مقدمه:

گواتر مولتی ندولار ( MNG ) غیر توکسیک پاتولوژی تیروئیدی شایعی است که با افزایش سن ، میزان بروز آن افزایش می یابد. فاکتورهای محیطی مثل گواتروژنها، سوء تغذیه، داروها، تیروئیدیت، فاکتورهای ژنتیکی و جنسیت مونث در ایجاد آن دخیل است (1، 2). گواتر در حال رشد بر ساختمانهای گردن آثار فشاری دارد و سبب دیسفاژی، سرفه ، تنگی نفس ، فشار بر عروق بزرگ سروگردن و به طور نامعمول انسداد راه هوایی می گردد ( 3). بروز علایم انسدادی ، مسائل مربوط به زیبایی ( Cosmetic ) و وجود بدخیمی ، جزو اندیکاسیون های جراحی گواتر مولتی ندولار هستند ( 4). جراحی به صورت توتال یا ساب توتال بسته به وسعت درگیری و قضاوت بالینی جراحی قابل انجام است. انتخاب روش عمل در بیماران MNG، همچنان مورد بحث و اختلاف است. روش ساب توتال با عود بیشتر و لذا نیاز به عمل مجدد و افزایش عوارض ناشی از آن ولی با عوارض بعد از عمل کمتری همراه است و در عوض تیروئیدکتومی توتال با عود کمتر اما عوارض بیشتر همراه است ( 6و 5). تمایل به توتال تیروئیدکتومی در حال حاضر رو به افزایش است و با پیشرفت تکنیکهای جراحی می تواند به صورت  مطمئن و بی خطر و باعوارض کم انجام شود ( 8، 7 ).  عوارض شایع جراحی تیروئید هماتوم، آسیب به عصب رکورنت حنجره، هیپوپاراتیروئیدی و هیپو کلسمی گذرا می باشند ( 9 ).

احتمال آسیب عصب رکورنت حنجره در دستان جراح با تجربه، کمتر از 1% است ( 10 ). هیپوکلسمی گذرا تا 50 % موارد و هیپو پاراتیروئیدی دائمی در کمتر از 2% موارد رخ می دهد، هماتوم بعد ا ز عمل با خونریزی ممکن است رخ دهد ولی به ندرت نیاز به جراحی مجدد اورژانس جهت تخلیه هماتوم می باشد. سلولیت ، عفونت و آسیب به شریان کاروتید، ورید ژوگولار و مری ناشایع است (11، 12). از آنجا که درمطالعات مختلف راجع به عوارض و میزان عود ناشی از روش های مختلف جراحی در بیماران MNG نتایج متفاوتی به دست آمده است و با توجه به شیوع نسبی بیماری در جامعه ما و عدم وجود قطعیت در انتخاب روش های مختلف جراحی، مطالعه حاضر در این راستا طراحی شد.

روش کار :

در این مطالعه گذشته نگر مقطعی که بین سالهای 1391-92 13 انجام شد،  104 بیمار مبتلا به MNG که همگی در سالهای قبل از 1385 در بیمارستان آموزشی امام رضا (ع )  تحت عمل جراحی تیروئیدکتومی  قرار گرفته بودند و  تمام اطلاعات دموگرافیک، بالینی، آزمایشگاهی و تصویر برداری بعد از عمل  جراحی و آسیب شناسی آنها در بایگانی بخش جراحی موجود بوده و پیگیری بعداز عمل کمتر از 5 سال نداشتند، وارد مطالعه شدند.

وجود عفونت به صورت نیاز به درناژ زخم و نه تجویز آنتی بیوتیک، تعریف شد. وجود هماتوم در صورت نیاز به مداخله طبی یا جراحی لحاظ گردید. بیماران بعد از خاتمه عمل به طور روتین توسط متخصص بیهوشی از نظر وضعیت طناب های صوتی مورد بررسی قرار گرفته بودند. کسانی که خشونت یا گرفتگی صدا بعد از عمل داشتند، به متخصص گوش و حلق و بینی جهت مشاوره ارجاع داده شده بودند و نتایج در پرونده بیماران ثبت شده بود. آسیب عصب رکورنت حنجره بر اساس گزارش متخصص بیهوشی و گوش وحلق و بینی و نیز دائمی یا گذرا بودن آن با ملاک قرار دادن بازه زمانی شش ماهه مشخص شد. طی بستری بعد از عمل دربخش جراحی، کلسیم سرم مرتباً چک شده و شواهد بالینی هیپوکلسمی کنترل شده بود. بروز هیپوپاراتیروئیدیسم بر اساس کلسیم سرم کمتر از 8 میلی گرم در دسی لیتر و یا بروز شواهد بالینی هیپوکلسمی به صورت بی حسی و پارستزی اطراف دهان و انگشتان، مثبت شدن علایم شوستوک و تروسو، گذرا یا دائمی بودن آن نیز با ملاک قراردادن بازه زمانی شش ماهه تعریف شد. مشکل ترین قسمت مطالعه، بررسی عود بود. در مطالعات مختلف لمس غده با قوام ندولار، بازگشت شکایتهای بیمار یا معیارهای سونوگرافیک طبق مطالعهMiccoli   ( نمای ندولار هیپر یا هیپواکو با ضخامت بیش از 5 میلی متر در سونوگرافی به عنوان مهمترین مورد) استفاده شده است.

وجود هریک از سه معیار فوق در پرونده سرپائی بیمار به عنوان عود بیماری تلقی شد و زمان عود برحسب زمان ثبت یافته های فوق تعریف شد. لازم به ذکر  است که در زمینه عود ، میزان عود، نه زمان عود، مدنظر بوده است. برای بررسی اهداف و سوالات تحقیق  از آزمون های کی دو، استیودنت یا معادل های  نان پارامتریک آن و نیز از روش تحلیل رگرسیون  لجستیک استفاده شد. تجزیه و تحلیل داده ها با نرم افزار SPSS انجام و P کمتر از 05/0 سطح معنی دار در نظر گرفته شد.

نتایج:

در این مطالعه پرونده 104 بیمار مبتلا به گواتر مولتی ندولار خوش خیم شامل 75 زن و 29 مرد واجد معیارهای ورود و فاقد معیارهای خروج مطالعه ،که به بخش جراحی بیمارستان امام رضا مراجعه نمودند، مورد بررسی قرار گرفت. اطلاعات دموگرافیک بیماران در جدول یک نمایش داده شده است.

جدول-1

روش جراحی،  انسیزیون کولار، اکسپلور روتین عصب ، درن دوطرفه در همه بیماران بوده است.بیماران به دو گروه شامل 52 بیمار که تحت توتال تیروئیدکتومی(34 زن و 18 مرد) و 52 بیمار که تحت ساب توتال تیروئیدکتومی(41 زن و 11 مرد) قرار گرفتند،تقسیم شدند.میانگین سنی بیماران 32/45 سال (45/42 سال در گروه توتال تیروئیدکتومی و 85/46 سال در گروه ساب توتال تیروئیدکتومی) بود. طول مدت پیگیری به صورت میانگین 74 (88-62)ماه بود که به صورت تفکیک شده در بیماران با توتال تیروئیدکتومی 72 (80-64(  ماه و در بیماران با ساب توتال تیروئیدکتومی 78 (88-62) ماه بوده است.

آسیب عصب گذرا در یک بیمار با توتال تیروئیدکتومی و یک بیمار با ساب توتال تیروئیدکتومی مشاهده شد ،که تفاوت معناداری بین دو گروه مشاهده نگردید. ( 05/0p>) آسیب عصبی دائمی در هیچ گروهی از بیماران یافت نشد.

هایپوپاراتیروئیدیسم گذرا در دو بیمار توتال تیروئیدکتومی و یک بیمار ساب توتال تیروئیدکتومی یافت شد که تفاوت معناداری در بین دو گروه وجود نداشت. ( 05/0p>) هایپوپاراتیروئیدیسم دائمی در هیچ گروه از بیماران یافت نگردید.

میانگین طول مدت بستری بیماران در بیمارستان  7/2(2-7) روز بود که در گروه بیماران با توتال تیروئیدکتومی 9/2(2-6) روز و در بیماران با ساب توتال تیروئیدکتومی 5/2 (2-7) روز ثبت گردیده بود که در بین بیماران با توتال تیروئیدکتومی بالاتر از بیماران با ساب توتال تیروئیدکتومی بوده است اما تفاوت معناداری نداشته است. ( 05/0p>)کلیه اطلاعات فوق در جدول شماره 2 ارائه شده است.

جدول-2

نتایج پاتولوژی نهایی پس از عمل بیماران در جدول-3 ارائه شده است ودر مجموع 5 مورد دارای کانونهای بدخیمی در پاتولوژی نهایی بوده اند.

جدول-3

میزان عود در بین بیماران با ساب توتال تیروئیدکتومی هشت مورد گزارش شد.کشف موارد عود در بین این گروه از بیماران به این صورت بوده است: یک مورد از طریق لمس، یک مورد براساس سمپتوم ها و شش مورد دیگر از طریق سونوگرافی. هیچ موردی از عود در بین بیماران گروه توتال تیروئیدکتومی وجود نداشت. میزان عود در بیمارانی که تحت ساب توتال تیروئیدکتومی قرار گرفتند به صورت معناداری از بیماران در گروه توتال تیروئیدکتومی بالاتر بوده است. ( 05/0p<) اطلاعات مرتبط با عود بیماری در جدول شماره 4 بیان شده است.
جدول-4

بحث:

در مطالعه حاضر در بیماران گواتر مولتی ندولار خوش خیم که تحت عمل جراحی توتال یا ساب توتال تیروئیدکتومی قرار گرفته بودند، میزان عود بیماری در تیروئیدکتومی ساب توتال به طور معنی داری بالا بود در حالی که تفاوت معنی داری در بروز هیپوپاراتیروئیدیسم گذرا و دائمی و آسیب عصب رکورنت حنجره به صورت گذرا و دائمی بین دو روش جراحی ملاحظه نشد. از آنجا که جراحی در یک بیمارستان دانشگاهی با مراجعین زیاد و توسط جراحان دارای تجریه ومهارت جراحی کافی انجام شده است یک دلیل نبودن تفاوت معنی دار  در عوارض در دو روش، می تواند ناشی از این مسئله باشد و ممکن است نتایج حاصله در مراکز غیر دانشگاهی و در سطح شهرستانهای کوچکتر با تعداد محدود بیماران و احتمالاً تجربه محدودتر جراحان در جراحی تیروئید، متفاوت باشد که این مسئله نیاز به انجام مطالعات مناسب با این شرایط دارد. در یک مطالعه مروری توسط رایس1 و همکاران در سال 2014 در طی پیگیری طولانی در کسانی که رزکسیون ساب توتال تیروئید شده بودند، عود ندول در7/4%-14 % بیماران دیده شد ( 13). در مطالعه حاضر این رقم  4/15 % ( 8 مورد از 52 بیمار ساب توتال  تیروئیدکتومی) می باشد. میزان هیپو پاراتیروئیدیسم دائمی به دنبال توتال تیروئیدکتومی از 5/0% در مراکز تخصصی تا 10 % در یک مطالعه مقطعی متفاوت بوده است. این عارضه در روش جراحی همی تیروئیدکتومی یک طرفه با رزکسیون ساب توتال طرف مقابل ( روش Dunhill ) در حدود 1-2 % گزارش شده بود. نویسندگان در پایان به این نیتجه رسیدند که توتال تیروئید کتومی خطرات قابل ملاحظه ای دارد و باید فقط در صورتی که اندیکاسیون انجام آن به طور دقیق ارزیابی شده با شد، انجام شود.

کائو2و همکاران در یک متا آنالیز در سال  2014 که به مقایسه کارآیی و بی خطر بودن توتال تیروئیدکتومی (شامل تیروئید کتومی Near-total)  باتیروئیدکتومی ساب توتال جهت درمان گواتر مولتی ندولر پرداخته است، نشان می دهد که تیروئیدکتومی توتال با میزان  عود کمتر ندول و میزان بالاتر هیپوپاراتیروئیدی گذرا همراه است ولی بین تیروئیدکتومی ساب توتال و توتال تفاوت معنی داری در میزان فلج دائمی عصب رکورنت حنجره و میزان هیپوپاراتیروئیدیسم دائمی دیده نمی شود که تا حدود زیادی با  نتایج مطالعه حاضر مطابقت دارد (14).

آگاروال3 در سال 2008، در مروری سیستماتیک، نشان داد که عود ندول بعد از ساب توتال تیروئیدکتومی تا 50 % بیماران دیده شده است ولی میزان عوارض دائمی همراه با تیروئیدکتومی توتال و ساب توتال تفاوتی نداشته است . در عوض هیپوکلسمی گذرا بعد از تیروئیدکتومی توتال بیشتر بوده است. وی در توصیه ای با گرید C، توتال تیروئیدکتومی را یک روش بی خطر و موثر در گواترهای مولتی ندولار در دستان جراحان ورزیده و باتجربه می داند و تیروئید کتومی توتال را روش انتخابی برای درمان جراحی گواتر مولتی ندولار خوش خیم معرفی می کند (15).

تلزلمن4 در مطالعه ای مقایسه ای بین تیروئیدکتومی توتال یا  Near-totalو تیروئیدکتومی ساب توتال در بیماران با گواتر مولتی ندولار، تفاوت معنی داری در میزان هیپوپاراتیروئیدیسم دائمی و فلج یک طرفه عصب رکورنت حنجره به صورت گذرا یا دائمی، گزارش نمی کند ولی نشان می دهد که هیپوپاراتیروئیدیسم گذرا به میزان معنی داری در گروه تیروئیدکتومی توتال یا نزدیک کامل ( Near- total ) ، بیشتر دیده می شود. انسیدانس کارسینوم تیروئید در مطالعه وی درگروه تیروئید کتومی توتال وNear - Totalبالاتر بود و نیاز به تکمیل تیروئید کتومی در گروه ساب توتال در24/2 % موارد دیده شد (16). در مطالعه حاضر در گروه توتال تیروئیدکتومی 2 مورد و در گروه ساب توتال 3مورد از  بدخیمی تیروئید بعد از عمل جراحی دیده شد.  وسعت جراحی اثر قابل توجهی در میزان عوارض دائمی نداشت و نهایتاٌ وی نیز تیروئیدکتومی توتال یا نزدیک به کامل را در بیماران با گواتر مولتی ندولار خوش خیم توصیه می نماید.

پاپالاردو1 از ایتالیا نیز تیرو ئیدکتومی توتال را روش انتخابی برای درمان گواتر مولتی ندولار خوش خیم ذکر می کند ولی توماس2 نشان می دهد که با افزایش وسعت رزکسیون به میزان قابل توجهی خطر فلج عصب رکورنت حنجره و هیپوپاراتیروئیدیسم، افزایش می یابد و بیان می کند که تجربه و مهارت جراح و تشخیص صحیح عصب رکورنت حنجره سبب کاهش خطر فلج دائمی عصب می شود (17، 18). خطر هیپوپارا تیروئیدیسم دائمی نیز اگر حداقل دو غده پارا تیروئید شناسایی شوند، کاهش خواهد یافت وی  نتیجه می گیرد که به دلیل افزایش موربیدیته بعد از جراحی بعد از انجام جراحی تیروئیدکتومی توتال، جراحی ساب توتال همچنان بعنوان یک رژیم درمان استاندارد جهت گواتر مولتی ندولار قابل توصیه است. اوسمولسکی3 نیز شایعترین عوارض بعد از جراحی تیروئید را آسیب عصب رکورنت حنجره و هیپو پاراتیروئیدیسم معرفی می کند و تیروئید کتومی توتال و عمل مجدد (Reoperation  ) را فاکتورهای خطر برای بروز آسیب عصب رکورنت حنجره و هیپو پاراتیروئیدیسم می داند (19). در مجموع  علی رغم تفاوت های موجود در نتایج مطالعات، تمایل روز افزونی به انجام توتال تیروئیدکتومی جهت گواتر مولتی ندولار خوش خیم در سطح دنیا وجود دارد.

نتیجه گیری :

نتایج مطالعه حاضر نشان داد گرچه به لحاظ عوارض گذرا و دائمی بعد از عمل تفاوتی بین دو گروه وجود ندارد ولی میزان عود بیماری در تیروئیدکتومی ساب توتال به طور معنی داری بیشتر است. با توجه به نقش تجربه و مهارت جراح در بروز عوارض و نیز عود بیماری و از آنجا که مطالعه اخیر در یک مرکز دانشگاهی با تعداد بیمار بالا و تجربه بیشتر جراحان انجام شده است، می توان در  بیماران گواتر مولتی ندولار خوش خیم که کاندید عمل جراحی هستند  توتال تیروئیدکتومی را به عنوان روش درمانی  انتخابی در مراکز دانشگاهی با تجربه کافی در این زمینه، توصیه نمود ولی تعمیم این توصیه به مراکز غیر دانشگاهی با تجارب بالینی کمتر، نیاز به انجام مطالعات مناسب دارد.