مقدمه

در ناحیه لومبوساکرال، تنگی در کانال نخاعی و یا سوراخهای عصبی به دلایل مادرزادی یا اکتسابی دژنراتیو رخ می دهد. از آنجا که قطر کانال در این ناحیه 13 میلی متر است ، قطر بین 10 - 13 میلیمتر به عنوان تنگی نسبی تلقی می گردد. اگرچه  حدود 20-25 % از افراد بالای چهل سال ، که دارای تنگی قابل توجهی می باشند، تنها زمانی که عناصر عصبی تحت فشار قرار می گیرند، دچار علامت می شوند. کاهش ارتفاع دیسک بین مهره ای در این بیماران منجر به افزایش فشار مکانیکی بر مفاصل فاست می گردد که یکی از علل کمردرد در این بیماران، علاوه بر فشار برروی عناصر عصبی، است. کمردرد در این بیماران ممکن است به باسن و ران تیر بکشد. درد این افراد با ایستادن و راه رفتن تشدید می شود و با خم کردن کمر و یا نشستن در 83-93 % بیماران قطع می شود(1). از سوی دیگر عضلات همسترینگ در این بیماران ممکن است تحت فشار مکانیکی قرار بگیرند. اختلال عملکرد این عضلات ممکن است در اثر به هم خوردن همکاری(synergy) آن با عضلات چهار سرکه منجر به اختلال عملکرد آن می گر دد، ایجاد شود. اگر چه درد در یک نقطه شدید است ولی بیمار از درد در تمام طول عضله شاکی است وحتی ممکن است از سفتی و کوتاهی عضله(tightness) یا کم شدن دامنه حرکت مفصل ران یا زانو شکایت نماید. در ضایعات عضلات همسترینگ معاینه عصبی طبیعی است ولی ممکن است دامنه حرکت و قدرت عضلات فوق کم شود(2) .

همچنین درد همسترینگ ممکن است به علل دیگری غیر از تحریک ریشه های عصب مثل فشار های مکانیکی بر عضله ایجاد شود، شناخت این دردها موجب می شود تا از انجام روشهای تشخیصی غیر ضروری احتراز شده و روش درمانی مناسبی که درمان بیماری عضله را در برداشته باشد، اتخاذو رضایت بیمار را فراهم نمود. تصویربالینی دردهای عصب سیاتیک ودردهای ریشه های اعصاب کمری ناحیه₅L و ₁ Sشبیه به درد عضلات همسترینگ هستند (1،3- 5) .همچنین دردهای نقاط ماشه ای عضلانی از دردهای شایعی هستند که در تشخیص افتراقی درد ناشی از کوتاهی وسفتی عضلات همسترینگ درنظر گرفته می شوند (6،7).

احتمال دارد مثبت شدن تست 1SLR، که به عنوان نشانه ای از درگیری ریشه های عصبی کمر تلقی می شود، با علائم کوتاهی عضلات همسترینگ در این بیماران به طور همزمان وجود داشته باشد که در این صورت تشخیص این دو بیماری برای درمان جداگانه آنها ضروری است و با توجه به اینکه محققین به مطالعه ای که شیوع گرفتاری این عضلات را  هنگام وقوع تنگی کانال نخاعی دژنراتیو مشخص نماید، دسترسی پیدا نکردند، با این مطالعه می خواهند مشخص  می شود که چه میزان از بیماران  مورد مطالعه مبتلا به تنگی کانال نخاع کمری که تحت درمانهای نگهدارنده هستند، به طور همزمان مبتلا به دردهای عضلات همسترینگ هستندو به درمان های مستقیم بر این عضلات نیازمند می باشند(1،2).

روش کار

در این مطالعه مداخله ای نیمه تجربی در مدت چهار سال از سال 1388-1392، بیمارانی که جهت درمان کمردرد همراه با لنگش متناوب در راه رفتن که به درمانگاههای جراحی اعصاب و طب فیزیکی بیمارستان گلستان وامام خمینی اهواز مراجعه کردند، از نظر ابتلا به تنگی کانال نخاعی توسط پزشک متخصص جراح اعصاب ویک پزشک متخصص طب فیزیکی بررسی و ارجاع گردیدند. علاوه بر معاینه بالینی، برای بیماران آزمایش CBC و ESR و FBS و رادیوگرافی معمول و MRI ناحیه لومبوساکرال و بررسی الکترودیاگنوس انجام شد. چنانچه در سابقه ، معاینه بیماران ویا بررسیهای آزمایشگاهی، شواهدی از دیابت، بیماریهای عفونی یا روماتیسمی یا هرگونه ضایعه فضاگیر در ستون مهره ها وجود داشت، آن بیمار از مطالعه کنار گذاشته می شد.

تشخیص تنگی کانال نخاع کمری در بررسی بالینی با توجه به موارد زیر  شامل: وجود لنگش متناوب، درد کمردر  اندام تحتانی و گرفتگی عضلانی در پاها به همراه بی حسی یا سوزن سوزن شدن پای گرفتار و علائم کوتاهی عضلات همسترینگ و درد ومحدودیت در کشش عضلات مذکور، بهتر شدن درد بیماران با چمباتمه زدن یا خم شدن کمر، افزایش علائم با راه رفتن و بهبود علائم با نشستن بود. از نظر تصویربرداری اگر قطر کانال مرکزی نخاعی در نقطه ای از مسیر کانال کمتر از 13 میلی متر شده بود به نفع تنگی کانال نخاعی محض تلقی و بیماردر گروه مطالعه قرار می گرفت (1،2).

در رابطه با الکترو دیاگنوس، وجود امواج پلی فازی و یا امواج ناشی از قطع رشته های عصب در عضلات پاراسپینال و یا عضلات اندام تحتانی در میوتومهای مربوطه و رد احتمال وقوع سایر بیماریهای عصبی ـ عضلانی، مدنظر بود (8،9). با وجود شواهد بالینی و آزمایشگاهی و تصویربرداری موافق با تشخیص تنگی کانال نخاعی نوع دژنراتیو، چنانچه در تشخیص مذکور حداقل دو پزشک ازسه پزشک اتفاق نظر داشتند، بیمار درگروه مطالعه قرار می گرفت.

در بدو مطالعه وضعیت بیماران از نظر وجود بی حسی ومورمورو  تستSLR بررسی شده، شدت درد توسط معیار 1VAS  اندازه گیری ،جهت تعیین وجود کوتاهی عضلات همسترینگ توانایی به حرکت درآوردن ساق پا و راست کردن زانوتوسط پزشک در وضعیتی که لگن در وضعیت نود درجه ثبات داشته باشد، بررسی و ثبت  شدند. چنانچه در این وضعیت راست نمودن کامل پای بیمارتوسط پزشک بدون درد امکان پذیر نبود، به عنوان علامت کوتاهی یا تحریک عضلات همسترینگ ثبت می گردید(1). برای بیماران به مدت ده روز 50 میلی گرم دیکلوفناک سدیم دوبار در روز و فیزیوتراپی کمرو عضلات پارااسپینال انجام می شد. فیزیوتراپی شامل کاربرد حرارت سطحی به صورت حوله حرارتی Hot Pack به مدت20دقیقه واولتراسوند  Pulsed ultra sound(5watt/ cm²/10Sec.) و الکتروتراپی موضعی با دستگاه TENSده دقیقه روزانه و پنج دقیقه ماساژ عضلات کمربود(1،2). به تمام بیماران تذکر داده می شد تا به منظور استراحت نسبی از انجام فعالیتهای فیزیکی که منجربه تشدید علائم آنها می شود،  اجتناب نماید.

بعداز ده روز درمان و استراحت نسبی، بیماران از نظر روند بهبودی و شدت درد و علائم درد موضعی هنگام لمس و کوتاهی عضلات همسترینگ بررسی شدند (1،2،10).چنانچه درد بیماران کم شده بود وSLR آنها بهبود داشت به نفع رادیکولوپاتی تلقی گردید ولی چنانچه شدت درد بیمار بالا وعلایم گرفتاری این عضلات به صورت درد هنگام لمس یا درد و عدم توانایی راست نمودن زانو در وضعیت ثبات لگن در زاویه نود درجه مشاهده  و اختلال حسی یا حرکتی به نفع گرفتاری ریشه ای وجود نداشت، به عنوان کوتاهی همسترینگ شناخته شد(1،2). برای این گروه درمان های اختصاصی موضعی متمرکز بر عضلات مذکور شامل التراسوند و کشش عضلات، نیدل زدن خشک صورت می پذیرفت (11،12). در روز یازدهم  شدت درد و توانایی راست کردن زانو مجدد بررسی و با نتایج روز دهم مقایسه گردید.

از نظر ملاحظات اخلاقی، مطالعه تایید  کمیته اخلاق را داشته و به بیماران فرم رضایتنامه داده می شد و به آنها اطمینان داده شد که اطلاعات آنها فقط به منظور انجام یک تحقیق علمی در دانشگاه بوده و محرمانه نگهداری می شوند. در هر زمان که می خواستند می توانند از گروه تحقیق خارج شده، بدون اینکه خللی به درمان آنان دارد شود. اطلاعات با آزمون تی زوجی مقایسه شد.

نتایج

در مدت چهار سال تعداد 204 بیمار با علائم دردکمر ولنگش متناوب به درمانگاه مراجعه نمودند.. از این تعداد سه نفر فرم رضایتنامه را پر ننمودند و پنج نفر هم درمان را کامل انجام نداده و در نهایت 196 بیمار مبتلا به تنگی کانال نخاعی لومبوساکرال درمطالعه قرار گرفتند.

 همانگونه که در جدول شماره 1 خصوصیات دموگرافیک بیماران مشاهده می شود:

از نظر جنس، 52% بیماران زن و77% در رده سنی 55 تا 65 سال بودند. شغل بیشتر بیماران دفتری- فکری بود. در ابتدای تحقیق 196 بیمار دارای تست مثبت SLR همراه با ابتلا به درد عضلات همسترینگ و محدودیت دامنه حرکت زانو و لگن با مقاومت در مقابل کشش عضله بودند. پس از درمان نگهدارنده ودر روز دهم 126بیمار بهبود  چشمگیری داشته وSLR  آ نها منفی شد. میانگین و انحراف معیار شدت دردآنان از 2± 5/6 به 5/1 ±  2  تقلیل یافت که این مقداردر آزمون تی زوجی معنی دار بود(3 ../. = p ). هفتاد نفر همچنان در روز مبتلا به شدت درد بالا  و درد موضعی در عضلات همسترینگ بودند. میانگین و انحراف معیار شدت درد این بیماران در بدوورود 2±6  ودر روز دهم 1± 5/5 بودکه این تغییر از نظر آماری معنی دار نبود( 7./.= p ). بعد از اعمال درمانهای موضعی عضلات همسترینگ، و انحراف معیار شدت درد در بیمارانی که مبتلا به کوتاهی عضلات بودند بهبود چشمگیری داشت ومیانگین و انحراف معیار شدت درد از     1± 5 /5 به 5/1± 2   کاهش داشت که از نظر آماری معنی دار بود(  2 ../.= p ). از 196 بیمار مبتلا به تنگی کانال نخاع، هفتاد بیمار بعد از ده روز همچنان از درد عضلات همسترینگ رنج میبردندو (35/ 0 = p).  ضریب اطمینان نود و پنج %، 79/0-73/0=CI بود.این  بیماران شامل 42 نفر زن و 28 نفرمرد بودند.

بحث

عضلات همسترینگ در پشت ران به طور شایع تحت فشار بیش از حد قرار می گیرند. این دسته عضلات خصوصاً وقتی که از نظر مکانیکی در وضعیت کم ثباتی باشند بیشتر دچار ضایعه مکانیکی می گردند. معمولاً این وضعیت وقتی که آنهادر حالت کاملاً کشیده یا جمع شده منقبض  هستند، اتفاق می افتد.

اگر چه فشار ناگهانی بیش از اندازه بر عضلات همسترینگ معمولاً در جوانان 15-25 ساله به صورت حاد ایجاد می شود، ولی این امکان نیز وجود دارد تا به مرور زمان و تدریجی تحت فشار قرار گیرند (13). به این مورد تحت عنوان تاندونوپاتی به طور عام برای تمام عضلات در متون علمی اشاره شده است.  دررابطه با عضلات همسترینگ علاوه بر درد در عضله،با یک شرح حال دقیق می توان تغییراتی را بر الگوی فشار آمدن به این عضلات در بیمار مشخص نمود. مثلاً ممکن است گزارش افزایش سرعت راه رفتن یا انجام یک راهپیمایی طولانی را درتاریخچه پزشکی فرد مشخص نمود (13).

به علاوه این  امکان وجود دارد که با تشکیل نقاط ماشه ای درد و ضعف عضلات همسترینگ مشابه با دردهای ریشه ای ایجاد شود. در این موارد معمولا درگیری ریشه های عصبی کمری وجود ندارد. اما باید در نظر داشت که حتی در صورت وجود دردهای منتشر ریشه ای درگیری بافت نرم وهمچنین تشکیل نقاط ماشه ای عضلانی به طور همزمان بعید نیست(6).

دردهای انتشاری نقاط ماشه ای در عضلات مخطط همراه با برجستگی های قابل لمس در عضلات اسکلتی شناخته شده اند. این دردها با ویژگی خاص ماشه ای و  کاهش دامنه حرکت مفصل و عضله به همراه انتشار درد به سایر مناطق و ضعف عضلانی توصیف شده اند(14،15). علاوه بر درگیری ریشه های عصبی، ضربه مستقیم به عضله و فشار مکانیکی ،عفونت، تورم عمومی ، ادم و عدم تعادل در سیستم هموستاز بدن از دلایل وقوع این دردها ذکر شده اند. وقوع سفتی عضله و محدودیت در دامنه حرکت مفصل یک عامل ناتوان کننده همراه با بیماری اصلی است. عوامل حساسیت زای مرکزی و کاهش جریان خون موضعی و اکسیژن بافتی از علل ایجاد   کننده این نقاط ذکر میشوند(16،17). لذا شناخت و تشخیص به موقع این دسته گرفتاریها به منظور اجتناب از استفاده از روشهای تشخیصی و یا درمانی غیر ضروری و اغلب گران، مفید هستند. این نقاط منجر به محدودیت حرکت مفصل می شوند، ولی واکنش التهابی درون عضله ایجاد نمی کنند. ولی ممکن است به علت همراه شدن سایر بیماریهای التهابی مثل تاندونیت، استفاده از داروهای ضد التهاب دراین موارد توصیه می شود(13، 18، 19). گروه عرب ونوربخش درمطالعه ای طول عضلات همسترینگ وقوس کمربیماران مبتلابه کمردرد مزمن را با افراد سالم مقایسه نمودندولی تفاوت معنی داری میان آنها نیافتند(10،20). پس ازآن گروه سایا1 و همکاران با انجام یک مطاله منظم مروری اعلام کردند که تفاوت دراستاندارهای محققین مختلف وعدم افتراق دردهای عضلات همسترینگ ازدردهای بامنشاء ریشه های عصبی کمر،منجربه نتایج مختلف درتحقیقات آنان شده است(21 ). درمطالعه حاضر دردهای ناشی ازعضلات همسترینگ تاحدامکان ازدردهای ریشه ای کمرافتراق داده شده ومشخص شدکه هفتادبیمار(35 %مراجعین) بعد از درمان محافظتی اولیه برای درمان کمر درد، همچنان ازدرد عضلات همسترینگ رنج می بردند. این بیماران با درمان موضعی برای عضلات همسترینگ بهبود یافتند. نکته ای که به عنوان محدودیت این تحقیق شایان ذکر است اینکه هر چندبرنامه ریزی برای این تحقیق مبنی بر این بوده که تاحد امکان گرفتاری عضلات همسترینگ را ازرادیکولوپاتی جداسازد، نمی توان نقش درمان اولیه برای ریشه های کمر را از درمان ثانویه برای عضلات همسترینگ به طور کامل تفکیک نمود.زیرا هر دو درمان موجب کاهش درد بیماران شده بود. البته درمان ثانویه که به طور اختصاصی بر عضلات همسترینگ بود کارایی بیشتری را نشان داد.

 هر چند در این پژوهش سعی شده است تا مواردی از گرفتاری عضلات همسترینگ را که به دنبال رادیکولوپاتی مزمن ناشی از تنگی کانال نخاعی لومبوساکرال ایجاد می شود از گرفتاری اولیه عضلانی جدا نمود، از آنجا که علل نورولوژیک، ایجاد تاندونوپاتی همسترینگ را تسهیل می نماید، حتی با بهبود بیماران بعد از درمان اختصاصی عضلات فوق نمی توان اظهار نمود که تحریک ریشه های عصبی مربوط به این عضلات کاملا" بر طرف می شود، بلکه میتوان ادعا کرد که در تنگی کانال نخاع کمری و تحریک ریشه های عصبی، کوتاهی و گرفتاری عضلات همسترینگ نیاز به درمان اختصاصی علاوه بر درمان رادیکولوپاتی دارد.

نتیجه گیری

تعدادی ازمبتلایان به بیماری تنگی کانال نخاع درستون فقرات لومبو ساکرال علاوه بر بیماری اولیه به درگیری تاندون عضلات همسترینگ مبتلا می گردند که در درمان بیماری مذکور، توجه به درمانهای موضعی این عضلات لازم است.