب و در برخی از موارد براساس گزارش متخصصین مشخص گردید.

معیارهای خروج در این مطالعه شامل افراد با سابقه قبلی AMI، بیمارانی که در بخش CCU بستری نشده بودند، موارد  AMI که به عنوان عوارض بیمارستانی کدگذری شده بودند، بیماران بالاتر از 105 سال و بیماران انتقالی از سایر شهرها یا استانهای کشور بوده است.

  جهت دسترسی به پرونده پزشکی بیماران در بخش بایگانی، موافقت کتبی از مسئولین مربوطه گرفته شد. جهت مواردی که به دلیل کافی نبودن اطلاعات در پرونده بیمارستانی یا نظام ثبت مرگ مجبور به تماس با خود فرد یا خانواده وی گردید نهایت تلاش در جهت عدم ایجاد حساسیت و ناراحتی در فرد یا خانواده وی صورت گرفت و اطلاع از وضعیت رخداد واقعه به صورت غیر مستقیم انجام شد.

جهت مشخص نمودن وضعیت رخداد واقعه (فوت یا زنده ماندن) و همچنین زمان رخداد واقعه از سیستم ثبت مرگ موجود در نظام سلامت استفاده شد ولی به دلیل بدثبتی و کم ثبتی در شهرهای بزرگ، در مواردی که اطلاعات در نظام ثبت مرگ موجود نبود از سایر روشها از جمله تماس تلفنی با خود فرد یا خانواده وی استفاده شد. در مواردی که نظام ثبت مرگ یا تماس با فرد یا خانواده مرگ فرد را تائید نکردند به عنوان سانسور شده لحاظ گردید.

از روش کاپلان-مایر1 جهت تعیین میزان بقا و از آزمون  log Rang جهت تعیین اختلاف بین گروهها استفاده شد. اثر متغییرهای مورد مطالعه بر بروز رویداد مرگ در بیماران مبتلا به AMI به صورت تک متغییره مورد آنالیز بقا با رگرسیون کاکس قرار گرفت. جهت تعدیل اثر مخدوش کنندگی سایر متغییرها، آنالیز داده ها با استفاده از مدل رگرسیون چند متغییره کاکس پیگیری شد، در این حالت متغییرهای را که در آنالیز تک متغییره دارای P-value کمتر از 25/0 بودند وارد آنالیز چند متغییره گردید و نسبت خطر(HR2) و فاصله اطمینان 95% برای آنها محاسبه شد. براساس مدل رگرسیون چند متغییره کاکس، متغییر های معنادار در ضریب رگرسیونی بدست آمده ضرب گردید در حقیقت برای هر فرد براساس متغییرهای نهایی در مدل و ضریب رگرسیونی یک نمره خطر3 محاسبه شد که این متغییر کمی ایجاد شده، براساس صدک های 25 و 75 به سه دسته تقسیم گردید و از جدول عمر برای مقایسه بقای تجمعی در ریسک گروههای شناسایی شده در فاصله های زمانی یک تا پنج ساله استفاده شد. تجزیه و تحلیل های آماری با استفاده از نرم افزار SPSS انجام گرفت.

نتایج

در این مطالعه 607 بیمار با تشخیص AMI از زمان بستری تا 5 سال به صورت گذشته نگر مورد پیگیری قرار داده شدند. به طور کلی 6/33 % از کل بیماران در طول مدت پیگیری (5 سال) فوت نمودند و 4/66% از بیماران زنده ماندند. میانگین و انحراف معیار سن بیماران فوتی 7/11±1/69 سال و بیماران زنده مانده 557/12±41/57 سال بوده است.

در بیماران فوت شده به دلیل سکته قلبی حاد، حدود 4/55 % مبتلا به پرفشاری خون 3/37 % دیابت، 9/27 % هیپرلپیدمی، 9/29 % سیگاری، 2/41 % سابقه ابتلا به بیماری ایسکمیک قلبی، 3/9 % سابقه ابتلا به بیماری در اعضاء درجه 1 و 8/11 % سابقه اعتیاد به موارد مخدر را ذکر نموده اند که این %ها برای افراد زنده مانده به ترتیب 8/32، 4/18، 4/19، 5/38، 8/24، 9/10 و 1/16 % بوده است. 2/26 % از مبتلایان به سکته قلبی حاد دارای موج Q1 و 8/73 % فاقد Q بودند. در این مطالعه از مجموع 607 بیمار تعداد 278 نفر جهت درمان، داروی استرپتوکیناز دریافت نمودند.

از مدل رگرسیون چند متغییره کاکس جهت بررسی عوامل موثر بر رخداد مرگ پس از سکته قلبی حاد، بعد از تعدیل اثرمخدوش کنندگی سایر متغییرها استفاده شد. در این حالت متغییرهای را که در آنالیز تک متغییره دارای P-value کمتر از 25/0 بودند وارد آنالیز چند متغییره شدند. متغییرهای باقی مانده در مدل نهایی شامل سن، مدت بستری در بیمارستان، نوع سکته، جنسیت، ابتلا به دیابت، سابقه ایسکمی قلبی، نوع مداخله انجام گرفته و روش تشخیصی بوده است ( جدول شماره 1). مخاطره تناسبی و فاصله اطمینان 90% متغییر های مورد مطالعه با استفاده از رگرسیون کاکس تک متغییره و چند متغییره به ترتیب در تصویر شماره 1و 2 نشان داده شده است.

نتایج نشان داد که بعد از تعدیل اثر سایر متغییرها، نسبت خطر مرگ با افزایش هر سال سن افراد 4 % می باشد (فاصه اطمینان 95% 06/1-03/1 و 000/0p= ). در مقایسه با آنفارکتوس حاد دیواره قدامی به عنوان گروه پایه به ترتیب بیشترین خطر مرگ در بیماران مبتلا به آنفارکتوس حاد ترانس مورال با محل غیر مشخص (23/3HR=)، آنفارکتوس حاد غیر مشخص (55/1HR=)، آنفارکتوس حاد دیواره ای سایر قسمت ها (22/1HR=) و آنفارکتوس حاد دیواره تحتانی (16/1HR=) بوده است که لحاظ آماری فقط دو نوع اول معنادار بوده است.

پس از تعدیل اثر سایر متغییرها نسبت خطر مرگ در مردان همچنان کمتر از زنان بوده است (71/0HR=) که این رابطه از لحاظ آماری معنادار می باشد (03/0p-value=). خطر مرگ در بیماران مبتلا به دیابت در مقایسه با افراد غیر مبتلا 93 % بالاتر بوده است (فاصه اطمینان 95% 59/2-43/1 و 000/0p= ). نسبت خطر مرگ در بیماران دارای سابقه ایسکمی قلبی 35% بالاتر از گروه فاقد سابقه می باشد (فاصه اطمینان 95% 83/1-00/1 و 04/0p= ).

نتایج تعدیل اثر متغییرها نشان داد که در مقایسه با تجویز دارو به عنوان گروه پایه در متغییر نوع مداخله انجام گرفته جهت بیمار، جایگذاری پیس میکر با افزایش خطر 14/2 برابری (فاصه اطمینان 95% 36/3-37/1 و 000/0p= ) همراه می باشد و انجام PCI2 با کاهش خطر 48 %ی (فاصه اطمینان 95% 31/1-21/0 و 17/0p= ) و انجام عمل جراحی بای پس3 نیز با کاهش خطر 62 %ی (فاصه اطمینان 95% 94/0-15/0 و 03/0p= ) همراه بوده است.

براساس مدل رگرسیون چند متغییره کاکس، متغییر های معنادار در ضریب رگرسیونی به دست آمده ضرب گردید در حقیقت برای هر فرد براساس متغییرهای نهایی در مدل و ضریب رگرسیونی یک نمره خطر محاسبه شد که این متغییر کمی ایجاد شده، براساس صدک های 25 و 75 به سه دسته تقسیم گردید. چارک بالایی این مقیاس شامل یک گروه پرخطر با نرخ تجمعی بقا 20 % در پایان سال پنجم و چارک پائینی یک گروه کم خطر با نرخ تجمعی بقا 91 % در پایان سال پنجم می باشد.  در جدول شماره 2 میزان بقای تجمعی 3 ریسک گروه ایجاد شده در فاصله های زمانی 1 تا 5 ساله آورده شده است. منحنی بقای تجمعی به تفکیک ریسک گروههای محاسبه شده نیز در تصویر  شماره 3 آورده شده است. همانطور که مشاهده می شود تفاوت بسیار معناداری بین ریسک گروههای محاسبه شده از نظر میزان بقا وجود دارد(000/0p-value=).

بحث

براساس نتایج آنالیز رگرسیون چند متغییره و بعد از تعدیل اثر سایر متغییرهای مورد بررسی (با حذف اثر متغییرهای مخدوش کننده احتمالی) متغییرهای سن، جنس، دیابت، سابقه ایسکمی، نوع مداخله انجام گرفته و روش تشخیصی در مدل نهایی همچنان معنادار باقی ماندند. براساس مدل رگرسیون کاکس و محاسبه نمره پیشگویی خطر 3 ریسک گروه تعیین شد که گروه پر خطر با نرخ تجمعی بقای 20 % در پایان سال پنجم، گروه متوسط با نرخ بقای 71 %ی و گروه کم خطر با بقای 91 %ی همراه بوده است. با توجه به حجم زیاد نمونه و بررسی 5 ساله بقا، می توان مطالعه حاضر را گسترده ترین، در نوع خود سطح کشور در نظر گرفت که در دوره زمانی طولانی و با در نظر گرفتن نوع آنفارکتوس قلبی براساس طبقه بندی بین اللملی بیماریها ICD_10  به انجام رسیده است.

میزان بقای یک ماهه حدود 85%، شش ماهه حدود 84%، یکساله 80% و میزان بقا در کل دوره ( پنج ساله) مساوی 64% بوده است. در این مطالعه میزان مرگ و میر یک ماهه برابر 15% می باشد در حالیکه در مطالعه خسروی میزان مرگ و میر یک ماهه برابر 15%، در مطالعه نبئی برابر 16% و در مطالعه غفاریان  برابر 18% گزارش شده است (11-13). شاید بتوان علل بالا بودن میزان مرگ و میر در ماه اول را به عدم آشنایی بیمار و همراهان با علائم بیماری، خود درمانی، تاخیر در مراجعه، چاقی زیاد و عدم رعایت دستورات پزشک دانست. {Amani, 2008 #2247}

در این مطالعه میزان بقا در زنان کمتر از مردان بوده است، نویسندگان بسیاری نیز بیشتر بودن میزان مرگ و میر را در زنان گزارش کرده اند شاید بیشتر بودن میزان مرگ و میر پس از رخداد AMI در زنان ناشی از بالاتر بودن میانگین سنی آنان(17-19)، و بیشتر بودن شیوع عوامل خطر در آنان (2/58 از زنان سابقه هاپیرتنشن، 38% سابقه دیابت، 1/32% سابقه هایپرلپیدمی و 6/38% سابقه بیماری ایسکمیک قلبی داشته اند در صورتیکه این %ها در مردان به ترتیب 6/32، 9/18 ،18 و 7/26 بوده است) و همچنین بیشتر بودن زنان با پیش آگهی بد نسبت به مردان بوده است (15, 16). در چندین مطالعه نیز در نحوه ارائه خدمات درمانی بین زنان و مردان اختلاف مشاهده شده است (3, 20). برخی از مطالعات نشان داده اند که تجویز داروهای ترمبولیتیک در زنان به دلیل بالاتر بودن سن آنان و همزمانی ابتلا به سایر بیماریها، کمتر می باشد، در این مطالعه نیز تجویز داروی ترمبولیتیک استرپتوکیناز برای 38% از زنان تجویز شده در صورتی که در مردان تجویز آن حدود 50% بوده است (21, 22).

سیگار کشیدن یک ریسک فاکتور کاملا شناخته شده بیماریهای قلبی –عروقی می باشد و در مقیاس پیش بینی فرامینگهام بکار برده شده است(23-25). پارادوکس پائین بودن میزان مرگ و میر افراد سیگاری، به دنبال AMI در مطالعات متعددی گزارش شده است(8, 9, 12, 26, 27). به هر حال در این مطالعه SMOKER PARADOX"" به احتمال بسیار زیاد به دلیل اثر مخدوش کنندگی نوع مداخله بالینی بوده است. روش درمانی پیس میکر که بدترین میزان بقا را دارد فقط در 8/27% بیماران سیگاری بکار برده شده و از سوی دیگر روش درمانی PCI که از بالاترین میزان بقا برخوردار است در 5/62% این افراد بکار برده شده است. لذا به نظر میرسد که نوع روش درمانی بکار برده شده عامل مخدوش کننده این ارتباط بوده است.

انفارکتوس قلبی حاد ترانس مورال با محل غیرمشخص  بیشترین خطر نسبی را نسبت به گروه پایه دارد و کمترین خطر نسبی مربوط به انفارکتوس حاد دیواره تحتانی می باشد، بنابراین محل آناتومیک رخداد سکته قلبی یکی از عوامل پیشگویی کننده معنی دار بقا در مطالعه حاضر می باشد و همچنان که در تعدادی از مطالعات مشاهده می شود پیش آگهی بین انواع سکته قلبی براساس محل رخداد آنها با همدیگر متفاوت است به گونه ای که نوع انفارکتوس سطح قدامی قلب دارای پیش آگهی بدتری نسبت به نوع انفارکتوس سطح تحتانی  است(28-30).

در این مطالعه 7/24% از بیماران سابقه بیماری دیابت را داشته اند. داده های ما نشان داد که منحنی بقای بیماران دیابتی و غیر دیابتی از همان ابتدا و بسیار سریع از هم فاصله گرفتند  به گونه ای که در دیابتی ها میزان بقای 5 ساله 8/44% و در غیر دیابتی ها 3/70% بوده است. نتایج نشان داد که دیابت یکی از متغییرهای اصلی پیشگویی مرگ پس از AMI می باشد. نتایج این مطالعه با مطالعات بسیار بزرگ و با دوره طولانی پیگیری همخوانی دارد (7, 31).

بدثبتی و کم ثبتی در نظام ثبت مرگ یکی از مشکلات مطرح در این مطالعه بود بگونه ای که محققین جهت اطمینان از وضعیت فرد براساس اطلاعات پرونده بیمارستانی با کلیه افراد یا خانواده آنها تماس برقرار نمودند. بدلیل آنکه این مطالعه فقط در یک مرکز درمانی شهر مشهد به انجام رسیده ، در تعمیم نتایج این مطالعه می بایست احتیاط لازم را بکار برد و از سوی دیگر بدلیل آنکه برخی از افراد مبتلا به سکته قلبی حاد قبل از رسیدن به بیمارستان فوت می نمایند لذا این مطالعه را نمی توان یک مطالعه مبتنی بر جمعیت لحاظ نمود. مطالعه حاضر مداخلات پزشکی را که ممکن است پس از ترخیص از بیمارستان، برای بیماران انجام شده باشد ، مورد بررسی قرار نداده است. در این مطالعه وجود یا عدم وجود ریسک فاکتورها براساس وضعیت فرد در هنگام پذیرش ثبت شده است، در صورتی که ممکن است برخی از بیماران پس از وقوع سکته، به دلیل توصیه پزشکان یا اطرافیان، نسبت به تغییر سبک زندگی خود اقدام کرده باشند که ما از آن اطلاعی در دست نیست.

  نمونه بسیار مناسب، دوره پیگیری طولانی، استفاده از یک پرسشنامه جامع، کنترل اثر متغییرهای مخدوش کننده احتمالی و استفاده از تکنیک های آماری برای شناسایی ریسک گروهها از نقاط قوت مطالعه حاضر بوده است. برای جلوگیری از تورش در جمع آوری اطلاعات، بررسی پرونده بیماران بدون اطلاع از وضعیت نهایی آنان انجام پذیرفت (بجز مواردی که مرگ در بیمارستان روی داده بود).

نتیجه گیری

از یافته های این مطالعه می توان با تمرکز بر گروه بسیار پر خطر شناسایی شده در برنامه های پیشگیری، غربالگری گروههای پرخطر و مدیریت بیماران مبتلا به سکته قلبی حاد بهره برد. تلاش در جهت افزایش بقای بیماران مبتلا به سکته قلبی حاد اقدامی همه جانبه و نیازمند همت والای بسیاری از تصمیم گیران و مخصوصا کادر حرفه ای درمان می باشد و اگرچه کاهش بار بیماری های قلبی – عروقی و مخصوصا سکته قلبی حاد به راحتی امکان پذیر نمی باشد و یک برنامه کوتاه مدت نسیت، اما افزایش دانش ما در زمینه عوامل خطر و شناسایی گروههای بسیار پر خطر می تواند به افزایش بقا و در نتیجه کاهش بار این  بیماری  کمک نماید. براساس نتایج این مطالعه باید پزشکان و کادر مراقبتی توجه بیشتری به بیمارانی که در ریسک گروه بالاتری قرار دارند و خطر مرگ و میر در آنان بالاتر است، خصوصا افراد مسن، زنان، کسانی که مبتلا به آنفارکتوس حاد ترانس مورال با محل غیر مشخص هستند، افراد دیابتی، کسانی که سابقه ابتلا به بیماری ایسکمیک قلبی را دارند و افرادی که برای آنان پیس میکر جایگذاری شده است مبذول نمایند.