مقدمه

اختلالات تنفسی وابسته به خواب (Sleep-Related Breathing Disorders : SRBD) از بیماری‌های نسبتاً شایع در میان کودکان هستند که طیفی گسترده از علائم، از خروپف عادتی تا وقفه انسدادی تنفس در خواب (Obstructive Sleep Apnea : OSA) را در بر می‌گیرند.⁽¹⁾ OSA توسط انجمن توراسیک آمریکا (American Thoracic Society) به‌عنوان «اختلالی که با اپیزودهای مکرر انسداد طولانی‌مدت راه هوایی فوقانی یا انسداد کامل متناوب مشخص می‌شود و الگوهای طبیعی خواب را مختل می‌نماید» تعریف شده است.⁽²⁾ شیوع OSA در مطالعات مختلف بین 1/0 درصد تا ۱۳ درصد گزارش شده است، اما در اغلب منابع، میزان آن در محدوده ۱ درصد تا ۴ درصد برآورد می‌گردد.⁽³⁾

چاقی (Obesity)، هیپرتروفی آدنوئید و لوزه‌ها (Adenotonsillar Hypertrophy)، ناهنجاری‌های کرانیوفاسیال (Craniofacial Abnormalities) و سندرم‌های ژنتیکی از مهم‌ترین عوامل خطر بروز OSA محسوب می‌شوند.^(4-6) عوامل آناتومیکی اختصاصی نظیر ماکروگلوسیا (Macroglossia)، تنگی ماگزیلا (Maxillary Constriction)، رتروگناتی مندیبل (Mandibular Retrognathia)، کراودینگ دندانی (Crowding)، مال‌اکلوژن کلاس II (Class II Malocclusion)، کراس‌بایت (Crossbite)، کاهش اوربایت (Decreased Overbite) و افزایش اورجت (Increased Overjet) که با OSA همراهی دارند، نقش بنیادین دندانپزشکان و ارتودنتیست‌ها را در تشخیص و درمان این بیماران برجسته می‌سازند.^(9-7)

OSA درمان‌نشده می‌تواند به عوارضی نظیر تأخیر در رشد، مشکلات رفتاری، شب‌ادراری (Nocturnal Enuresis) ، بیش‌فعالی (Hyperactivity)، عدم تمرکز (Inattention)، بیماری‌های قلبی‌عروقی (Cardiovascular Disease)، دیابت (Diabetes) و در نهایت کاهش کیفیت زندگی منجر گردد.^(4-6)

در حال حاضر، پلی‌سومنوگرافی شبانه (Nocturnal Polysomnography: PSG) به‌عنوان استاندارد طلایی تشخیص OSA شناخته می‌شود.⁽¹⁰⁾ با این حال، هزینه بالا، دشواری اجرا و دسترسی محدود به این آزمون، کاربرد آن را با محدودیت مواجه کرده است.^(3،11) در نتیجه، بسیاری از بیماران بدون تشخیص باقی می‌مانند و میزان شیوع واقعی بیماری کمتر از حد واقعی برآورد می‌شود.

با توجه به پیامدهای منفی SRBD بر فرد و جامعه و دشواری انجام PSG به‌ویژه در کودکان، نیاز به ابزارهای در دسترس و مقرون‌به‌صرفه‌ای مانند پرسشنامه‌ها جهت غربالگری بیماران احساس می‌شود. مقیاس اختلالات تنفسی وابسته به خواب در پرسشنامه خواب کودکان (Sleep-Related Breathing Disorder Scale of Pediatric Sleep Questionnaire : PSQ) یک ابزار معتبر است که توسط Chervin  و همکاران⁽¹²⁾ طراحی شده و به‌منظور غربالگری کودکان دارای علائم SRBD به کار می‌رود. سؤالات این پرسشنامه بر اساس مشاهدات بالینی تدوین شده و از انسجام درونی مناسب و پایایی آزمون-بازآزمون مطلوب برخوردار بوده است.

این ابزار که حساسیت ۷۸ درصد و ویژگی ۷۲ درصد را نشان داده، به‌طور گسترده در پژوهش‌های اخیر مورد استفاده قرار گرفته و کارایی آن به اثبات رسیده است.^(11،12)

مقیاس SRBD از PSQ به زبان‌های متعددی ترجمه و انطباق داده شده است، با این حال نسخه فارسی این پرسشنامه تاکنون تدوین نشده است.^(۲۰-۱۳) از این رو، مطالعه حاضر با هدف ترجمه، انطباق بین‌فرهنگی و اعتبارسنجی نسخه فارسی مقیاس SRBD از PSQ انجام شد.

مواد و روش‌ها

     مجوز اخلاقی از کمیته اخلاق دانشکده دندانپزشکی دانشگاه علوم پزشکی مشهد با کد (IR.mums.DENTISTRY.REC.1398.107) اخذ گردید. شرکت در مطالعه به‌صورت داوطلبانه بوده و اطلاعات شرکت‌کنندگان به‌طور کامل ناشناس باقی ماند.

مقیاس اختلالات تنفسی وابسته به خواب پرسشنامه خواب کودکان (Sleep-Related Breathing Disorder scale of Pediatric Sleep Questionnaire: SRBD-PSQ) در نسخه اصلی، شامل ۲۲ سؤال است که توسط والدین یا سرپرستان کودکان ۲ تا ۱۸ سال قابل تکمیل می‌باشد. سؤالات در سه زیرمقیاس تقسیم‌بندی می‌شوند: «خروپف» (Snoring) شامل آیتم‌های ۱ تا ۷، «خواب‌آلودگی» (Sleepiness) شامل آیتم‌های ۸ تا ۱۱ و «رفتار» (Behavior) شامل آیتم‌های ۱۲ تا ۲۲.

گزینه‌های پاسخ شامل «بله»، «خیر» و «نمی‌دانم» است. پاسخ‌های مثبت، امتیاز ۱، پاسخ‌های منفی، امتیاز صفر دریافت کرده و پاسخ‌های «نمی‌دانم»، به‌عنوان داده‌های مفقود (Missing Data) در نظر گرفته شدند. نمره کل از طریق میانگین امتیازات پاسخ‌ها، با حذف موارد مفقود، محاسبه شد که عددی در بازه صفر تا ۱ بود. مقدار برش تشخیصی (Cut-off Value) برای پیشنهاد احتمال وجود اختلالات تنفسی وابسته به خواب در کودکان برابر با 33/0 در نظر گرفته شد.⁽¹²⁾

فرآیند ترجمه و انطباق بین‌فرهنگی بر اساس مراحل زیر انجام گرفت:

۱- اخذ مجوز رسمی از دانشگاه میشیگان (University of Michigan) جهت ترجمه پرسشنامه به زبان فارسی

۲- ترجمه رو به جلو (Forward Translation): دو مترجم مستقل فارسی‌زبان نسخه اصلی پرسشنامه را به فارسی ترجمه نمودند.

۳- تدوین نسخه اجماعی: دو مترجم دیگر نسخه نهایی واحد را بر اساس تطبیق و تلفیق ترجمه‌ها تهیه کردند.

4- ترجمه معکوس (Back Translation): یک مترجم انگلیسی‌زبان مسلط به زبان فارسی و ناآگاه از نسخه اصلی، نسخه فارسی را مجدداً به انگلیسی ترجمه نمود. سپس این نسخه توسط یک مترجم مستقل با متن اصلی مقایسه شد که انحراف قابل توجهی مشاهده نگردید. نسخه نهایی ترجمه معکوس برای نویسندگان اصلی ارسال شد.

۵- روایی صوری (Face Validity): نسخه فارسی ترجمه‌شده در اختیار کمیته‌ای متشکل از یک مترجم، یک متخصص ریه، یک فلوشیپ اختلالات خواب، دو متخصص ارتودنسی، یک متخصص روش تحقیق، دو دکترای بهداشت دهان جامعه و دو فرد غیرمتخصص قرار گرفت. اصلاحات ضروری بر اساس نظرات اعضای کمیته اعمال و نسخه پیش‌نهایی فارسی تدوین شد.

۶- روایی محتوایی (Content Validity): نسخه پیش‌نهایی به پنل متخصصان به تعداد ۱۲ نفر  شامل چهار متخصص ارتودنسی، دو متخصص ریه، دو متخصص خواب، دو دکترای بهداشت دهان جامعه، یک متخصص پزشکی اجتماعی و یک متخصص گوش، حلق و بینی ارائه گردید. اعضای پنل، پرسشنامه را بر اساس فرم ارزیابی روایی محتوایی از نظر ضرورت، ارتباط، وضوح و سادگی مورد بررسی قرار داده و هر سؤال را از صفر تا ۵ از نظر اهمیت امتیازدهی نمودند.

سی نفر از کارکنان دانشکده دندانپزشکی به‌صورت تصادفی انتخاب شده و پرسشنامه را حضوری تکمیل نمودند. دو هفته بعد، همان افراد مجدداً پرسشنامه را پاسخ دادند.

پایایی پرسشنامه از طریق آزمون انسجام درونی با استفاده از ضریب آلفای کرونباخ (Cronbach’s Alpha) برای کل آیتم‌ها و هر زیرمقیاس ارزیابی شد و پایایی بیرونی با ضریب همبستگی پیرسون (Pearson Correlation) و ضریب همبستگی درون کلاسی (ICC) مورد بررسی قرار گرفت. همبستگی آیتم با نمره کل (Item-Total Correlation) برای هر سؤال محاسبه گردید.

روایی محتوایی (Content Validity)

نسبت روایی محتوایی (Content Validity Ratio: CVR) برای هر سؤال بر اساس فرمول ذیل CVR= با توجه به تعداد 12 نفر خبره محاسبه (ne تعداد خبرگانی است که سؤال را «ضروری» ارزیابی کرده‌اند و N تعداد کل خبرگان شرکت‌کننده در مطالعه است) و با مقادیر بحرانی جدول لاوشه (Lawshe’s Critical Values Table) با نقطه برش 57/0 مقایسه شد.

همچنین شاخص روایی محتوایی (Content Validity Index; CVI) برای هر سؤال بر اساس سه معیار ارتباط، وضوح و سادگی محاسبه شد. CVI هر سؤال با استفاده از فرمول زیر تعیین گردید:

CVI=n/N

که در آن n تعداد خبرگانی است که به سؤال امتیاز ۳ یا ۴ داده‌اند و N تعداد کل خبرگان شرکت‌کننده در مطالعه است.

 یافته ها

نتایج مربوط به CVR  در جدول 1 آمده است. با توجه به آن جدول، سوالات شماره 4،3، 8، 9، 14، 15، 17، 20 و 22 تایید نشدند و از پرسشنامه حذف گردیدند.

پایایی (Reliability)

پایایی درونی ابزار با استفاده از ضریب آلفای کرونباخ ارزیابی شد. مقدار آلفای کرونباخ برای کل پرسشنامه برابر با 75/0 بود که نشان‌دهنده پایایی درونی مناسب ابزار است. این مقدار برای زیرمقیاس‌های خروپف (56/0) و خواب‌آلودگی (57/0) در حد متوسط و برای حوزه رفتار (76/0) در سطح مطلوب گزارش شد (جدول ۲). همچنین، همبستگی آیتم با مقیاس برای تمامی سؤالات با زیرمقیاس مربوطه و با نمره کل پرسشنامه از نظر آماری معنادار بود (05/0>P) که نشان‌دهنده سازگاری مناسب آیتم‌ها با ساختار ابزار است.

به‌منظور بررسی پایایی بیرونی، آزمون–بازآزمون با فاصله زمانی دو هفته بر روی ۳۰ شرکت‌کننده انجام شد که نتایج آن میزان تطابق ۹۵ درصد را نشان داد. علاوه بر این، ضریب همبستگی درون‌کلاسی (ICC) برای داده‌های آزمون–بازآزمون محاسبه شد که مقدار ICC = 87/0 با فاصله اطمینان ۹۵ درصد (82/0–92/0) و سطح معناداری 001/0 > P به دست آمد. این یافته‌ها بیانگر پایایی بیرونی خوب نسخه فارسی پرسشنامه است.

جدول 1. نتایج روایی محتوایی بر اساس نظر خبرگان (12=N)

جدول 2. نتایج انسجام درونی

بحث

اگرچه پلی‌سومنوگرافی (Polysomnography: PSG) استاندارد طلایی برای تشخیص اختلالات تنفسی وابسته به خواب (SRBD) محسوب می‌شود، اما کاربرد بالینی آن به دلیل پیچیدگی، هزینه بالا و دسترسی محدود، با محدودیت‌های قابل توجهی همراه است. از این رو، استفاده از ابزارهای ساده‌تری مانند پرسشنامه‌ها برای ارزیابی اولیه و غربالگری کودکانی که با علائم SRBD همراه هستند، ضروری به نظر می‌رسد. پرسشنامه SRBD-PSQ ابزاری کارآمد است که ویژگی‌های روان‌سنجی مناسب (Psychometric Properties) را نشان داده است. مطالعه حاضر با هدف ترجمه و اعتبارسنجی نسخه فارسی این ابزار طراحی گردید^.(20-12)

در فرآیند انطباق به زبان فارسی، برخی عبارات در سؤالات ۱۰ و ۱۴ به دلیل تفاوت‌های بیانی میان زبان‌ها، نیازمند اصلاحات جزئی بودند، بدون آنکه تغییری در مفهوم معنایی ایجاد شود. این روند در نسخه‌های مالزیایی و فرانسوی نیز گزارش شده است.^(15،16) به‌منظور سهولت در پاسخ‌گویی، نسخه فارسی از ۱ تا ۲۲ شماره‌گذاری شد. تمامی سؤالات امتیازات مناسبی در روایی صوری و محتوایی (Face and Content Validity) کسب نمودند. بر اساس نسبت روایی محتوایی (Content Validity Ratio : CVR) برخی آیتم‌ها ساده‌سازی شده و به عباراتی روشن‌تر تبدیل شدند؛ از این رو نسخه فارسی SRBD-PSQ ابزاری ساده، شفاف و قابل درک به شمار می‌رود.

ارزیابی پایایی در سه بخش انجام شد: انسجام درونی (Internal Consistency)، انسجام بیرونی (External Consistency) و همبستگی آیتم با مقیاس (Item-Scale Correlation). مقدار ضریب آلفای کرونباخ برای تمامی زیرمقیاس‌ها بیش از 5/0 و برای کل ابزار برابر با 75/0 بود که نشان‌دهنده پایایی مناسب نسخه فارسی SRBD-PSQ است. مقدار آلفای کرونباخ در زیرمقیاس‌های خروپف و خواب‌آلودگی کمتر از زیرمقیاس رفتار بود که می‌توان آن را به تعداد کمتر آیتم‌ها در این زیرمقیاس‌ها نسبت داد. تحلیل ضرایب همبستگی نیز معنادار بود و بیانگر ارتباط قوی میان سؤالات و زیرمقیاس‌ها می‌باشد. نتایج به‌دست‌آمده با نسخه اصلی و سایر نسخه‌های انطباق‌یافته همخوانی داشت.

آزمون–بازآزمون (Test-Retest)، برای تعیین انسجام بیرونی انجام شد. نتایج نشان‌دهنده تطابق ۹۵ درصد بین پاسخ‌ها بود که حاکی از ثبات طولانی‌مدت نسخه فارسی پرسشنامه است. نتایج آزمون–بازآزمون در نسخه‌های فرانسوی، پرتغالی، مالایی، چینی و نسخه اصلی نیز با یافته‌های حاضر هم‌راستا بوده است.^(22-12)

شیوع SRBD در این مطالعه برابر با ۲۱ درصد گزارش شد. این یافته با نتایج مطالعه Vazquez-Casas و همکاران⁽²³⁾، هم‌خوان است که شیوع 8/22 درصد را در کودکان دارای مال‌اکلوژن (Malocclusion) گزارش نمودند. در مقابل، مطالعات انجام‌شده در اسپانیا و کانادا با استفاده از همین پرسشنامه، شیوع‌های 7/9 درصد و 8/10 درصد را به دست آوردند.^(27-24) این اختلاف می‌تواند به تفاوت در حجم نمونه و موقعیت جغرافیایی نسبت داده شود، هرچند ابزار مورد استفاده در تمامی این مطالعات مشابه بوده است.

متأسفانه در این پژوهش، به دلیل شیوع بیماری کووید-۱۹ و تعطیلی آزمایشگاه‌های خواب، امکان بررسی روایی ملاکی (Criterion Validity) و مقایسه نتایج با PSG فراهم نگردید. با این حال، روایی و پایایی نسخه اصلی این پرسشنامه پیش‌تر به اثبات رسیده است.

با توجه به شیوع بالاتر مال‌اکلوژن در بیماران مبتلا به SRBD در مقایسه با گروه کنترل، دندانپزشکان و ارتودنتیست‌ها در موقعیت مناسبی برای شناسایی این بیماران از طریق پرسشنامه SRBD-PSQ قرار دارند و این ابزار می‌تواند به‌عنوان یک وسیله مناسب غربالگری مورد استفاده قرار گیرد.^(7،26،28)

در مجموع، نسخه فارسی مقیاس اختلالات تنفسی وابسته به خواب پرسشنامه خواب کودکان، ابزاری معتبر و پایا است که می‌توان از آن در کلینیک‌های دندانپزشکی و ارتودنسی جهت شناسایی و ارزیابی اولیه کودکان ۲ تا ۱۸ سال استفاده نموده و آنان را به متخصصان خواب ارجاع داد.

این مطالعه دارای چند محدودیت بود که باید مورد توجه قرار گیرد. نخست، به دلیل محدودیت‌های ناشی از همه‌گیری کووید-۱۹ و تعطیلی موقت آزمایشگاه‌های خواب، امکان بررسی Validity ملاکی (Criterion Validity) از طریق مقایسه نتایج پرسش‌نامه با پلی‌سومنوگرافی (PSG) فراهم نشد. اگرچه روایی و پایایی نسخه اصلی SRBD-PSQ به‌خوبی در مطالعات پیشین تأیید شده است، ^{(10،12،29،30)} انجام چنین مقایسه‌ای در جمعیت فارسی‌زبان می‌تواند ارزش تشخیصی این ابزار را به‌طور قابل‌توجهی افزایش دهد. از آنجا که PSG به‌عنوان استاندارد طلایی در تشخیص اختلالات تنفسی مرتبط با خواب شناخته می‌شود، عدم ارزیابی اعتبار ملاکی یکی از محدودیت‌های مهم این پژوهش محسوب می‌گردد و باید در مطالعات آینده مورد توجه قرار گیرد.

محدودیت دیگر این مطالعه، اتکای داده‌ها به گزارش والدین است که ممکن است تحت تأثیر خطای یادآوری یا برداشت ذهنی آنان از علائم کودک قرار گیرد. همچنین، با توجه به اینکه نمونه‌های مورد بررسی عمدتاً از چند منطقه جغرافیایی محدود انتخاب شده‌اند، تعمیم نتایج به کل جمعیت فارسی‌زبان باید با احتیاط انجام شود.

پیشنهاد می‌شود در مطالعات آینده، با استفاده از نمونه‌های بزرگ‌تر و متنوع‌تر و همچنین مقایسه مستقیم نتایج این ابزار با PSG، اعتبار ملاکی و دقت تشخیصی نسخه فارسی SRBD-PSQ بیش از پیش بررسی گردد.

نتیجه‌گیری

مطالعه حاضر نشان داد که نسخه فارسی مقیاس اختلالات تنفسی وابسته به خواب از پرسشنامه خواب کودکان (SRBD-PSQ)، از روایی صوری و محتوایی مطلوب و پایایی قابل قبول برخوردار است. مقادیر مناسب ضریب آلفای کرونباخ برای کل ابزار و زیرمقیاس‌ها، همراه با نتایج رضایت‌بخش آزمون–بازآزمون و ضریب همبستگی درون‌کلاسی، بیانگر انسجام درونی و ثبات زمانی مناسب این ابزار در جمعیت فارسی‌زبان می‌باشد.

با توجه به دشواری‌های اجرایی و محدودیت‌های دسترسی به پلی‌سومنوگرافی به‌عنوان استاندارد طلایی تشخیص اختلالات تنفسی وابسته به خواب، استفاده از ابزارهای غربالگری معتبر و ساده اهمیت ویژه‌ای دارد. نسخه فارسی SRBD-PSQ می‌تواند به‌عنوان یک ابزار غربالگری اولیه در محیط‌های بالینی، به‌ویژه در کلینیک‌های دندانپزشکی و ارتودنسی، مورد استفاده قرار گیرد و به شناسایی زودهنگام کودکان در معرض خطر کمک نماید.

با این حال، باید تأکید کرد که این پرسشنامه جایگزین روش‌های تشخیصی قطعی از جمله پلی‌سومنوگرافی نیست و نتایج آن صرفاً بیانگر احتمال وجود اختلالات تنفسی وابسته به خواب می‌باشد. انجام مطالعات آینده با هدف بررسی روایی ملاکی از طریق مقایسه مستقیم نتایج نسخه فارسی SRBD-PSQ با پلی‌سومنوگرافی، می‌تواند ارزش تشخیصی و کاربرد بالینی این ابزار را در جمعیت فارسی‌زبان بیش از پیش تقویت نماید.

در مجموع، نسخه فارسی SRBD-PSQ ابزاری معتبر، پایا و قابل اعتماد است که می‌تواند در غربالگری اولیه اختلالات تنفسی وابسته به خواب در کودکان ۲ تا ۱۸ سال مورد استفاده قرار گیرد و نقش مؤثری در ارجاع به‌موقع بیماران جهت ارزیابی‌های تخصصی‌تر ایفا کند.

تشکر و قدردانی

نویسندگان بدین‌وسیله مراتب قدردانی و تشکر خود را از معاونت پژوهشی و دانشکده دندانپزشکی دانشگاه علوم پزشکی مشهد اعلام می‌دارند. این مقاله برگرفته از پایان‌نامه شماره ۳۲۴۵ دانشکده دندانپزشکی دانشگاه علوم پزشکی مشهد می‌باشد. همچنین از تمامی والدین و کودکانی که با مشارکت خود در تکمیل پرسشنامه‌ها، اجرای این پژوهش را ممکن ساختند، صمیمانه سپاسگزاری می‌شود.

تعارض منافع

هیچ‌گونه تعارض منافعی وجود ندارد.

پرسشنامه