مقدمه

حساسیت دندانی یا dental hypersensitivity، دردهای تند و تیز و کوتاه ناشی از اکسپوز عاج در دندان زنده (وایتال) در پاسخ به تحریکات حرارتی، مکانیکی، اسموتیک و شیمیایی می‌باشد.⁽¹⁾ حساسیت دندانی پاسخ تشدید یافته به یک محرک حسی است که در دندان سالم پاسخی ایجاد نمی‌کند.⁽²⁾ شیوع حساسیت دندانی در محدوده‌ی 57‌% - 4‌% گزارش شده که این آمار در مبتلایان بیماری‌های پریودنتال بیشتر و بین 98‌%-60‌% می‌باشد.^(3،4) طبق تئوری هیدرودینامیک Brannstrom، تغییرات هیدرولیک مایع داخل توبولی در توبول‌های عاجی نمایان شده عامل تحریک مستقیم مکانورسپتورهای پالپ یا تحریک غیرمستقیم ادنتوبلاست‌ها است⁽⁵⁾، طوری که ابتدا در اثر تحریکات حرارتی، مکانیکی، شیمیایی، باکتریایی یا تبخیری (در اثر جریان هوا)، مایع داخل توبولی ناگهان جابجا شده و اجزای تحریک‌پذیر ادنتوبلاست‌ها یا اعصاب موجود را تحریک می‌کند.⁽⁵⁾ حساسیت عاجی با تخریب ساختار دندانی در ناحیه‌‌ی اتصال CEJ و اکسپوز توبول‌های عاجی متعاقب سایش با و بدون تحلیل لثه ارتباط دارد.^(6-8)

روش‌های حساسیت‌زدایی موجود براساس سیل توبول‌های عاجی و پوشش آنها یا تغییر محتوای توبولی با کوآگولاسیون رسوب پروتئین یا ایجاد کمپلکس کلسیمی قابل حل پایه‌گذاری شده‌اند. در سال‌های قبل برای بهبود حساسیت‌های دندانی از موادی مانند آرسنیک، نیترات نقره و فرمالدئید استفاده می‌شد.⁽⁹⁾ همزمان، روش‌های محافظه‌کارانه‌تر مانند کاربرد خمیردندان‌های حاوی نمک‌های استرانسیوم، نیترات پتاسیم، سدیم فلوراید و مونوفلوروفسفات یا آمین فلوراید، دهان‌شویه‌ها، ادهزیو رزین‌ها و یا در حساسیت‌های شدید، درمان‌های تهاجمی مانند ترمیم، درمان ریشه یا کراون برای این منظور کاربرد دارند. این مواد سبب کاهش جابجایی مایع در درون توبول‌های عاجی یا بستن توبول‌های دندانی می‌شوند.⁽¹⁰⁾ محصولات ضدحساسیت مانند خمیردندان‌ها و وارنیش‌ها هم عناصر فعالی دارند که بر سطح عاج دندان رسوب یافته و سبب انسداد توبول‌های عاجی می‌شوند. عوامل مؤثر موجود در درون خمیردندان‌ها در این باره شامل فلوراید، بیواکتیوگلاس، هیدروکسی‌آپاتیت و Novamin هستند.⁽¹¹⁾

لیزر کم‌توان در طول موج‌های 600 تا 700 نانومتر یا 700 تا 950 نانومتر به دلیل اثرات تسکین دهنده، تحریک بیولوژیک و ضدالتهابی خود منافع بسیاری به همراه دارد. در دندانپزشکی از این نوع لیزر برای درمان حساسیت عاجی استفاده می‌شود. مطالعات قبلی نتایج قابل مقایسه^(12،13) یا بهتری^(14،15) درباره‌ی تابش لیزر کم‌توان در مقایسه با سایر مواد ضدحساسیت عاجی گزارش کرده‌اند. کارآیی لیزر کم‌توان در درمان دندان‌های حساس با بلوک کردن فعالیت عصب در کمپلکس پالپ-عاج و پیشگیری از انتقال پالس‌های درد به سیستم عصبی مرکزی ارتباط دارد.⁽¹⁶⁾ همچنین، لیزر کم‌توان سبب تحریک ادنتوبلاست‌ها برای تولید عاج ثالثیه می‌شود که مانع بزرگی در برابر محرک گرما است.⁽¹⁷⁾

ماده‌ی GC Tooth Mousse ترکیب پیچیده‌ای است که دارای کلسیم فسفات آمورف (ACP) و کازئین فسفوپپتید (CPP) بوده و کاربرد آن به دلیل توانایی بستن توبول‌های عاجی برای رمینرالیزاسیون بافت‌های سخت و نیز کاهش حساسیت عاجی توصیه شده است.⁽¹⁸⁾ نتایج مناسب CPP-ACP با افزایش اثرات بافری بزاق و سرکوب دمینرالیزاسیون و نیز افزایش میزان رمینرالیزاسیون یا ایجاد ترکیبی از آن دو ارتباط دارد. در کاربرد عامل ACP؛ کلسیم فسفات آمورف روی سطح دندان قرار گرفته و فعالیت‌های یونی فسفات و کلسیم آزاد تقویت و در نتیجه، وضعیت فوق اشباع در مینای دندان برقرار می‌گردد؛ که این امر باعث می‌شود از بروز دمینرالیزاسیون پیشگیری شده و همزمان، فرآیند رمینرالیزاسیون تقویت می‌شود، لذا می‌توان از این روش به عنوان درمانی برای حساسیت های عاجی استفاده کرد. مزیت اصلی CPP-ACP؛ توانایی آن برای قرار گرفتن در سطح دندان و نفوذ به پلاک فوق لثه‌ای است که از این طریق می‌تواند یون‌های کلسیم و فسفات مورد نیاز را برای دندان تأمین کند.^(19،20) همزمان، CPP-ACP یکی از مشتقات طبیعی شیر بوده و به عنوان یک مکمل غذایی، نقش قابل توجهی در پیشگیری از پوسیدگی دندانی دارد.⁽²¹⁾

تحقیق حاضر با هدف مقایسه‌ی اثرات CPP-ACP و لیزر کم‌توان بر میزان حساسیت‌های عاجی انجام شد.

مواد و روش‌ها

این مطالعه با شماره‌ی کمیته‌ی اخلاق IR.SSU.DENTISTRY.REC.1403.098 در کمیسیون اخلاق دانشگاه علوم پزشکی شهید صدوقی یزد بررسی و تصویب گردید.

معیارهای ورود شامل داشتن حداقل یک دندان مبتلا به حساسیت عاجی، سن بالای 18 سال، عدم ابتلاء به بیماری سیستمیک، عدم بارداری و شیردهی، عدم انجام جراحی‌های پریودنتال در سه ماه قبلی، عدم انجام همزمان درمان‌های ارتودنسی، عدم استفاده از مواد ضدحساسیت در 1 ماه گذشته، عدم دریافت هر گونه دارو از ۷۲ ساعت قبل از درمان و ارزیابی درد، اعم از داروی مسکن، آنتی‌هیستامین، ضدتشنج، آرام‌بخش، ضداضطراب یا داروهای ضدالتهاب، اطمینان از وایتال بودن و عدم وجود پوسیدگی، شکستگی، ترک خوردگی و ترمیم در ناحیه‌ی مورد نظر در دندان‌های مورد بررسی، عدم وجود التهاب غیرقابل برگشت پالپ، نداشتن عادات پارافانکشنال مشخص و نداشتن کراون در دندان‌های تحت درمان بود. معیارهای خروج نیز شامل عدم همکاری در انجام درمان و عدم شرکت در جلسات فالوآپ بوده است.

بیماران از نظر داشتن معیارهای ورود بررسی شده و مراحل درمان برای آنها توضیح داده شد. فرم رضایت‌نامه‌ی کتبی توسط بیمار امضاء شده و اطلاعات مورد نیاز در آن ثبت گردید.

برای ثبت درجات درد بیماران از معیار VAS استفاده شد.  Visual analogue scale (VAS) یک مقیاس برای اندازه‌گیری درد بوده و یک خط ۱۰ سانتی‌متری چاپ شده بر روی یک تکه کاغذ است. در یک انتهای آن، نشانگر «بدون درد» و در انتهای دیگر آن، نشانگر «بدترین درد» یا «درد غیر قابل وصف» وجود دارد. شخص برای نشان دادن شدت درد خود، یک علامت ضربدر × روی خط می‌گذارد. بعد از آن، خط با یک خط‌کش اندازه‌گیری می‌شود تا نمره‌ی درد محاسبه شود. تشخیص میزان حساسیت با استفاده از پوآر هوا از فاصله‌ی 1 سانتی‌متری انجام شد. در نهایت، این مقیاس به صورت زیر تفسیر شد:

-  غیاب درد: ۰
- درد کم: ۱ تا ۳
- درد متوسط: ۴ تا ۶
- درد شدید: ۷ تا ۹
- درد بسیار شدید: ۱۰

اعمال پوآر هوا در همه‌ی بیماران با استفاده از یک یونیت دندانپزشکی مشخص با فشار هوای ثابت و دمای مشخص (C° 22-21) و توسط یک فرد عمل کننده انجام شد تا شدت و دمای هوا در تمام بیماران یکسان باشد. اعمال پوآر هوا به مدت 10 ثانیه بوده است. اگر قبل از این زمان، بیمار علائم حساسیت را می‌داشت، استفاده از آن متوقف می‌گردید. در صورت نشان دادن علائم قبل از 10 ثانیه، زمان بروز حساسیت در پرونده بیمار ثبت می‌گردید. در ملاقات‌های بعدی هم از همین مدت زمان برای اعمال پوآرهوا استفاده شد تا مقایسه‌ی میزان حساسیت هر بیمار در جلسات مختلف در شرایط یکسان انجام شود. دندان‌های مجاور بیماران با استفاده از پوتی پوشانده شدند تا از ایجاد نتایج پاسخ مثبت کاذب پیشگیری شود.

نحوه تصادفی سازی بیماران به صورت تصادفی در 3 گروه تقسیم شده و تحت درمان قرار گرفتند. روند انتخاب بیماران ,تصادفی سازی ,تخصیص به گروه های درمانی و مراحل در نمودار 1 نشان داده شده است. نحوه‌ی تصادفی‌سازی به این صورت بود که پس از تهیه‌ی لیست randomization با نرم‌افزار، به اولین نفر واجد شرایط شماره‌ی 1 و به آخرین نفر، شماره‌ی 51 تعلق گرفته و بیماران براساس لیست در گروه 1 (تحت تابش لیزر)، گروه 2 (تحت کاربرد GC Tooth Mousse) و گروه 3 که ترکیبی از دو روش اول و دوم بود، قرار گرفتند. به منظور کورسازی تخصیص، شماره‌ها داخل پاکت‌های جداگانه قرار داده شده و به فرد واجد شرایط به هنگام مراجعه، براساس ترتیب مراجعه یک پاکت داده شد. بیمار پاکت را به دندانپزشک داده و دندانپزشک پس از مشاهده‌ی عدد داخل پاکت، فرد را در گروه مداخله قرار می‌داد

بیماران قبل از هر جلسه‌ی مراجعه برای درمان از نخ دندان و مسواک نرم استفاده کردند تا هیچ پلاک دندانی روی سطح دندان وجود نداشته باشد. در صورت مشاهده‌ی پلاک، پاک‌سازی با گاز استریل انجام می‌شد. در گروه‌های لیزر، از دستگاه لیزر دیود بخش لیزر دانشکده‌ی دندانپزشکی یزد (A.R.C. Laser, Nurnberg, Germany) با توان mW 100  و طول موج nm808 بدون خنک کننده استفاده ‌شد. هر دندان با حرکت scanning به مدت 60 ثانیه تحت تابش لیزر قرار داده شد. لیزر در قسمت سرویکالی دندان‌های حساس از سمت باکال و لینگوال و در حالت غیرتماسی از فاصله‌ی 2-1 میلی‌متری تابانده شد. حرکت نوک فایبر به صورت آرام و یکنواخت از مزیال به دیستال و به صورت حرکات رفت و برگشتی بوده است. تابش لیزر بدون انجام بی‌حسی موضعی انجام شد تا در صورت افزایش دما و ایجاد درد در دندان بیمار، تابش متوقف گردد. جهت محافظت چشمی بیماران و عمل کننده از آسیب‌های لیزر، از عینک‌های محافظ مخصوص استفاده شد.

GC Tooth Mousse (MI Varnish®, GC Corporation, Japan) به ‌صورت فوم و در 5 طعم موجود است. مواد طعمی باعث تحریک ترشح بزاق شده و اثربخشی دارو را افزایش می‌دهد. کاربرد فوم دقیقاً طبق دستورالعمل‌های تولیدکننده انجام شد. ایزولاسیون با استفاده از رول پنبه و ساکشن انجام شده و لایه‌ای با ضخامت 2-1 میلی‌متر از خمیر بر یک سوم سرویکالی سطوح باکال و لینگوال دندان مورد نظر با استفاده از میکروبراش یک بار مصرف اعمال شده و به مدت 3 دقیقه باقی ماند. سپس، از بیمار درخواست گردید که از قورت دادن، تف کردن و شستن دهان خود خودداری کند. همچنین، برای 30 دقیقه پس از استفاده از GC Tooth Mousse از خوردن و نوشیدن اجتناب شد. در گروه سوم و پس از اعمال GC Tooth Mousse به همان ترتیبی که در گروه دوم انجام شد، از لیزر به همان روش انجام شده در گروه اول، استفاده شد.

نمودار1. فلوچارت  CONSORT نشان دهنده روند ورود , تخصیص, پیگیری و آنالیز بیماران در مطالعه حاضر

به دلیل دوسویه‌کور بودن مطالعه، ضرورت داشت تا بیماران از نوع درمان دریافتی مطلع نشوند. از این رو، نوک فایبر دستگاه لیزر در گروهی که با Tooth Mousse درمان می‌شدند با زمان مشابه گروه تحت تابش لیزر ولی در حالت خاموش نگه داشته شده و فقط صدای بوق دستگاه شنیده می‌شد. استفاده از میکروبراش بدون آغشتن آن به Tooth Mousse در دندان‌های حساس گروه درمان با لیزر برای بیماران انجام شد. درمان با روش مشابه در هفته‌های دوم و سوم نیز تکرار گردید. میزان حساسیت بیماران در زمان‌های قبل از درمان، بلافاصله پس از درمان، یک هفته، دو هفته و نهایتاً یک ماه پس از شروع درمان، توسط دندانپزشک دیگری که اطلاعی از نحوه‌ی درمان نداشت و توسط پوآر هوا سنجیده شد.

حجم نمونه با توجه به مقاله معین تقوی و همکاران ⁽²²⁾  با در نظر گرفتن انحراف معیار 2/1 و حداقل تفاوت معنی داری در میانگین نمره حساسیت به میزان 1/5 واحد با اطمینان 95 درصد و توان 80 درصد، تعداد 15 نمونه در هر گروه مورد نیاز بود که با احتساب 10 درصد ریزش، تعداد 17 نفر در هر گروه برسی گردید.

داده‌ها با استفاده از نرم‌افزار Statistical package for social sciences (SPSS 25.0) تجزیه و تحلیل شد. شاخص‌های پراکندگی مرکزی (میانگین، میانه، انحراف معیار، خطای معیار و بازه‌های بالا و پائین 95% فاصله‌ی اطمینان میانگین) درجات حساسیت دندانی در گروه‌های مختلف و برحسب زمان‌های مورد بررسی محاسبه و گزارش گردید. داده‌ها از نظر تبعیت از توزیع نرمال با استفاده از آزمون‌های Shapiro-Wilk و Kolmogorov-Smirnov بررسی و عدم تبعیت آنها از توزیع نرمال تأیید گردید. با توجه به این موضوع، برای آزمون تفاوت‌های مقادیر VAS در گروه‌ها از آزمون ناپارامتری Kruskal-Wallis استفاده شده و مقایسات جفتی بین گروه‌ها نیز با آزمون Pairwise با تصحیح Bonferroni انجام شد. میزان تغییرات درجات VAS در گروه‌ها در زمان‌های مختلف با آزمون آنالیز واریانس برای مقادیر تکراری بررسی شد. سطح معنی‌داری در این تحقیق برابر 05/0 در نظر گرفته شد.

در طول دوره مطالعه, هیچ یک از بیماران از مطالعه خارج نشدند و تمامی شرکت کنندگان تا پایان مراحل پیگیری در مطالعه باقی ماندند. 

یافته‌ها

در این تحقیق، درجات درد VAS در زمان‌های قبل از درمان، بلافاصله بعد از درمان و در هفته‌های اول و دوم و نیز ماه اول بعد از درمان در بیماران گروه‌های تحت درمان با روش‌های لیزر،Tooth Mousse (خمیردندان حاوی کازئین فسفوپپتید) و تحت درمان ترکیبی (با دو روش) بررسی شد. در هر گروه 17 نفر ارزیابی شدند (در کل: 51 نفر). طبق آزمون chi-square، تفاوت‌های معنی‌داری از نظر توزیع فراوانی زنان و مردان در گروه‌ها دیده نشد (18/0=p). از طرف دیگر، طبق نتایج آزمون آنالیز واریانس یک‌طرفه (جدول 1)، تفاوت‌های معنی‌داری بین سه گروه از نظر میانگین سنی دیده نشد (28/0 = p).

داده‌های VAS در گروه‌ها از نظر تبعیت از توزیع نرمال با استفاده از آزمون Kolmogorov-Smirnov و Shapiro-Wilk بررسی شده و طبق نتایج این آزمون، تبعیت داده‌ها از توزیع نرمال رد شد.

در جدول 2، میانگین، انحراف معیار و میانه‌ی درجات درد VAS در گروه‌های مختلف ارائه شده است.

طبق نتایج آزمون Kruskal-Wallis؛ تفاوت مقادیر VAS در میان گروه‌های درمانی در زمان‌های قبل از درمان (41/0 = p) و بلافاصله بعد از درمان (13/0 = p) معنی‌دار نبوده ولی تفاوت گروه‌ها در زمان‌های 1 هفته (0001/0p<)؛ 2 هفته (0001/0p<) و 1 ماه پس از درمان (0001/0p<) معنی‌دار بوده است.

براساس نتایج آزمون مقایسه‌های زوجی (pairwise) در زمان‌های معنی‌دار هم مشخص گردید در هفته‌ی اول بعد از درمان، تفاوت‌های معنی‌داری از نظر مقادیر VAS در بین گروه‌های درمان ترکیبی و Tooth Mousse (004/0 = p)؛ و درمان ترکیبی و لیزر (0001/0p<) وجود داشته ولی تفاوت بین گروه‌های لیزر و Tooth Mousse معنی‌دار نبوده است (1/0 = p). درمان ترکیبی در مقایسه با روش‌های لیزر و Tooth Mousse اثرات بیشتر و معنی‌داری در کاهش درجات VAS حساسیت دندانی در این زمان داشته ولی دو روش تفاوت‌های معنی‌داری با هم نداشتند.

در هفته‌ی دوم بعد از درمان هم، تفاوت‌های معنی‌داری از نظر مقادیر VAS در بین گروه‌های درمان ترکیبی و Tooth Mousse (001/0 =p)؛ و درمان ترکیبی و لیزر (0001/0p<) وجود داشته ولی تفاوت بین گروه‌های لیزر و Tooth Mousse معنی‌دار نبوده است (42/0 = p). درمان ترکیبی در مقایسه با روش‌های لیزر و Tooth Mousse اثرات بیشتر و معنی‌داری در کاهش درجات VAS حساسیت دندانی در این زمان داشته ولی دو روش تفاوت‌های معنی‌داری با هم نداشتند.

در ماه اول بعد از درمان، تفاوت‌های معنی‌داری از نظر مقادیر VAS در بین گروه‌های درمان ترکیبی و Tooth Mousse (0001/0>p)؛ و درمان ترکیبی و لیزر (0001/0p<) وجود داشته ولی تفاوت بین گروه‌های لیزر و Tooth Mousse معنی‌دار نبوده است (51/0 = p). در این دوره‌ی زمانی هم، درمان ترکیبی در مقایسه با روش‌های لیزر و Tooth Mousse اثرات بیشتر و معنی‌داری در کاهش درجات VAS حساسیت دندانی داشته ولی دو روش تفاوت‌های معنی‌داری با هم نداشتند.

طبق نتایج آزمون آنالیز واریانس با اندازه‌گیری‌های تکراری (Analysis of Variance for repeated Measures) هم مشخص گردید اثرات زمان بر تغییرات VAS (0001/0p<) و نیز اثرات تعامل بین زمان و گروه‌های درمانی (0001/0p<) بر تغییرات VAS و نیز اثرات بین گروهی در مقادیر VAS (0001/0p<) به طور کلی معنی‌دار بوده است.

بحث

حساسیت عاجی دندان با دوره‌های مکرر از درد حاد و با مدت ‌زمان کوتاه مرتبط است که این ویژگی‌ها آن را به‌ عنوان یک فرآیند درد مزمن توصیف می‌کنند.⁽²³⁾ یک عامل ضدحساسیت ایده‌آل باید ویژگی‌هایی مانند زیست‌سازگاری، قابلیت کاربرد راحت، بدون درد بودن، عدم ایجاد تغییرات رنگی، اثرگذاری سریع و پایدار داشته باشد^(24).

در این تحقیق، بیشتر افراد مورد بررسی مرد بودند (30 نفر در برابر 21 نفر). در مطالعات مرتبط با موضوع، برعکس تحقیق حاضر، بیشتر شرکت ‌کنندگان (62% تا 2/72 %) زن بوده^(25،26) و محققان نیز این فراوانی را با فراوانی بیشتر مسواک‌زدن و یا مصرف غذاهای اسیدی در زنان مرتبط دانسته‌اند که سبب ترکیب عوامل سایشی و فرسایشی می‌گردد. میانگین سنی بیماران در تحقیق 5/41 سال بود که به نظر می‌رسد با گذشت زمان، رسوب مداوم عاج ثالثیه سبب اسکلروز توبول‌های عاجی و در برخی موارد آتروفی پالپ شده است.⁽²⁷⁾ مجموع این عوامل باعث کاهش حساسیت عاجی در طول زمان شده و حضور کمتر افراد سالمند در تحقیق حاضر را توجیه می‌کند.

در این تحقیق، لیزر کم‌توان و CPP-ACP به ‌طور معنی‌داری سبب کاهش حساسیت عاجی در بیماران شدند. همین طور، استفاده‌ی‌ همزمان از لیزر کم‌توان و CPP-ACP اثربخشی بیشتر و ماندگارتری در کاهش حساسیت عاجی نسبت به هر یک از روش‌ها به‌ تنهایی نشان داد. لذا، درمان ترکیبی به ‌عنوان یک رویکرد مؤثر و قابل ‌اعتماد در مدیریت حساسیت عاجی پیشنهاد گردید. کاهش درد در بیماران دریافت کننده‌ی لیزر و CPP-ACP در هفته‌ی اول بعد از درمان آغاز شده و تا یک ماه بعد تداوم داشته است.

در این باره، Nambiar و همکاران ⁽²⁸⁾ ؛ اثربخشی دو طول موج لیزر دیود (660 و 980 نانومتر) و عامل ACP-CPP در درمان حساسیت عاجی را بررسی و نشان دادند هر سه روش اثرات مثبتی در کاهش حساسیت عاجی داشته ولی لیزر دیود نتایج بهتری نسبت به ACP-CPP در کاهش حساسیت عاجی در طول دوره‌ی پیگیری نشان دادند. این یافته‌ها با نتایج تحقیق حاضر در کاهش درد متعاقب تابش لیزر دیود و کاربرد ACP-CPP همخوانی دارد. البته برعکس تحقیق اخیر، در تحقیق حاضر تفاوت‌های معنی‌داری بین لیزر دیود و ACP-CPP از نظر درجات VAS درد دیده نشد. این تفاوت‌ها می‌تواند با تفاوت در تعداد نمونه‌های مورد بررسی (39 بیمار در تحقیق اخیر و 51 نفر در تحقیق حاضر) و نوع محرک‌های درد و نیز روش ارزیابی درد VAS در تحقیق حاضر و(NRS (Numeric Rating Scale در تحقیق اخیر مرتبط باشد. Naghsh و همکاران ⁾²⁹⁾ ، هم در بررسی اثربخشی ماده‌ی حاوی CPP-ACPF در درمان حساسیت عاجی روی 20 بیمار، همانند تحقیق حاضر اعلام کردند، میانگین شدت درد پس از 8 هفته در CPP-ACP نسبت به زمان اولیه به طور معنی‌داری کاهش یافته بود. Guanipa Ortiz و همکاران ⁽³⁰⁾ ، نیز اثرات CPP-ACP و لیزر کم‌توان در درمان حساسیت عاجی را بررسی و نشان دادند درمان با CPP-ACP همراه با تابش لیزر کم‌توان اثرات معنی‌داری در کاهش حساسیت دندانی در زمان 1 ماه پیگیری نسبت به هر یک از مدالیته‌های درمانی لیزر و CPP-ACP به تنهایی داشته است. در تحقیق حاضر نیز اثرات سینرژیک بین لیزر کم‌توان و CPP-ACP در کاهش دردهای مرتبط با حساسیت دندانی مشهود بوده است، طوری که ترکیب دو روش درمانی نسبت به هر یک از مدالیته‌ها اثرات بیشتری در کاهش درجات VAS نشان داد.

از طرف دیگر، Hashim و همکاران ⁽³¹⁾ ؛ اثرات تابش لیزر دیود با طول موج nm810 در درمان حساسیت عاجی دندان را بررسی و از معیار VAS در ماگزیمم زمان 7 روز برای این منظور استفاده کردند. براساس نتایج این تحقیق، لیزر دیود در طول موج nm810 در کاهش درجات حساسیت دندانی مؤثر بوده است. یافته‌های مشابهی توسط Umberto و همکاران⁽³²⁾، درباره‌ی اثرات لیزر دیود در درمان حساسیت عاج دندانی ثبت گردید. تحقیق اخیر بر روی 10 بیمار با متوسط سنی 60-25 سال و 115 دندان مبتلا به حساسیت عاجی و طبق معیارهای تحریکات هوا و لامسه و براساس آزمون numeric rating انجام شده بود. Orhan و همکاران ⁽³³⁾ ، هم اثرات لیزر دیود و خمیر CPP-ACP در درمان حساسیت عاجی را بر روی 40 بیمار بررسی و از آزمون هوای سرد و مقیاس VAS در ابتدای تحقیق و هفته ها‌ی 2 و 4 استفاده کردند. طبق نتایج این تحقیق، هر دو روش سبب کاهش معنی‌دار حساسیت عاجی شده و کاهش درد در گروه لیزر دیود در ارزیابی‌های کوتاه‌مدت بیشتر بوده ولی در هفته‌ی 4، تفاوت معنی‌داری بین دو گروه دیده نشد.

فسفوپپتید کازئین (CPP) یک فسفوپروتئین مشتق از کازئین است که توالی‌های فسفوسرین آن توانایی اتصال و پایدارسازی کلسیم فسفات آمورف محلول (ACP) را دارند. CPP-ACP با چند مکانیسم اساسی اثرات خود را اعمال می‌کند:

در وهله‌ی اول، CPP به عنوان یک حامل عمل کرده و یون‌های کلسیم و فسفات را در نزدیکی مینای دندان تثبیت می‌کند. این یون‌ها در فرآیند رمینرالیزاسیون در دسترس قرار می‌گیرند.⁽¹⁹⁾ از طرف دیگر، وقتی محیط دهان اسیدی می‌شود (مثلاً بعد از مصرف قند)، مینای دندان کلسیم و فسفات از دست می‌‌دهد. در این شرایط، CPP-ACP با ایجاد یک منبع ذخیره‌ی یون کلسیم-فسفات بر روی سطح دندان مانع از دست رفتن مواد معدنی می‌شود.⁽³⁴⁾ یون‌های کلسیم و فسفات آزاد شده از ACP، همچنین، می‌توانند کریستال‌های هیدروکسی آپاتیت را دوباره تشکیل داده و تخلخل‌های مینای دندان را پر کنند. این روند باعث کاهش حساسیت عاجی و تقویت مقاومت مینای دندان در برابر اسیدها می‌شود.⁽³⁵⁾ کاهش حساسیت دندان نیز باعث کاهش تحریک باکتریایی و التهاب لثه می‌شود.⁽³⁶⁾ همزمان، اثرات CPP-ACP تدریجی و وابسته به استفاده‌ی مداوم بوده و بهترین اثرات آن هم زمانی دیده می‌شود که سطح دندان تمیز و خشک بوده و محصول حداقل 3 دقیقه بر روی سطح دندان باقی بماند. علاوه بر این، کاربرد CPP-ACP سبب تقویت ساختار سطحی عاج و افزایش مقاومت مکانیکی آن می‌شود، در کل هم، کاهش پاسخ درد در برابر محرک‌های خارجی مانند لمس، سرما و هوا روی می‌دهد.⁽³⁷⁾

از آنجا که مکانیزم اصلی لیزر به طور غیرمستقیم بر عصب و تحریک سلولی بوده، ولی CPP-ACP نیاز به زمان برای رسوب مواد معدنی و انسداد توبول‌ها دارد، برخی استدلال کرده‌اند اثرات تابش لیزر سریع‌تر و آنی‌تر از CPP-ACP باشد.⁽³⁸⁾ البته این یافته‌ها در تحقیق حاضر دیده نشد. همزمان، اثر طولانی‌مدت هر دو روش مشابه بوده است، زیرا انسداد توبول‌ها (توسطCPP-ACP) و بازسازی بافت (توسط لیزر) پایدار می‌ماند.

لیزر دیود با تابش پرتوی نور به نواحی عاجی دندان باعث اثرات فیزیولوژیک و بیوشیمیایی زیر می‌شود:

هیپوپلاریزاسیون عصب: تابش لیزر باعث کاهش انتقال سیگنال‌های درد از طریق فیبرهای عصبی Aδ و C شده و به واسطه‌ی آن، درد به سرعت کاهش می‌یابد.^(33-28)

افزایش فعالیت سلول‌های ترمیمی و تولید مینای مصنوعی: تابش لیزر سبب تحریک سلول‌های شبه ادنتوبلاست و تسریع رسوب مواد معدنی در داخل توبول‌های عاجی شده و در نهایت، انسداد فیزیکی توبول‌ها و کاهش حساسیت روی می‌دهد.^(31،32)

اثر ضد التهابی و افزایش جریان خون: لیزر سبب کاهش التهابات موضعی و بهبود بازسازی بافت می‌شود، چیزی که سبب کاهش طولانی‌مدت حساسیت می‌گردد.⁽³⁰⁾

همچنین، تابش نور لیزر بر روی پایانه‌های عصبی انتقال سیگنال درد به سیستم عصبی مرکزی را کاهش می‌‌دهد. این اثر از طریق تغییر پتانسیل غشاء نورون‌ها، کاهش هدایت کانال‌های سدیم و کلسیم و تحریک آزادسازی نوروترانسمیترهای ضد درد مانند اندورفین‌ها ایجاد می‌شود.⁽³¹⁾

در کل، لیزر کم‌توان دیود با ترکیب اثر ضد درد مستقیم، تحریک ترمیمی، کاهش التهاب و انسداد جزئی توبول‌ها یک روش مؤثر، ایمن و غیرتهاجمی برای کاهش حساسیت عاجی است. این روش به ویژه در موارد حساسیت متوسط تا شدید و برای بیمارانی که داروهای سیستمیک یا مواد موضعی را ترجیح نمی‌دهند، کاربرد بالینی دارد. با این حال، محدودیت‌هایی مانند هزینه تجهیزات، نیاز به آموزش و رعایت دقیق پروتکل‌های درمانی وجود دارد.

طول موج‌های پائین انرژی در لیزرهای کم‌توان به دلیل تحریک گردش و فعالیت سلولی؛ هیچ عارضه‌ایی برای پالپ ایجاد نمی‌کنند.⁽³⁸⁾ البته؛ لیزرهای کم‌توان هیچ تغییری در سوبسترای دندانی مینرالیزه هم ایجاد نمی‌کنند.⁽³⁹⁾ به واسطه‌ی تفاوت‌های مشاهده شده در واکنش ها نسبت به درمان‌های لیزر؛ جلسات درمانی اضافی از تابش لیزرهای کم‌توان ممکن است در راستای دستیابی به نتایج مثبت درمانی مورد نیاز باشد.

با توجه به کاربرد پارامترهای متفاوت لیزر، طول موج، توان و زمان اکسپوز متفاوت این موضوع می‌تواند بر کارآیی تابش لیزر در بهبود حساسیت‌های دندانی تأثیرگذار باشد. همچنین، به دلیل استفاده از معیارهای متفاوت بررسی حساسیت دندانی مانند VAS یا NRS یا اندازه‌ی نمونه و طراحی متفاوت مطالعات، این پروتکل‌ها بر نتایج تحقیق اثرگذار بوده و نیز محرک‌های درد شامل سرما، لمسی، دمیدن هوا یا ترکیبی از آنها بر میزان حساسیت و شدت پاسخ بیمار تأثیرگذار می‌باشد. این موارد باید در تحلیل نتایج ناشی از کاربرد لیزر دیود در کاهش حساسیت عاجی مورد توجه قرار بگیرد.

همچنین، تعامل مثبت بین عوامل زمان و نوع درمان، تأثیر تعداد دفعات کاربرد درمان در دستیابی به اثربخشی بهتر را نشان داد. پس از پیگیری‌های یک‌ ماهه، تمامی درمان‌ها و از جمله گروه‌های کنترل هم کاهش معناداری در حساسیت عاجی نشان داده‌اند که بیانگر اثربخشی آن‌هاست. پاسخ مثبت گزارش در گروه کنترل ممکن است با اثرات بهبودی خودبه‌خودی، پاسخ‌های مثبت ناشی از احساس دریافت درمان و تبعیت آزمایشی مرتبط باشد.⁽⁴⁰⁾ در این شرایط، شرکت‌ کنندگان تصور می‌کنند در حال دریافت یک درمان با فناوری پیشرفته مانند لیزر هستند که این امر ادراک آن‌ها از درد را تحت تأثیر قرار می‌دهد.⁽⁴¹⁾

در این تحقیق، از طراحی بالینی تصادفی و کنترل شده استفاده شده و این کار سبب کاهش میزان سوءگیری و افزایش اعتبار نتایج شده است. همچنین، اندازه‌گیری VAS در زمان‌های مختلف، ثبت اثرات کوتاه‌مدت و میان‌مدت درمان را در پی داشته و نیز ابزار VAS، روش استاندارد و معتبری در مطالعات حساسیت عاجی است. با این حال، پیگیری در تحقیق حاضر محدود بوده ولی در برخی موارد، اثرات طولانی‌مدت حساسیت عاجی (3 تا 6 ماه) بررسی شده است.⁽²⁸⁾

نتیجه‌گیری

لیزر کم‌توان و CPP-ACP به ‌طور معنی‌داری سبب کاهش حساسیت عاجی شده بود. استفاده‌ همزمان از لیزر کم‌توان و CPP-ACP اثربخشی بیشتر و ماندگارتری در کاهش حساسیت عاجی نسبت به هر یک از روش‌ها به‌ تنهایی نشان داد. لذا، درمان ترکیبی به ‌عنوان یک رویکرد مؤثر و قابل ‌اعتماد در مدیریت حساسیت عاجی پیشنهاد گردید.

تشکر و قدردانی

بدینوسیله از معاونت محترم پژوهشی دانشگاه علوم پزشکی یزد جهت تصویب و پرداخت هزینه های این طرح تقدیر و تشکر می گردد.

تضاد منافع

تضاد منافع وجود ندارد.