مقدمه

عصب اینفراوربیتال (ION) قسمت انتهایی عصب فک بالا (V2) است که از بخش دوم عصب سه قلو منشا می گیرد. پس از عبور عصب فک بالا از فورامن روتوندوم، وارد حفره پتریگوپالاتین می شود و قبل از خروج از شکاف اوربیتال تحتانی و خاتمه به عصب ION  شاخه های بینی و کامی را تشکیل می دهد. سپس از طریق شیار اینفرااوربیتال وارد کانال اینفرااوربیتال  می شود. عصب اینفرااوربیتال  از طریق سوراخ اینفرااوربیتال قدامی فک بالا از کانال خارج می شود. به طور متغیر، کانال اینفرااوربیتال می تواند به داخل سینوس ماگزیلاری از کف اوربیت بیرون بزند، که ممکن است مستعد آسیب در طی جراحی سینوس  باشد.⁽¹⁾  پروتروژن کانال اینفرااوربیتال  را می توان در سی تی اسکن سینوس و توموگرافی کامپیوتری با اشعه مخروطی تشخیص داد و گزارش آن توسط رادیولوژیست برای افزایش احتیاط برای جلوگیری از آسیب احتمالی به عصب اینفرااوربیتال در طول یک عمل جراحی بسیار مفید است.

بیرون زدگی کانال اینفرااوربیتال به سقف سینوس ماگزیلا به عنوان یک خطر قابل توجه در موارد شکستگی ها و روش های مختلف جراحی در نظر گرفته می شود.⁽²⁾ در جراحی آندوسکوپی سینوس فک بالا، احتمال آسیب دیدن کانال اینفرااوربیتال وقتی بیشتر می شود که عصب توسط سپتوم به سقف سینوس متصل شود.⁽³⁾ بنابراین آگاهی از وضعیت فورامن و کانال اینفرااوربیتال  برای جراحان پلاستیک و متخصص گوش و حلق و بینی در این ناحیه مهم است و شانس موفقیت بلاک عصب را هم افزایش می دهد.⁽⁴⁾ اصطلاح کانال و گروو(Groove) اینفرااوربیتال (IOC/G) اولین بار توسط Scarfe و همکارانش⁽²⁾ توصیف شد.  IOC/G زیر کاسه چشم در استخوان فک بالا قرار دارد. این سوراخ، دهانه قدامی کانال زیر کاسه چشم است که خود ادامه قدامی شیار زیر کاسه چشم است که از کف کاسه چشم عبور میکند.

تصویربرداریCBCT  یکی از بهترین روش ها برای ارزیابی رادیوگرافی سینوس های پارانازال و ساختارهای مرتبط مانند کانال و فورامن اینفرااربیتال به دلیل وضوح بالای استخوانی، پردازش آسان تصویر و دوز کم تابش است.⁽³⁾ CBCT از نوع متفاوتی از یافته ها نسبت به آن چه در CT پزشکی (Medical Computerized Tomography (MDCT)) بکار می رود، استفاده می کند. همچنین به جای گرفتن یک تصویر به عنوان برش جداگانه، مانند آنچه در MDCT وجود دارد، CBCT پرتو اشعه X  مخروطی شکل را تولید می کند که در نهایت یک تصویر، تنها در یک اسکن گرفته می شود. حجم حاصل را می توان برای تهیه تصاویر بازسازی شده (به عنوان مثال، ساجیتال، کرونال و اگزیال) که شبیه به تصاویر MDCT معمولی هستند، دوباره فرمت کرد.⁽⁵⁾ این روش جدید تصویربرداری دارای مزایایی مانند تصویربرداری آسان، دقت بالای تصاویر، کاهش آرتیفکت، دوز پایین نسبت به CT معمولی، زمان سریع اسکن تصاویر و مقرون به صرفه بودن است . برخلاف رادیوگرافی های خارج دهانی، CBCT تصاویر سه بعدی را با جزئیات و دقت بالا فراهم می کند. علاوه بر این CBCT، سوپرایمپوزیشن، که یکی از معایب اصلی تصاویر خارج دهانی است را نیز، ندارد.⁽⁶⁾

در مطالعات اخیر، تلاش‌هایی برای روشن‌سازی ارتباط میان ویژگی‌های آناتومیک سینوس ماگزیلاری و ساختارهای مرتبط با عصب اینفرااوربیتال صورت گرفته است. به‌طور مشخص، Kedar و همکاران⁽⁷⁾، با بررسی 182 اسکن CT گزارش کردند که سلول‌های اتموئید اینفرااوربیتال (IEC) در حدود 9/43 درصد افراد مشاهده می‌شوند و در مردان شیوع بیشتری نسبت به زنان دارند. همچنین، نوع III کانال اینفرااوربیتال (IOC) در 2/13 درصد موارد شناسایی شد و حضور IECها با انواع IOC ارتباط داشت. نتایج این مطالعه نشان داد که حجم سینوس ماگزیلاری نیز با جنس مرتبط است.⁽⁷⁾ در مطالعه‌ای دیگر، Osbon و همکاران⁽⁸⁾،  با تمرکز بر ابعاد سینوس ماگزیلاری و ویژگی‌های استخوانی مرتبط با عصب اینفرااوربیتال، بیان کردند که اکثر افراد دارای IOC نوع I و سوراخ اینفرااوربیتال با شکل بیضی هستند، در حالی که وجود IOC نوع III می‌تواند خطر بروز عوارض جراحی را افزایش دهد.

مطالعه Nikpour و همکاران⁽⁹⁾، با استفاده از تصاویر CBCT در جمعیتی از شمال کشور، به ارزیابی کمی و کیفی سینوس ماگزیلا پرداخت و نشان داد که ناهنجاری‌های سینوس ارتباطی با جنس یا گروه سنی ندارد. همچنین، Pishkar و همکاران⁽¹⁰⁾ ، با بررسی تصاویر CBCT در همان جمعیت، شیوع اگزوستوز در سینوس ماگزیلا را گزارش کردند و تأکید نمودند که آگاهی از چنین تغییرات آناتومیکی پیش از جراحی‌های ناحیه ماگزیلا ضروری است.

با وجود این یافته‌ها، همچنان شکاف دانشی مهمی باقی مانده است؛ به‌ویژه اینکه رابطه‌ی دقیق میان حجم سینوس ماگزیلاری، تغییرات کانال اینفرااوربیتال و حضور سلول‌های اتموئید اینفرااوربیتال به‌طور کامل تبیین نشده است. روشن شدن این ارتباط می‌تواند نقش کلیدی در کاهش آسیب‌های عصبی و بهبود ایمنی مداخلات جراحی ناحیه ماگزیلوفاسیال ایفا کند.⁽⁸⁾

بنابراین، جهت جلوگیری از مشکلات در حین جراحی سینوس و پس از آن، بررسی پروتروژن کانال اینفرااوربیتال به خصوص در ناحیه سقف سینوس، قبل از جراحی ضروری است. با توجه به امکان رویت تصاویر  در سه پلن متعامد به طور همزمان در CBCT و همچنین مطالعات منطقه ای اندکی که در این زمینه وجود دارد، مطالعه حاضر، با هدف بررسی فراوانی پروتروژن کانال اینفرااوربیتال در تصاویر توموگرافی کامپیوتری با اشعه مخروطی (CBCT)  در یک جمعیت ایرانی انجام شد .

مواد و روش ها

مطالعه مقطعی حاضر از نوع توصیفی- تحلیلی بوده است، که با دریافت کد اخلاق (IR.MUBABOL.REC.1403.023) از کمیته اخلاق در پژوهش دانشگاه علوم پزشکی  بابل انجام شد. در این مطالعه ، 200 تصویر CBCT تهیه شده از بیماران مراجعه کننده به یک مرکز رادیولوژی فک وصورت خصوصی در شهر بابل مورد بررسی قرار گرفت.

میزان فراوانی پروتروژن کانال اینفرااوربیتال بر اساس جنس،  سن، سمت، یک طرفه و دو طرفه بودن ، طول سپتا و اتصال به دیواره سینوس مورد مطالعه قرار گرفت. بیماران زیر 20 سال به دلیل اینکه تکامل سینوس های فکی معمولا تا پایان18 سالگی ادامه دارد و به منظور افزایش دقت و احتیاط در بررسی ها، این مطالعه وارد نشدند. افرادی که سابقه تروما به ناحیه سر و گردن داشتند، افرادی که سینوزیت مزمن داشتند و بیمارانی که سندرم خاص یا نواقص مادرزادی در ناحیه سر و گردن داشتند نیز، از مطالعه خارج شدند. تعداد نمونه با توجه به نتایج مطالعات گذشته⁽¹¹⁾، با در نظر گرفتن دقت مطالعه 95 درصد (05/0=α)، (11/0p=) و (05/0d=) براساس فرمول حجم نمونه، حداقل 150 نفر محاسبه شد. به منظور افزایش دقت، 200 نفر به عنوان حجم نمونه مطالعه تعیین شد.

تصاویر توسط دستگاه CBCT مدل Newtom Giano (Italy) با پارامترهای kVp = 90، voxel size = 0.3 mm، 

mA = 25، و FOV = 8*10 cm تهیه شد. تصاویر در سه مقطع اگزیال، کرونال و ساژیتال مورد بررسی قرار گرفتند.

در مطالعه حاضر، 200 نمونه CBCT سینوس ماگزیلا مورد ارزیابی قرار گرفت. گروه های سنی به صورت 20-35، 35-50 و 50-65 سال دسته بندی شدند. تصاویر CBCT در مقاطع بازسازی چندسطحی (MPR: Multi-Planner Reconstruction) بررسی شد، به طوری که وجود سپتا در هریک از مقاطع (اگزیال، کرونال یا ساجیتال) به منزله وجود پروتروژن محسوب شد. در این مطالعه، زمانی پروتروژن کانال اینفرااوربیتال  تعریف شد که مسیر کانال به طور کامل (360 درجه) درون فضای سینوس ماگزیلا قرار گیرد و با هیچ یک از دیواره های سینوس تماس نداشته باشد. در این حالت، وجود یک سپتوم که کانال را به دیواره سینوس متصل کند، به عنوان نمای پروتروژن در نظر گرفته شد.( شکل 1 و 2)^{( 11)}

به طور کلی یک طرفه یا دو طرفه بودن Protrusion و محل اتصال به دیواره سینوس (مزیال -خلفی و لترال- قدام) تعیین شد و در بیماران با Protrusion سپتا بر اساس مطالعهLantos  و همکاران⁽¹¹⁾، در پلن اگزیال، مورد بررسی قرار گرفت و در نرم افزار NNT

NewTom NNT Software, QR srl, Verona, Italy)) درسه پلن وجود پروتروژن و سپتا بررسی شد. اگرچه تنها در پلن آگزیال اندازه گیری سپتا انجام گردید؛ به طوری که پس از اسکرول در پلن آگزیال بیشترین طول سپتا از محل اتصال به دیواره سینوس تا قوس آن اندازه گیری شد، که به سه گروه تقسیم گردید⁽¹¹⁾:

• کلاس I : طول سپتا 3-1 میلی متر
• کلاس II : طول سپتا 7-3 میلی متر
• کلاس III: ≥ 7 میلی متر

تصاویر در مقاطع مختلف ساجیتال، اگزیال و کرونال در فضای کاملا تاریک بر روی صفحه نمایشگر 21 اینچ (Samsung, Korea ) به نمایش گذاشته شدند. اطلاعات مورد نیاز در چک لیستی که بدین منظور تهیه شده بود، جمع آوری شد. تصاویر CBCT  به کمک دو مشاهده گر متخصص رادیولوژی فک و صورت به طور همزمان، مورد بررسی قرار گرفت، به طوریکه تنها یک نظر واحد گزارش شد و به منظور جلوگیری از خطای داده ها،  0/10 درصد از داده ها مجددا دو هفته پس از ارزیابی اولیه مورد بررسی قرار گرفت. میزان توافق بین مشاهده گران با استفاده از شاخص کاپا (k) محاسبه شد که نشان دهنده توافق خوب بود (k = 2/80) .

به منظور انجام اندازه­گیری های مورد نظر از برنامه ی NNT جهت بررسی تصاویر رادیوگرافی تهیه شده توسط دستگاه Newtom Giano (Italy) استفاده شد. نتایج مطالعه با استفاده از روش های آمارتوصیفی (فراوانی درصد) گزارش شد. اطلاعات با استفاده از  نرم افزار SPSS  نسخه22  و آزمون کای دو مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفت .سطح معناداری 05/0 p-Value<در نظر گرفته شد.

یافته ها

در مطالعه حاضر، 200 نمونه CBCT  سینوس ماگزیلا مورد ارزیابی قرار گرفت که شامل 107 نفر از زنان و93 نفر از مردان بود. از 200 نمونه بررسی شده در مطالعه، 21 نمونه دارای پروتروژن مشاهده شد (5/10 درصد). جدول 1 ارتباط بین پروتروژن با جنس و گروه سنی را نشان می­دهد. در مقایسه ی میان جنس و پروتروژن دریافتیم که 1/57  درصد مربوط به زنان و 9/42 درصد مربوط به مردان بوده است، که از نظر آماری بین جنس و پروتروژن ارتباط معناداری مشاهده نشد (819/0P=). همچنین در مقایسه ی بین گروه سنی و پروتروژن مشخص شد که 0/56 درصد مربوط به گروه سنی 35-20 سال و 1/38 درصد مربوط به گروه سنی 50-35 سال و 8/4 درصد مربوط به گروه سنی 65-50 سال بود که از نظر آماری میان گروه سنی و پروتروژن نیز ارتباط معناداری مشاهده نشد (496/0P=) (جدول 1).

جدول 2 فراوانی جهت فکی، یک طرفه و دو طرفه بودن پروتروژن را نشان می دهد. در رابطه با بررسی و مقایسه‌ی  پروتروژن و جهت فکی مشخص گردید که در 7/46 درصد جهت فکی پروتروژن سمت چپ و در 3/33 درصد مربوط به سمت راست بود.  19 درصد افراد در دو سمت چپ و راست دارای پروتروژن بودند و میان پروتروژن با یک و دوطرفه بودن از نظر آماری ارتباط معناداری مشاهده شد (001/0P<).  همچنین در بررسی یک و یا دو طرفه بودن پروتروژن دریافتیم که از 21 مورد بدست آمده، 17 مورد یک طرفه (9/80 درصد) و 4 مورد دو طرفه (1/19 درصد) بوده است (جدول 2).

در جدول 3، فراوانی طول سپتا در نمونه های مورد بررسی و مقایسه پروتروژن با اندازه سپتوم و دیواره سینوس ماگزیلا آورده شده است. در بررسی فراوانی انواع سپتا دریافتیم که 6/47 درصد مربوط به Class I (طول سپتوم 3-1 میلی متر)، 1/38 درصد مربوط به  Class II (طول سپتوم 7-3 میلی متر) و 3/14 درصد مربوط به Class III (طول سپتوم بیش از 7 میلی متر) بود. در بررسی پروتروژن با اندازه سپتوم دریافتیم که بیشترین فراوانی مربوط به Class I  و کمترین فراوانی مربوط به Class III بود، که از نظر آماری ارتباط معناداری یافت شد(001/0P<) . 20 نمونه دارای یک سپتوم و تنها یک نمونه، دو سپتوم داشته است. در بررسی پروتروژن کانال اینفرااوربیتال با دیواره  سینوس ماگزیلا دریافتیم که بیشترین فراوانی مربوط به دیواره لترال با 1/57 درصد بود که از نظر آماری ارتباط معناداری یافت شد (001/0P<) (جدول 3).

از مجموع 200 نمونه اولیه، تعداد 32 تصویر به دلیل کیفیت نامناسب، وجود آرتیفکت، یا عدم امکان اندازه گیری دقیق طول سپتوم و طبقه بندی در کلاس های I تا III، از تحلیل جداول مربوطه حذف شدند. بنابراین تحلیل نهایی برای جدول 3 براساس 168 نمونه انجام شد.

بحث

مطالعه ما  بر روی 200 تصویر CBCT  انجام شد و دریافتیم  پروتروژن اینفرااوربیتال شیوع  5/10 درصدی داشت. در حال حاضر فقط دو مطالعه گزارش موردی این نوع واریاسیون آناتومیک را توصیف کرده اند.^(13,12) نتایج بدست آمده از این مطالعه با نتایج مطالعه Lantos و همکاران⁽¹¹⁾ مطابقت داشت. آنان نیز شیوع پروتروژن را 8/10 درصد گزارش کردند که نزدیک به نتایج به دست آمده از تحقیق حاضر بود. سپتوم استخوانی که کانال اینفرااوربیتال  بیرون زده را به دیواره سینوس ماگزیلاری متصل می کند در مطالعه حاضر دیده شد و دریافتیم که طول سپتوم حائز اهمیت است، زیرا هرچه میزان ورود کانال اینفرااوربیتال  به داخل سینوس بیشتر می شود، ممکن است در حین جراحی سینوس در معرض آسیب بیشتری قرار بگیرد. در بررسی فراوانی انواع سپتا دریافتیم که 6/47 درصد مربوط به  Class I (طول سپتوم 3-1 میلی متر) ، 1/38 درصد مربوط به Class II (طول سپتوم 7-3 میلی متر) و 3/14 درصد مربوط به Class III (طول سپتوم بیش از 7 میلی متر) بود. نتایج مطالعه Bahsi  و همکاران⁽⁴⁾ ، نشان داد که بیشترین فراوانی طول سپتا مربوط به نوع اول بوده که با نتایج مطالعه حاضر مشابهت داشت. همانطور که گفته شد، هرچه طول سپتوم بیشتر باشد، احتمال آسیب دیدگی حین جراحی سینوس بیشتر می شود.^{( 14)}

دیواره ای که سپتوم به آن متصل می شود، بسیار مهم است که بایستی مورد توجه و بررسی قرار گیرد. در این مطالعه تنها یک مورد اتصال سپتوم به دیواره داخلی مشاهده شد که از نظر تئوری این سپتوم می تواند در معرض خطر بیشتری باشد. در بررسی پروتروژن کانال اینفرااوربیتال با دیواره سینوس ماگزیلا دریافتیم که بیشترین فراوانی مربوط به دیواره لترال با 1/57 درصد بود که از نظر آماری ارتباط معناداری یافت شد که با نتایج مطالعه Sakavicius و همکاران⁽¹⁵⁾، مطابقت داشت.

نمونه هایی از انواع آناتومیک قابل تشخیص در CT  و CBCT که ممکن است خطر آسیب ایاتروژنیک را افزایش دهد،  شامل سلول های اسفنواتموئید (Onodi)، بیرون زدگی عصب بینایی یا شریان کاروتید داخلی به سینوس اسفنوئید، قرار داشتن سپتوم سینوس بین اسفنوئید بر روی کانال کاروتید می‌باشد.^{( 16)}

در رابطه با یک طرفه و یا دوطرفه بودن پروتروژن کانال اینفرااوربیتال دریافتیم که از 21 مورد بدست امده، 17 مورد یک طرفه (9/80 درصد) و 4 مورد دو طرفه (1/19 درصد) بوده است که در دو مطالعه ی دیگر هم شیوع پروتروژن  کانال اینفرااوربیتال یک طرفه بیشتر از دو طرفه بوده است.^(17,3)

از نظر ارتباط با جنس و سن، نتایج مطالعه حاضر نشان داد که پروتروژن تفاوت معناداری بین مردان و زنان یا در گروه‌های سنی مختلف نداشت. این یافته با مطالعات پیشین هماهنگ است و نشان می‌دهد که فاکتورهای آناتومیک احتمالاً نقش پررنگ‌تری نسبت به متغیرهای دموگرافیک دارند. نتایج مطالعهKalabalik  و همکاران⁽¹⁸⁾، نشان داد که میان جنس و پروتروژن اختلاف آماری معناداری وجود ندارد که با نتایج مطالعه حاضر مطابقت داشت. همچنین نتایج مطالعه Haghnegahdar و همکاران⁽¹⁴⁾، گزارش کرد که واریاسیون های آناتومیک کانال اینفرااوربیتال با جنس و گروه سنی ارتباط آماری معناداری ندارند. اگر چه نتایج مطالعه ی Fantolliet  و همکاران⁽¹⁹⁾، در آلمان مشخص کرد واریاسیون های آناتومیک کانال اینفرااوربیتال با جنس و گروه سنی ارتباط آماری معناداری داشت، که با مطالعه حال حاضر مطابقت نداشت. علت این اختلاف نتیجه را می توان به تفاوت در نژاد و تعداد نمونه های مورد بررسی نسبت داد. نتایج مطالعه ی Osbon و همکاران⁽⁸⁾،  در آمریکا نشان داد که میان جنس و انواع واریاسون های آناتومیک اینفرا اوربیتال ارتباط معناداری مشاهده نشد که با مطالعه حاضر مطابقت داشت. همینطور نتایج مطالعه ی Hawng و همکارانش⁽²⁰⁾، در رابطه با مقایسه جنس و گروه سنی با نتایج مطالعه حاضر همسو بود.

یافته مهم دیگر مطالعه حاضر، ارتباط معنادار پروتروژن با طول سپتوم سینوس ماگزیلا بود. بیشترین میزان پروتروژن در بیماران با سپتوم کلاس I (طول 3–1 میلی‌متر) مشاهده شد. این نتیجه با فرضیه‌ای سازگار است که سپتوم‌های کوتاه ممکن است کانال را بیشتر در معرض سینوس قرار دهند و با نتایج مطالعه Lantos و همکاران⁽¹¹⁾، مشابهت داشت.  تاکنون مطالعات اندکی به بررسی این ارتباط پرداخته‌اند و نتایج مطالعه حاضر می‌تواند مبنای مطالعات آینده در این زمینه باشد.

از نظر بالینی، تشخیص پروتروژن کانال اینفرااربیتال اهمیت ویژه‌ای دارد، زیرا این واریاسیون آناتومیک می‌تواند طی جراحی سینوس ماگزیلا، سینوس لیفت و یا در مواردی مانند برداشت ضایعات سینوسی و تروما، منجر به آسیب عصب اینفرااوربیتال و بروز عوارض حسی در ناحیه گونه و لب بالا شود. بنابراین توصیه می‌شود که پیش از هرگونه مداخله جراحی در این ناحیه، ارزیابی دقیق CBCT صورت گیرد.

از محدودیت‌های مطالعه حاضر می‌توان به حجم نمونه محدود و انجام آن در یک مرکز تصویربرداری اشاره کرد که تعمیم‌پذیری نتایج را کاهش می‌دهد. همچنین، به دلیل طراحی مقطعی مطالعه، امکان بررسی تغییرات پروتروژن در طول زمان وجود نداشت. پیشنهاد می‌شود که در مطالعات آینده، بررسی چندمرکزی با حجم نمونه بزرگ‌تر و نیز مقایسه بین جمعیت‌های مختلف انجام گیرد.

نتیجه‌گیری

در این مطالعه، شیوع پروتروژن کانال اینفرااوربیتال حدود 5/10 درصد بود. این واریاسیون آناتومیک ارتباط معناداری با طول سپتوم سینوس ماگزیلا داشت، اما با جنس و گروه سنی تفاوتی نداشت. با توجه به اهمیت بالینی این یافته، توصیه می‌شود پیش از انجام هرگونه مداخله جراحی در ناحیه سینوس ماگزیلا، ارزیابی دقیق CBCT برای شناسایی پروتروژن کانال اینفرااوربیتال صورت گیرد تا از آسیب احتمالی به عصب پیشگیری شود.

تشکر و قدردانی

این مقاله برگرفته از پایان نامه دکترای عمومی دندانپزشکی با شماره پایان نامه 1123، مصوب کمیته اخلاق در پژوهش دانشگاه علوم پزشکی بابل می باشد. بدین وسیله از معاونت پژوهشی دانشگاه علوم پزشکی بابل به دلیل حمایت های پژوهشی و همچنین از پرسنل محترم بخش تصویربرداری رادیولوژی دندانپزشکی که در جمع آوری داده ها همکاری داشتند، صمیمانه تشکر و قدردانی می گردد.

تضاد منافع

هیچ تضاد منافعی وجود ندارد.