مقدمه

        برای حفاظت راه هوایی از خطر آسپیراسیون، انسداد و تامین تهویه در بیماران بدحال از انتوباسیون با توالی سریع (1RSI) استفاده     می شود. بعضی از این بیماران اغلب از نظر همودینامیک بی ثبات هستند و هر لحظه احتمال افت فشار خون دارند.برای انتوباسیون این بیماران از داروهای مختلف سداتیو هیپنوتیک استفاده می شود که معمولاً فنتانیل، میدازولام و پروپوفول بیشتر به کار می رود گاهی اوقات بعلت شدت بیماری زمینه ای و اثرات تضعیف کننده قلبی عروقی داروها، بیمار، نیاز به احیاء قلبی تنفسی (CPR) پیدا می کند.

افت فشار خون آشکارا عوارض و مرگ ومیر  بیماران بدحال همراه است و در مطالعات اخیر دیده شده که با استفاده ازداروهای آرام بخش و فلج کننده عضلات ، عوارض انتوباسیون (بخصوص تروما و آسپیراسیون) به وضوح کاهش یافته است(2،4). پروپوفول از شایعترین هوشبرها جهت القاء بیهوشی و انتوباسیون می باشد که از عوارض مهم آن افت فشار خون است(5). همچنین هوشبرهای دیگر مانند تیوپنتال سدیم ومیدازولام نیز باعث افت فشار خون می شوند و در این میان داروی اتومیدیت با حفظ ثبات همودینامیک و کمترین اثرات تضعیف کننده قلبی تنفسی در دنیا جهت انتوباسیون اورژانس محبوبیت بیشتری پیدا کرده است(1،3)

روش کار:

این مطالعه کارآزمایی بالینی بوده وبه صورت آینده نگر در بیماران باکلاسASA² III, IVکه 19 - 84 سال داشتند انجام شد. نمونه گیری به روش آسان و در دسترس از بیماران بستری دربخشهای مختلف بیمارستان امام رضا (ع) از تاریخ 1/10/90 تا 1/12/91 انجام شد. بر اساس نتایج

مقاله دیوید3 و همکارانش حجم نمونه محاسبه شد(8). داده ها پس از جمع آوری با نرم افزار SPSS تجزیه و تحلیل و  با استفاده از آزمون تی تست و مجذور کای دو مقایسه شدند.

معیارهای ورود به این مطالعه بیماران انتخاب شد، لوله گذاری نای  اورژانس شامل: ادم ریه، ادم راههای هوایی، دیسترس تنفسی، کاهش سطح هوشیاری (8GCS<)، هیپوکسمی (85SPO2<)،‌هماتوم در حال گسترش سر و گردن است (5،10).

معیارهای خروج شامل: بیماران با انتوباسیون مشکل، بیماران با ایست قلبی تنفسی که نیاز به انتوباسیون داشتند، بیماران با اختلال همودینامیک که نیاز به مایع درمانی و وازوپروسور داشتند.

بیماران پس از مانیتورینگ و آمادگی وسایل و ثبت علایم حیاتی و  درصد اشباع اکسیژن شریانی به روش تصادفی به دو گروه تقسیم شدند.بیماران ابتدا با kg/µ2 فنتانیل آرام بخشی برای آنها حاصل شد وسپس به یک گروه اتومیدیت mg/kg3/0 و به گروه دیگر پروپوفول تیتره به مقدار  mg/kg1 تزریق شد و پس از حدود سه دقیقه تهویه با ماسک صورت و فشار روی غضروف کریکوئید4  ، لوله گذاری نای  انجام شد و پس از سمع دو طرفه و قرینه بودن لوله تراشه ثابت می شد و 5 دقیقه بعد از انتوباسیون علایم حیاتی و درصد اشباع اکسیژن خون شریانی³5 مجدداً ثبت گردید. انتوباسیون تمام بیماران به وسیله یک نفر انجام می شد.

نتایج:‌

تعداد 94 بیمار با انتوباسیون با توالی سریع که وارد مطالعه شدند، همگی شرایط ورود به مطالعه را داشتند. بیماران بر اساس جدول تخصیص تصادفی به دو گروه پروپوفول و اتومیدیت تقسیم شدند.

 بیماران با میانگین سنی 48 سال، 45% مرد بودند. بیماران در رده سنی کمتر از 40 سال در گروه پروپوفول 18 نفر (14/19%) و در گروه اتومیدیت 14 نفر (89/14%) بودند.

در رده سنی 40 - 60 سال در گروه پروپوفول 15 نفر (97/15%) و در گروه اتومیدیت 17 نفر (09/18%) بودند. این میزان ها در رده سنی بیشتر از 60 سال در گروه پروپوفول 14 نفر (89/14%) و در گروه اتومیدیت 16 نفر (02/17%) بودند که تست های آماری تفاوتی را از نظر رده بندی سنی بین دو گروه نشان نداد(723/0= p) (جدول1)

میانگین ضربان قلب ،فشار سیستولیک، فشار دیاستولیک و درصد اشباع اکسیژن بین دو گروه قبل و 5 دقیقه بعد از انتوباسیون از نظر آماری

فاقد تفاوت معنی دار بود (جدول 2).

میانگین تغییرات فشار سیستولیک در گروه اتومیدیت 5% و در گروه پروپوفول12% بود. میانگین تغییرات فشار دیاستولیک در گروه اتومیدیت 6%‌و در گروه پروپوفول 15% بود. میانگین تغییرات ضربان قلب در گروه اتومیدیت 10% و در گروه پروپوفول 14% بود. میانگین تغییرات اشباع اکسیژن در گروه اتومیدیت 5-% و در گروه پروپوفول 4-% شد ولی با047/0 p= معنی دار شد.و تغییرات همودینامیک بین دو گروه تفاوت معنی داری پیدا کرد (جدول 3).

بحث:

نزدیکترین تحقیق به مطالعه حاضر از لحاظ ثبت زمان متغیرهای همودینامیک، تحقیق آنیل1 و همکارانش در سال 2012 است که اثر اتومیدت و پروپوفول بر همودینامیک و پاسخ آندوکرین در بیمارانی که با اعمال جراحی کرونر با بای پاس کاردیوپولمونری قرار گرفتند بررسی شد که اثرات متغیرهای همودینامیک قبل و پنج دقیقه بعد از انتوباسیون مورد بررسی قرار گرفت و کسانی که با اتومیدیت بیهوشی شدند از لحاظ همودینامیک نسبت به گروه پروپوفول ثبات بهتری داشتند (005/0 p=) (1).  در مطالعه ما نیز تقریباً همین نتیجه را با پروپوفول و اتومیدیت بر متغیرهای همودینامیک بدست آمد (جدول شماره 3).

در مطالعه لدر2 و همکارانش در سال 2012 انتوباسیون اورژانس با اتومیدیت و کتامین در اطفال مقایسه شده بود که در هر دوگروه از نظر ثبات همودینامیک با هم برابری داشتند، مگر در بیمارانی که چندین ساعت از آزادشدن ذخائر کاتکولامین های آنها گذشته بود و مستعد اثرات اینوتروپ منفی کتامین بودند. همچنین برای اتومیدیت ذکر کرده بودند که باعث افزایش مرگ ومیر در Sepsis می شود و بهتر است  در آن بیماران استفاده نشود و استفاده از نسدونال و پروپوفول را در اطفال منع کرده بود. ولی این مطالعه در بالغین انجام شدکه از پروپوفول با دوز mg/kg1و اتومیدیتmg/kg 3/0 استفاده شد و با این حال اتومیدیت از نظر ثبات همودینامیک پایدارتر بود و نتایج مطالعه فوق را تایید کرد (2).

در مطالعه مارتینتون3 و همکارانش در سال 2011 که بر 296 کودک با ترومای سر انجام شد و 108 تن از کودکان با ساکسینیل کولین + اتومیدیت شناسایی شدند و از نظر همودینامیک با ثبات بهتری بودند و در 100% موارد انتوباسیون موفق داشتند و تنها عارضه ذکر شده در 8% موارد رفلکس سرفه بود ولی در مطالعه ی حاضر از شل کننده استفاده نشد و بجای آن از فنتانیل2 میکروگرم به ازای هر کیلوگرم وزن بیمار استفاده شد که ثبات همودینامیک در گروه اتومیدیت بهتر بود و در 100% موارد انتوباسیون موفق بود و هیچ عارضه ای گزارش نشد (3).

در مطالعه دملو⁴و همکارانش در سال 2010 از 224 بیمار سپسیس شدید و شوک سپتیک 113 نفر با اتومیدیت انتوباسیون اورژانس(RSI) شدند که میزان مرگ ومیر و استفاده از وازوپرسور در گروه اتومیدیت کمتر بود و ریسک نسبی استفاده از کورتیکوستروئید در گروه اتومیدیت بیشتر بود و مدت اقامت در ICU و  استفاده از تهویه مکانیکی در بین دو گروه تفاوتی نداشت که از نظر ثبات همودینامیک اتومیدیت نسبت به پروپوفول موید نتایج مطالعه حاضر بود ولی در گروه اتومیدیت در دو روز اول پس از RSI هیچ گونه مرگ و میر یا استفاده از وازوپرسور وجود نداشت و تنها یک مورد در گروه پروپوفول 4 ساعت پس از RSI نیاز به وازوپرسور پیدا شد و پس از چندین ساعت بیمار فوت کردکه این به علت رعایت معیارهای خروج از مطالعه بود (4) .

در مطالعه آدنت⁵ و همکارانش در سال 2010 به علت ثبات همودینامیک انتخاب اول هیپنوتیک در انتوباسیون اورژانس بیماران خارج از بیمارستان اتومیدیت یا کتامین و ازنظر شل کننده ساکسینیل کولین استفاده شد و این موید نتایج مطالعه حاضر در ثبات همودینامیک اتومیدیت + فنتانیل با وجود عدم استفاده از شل کننده است و تایید استفاده از آن در خارج از بیمارستان نیز می باشد (5).

در مطالعه گونلی¹ و همکارانش در سال 2009 بیشترین داروهایی که در انتوباسیون اورژانس استفاده شده بودند پروپوفول به عنوان هیپنوتیک و ساکسینیل کولین به عنوان شل کننده انتخابی بود و نتایج مطالعه حاضر نشان داد حتی بدون استفاده از شل کننده و با استفاده از اتومیدیت + فنتانیل نسبت به پروپوفول+ فنتانیل، ثبات همودینامیک بهتری برای این بیماران ایجاد کرد که برخلاف نتایج مطالعه فوق بود (6). مطالعه گونیسل²و همکارانش در سال 2008 که در اورژانس های ترکیه (73% متخصص اورژانس، 10% متخصص بیهوشی و 17% سایر متخصصین) انجام دادند، بیشترین داروهایی که در انتوباسیون اورژانس به کار بردند عبارتند از فنتانیل به عنوان مخدر، اتومیدیت به عنوان هیپنوتیک و وکرونیوم بعنوان شل کننده نیزاستفاده شده بود که موافق نتایج تحقیق حاضر بود ولی در این مطالعه از شل کننده استفاده نشد(7).

در مطالعه دیوید و همکارانش در سال 2010، که یک مطالعه گذشته نگر بود، 176 بیمار لاپاراتومی اورژانس شدند و سپس به ICU منتقل شدند، با توجه به کلاس ASA بیشتر از اتومیدیت یا ترکیب کتامین + میدازولام استفاده شد و ارتباطی بین اتومیدیت و مرگ بیمارستانی و همچنین بقیه داروهای بیهوشی یافت نشد و کمترین اختلال همودینامیک حین القای بیهوشی با اتومیدیت دیده شد و تنها عامل مستقل پیشگویی پیامد بیمارستانی را طبقه بندی ASA می داند. در مطالعه حاضر نیز بیماران بدحال باکلاس ASA III, IV  بودند که نیاز به انتوباسیون اورژانس داشتندودر گروه اتومیدیت ثبات همودینامیک بیشتری وجود داشت (8)‌.

در یک مطالعه مروری که دپارتمان فارماکولوژی کلومبیاکانادا در سال 2004 انجام داد اطلاعات سایت های کوهران و پاب مد برای بررسی اثربخشی و بی خطربودن اتومیدیت در هشت مطالعه کارآزمایی بالینی ارزیابی شد. اثر القایی اتومیدیت مشابه اثر نسدونال و پروپوفول بود ولی از میدازولام سریعتر بود با دوز mg/kg2/0اختلال همودینامیک واضحی مشاهده نشد و دپرسیون تنفسی تنها در 10% موارد مشاهده شد و بیشترین عارضه میوکلونوس بودکه در 20-45%موارد مشاهده شد، اما در مطالعه حاضر میزان دپرسیون تنفسی 80% موارد و عارضه دیگری وجود نداشت که این احتمالاً به علت بدحال بودن بودن و کلاس بالای بیماران ASA(III-IV) درمطالعه حاضر و استفاده ی همزمان از فنتانیل بود (9).

در مطالعه زوکر ³ و همکارانش در سال 2004 از 101 کودکی که انتوباسیون اورژانس شدند 77 بیمار با اتومیدیت بود که متوسط سنشان 2/8 سال بود. 55% مذکر ودوزمتوسط اتومیدیت mg/kg 3/0 بود و همگی پس از القای بیهوشی با موفقیت انتوبه شدند، در99% آنها شلی فک پائین خوب بود که هیچ واکنش ازطرف بیمار مشاهده نشد. در 85% موارد بدون عارضه، 12% ترشحات یا خون در راه هوایی و 3% حالت تهوع و استفراغ داشتند و هیچ موردی از میوکلونوس و درد با اتومیدیت مشاهده نشد. تغییرات همودینامیک 15 دقیقه بعد ازانتوباسیون بررسی شد که حدود 10% بود که بیشتر آنها بیماری زمینه ای همراه  داشتند. نتایج مطالعه ما موید نتایج این مطالعه است ولی متوسط تغییرات همودینامیک در گروه اتومیدیت 6% (در گروه پروپوفول 14%) بود که احتمالاً ‌به علت استفاده همزمان از فنتانیل بود (10).

در مطالعه زد ⁴و همکارانش در سال 2006 که اتومیدیت (با شروع اثر 5 - 15 ثانیه و ادامه اثر آن 5 - 10 دقیقه) را با سایر هوشبرها مقایسه کردند،

 اثرات قلبی عروقی و تنفسی کمتری در بیماران حین انتوباسیون اورژانس داشت و در تروما به سر به علت کاهش فشار داخل جمجمه و همچنین در کسانی که اطلاعی از وضعیت طبی قبلی آنها در دسترس نیست، داروی انتخابی است. عوارض آن درد محل تزریق، سکسکه، تهوع، استفراغ، میوکلونوس و تضعیف موقت آدرنال که از نقطه نظر بالینی قابل ملاحظه بود. نتایج مطالعه حاضر ازنظرثبات همودینامیک مشابه این مطالعه بود و عوارض اتومیدیت بعلت بدحالی (ASA III-IV) و استفاده از فنتانیل دیده نشد (11).

محدودیتهای این مطالعه وسعت وپراکندگی بخشهای بیمارستان وعدم تجربه کافی تعدادی از پرستاران بود که نویسندگان موفق به ثبت تغییرات همودینامیک در دقیقه اول وبررسی درجه بندی شلی حین انتوباسیون نشوند.

نتیجه گیری:

با توجه به مطالعات مختلف انجام شده، پژوهش حاضر نشان داده است که اتومیدیت از نظر همودینامیک شرایط باثبات‌تری در بیماران نیازمند انتوباسیون با توالی سریع با کلاس ASA III,IV  داشته است و لذا پیشنهاد می شود که در شرایط انتوباسیون اورژانس بیماران بدحال بهتر است از اتومیدیت استفاده شود.

با توجه به مطالعات انجام شده (12،13) استفاده از کورتون حین القاء با اتومیدیت برای جلوگیری از ساپرس آدرنال بهتر است مورد بررسی قرار گیرد، همچنین استفاده از کربواتومیدیت (داروی جدیدی که آنالوگ اتومیدیت باثبات همودینامیک وعدم ساپرس آدرنال) ارزیابی شود.مطالعات مشابه بهتر است درICU یا اورژانس انجام شود.