مقدمه:

تب هموراژیک ویروسی کریمه کنگو یک عفونت کشنده ویروسی است که انسان از طریق گزش کنه، تماس با خون یا احشاء یا بافت آلوده انسان یا حیوان به عفونت مبتلا می شود (1). تب کریمه کنگو همچنین می تواند عامل طغیان های نازوکومیال با مرگ ومیر بالا باشد(2).

طغیان بیمارستانی در سال 1391 در بخش عفونی بیمارستان  امام رضا (ع ) مشهد اتفاق افتاد. ضمن شرح طغیان اتفاق افتاده در پایان کافی بودن اقدامات انجام شده برای کنترل این طغیان بیمارستانی بررسی می شود. با توجه به طغیان های بیمارستانی پیش آمده در کشور با مطالعه این طغیان ها و روش های کنترل آنها می توان به رویه ای یکپارچه برای جلوگیری از عفونت بیمارستانی تب های هموراژیک ویروسی رسید.

در بهار سال 91 بعداز اینکه  یک کارگر جوان کشتارگاه صنعتی مشهد که  با خونریزی از محلهای متعدد بدن  و تب به اورژانس بیمارستان امام رضا (ع) مشهد در شمال شرق ایران ارجاع شد و با توجه به سابقه شغلی، فصل تماس و اندمیک بودن بیماری در منطقه، با تشخیص احتمالی تب کریمه کنگو در بخش عفونی بستری گردید .

یک دانشجوی پزشکی و دو پرستار که در هنگام بستری و قبل از فوت  بیمار  با وی در تماس بودند، نیز به بیماری مبتلا شدند به طوری که دانشجوی پزشکی حتی بعد از درمان فوت نمود و دو پرستار بعد از مدت طولانی بستری با بهبود حال عمومی مرخص شدند . تماس این افراد با بیمار به این صورت بود که دانشجوی مذکور مانع سقوط بیمار از تخت شد. خون بیمار با پوست وی تماس برقرار کرده بود و پاشیدن خون بیمار به داخل ملتحمه یکی از پرستاران  باعث سرایت بیماری شده وهمچنین آسیب نیدل استیک نیز در هنگام رگ گیری از بیمار باعث سرایت بیماری به پرستار دوم گردیده بود(3).

بعد از این اتفاقات و پس از اطلاع به مراکز ذیربط در دانشگاه و وزارت بهداشت و بر اساس دستورالعمل های کشوری و سازمان بهداشت جهانی اقداماتی جهت کنترل این طغیان بیمارستانی صورت گرفت یک  بخش که شامل6 اتاق تک تخته و4 اتاق دو تخته بود جهت   بستری بیماران مشکوک به CCHF ایزوله شد و سایر بیماران به بخش دیگر انتقال یافتند. تمام بیماران مشکوک به CCHF در اتاق های تک تخته و دو تخته  ایزوله شدند .تمامی اتاق ها دارای سرویس بهداشتی وتوالت بودند و در جلوی آنها اتاق مخصوص تعویض لباس  همراه با دستشوئی وجود داشت. تمامی دستشوئی ها به چشم الکترونیک مجهز شدند واز ظرف صابون مایع در کنار آنها استفاده گردید.

محدودیت تردد ملاقات کننده ها و کارکنان در بخش اجرا گردید بر روی درب اتاق ها علامت هشدار نصب شد .از پرستاران و کارکنان مجرب جهت کار در بخش ایزوله استفاده شد و تمامی دانشجویان به مرخصی اجباری فرستاده شدند وفعالیتهای آموزشی معمول کاهش یافت.

آموزش مهارتهای مراقبت و ایزولاسیون و احتیاطات استاندارد مجددا به نیروهای مراقبت کننده داده شد واطلاعات کاملی از خطرات انتقال تب کریمه کنگو در اختیار کارکنان قرار داده شد.

در اتاق بیماران یک ترمومتر- یک کاف فشار خون و یک گوشی پزشکی برای هر بیمار در نظر گرفته شد همچنین یک اتاق امن برای جمع آوری نیدل ها و وسایل تیز و برنده  قرار داده شد و در اتاق های دو تخته برای جلوگیری از پاشیدن ترشحات عفونی بدن بین بیماران پرده کشیده شد(4).

به کارکنان به ازا هر بیمار یک بسته حفاظتی شامل دستکش- گان- ماسک N95- ماسک جراحی- پوشش سر- عینک محافظ- پوشش کفش و پوشش صورت داده شد و به ایشان آموزش داده شد قبل از ورود به اتاق بیمار در اتاق تعویض ابتدا چکمه لاستیکی یا رو کفشی پوشیده بعد دستکش بعد گان و  پس از آن ماسک (که ترجیحا ماسک از نوع N95 در مواردی که بیمار دارای خونریزی آشکاربوده) و بعد از آن پوشش سر و در آخر عینک یا پوشش صورت را استفاده نمایند(4).

 همچنین به ایشان آموزش داده شد بعد از معاینه بیمار  در اتاق تعویض دستکش گان- ماسک ودیگر وسایل که یکبار مصرف بودند در سطل های مخصوص قرار داده شود(4).

 بین معاینه بیماران،  کارکنان بعد از درآوردن دستکش دست های خود را ضد عفونی می کردند. به همه پزشکان، رزیدنت ها، پرستاران و نیروهای خدماتی تاکید شد که هنگام ورود به اتاق بیمار از لباس محافظتی کامل استفاده نمایند(4).

جلسات متعدد آموزشی برای پزشکان سایر بخشها و دیگر بیمارستان های شهر در خصوص بیماری و علائم آن برگزار گردید و به پرستاران و دیگر کارکنان درمانی بیمارستان روشهای پیشگیری و نحوه به کار بردن احتیاطات استاندارد آموزش داده شد(4).

با توجه به نگرانی که در جامعه  به دنبال فوت مورد اول و دانشجوی پزشکی روی داد آموزش هائی در خصوص راههای انتقال و روش های پیشگیری از طریق رسانه های جمعی داده شد تا از ایجاد وحشت که معمول چنین طغیان هائی است، کاسته شود.

روش کار

این مطالعه در سال 1391 در بیمارستان امام رضا مشهد انجام شد. 44 نفر از پرسنل درمانی طی یک مطالعه مقطعی بررسی شدند. محقق در طی مدتی که طغیان ایجاد شده بوداز ابتدا تا پایان طغیان با استفاده از چک لیست اطلاعات دموگرافیک، شغلی، تعداد بیماران قطعی، داده های مربوط به به کارگیری اقدامات حفاظتی را و نیز امکان تماس با  مایعات و ترشحات بدن بیماران  را از افراد مورد مطالعه که شامل پزشکان دستیاران تخصصی –پرستاران و کارکنان بخش بودند به دست آورد و در انتها امکان آلودگی ایشان را با بررسی اختصاصی آنتی بادی  IgM  و IgG سرم علیه ویروس تب کریمه کنگو به روش الیزا در   انستیتوپاستور ایران مورد سنجش قرار داد .

نتایج

پس از طغیان بیمارستانی که  اتفاق افتاد،    108 مورد محتمل تب کریمه کنگو در این بخش بستری شدند که نهایتا 15 نفر  از آنها بر اساس پاسخ آزمایشگاه آربو ویروسهای انستیتو پاستور ایران که آزمایشگاه مرجع تشخیصی تب های هموراژیک ویروسی است، بیمار  قطعی بوده که دو نفر از ایشان فوت شدند.

تعداد 44 پرسنل درمانی در این طرح شرکت کردند که 23 نفر ( 3/52 درصد) آقایان و21 نفر( 8/47  درصد)خانم ها بودند که میانگین سنی ایشان 7/37 سال می باشد و به صورت میانگین به مدت 5/6 سال در بخش عفونی حضور داشتند(بیشترین مدت حضور 34 سال وکمترین مدت 2 سال). از کل افراد شرکت کننده در مطالعه 7نفر ( 9/15 درصد) پزشک متخصص،13نفر ( 5/29 درصد) رزیدنت، 13 نفر      (5/29 درصد) پرستار و 11 نفر ( 25 درصد) را نیز کارکنان و خدمه بخش تشکیل می دهند.

طی این مدت به کارکنان درمانی که در بخش ایزوله تردد داشتند آموزش داده شد در صورت ابتلا به تب یا سایر علائم CCHF اطلاع دهند که 5 نفر( 4/11 درصد) از پرستاران و کارکنان بخش دچار علائم تب میالژی و سردرد وتهوع و استفراغ شدند و یک نفر نیز در تماس با یک بیمار مبتلا قطعی، دچار آسیب نیدل استیک  گردید. همگی ایشان در بخش ایزوله بستری شده وبرای همگی ایشان  ریباورین تجویز شد ودر ضمن نمونه خون ایشان برای بررسی از نظر ویروس CCHF  به انستیتو پاستور ارسال شد که همگی منفی بود .

در این مطالعه دو ماه بعد از طغیان، 44 نفر از کارکنان درمانی که شامل پزشک -رزیدنت –پرستار و کارکنان بخش که در ریسک بالای ابتلاء به عفونت نازوکومیال تب کریمه کنگو بوده و در این طغیان در بخش عفونی شاغل بودند،  با گرفتن نمونه خون و جدا سازی سرم آن و ارسال به آزمایشگاه مرجع آربو ویروسها و تب های خونریزی دهنده انستیتو پاستور ایران از نظر وجود آنتی بادی ضد CCHF بررسی شدند.

تمام 100% افراد مورد مطالعه با بیماران اثبات شده در تماس بودند که این تماس ها به صورت معاینه و ویزیت روزانه، ساکشن بیمار، انتوبه کردن بیمار، گرفتن نمونه خون و تزریق دارو، تماس با البسه بیمار و CPR بیمار بوده است.  28 نفر (6/63 %) از افراد مورد مطالعه در هر ویزیت بیش از 10 دقیقه بر بالین بیمار حضور داشتند.

همه این افراد از نظر سرولوژی بررسی شدند و IgM و IgG علیه تب هموراژیک ویروسی کریمه کنگو تمامی 44 نفر مورد بررسی  از لحاظ ویروس تب کریمه کنگو توسط آزمایشگاه آربو ویروسهای انستیتو پاستور ایران  منفی اعلام گردید.

با توجه به نتایج سرولوژی منفی کلیه افراد در تماس در این طغیان و عدم به ثبت رسیدن مورد جدیددر میان پزشکان و کارکنان در تماس با بیماراین طغیان بیمارستانی کنترل گردید. 

بحث

اولین مورد طغیان نازوکومیال تب کریمه کنگو در مشهد در سال 2009  ثبت گردیده است واین دومین مورد طغیان بیمارستانی در این شهر است (5). در این مطالعه 44 نفر از کارکنان درمانی که در ریسک بالای ابتلاء به عفونت نازوکومیال تب کریمه کنگو بوده و در منطقه اندمیک فعالیت می کردند و شامل پزشک، رزیدنت، پرستار و پرسنل بخش بودند از نظر سرولوژی بررسی شدند که با توجه  به کارگیری اقدامات حفاظتی انجام شده وتماس قطعی تمامی 44 نفر، همگی از لحاظ ویروس تب کریمه کنگو منفی بودند.اثبات سرولوژی منفی حتی برای پرسنلی (پزشک و رزیدنت و پرستار) که با توجه به اعتقاد به عدم انتقال تنفسی، در هیچیک از تماس هایی که احتمال پاشیده شدن ترشحات وجود نداشت از ماسک استفاده نمی کردند، در جهت تائید غیرمحتمل بودن راه استنشاقی به عنوان یکی از راه های سرایت بیماری است.

 در مطالعه ای در ترکیه دکتر ارگونل1 و همکاران سرولوژی 62 نفر از کارکنان یک بیمارستان ارجاعی در منطقه اندمیک که در خطر ابتلاء‌به عفونت نازوکومیال بودند را بررسی کردند که 100 % افراد تحت مطالعه وی دارای سرولوژی منفی برای ویروس بودند(6).

در مطالعه دکتر ایزدی و همکاران در زاهدان که 57 نفر از اعضای خانواده ،دوستان و همکاران 12 بیمار اثبات شده مبتلا به تب کریمه کنگو از نظر ابتلا اخیر به بیماری از طریق سرایت از بیمار بررسی گردیدند هیچکدام از نمونه ها از نظر IgM  ضد ویروس کریمه کنگو مثبت نبودند و بر پایه این یافته ها نتیجه گرفته بودند که ریسک انتقال بیماری تب کریمه کنگو از طریق تماس های عادی بین بیمار و اعضای خانواده اش و منسوبین نزدیک بسیار پائین است(7).

موفقیت در کنترل طغیان تب کریمه کنگو نیازمند قطع چرخه انتقال انسان به انسان است.تلاش برای کنترل بیماری سخت و نیازمند امکانات است(8).

عنصر کلیدی در  کنترل  طغیان یک تب هموراژیک شامل شناخت موثر بیماران، ایزولاسیون آنها، ردیابی به موقع تماسها با بیماران و نظارت به آنها، در دسترس قرار دادن وسایل و امکانات حفاظتی مطلوب و مناسب برای کارکنان درمانی، تدفین بی خطر اجساد وآموزش به پزشکان و کارکنان درمانی می باشد(9).

نتیجه گیری

در طغیان نازوکومیال اخیر در بخش عفونی بیمارستان امام رضا(ع) مشهد با توجه به اقدامات انجام شده در خصوص ایزولاسیون بیماران و استفاده از احتیاطات استاندارد  آزمایش انجام شده بر کارکنان فعال در بخش عفونی هیچگونه مستند سرولوژیک برای انتقال تب کریمه کنگو به کارکنان درمانی و ابتلاء علامت دار و یا بدون علامت بیماری یافت نگردید.

به نظر می رسد اقدامات حفاظتی انجام شده در بخش عفونی بیمارستان امام رضا (ع) مشهد که مطابق با  دستورالعمل های کشوری و بین المللی کنترل تب های هموراژیک بوده با توجه به عدم وجود  انتقال بیمارستانی جدید باعث  کنترل این طغیان بیمارستانی   گردیده است.

پیشنهاد می شود با توجه به  اینکه طبق تحقیقات انجام گرفته مشهد  دومین منطقه  کشور از لحاظ آلودگی انسانی و همچنین این نکته که خراسان رضوی اولین منطقه کشور از لحاظ آلودگی دام و احشاء می باشد و بروز دو طغیان بیمارستانی تب  هموراژیک ویروسی کریمه کنگو در طی چهار سال در مشهد و ابتلا سه پزشک و چهار پرستار در طی این طغیان ها که حتی منجر به فوت یکی از ایشان گردید، و همچنین با توجه به  موارد متعدد بستری سالیانه بیماران مبتلا به CCHF  در بیمارستانهای این منطقه از کشور برای پیشگیری از طغیان های بیمارستانی دیگر و ابتلا کارکنان درمانی, به صورت مداوم و مستمر آموزشهائی مبتنی بر شناخت بیماری، راههای انتقال و روشهای پیشگیری به کلیه کارکنان درمانی شامل پزشکان، رزیدنت ها، انترن ها، پرستاران، تکنسین های آزمایشگاه و سایر پرسنل ارائه گردد (10)،(عکس 1).

در ضمن با توجه به انجام انحصاری آزمایش های تشخیصی تب های هموراژیک ویروسی در انستیتو پاستور ایران باید برای کاهش زمان پاسخدهی به کمتر از 24 ساعت تمهیداتی اندیشیده شود زیرا تعداد زیاد بستری موارد محتمل در برابر موارد قطعی باعث تکمیل سریع بخش های ایزوله با بیماران دیگر گردیده و این خود باعث افزایش خطر انتقال نازوکومیال می گردد.