مقدمه

از عوامل مختلفی که در تغییر رنگ دندان ها نقش دارند، میتوان افزایش سن، مصرف دخانیات، برخی دهانشویه ها مثل کلرهگزیدین و درمان های دندانپزشکی از قبیل درمان های ارتودنسی و اندودنتیک را نام برد.^(1-3) درمان‌های ارتودنسی در سال‌های اخیر از محبوبیت فزاینده‌ای برخوردار شده‌اند که یک رابطه ی اکلوزال با ثبات و لبخند زیبا همراه با عملکرد جویدن سالم، اهداف اصلی درمان ارتودنسی به حساب می آیند. اپلاینس های ثابت و متحرک مورد استفاده در درمان ارتودنسی، که معمولا ۱۸ تا ۳۰ ماه زمان می برد، باعث افزایش تشکیل و تجمع پلاک، اختلال درحفظ شرایط بهداشت دهان همچون عملکرد مسواک زدن، جویدن و جریان بزاق و مانع از بین رفتن پلاک دندانی می شوند.⁽⁴⁾ نتیجه ی آن افزایش التهاب پریودنتال و ضایعات مینایی خواهد بود که می تواند از یک white spot  تا پوسیدگی متغیر باشد.⁽⁵⁾

دمینرالیزاسیون اطراف براکت های ارتودنسی می تواند در مدت کوتاه اتفاق بیفتد که می توان با رعایت یک رژیم بهداشت دهان و دندان از آن جلوگیری کرد.⁽⁶⁾ اگرچه کنترل مکانیکی پلاک موثرترین روش کنترل پلاک است ، با این حال بسیاری از بیماران قادر به کنترل دقیق پلاک به صورت مکانیکی نیستند.^(7،8) بدین منظور، نظریه کنترل پلاک شیمیایی مطرح می‌گردد. انواع دهانشویه ها، ژل، خمیردندان، وارنیش های حاوی فلوراید و باندینگ ها و الاستومرهای  فلورایده از محصولات کنترل شیمیایی پلاک هستند که نقش آن ها در جلوگیری از white spot به اثبات رسیده است و توسط بیمار یا دندانپزشک به کار می روند.⁽⁹⁾ در این میان دهانشویه ها مهمترین کنترل کننده های شیمیایی هستند:

• کلرهگزیدین (CHX) رایج ترین ضد عفونی کننده و گلداستاندارد دهانشویه‌ها مورد استفاده در دندانپزشکی است که به صورت دهانشویه، ژل یا وارنیش در بازار موجود است.⁽¹⁰⁾ در کنترل و مدیریت بیوفیلم ها در ژنژیویت بسیار موثر است، بر فلور پوسیدگی زا تأثیر می‌گذارد و تعداد استرپتوکوک های موتانس را کاهش می دهد. تاثیر مثبت کلرهگزیدین بر کاهش پلاک میکروبی و بهبود بهداشت دهان در بسیاری از مطالعات تایید شده‌است. ^(13-11) کلرهگزیدین در برابر میکروارگانیسم های گرم مثبت و گرم منفی، بی هوازی های اختیاری، هوازی ها، ویروس ها، قارچ ها و مخمرها اثربخشی دارد و نسبت به سایر دهانشویه ها، اثر طولانی مدت تری در دهان دارد. ⁽¹⁴⁾
• دهانشویه فلوراید یکی از اجزای کلیدی در بهداشت دهان بیماران به شمار می‌رود. استفاده منظم از دهانشویه‌های حاوی فلوراید (مانند سدیم فلوراید 0.05%) می‌تواند به‌طور مؤثری از دکلسیفیکاسیون مینای دندان و ایجاد white spot در اطراف براکت‌ها جلوگیری کند. این نوع دهانشویه با تقویت مینای دندان و مهار فعالیت باکتری‌های اسیدزا، خطر پوسیدگی دندانی را در طول درمان کاهش می‌دهد. مطالعات متعددی نشان داده‌اند که استفاده روزانه از دهانشویه فلوراید در بیماران ارتودنسی می‌تواند بروز white spot را به‌طور قابل‌توجهی کاهش دهد. ⁽¹⁵⁾
• پرسیکا یک دهانشویه گیاهی حاوی عصاره الکلی گیاه دارویی سالوادورا پرسیکا (S. persica)، نعناع و بودرمان است. سالوادورا پرسیکا منبعی سرشار از فلوراید و نیز، ایزوتیوسیانات با خاصیت مهار رشد باکتری‌های دهانی، رزین، املاح کلسیم، کلراید، تانین و اسید تانیک است و اثر درمانی آن به این مواد نسبت داده شده است.⁽¹⁶⁾ از جمله خصوصیات پرسیکا؛ درمان التهاب، پیشگیری از افزایش جرم، ضد عفونی کننده قوی دهان و درمان آفت های دهان می باشد. ⁽¹⁷⁾
• استفاده از عامل شیمیایی ضد میکروبی cetylpyridinium chloride (CPC) که اثرات نامطلوب تغییر رنگ دندان، زخم و تحریک لثه در آن بسیار محدود است، ممکن است برای دوره های طولانی تر مفید باشد. CPC در تعدادی از کارآزمایی های بالینی نشان داده است که تشکیل پلاک و التهاب لثه را کاهش می دهد.^(18-20)

با وجود اهمیت استفاده از دهانشویه در در درمان ارتودنسی، تغییر رنگ دندانی از جمله نگرانی های بیماران هنگام استفاده از این مواد است. بدین منظور مطالعات متعددی به بررسی دهانشویه های موجود، اثرات و عوارض جانبی آن‌ها، از جمله تغییر رنگ دندان‌ها یا تاثیر روی ثبات رنگ آن ها پرداخته‌اند. با توجه به بررسی های انجام شده، تاکنون مطالعه سیستماتیکی به بررسی تاثیر استفاده از دهانشویه های مختلف روی رنگ مینای دندان در بیماران ارتودنسی نپرداخته است و گایدلاین مشخصی برای استفاده از دهانشویه های مختلف برای بیماران ارتودنسی وجود ندارد و از آنجا که نتایج ضد و نقیض در برخی از مطالعات پیشین پدید آمده است، هدف از این مطالعه بررسی سیستماتیک و متاآنالیز تاثیر دهانشویه های مختلف بر رنگ مینای دندان در بیماران ارتودنسی بود.

مواد و روش‌ها

این مطالعه براساس طرح پژوهشی شماره ۴۰۲۱۲۱۹ و مجوز کمیته اخلاق به شماره  IR.MUMS.DENTISTRY.REC.1403.02 در دانشگاه علوم پزشکی مشهد انجام شد. در این  مرور سیستماتیک و متاآنالیز شبکه ای (Systematic Reviews and Network Meta-Analyses) که  بر اساس چک لیست  PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses) انجام شد، معیار ورود مقالات به این مطالعه بر اساس PICO (population, intervention, comparison, outcome) تنظیم گردید.

PICO در مورد این مطالعه به صورت زیر تعریف شد:

P: بیماران ارتودنسی ثابت که طی درمان از یکی از انواع دهانشویه ها استفاده کرده باشند

I: استفاده از دهانشویه ها

C: استفاده از دهانشویه های دیگر یا بیماران بدون مصرف دهانشویه (کنترل) 

O: بررسی وضعیت رنگ دندان به وسیله ی اسپکتروفوتومتری، CIE L*a*b و CIEDE2000 و بررسی subjective با staining index و discoloration index

فقط مطالعات کارآزمایی‌های بالینی تصادفی‌سازی‌شده  (RCT) برای ورود به این مرور واجد شرایط در نظر گرفته شدند. معیارهای خروج شامل موارد زیر بود: مطالعات حیوانی ، مطالعاتی که روی بیماران دچار ناهنجاری های فک و صورت سندرومیک یا روی ترمیم های دندانی و نقص مینا انجام شده بود و اطلاعات ناکافی/مبهم که مانع استخراج داده‌ها می‌شد.

استراتژی‌های جستجو به تفصیل توسعه یافتند و توسط یکی از نویسندگان برای هر پایگاه داده با در نظر گرفتن تفاوت‌ها در واژگان کنترل شده و قواعد نحو، به طور مناسب بازبینی شدند. هیچ محدودیتی در تاریخ انتشار یا زبان اعمال نشد (جدول 1).

فرایند جست وجوی مقالات در 17 خرداد ماه 1403 در محل دانشکده دندانپزشکی دانشگاه علوم پزشکی مشهد آغاز و پس از انتخاب مقالاتی از ابتدا تا 2024 که متناسب با موضوع مطالعه بودند، اطلاعات کمّی آنها استخراج و آنالیز داده ها بر روی آن ها صورت گرفت.  با استفاده از

کلید واژه های مرتبط با موضوع مطالعه استراتژی جست‌و‌جوی سیستماتیک طراحی شد. سپس با استفاده از این استراتژی در بانک های اطلاعاتی MEDLINE, ISI Web of Science, Embase, Scopus, Cochrane CENTRAL, Google Scholar, Ovid و  LILACS جست و جو انجام شد و تمامی مقالات حاصل شده بررسی شدند.

 عنوان و چکیده ی مطالعات مرتبط به صورت جداگانه مورد بررسی قرار گرفتند و با توجه به معیارهای ورود و خروج مطالعات نامناسب حذف شدند. سپس متن کامل مطالعات باقیمانده به دست آمده، و برای ورود به مرور و متاآنالیز مورد بررسی کامل قرار گرفتند. برای شناسایی مقالات بالقوه بیشتر برای ورود، متن های  خاکستری و کارآزمایی‌های احتمالی در حال انجام در ثبت مطالعات بالینی میزبان مؤسسات ملی بهداشت ایالات متحده (www.clinicaltrials.gov)، پایگاه داده چند رشته‌ای اروپایی (www.opengrey.eu)، ثبت ملی تحقیقات و پایگاه‌های داده چکیده‌های پایان‌نامه و تز Pro-Quest (https://about.proquest.com) نیز جستجو شدند.

پس از جستجو در پایگاه‌های اطلاعاتی آنلاین، در ابتدا مجموع 3747 مطالعه شناسایی شد. پس از حذف مطالعات تکراری، 2192 مطالعه باقی ماند و عناوین و چکیده های آنها مورد ارزیابی کامل قرار گرفت. با استفاده از معیارهای ورود و خروج مطابق با PICO ، 2082 مقاله خارج شدند. مطالعات حذف شده، موضوعات مربوط به تحقیقات حیوانی، آزمایشگاهی، cross-sectional و survey ،مطالعات review یا فصل هایی از کتاب ، غیر مرتبط با بررسی رنگ ، مرتبط با تغییر رنگ عاج و کامپوزیت ها بودند. پس از حذف مطالعات غیر ارتودنسی و آنهایی که فقط خمیر دندان را ارزیابی کرده بودند، در نهایت 5 مطالعه کاملا مرتبط با هدف شناسایی شد که معیارهای ورود را داشتند. 18 مطالعه نیز از طریق منابع grey literature، جستجوی دستی رفرنس های مطالعات مرتبط، و مجلات ارتودنسی پیدا شد. از این میان ، 16 مورد حذف و 2 مورد باقی ماند. بنابراین، بررسی مروری این مطالعه شامل 7 مطالعه تألیف شده توسط Anderson، Andrucioli، Brightman، Nisha، Herrera، Soheilifar، Salehi و همکارانشان بود و بررسی متاآنالیز شامل 4 مطالعه بود (تصویر1).‎ ^(21-27) 

داده های مقالات منتخب توسط دو پژوهشگر به صورت مستقل استخراج شدند. اطلاعات مورد نظر شامل اسم نویسندگان مطالعه، سال انتشار، طراحی مطالعه، طول مدت مطالعه، تعداد بیماران گروه های درمان و شاهد، متوسط سنی بیماران، جنسیت افراد شرکت کننده در مطالعه، نوع دهانشویه استفاده شده، روش استفاده از دهانشویه، زمان های فالوآپ، روش اندازه گیری نتایج، نتایج بررسی شده (مانند میزان تغییر رنگ مینای دندان، پیامدهای گزارش شده توسط بیماران)، استخراج شد. درصورت مواجهه با اطلاعات ناقص در مطالعات وارد شده، از طریق ایمیل به نویسندگان، اطلاعات مورد نظرکسب شد (جدول 2).

کیفیت روش‌شناختی تمام مطالعات وارد شده توسط دو نویسنده به طور مستقل و به صورت تکراری ارزیابی شد. جهت بررسی ریسک سوگیری مطالعات برای کارآزمایی های بالینی از پرسشنامه Cochrane Risk of Bias tool for randomized trials (RoB 2) استفاده شد (تصویر2).

هم چنین کیفیت و میزان اطمینان شواهد و نتایج متاآنالیز، با استفاده از Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation ranking system (GRADE) مورد بررسی قرار گرفت. اختلاف نظر از طریق بحث بین نویسندگان برطرف شد (جدول 3).

اطلاعات مقالات انتخاب شده در صورت مشابه بودن مداخلات درمانی به کار گرفته شده و شباهت نتایج حاصل از آن ها، برای متاآنالیز مناسب در نظر گرفته شدند. متاآنالیز روی تغییرات staining index بین گروه های کلرهگزیدین و کنترل در روز سی ام، شصت ام و نودم استفاده از کلرهگزیدین انجام شد.

 به دلیل ماهیت پیوسته نتایج از Mean-Difference (MD) و به دلیل هتروژنیتی روش های انجام مطالعات از random-effects inverse variance meta-analysis استفاده گردید. با توجه به تعداد کم مطالعات، از اصلاح Knapp و Hartung برای محاسبه Confidence Interval استفاده شد. علاوه بر این، 95% Prediction Intervals (PIs) اندازه‌گیری اثر برای متاآنالیزها محاسبه شد. برای ارزیابی ناهمگنی مطالعات،  از معیارهای مجذور تاو (τ²)، Chi-squared Q test و I² metric استفاده شد. مقادیر I² کمتر از 30 درصد نشان دهنده

هتروژنسیته پایین، مقادیر بین 30 تا 60 درصد هتروژنسیته متوسط و بالای 60 درصد هتروژنسیته چشم گیر در نظر گرفته شدند.

P-value به مقدار ۰۵/۰ برای معناداری (Significant) در نظر گرفته شد. اما در مورد هتروژنیته، مقدار ۱/ ۰ به دلیل توان پایین به کار گرفته شد.  تمام آنالیزها با استفاده از نرم افزار STATA (نسخه 17، STATA Corp) انجام شد.

یافته ها

از بین کلیه مقالات، 7 مطالعه برای سیستماتیک ریویو و 4 مطالعه برای متاآنالیز انتخاب شدند که در بازه سال های 1991 تا 2023 به انجام رسیده بودند و در جدول 2 به صورت خلاصه شرح داده شده اند. مطالعات وارد شده به صورت کارآزمایی بالینی تصادفی سازی شده بودند. تعداد افراد شرکت کننده در مطالعات بین ۳۲ الی ۹۰ نفر، با رنج سنی 11 تا 35 سال بودند. در مطالعات Anderson و همکاران⁽²¹⁾، Andrucioli و همکاران⁽²²⁾ و Brightman و همکاران⁽²³⁾ به بررسی تغییر رنگ مینای دندان توسط کلرهگزیدین 12/0 درصد پرداختند که Anderson و Brightman دوبار در روز به مدت 3 ماه و Andrucioli دوبار در هفته به مدت 2 ماه کلرهگزیدین را تجویز کردند. در مطالعات Soheilifar و همکاران⁽²⁷⁾ و Salehi و همکاران⁽²⁶⁾ به بررسی کلرهگزیدین 2/0 درصد پرداختند. ارزیابی های انجام شده در مطالعات Anderson و همکاران⁽²¹⁾، Andrucioli و همکاران⁽²²⁾ ، Soheilifar و همکاران⁽²⁷⁾ و Salehi و همکاران⁽²⁶⁾ بر روی Discoloration Index و بقیه مطالعات Tooth staining بود.

تصویر 2 خطر ارزیابی سوگیری را برای هفت مطالعه موجود در این بررسی نشان می دهد. فقط در مطالعه Nisha و همکاران⁽²⁵⁾ به طور کلی خطر سوگیری در همه حوزه ها پایین بود. مطالعات باقیمانده یا «برخی نگرانی‌ها» یا «خطر زیاد» سوگیری را به دلیل محدودیت‌های گزارش‌دهی یا رویکردهای روش‌شناختی نشان دادند. Anderson و همکاران⁽²¹⁾و Andrucioli و همکاران⁽²²⁾ به طور کلی «برخی نگرانی‌ها» داشتند. هر دو مطالعه فاقد اطلاعات دقیق در مورد فرآیند تصادفی سازی (D1) بودند و کورسازی (D2) را گزارش نکردند، که با توجه به ماهیت subjective پیامدها بسیار مهم است. به طور مشابه، Herrera و همکاران⁽²⁴⁾ در اکثر دامنه‌ها ریسک پایینی داشت، اما به دلیل عدم وجود یک پروتکل از قبل در مورد متدولوژی (D5) با «برخی نگرانی‌ها» مواجه بود.

Brightman و همکاران⁽²³⁾و Salehi و همکاران⁽²⁶⁾ به طور کلی دارای خطر بالای سوگیری ارزیابی شدند. Brightman و همکاران⁽²³⁾  فاقد اطلاعات دقیق تصادفی سازی (D1) بود، کور سازی (D2) را گزارش نکرد و فلوچارت dropout (D3) را ارائه نکرد که منجر به high risk of bias شد. Salehi و همکاران⁽²⁶⁾ در D1 به دلیل روش‌های تصادفی‌سازی غیراستاندارد نگرانی‌هایی را نشان داد و همچنین نگرانی‌هایی در D2 و D3 به دلیل عدم کور سازی و تعداد نابرابر dropout بدون توضیح داشت.

در نهایت، Soheilifar و همکاران⁽²⁷⁾ به طور کلی به دلیل مسائل مربوط به  Deviations from the intended interventions «some concerns» داشت، جایی که کورسازی با وجود subjective بودن نتایج، گزارش نشده بود. با این حال، در سایر حوزه‌ها، مانند D4 (روش‌های اندازه‌گیری) و D5 (پروتکل‌های مطالعه)، خطر کم سوگیری وجود داشت.

متاآنالیز روی staining index در روزهای 30، 60 و 90 که به بررسی کلرهگزیدین پرداخته بودند، انجام شد. در دو مطالعه Andrucioli و همکاران⁽²²⁾ و Brightman و همکاران⁽²³⁾ در فالوآپ 30 روزه، تفاوت معنی داری بین گروه CHX و کنترل یافت شد (MD=0.91, CI95%=-0.15, 1.66, P=0.02). مطالعات وارد شده همچنین مقدار پایینی از هتروژنیتی (I2=17%) را نشان می‌دادند (تصویر 3).

در دو مطالعه Andrucioli و همکاران⁽²²⁾ و Soheilifar و همکاران⁽²⁷⁾ در فالوآپ 60 روزه، تفاوت معنی داری بین گروه CHX و کنترل یافت شد (MD=1.23, CI95%=-0.82, 1.64, P=0.00). مطالعات وارد شده همچنین مقدار پایینی از هتروژنیتی (I2=20%) را نشان دادند (تصویر 4).

در دو مطالعه Anderson  و همکاران⁽²¹⁾ و Brightman  و همکاران⁽²³⁾ در فالوآپ 90 روزه، تفاوت معنی داری بین گروه CHX و کنترل یافت شد (MD=1.00 , CI95%=-0.83, 1.18, P=0.00). مطالعات وارد شده همچنین مقدار پایینی از هتروژنیتی (I2=17%) را نشان دادند (تصویر 5).

کیفیت نتایج متاآنالیز و قابلیت اتکا به نتایج با توجه به GRADE تعیین شد. به دلیل risk of bias متوسط و بالای

مطالعات و همچنین تعداد پایین مطالعات در هر آنالیز (imprecision)، کیفیت و قابلیت اتکا به نتایج پایین تعیین شد.

بحث

از 3747 مطالعه شناسایی شده، بررسی مروری شامل 7 مطالعه و بررسی متاآنالیز شامل 4 مطالعه بود. بیشتر مطالعات از دهانشویه ۰.۱۲% یا ۰.۲% کلرهگزیدین (CHX) استفاده کردند. گروه کنترل از دهانشویه‌های مختلفی مانند آلوئه‌ورا، نرمال سالین، پروپولیس، یا محلول‌های گیاهی استفاده کرده بودند و شاخص‌های ارزیابی شامل پلاک دندانی (PI)، التهاب لثه (GI)، عمق پاکت لثه (PD) و خونریزی لثه بودند. 

4 مطالعه ریسک «برخی نگرانی ها»، 2 مطالعه ریسک «بالا» و 1 مطالعه ریسک «پایین» سوگیری داشتند و بیشتر مطالعات در کورسازی شرکت‌کنندگان یا ارزیابان نتایج ضعیف عمل کرده بودند. CHX در کاهش پلاک و التهاب لثه مؤثرتر از پلاسیبو بود. برخی مطالعات نشان دادند که دهانشویه‌های گیاهی (مثل پروپولیس، آلوئه‌ورا، نعنا) اثری مشابه CHX دارند. در برخی موارد، تفاوت معناداری بین CHX و محلول‌های جایگزین (مثل کلر دی‌اکسید) دیده نشد. اگرچه کلرهگزیدین در کنترل پلاک و التهاب لثه مؤثر است، اما برخی جایگزین‌های گیاهی نیز ممکن است اثربخشی مشابهی داشته باشند. با این حال، کیفیت پایین شواهد، نیاز به تحقیقات بیشتر را نشان می‌دهد.

متاآنالیز بر روی شاخص های staining در روزهای 30، 60 و 90 پس از شروع استفاده از CHX یافته‌های مشخصی را در مورد پیشرفت staining دندان در بیماران ارتودنسی نشان می‌دهد. در روز 30 ام، تفاوت معنی داری بین گروه CHX و گروه کنترل مشاهده شد، با میانگین اختلاف شاخص ۹۱/۰. تا 60 روز، اثر staining به طور متوسط تا ۲۳/۱ برابر افزایش یافت. جالب توجه است که در روز 90 ام، اگرچه staining در گروه CHX به طور قابل‌توجهی بالاتر بود، اما افزایش staining تنها به میزان ۰۰/۱ از گروه کنترل بالاتر بود. این نشان می دهد که در حالی که کلرهگزیدین باعث ایجاد staining های قابل توجهی می شود، این اثر پس از یک دوره معین افزایش نمی یابد.

پیشرفت staining دندان مشاهده‌شده در متاآنالیز، با افزایش قابل‌توجه در روزهای 30 و 60 اما بدون تشدید بیشتر در روز 90، نشان‌دهنده یک نقطه اشباع بالقوه یا سازگاری در فرآیند staining است. یک توضیح احتمالی برای این الگو این است که مواجهه اولیه با کلرهگزیدین منجر به تشکیل سریع رسوبات رنگدانه‌ای روی سطح دندان می‌شود. از آنجایی که کلرهگزیدین به  پلاک دندان متصل می شود، با کروموژن های غذایی واکنش نشان می دهد و در نتیجه staining های قابل مشاهده ای ایجاد می شود. این فرآیند احتمالاً در هفته‌های اولیه استفاده بسیار فعال تر است، که منجر به افزایش قابل‌توجه در staining مشاهده شده بین 30 تا 60 روز است.

با این حال، تا روز 90، سرعت تشکیل رنگدانه جدید ممکن است به دلیل اشباع شدن محل های اتصال موجود روی سطح دندان کاهش یابد. با اشباع شدن لایه‌های پلیکل و پلاک با رنگدانه‌های متصل به کلرهگزیدین، ممکن است فرصت‌های کمتری برای staining اضافی وجود داشته باشد که منجر به ثبات افزایش مشاهده شده در شاخص staining می‌شود.⁽²⁸⁾ یکی دیگر از عوامل مؤثر می تواند تثبیت محیط دهان باشد زیرا بیماران به دهانشویه عادت کرده و احتمالاً اقدامات بهداشت دهان خود را آگاهانه یا ناخودآگاه تنظیم می کنند تا staining بیشتر را کاهش دهند.

مطالعات وارد شده در این بررسی مروری، اثرات staining دهان‌شویه‌های مختلف از جمله دهانشویه های غیر کلرهگزیدینی را بررسی کرده‌اند که به دلیل تعداد محدود مطالعات با متدولوژی یکسان، توانایی متاآنالیز روی آن ها وجود نداشت. این دهانشویه های غیر کلرهگزیدینی، با برخی گزارش‌ها، staining بسیار کمتری در مقایسه با فرمول‌های سنتی کلرهگزیدین ایجاد می کنند. این مطالعات بینش هایی را در مورد دهانشویه های جایگزین ارائه می دهد که می تواند برای بیماران ارتودنسی که نگران تغییر رنگ دندان هستند مفید باشد.

به عنوان مثال، Herrera و همکاران ⁽²⁴⁾ دهانشویه حاوی ستیل پیریدینیم کلرید (CPC)، فلوراید، آلانتوئین و آلوئه ورا را در یک دوره سه ماهه مطالعه کرد. این فرمول دهانشویه، که شامل زایلیتول نیز می‌شود، به‌منظور ارائه مزایای ضد میکروبی و در عین حال به حداقل رساندن خطر staining طراحی شده است. این مطالعه گزارش داد که staining مرتبط با CPC به طور قابل توجهی کمتر از staining که با کلرهگزیدین مشاهده می شود، بود. افزودن آلوئه‌ورا و آلانتوئین ممکن است به محافظت از سطوح دندان و کاهش چسبندگی رنگدانه‌ها کمک کرده باشد و در نتیجه از نظر زیبایی شناختی، مطلوب‌تر باشد.

به طور مشابه، مطالعه Salehi و همکاران ⁽²⁶⁾ دهانشویه گیاهی پرسیکا را با 0.2 درصد کلرهگزیدین مقایسه کرد. طی یک دوره 12 هفته ای، پرسیکا نسبت به کلرهگزیدین تغییر رنگ دندان را به طور قابل توجهی کمتر نشان داد. این یافته با این روند کلی مطابقت دارد که دهانشویه‌های گیاهی، مانند آن‌هایی که حاوی عصاره‌های گیاه Miswak هستند، به دلیل مکانیسم‌های اثر متفاوت، staining کمتری را ایجاد می‌کنند.⁽¹⁶⁾ این مطالعه استفاده از پرسیکا را به عنوان جایگزینی قابل قبول‌تر از نظر زیبایی شناختی برای استفاده طولانی‌مدت، به‌ویژه در جمعیت‌هایی که به اثرات زیبا شناختی staining ناشی از دهانشویه حساس هستند، پشتیبانی می‌کند.

مکانیسم پشت staining ناشی از کلرهگزیدین به خوبی درک شده است. کلرهگزیدین به دیواره های سلولی باکتری در حفره دهان متصل می شود و تشکیل پلاک را مختل می کند. با این حال، با کروموژن های رژیم غذایی، مانند کروموژن های موجود در چای، قهوه، سیگار و شراب نیز واکنش نشان می دهد و منجر به تشکیل رسوبات رنگدانه ای روی سطح دندان می شود.‎ ^{(29, 28)}

در بیماران ارتودنسی، وضعیت با وجود براکت ها و باندهایی که سطوح اضافی برای تجمع پلاک و staining احتمالی ایجاد می کنند، تشدید می شود. همچنین کامپوزیت های ارتودنسی می توانند با کلرهگزیدین و رنگدانه های ترکیب شده با آن واکنش داده و staining دندانی را بدتر کنند. ⁽³⁰⁾ مطالعات نشان می دهد که حتی با رعایت اصول بهداشت دهان و دندان، استفاده از دهانشویه کلرهگزیدین می تواند در عرض چند هفته منجر به ایجاد staining قابل مشاهده شود.^{(23, 22)} این امر به ویژه در بیماران ارتودنسی نگران کننده است، جایی که ملاحظات زیبایی در اولویت هستند و حذف staining به دلیل وجود وسایل ارتودنسی می تواند چالش برانگیز باشد.

علاوه بر این، در مطالعه Andrucioli و همکاران⁽²²⁾، در بیماران ارتودنسی با استفاده از کلرهگزیدین، اثرstaining  15 روز پس از شروع مصرف کلرهگزیدین، مشهود نبود، که نشان می‌دهد استفاده کوتاه مدت ممکن است بلافاصله منجر به تغییر رنگ قابل مشاهده نشود. با این حال، شاخص staining بین 15 تا 30 روز استفاده به‌شدت افزایش می‌یابد، که نشان می‌دهد پس از دو هفته استفاده مداوم، خطر staining به‌طور قابل‌توجهی بیشتر می‌شود.

دهانشویه های حاوی فلوراید نیز یک جایگزین هستند، به ویژه در نقش دوگانه خود در ارائه مزایای ضد پوسیدگی و در عین حال کاهش بالقوه تجمع پلاک. با این حال، مقالات در مورد دهانشویه های فلوراید در مورد پتانسیل staining آنها قابل بحث می باشد. برخی از مطالعات نشان می دهد که فلوراید، به ویژه هنگامی که با عوامل دیگری مانند کلرهگزیدین ترکیب می شود، ممکن است تا حدی staining را کاهش دهد.^{(32, 31)} با این حال، شواهد قطعی نیستند و تحقیقات بیشتری برای اثبات اثربخشی دهانشویه های فلوراید در جلوگیری از staining بدون به خطر انداختن فواید کاریوستاتیک آنها، مورد نیاز است.

موضوع staining دندان، صرفاً یک نگرانی زیبایی نیست، بلکه بر روی رعایت رژیم های بهداشت دهان و دندان تأثیر می گذارد. staining، به‌ویژه زمانی که به‌سرعت و آشکار رخ می‌دهد، می‌تواند منجر به نارضایتی از درمان، کاهش پایبندی به استفاده از دهان‌شویه توصیه‌شده، و در نهایت، نتایج ضعیف‌تر برای سلامت دهان شود. این امر به‌ویژه در بیماران ارتودنسی که در حال حاضر چالش‌های حفظ بهداشت دهان و دندان را با دستگاه‌های ثابت دنبال می‌کنند، صادق است. ^{(34, 33)}

چندین مطالعه، تأثیر staining را بر پذیرش بیمار برجسته کرده‌اند. به عنوان مثال، Gründemann و همکاران ⁽³⁵⁾ گزارش دادند که افزودن یک عامل اکسید کننده مانند پراکسی بورات به شستشوی کلرهگزیدین به طور قابل توجهی باعث کاهش staining می شود، که موجب بهبود همکاری و پذیرش بیماران شد. به طور مشابه، مطالعه Claydon و همکاران ⁽³⁶⁾ استفاده از فرمولاسیون های کلرهگزیدین با دوز پایین (0.01 درصد) را مورد بررسی قرار داد و دریافت که در حالی که این فرمولاسیون ها شدت staining را کاهش می دهند و رضایت بیماران را بالا می برند، اثر ضد باکتریایی کافی را حفظ می کنند. چنین یافته هایی بر اهمیت متعادل کردن اثربخشی با عوارض جانبی در فرمولاسیون دهانشویه برای بیماران ارتودنسی تاکید می کند.

آموزش به بیمار همچنین نقش مهمی در مدیریت انتظارات و بهبود انطباق دارد. دندانپزشکان باید بیماران را در مورد پتانسیل staining با کلرهگزیدین آگاه کنند و در مورد گزینه های جایگزین مانند پرسیکا یا فرمولاسیون کلرهگزیدین با دوز پایین صحبت کنند. علاوه بر این، بازدیدهای منظم دندانپزشکی برای تمیز کردن حرفه‌ای می‌تواند به مدیریت و کاهش staining کمک کند و اطمینان حاصل کند که بیماران از رژیم‌های بهداشت دهان خود پیروی می‌کنند.

مساله ی دیگر در استفاده طولانی مدت از دهانشویه ها، به ویژه آنهایی که حاوی کلرهگزیدین هستند، نگرانی هایی را فراتر از staining ایجاد می کند. استفاده طولانی مدت از کلرهگزیدین با عوارض جانبی دیگری از جمله تغییر حس چشایی، تحریک مخاطی، و افزایش تشکیل جرم فوق لثه همراه بوده است. در حالی که افزایش جرم در برخی مطالعات مورد بحث قرار گرفته است، با شواهدی که هم از افزایش تشکیل جرم حمایت می کند و هم رد می کند، اتفاق نظر بر این است که هر جرم تشکیل شده ای را می توان با پیشگیری منظم مدیریت کرد. ‎^{(37, 13)}

این متاآنالیز و مرور سیستماتیک دارای محدودیت های متعددی بود که باید هنگام تفسیر نتایج در نظر گرفته شود. اولاً، تعداد مطالعاتی که دهانشویه‌های مختلف را ارزیابی می‌کردند، به ویژه آنهایی که کلرهگزیدین را با گزینه‌های جایگزین مقایسه می‌کردند، نسبتاً کم بود. این توانایی نتیجه گیری جامع در مورد اثربخشی و ایمنی این جایگزین ها را محدود کرد. ثانیاً، تعداد محدودی از تحقیقات در مورد دهانشویه‌های جایگزین کلرهگزیدین وجود داشت که درک اثر نسبی آنها را در کاهش staining محدود می‌کرد. علاوه بر این، تعداد مطالعاتی که به طور خاص استفاده از دهانشویه‌های اکسیدکننده را برای حذف staining ارزیابی می‌کردند، بسیار کم بود و ارزیابی پتانسیل آن‌ها به عنوان راه‌حلی برای staining ناشی از کلرهگزیدین را دشوار می‌کرد. این محدودیت ها، نیاز به تحقیقات بیشتر برای ارائه یک پایه شواهد قوی تر برای تصمیم گیری بالینی را برجسته می کند.

تحقیقات آینده باید بر انجام مطالعات گسترده‌تر و دقیق‌تر برای ارزیابی طیف وسیع‌تری از دهان‌شویه‌ها، به‌ویژه جایگزین‌های کلرهگزیدین، برای درک بهتر اثربخشی و نمایه‌های عوارض جانبی آنها، تمرکز کند. علاوه بر این، مطالعات بیشتری برای ارزیابی ایمنی و اثربخشی طولانی مدت دهانشویه های اکسید کننده در کاهش یا جلوگیری از staining دندان مورد نیاز است. تحقیقات همچنین باید مدت زمان و غلظت بهینه استفاده از کلرهگزیدین را در بیماران ارتودنسی بررسی کند تا فواید ضد میکروبی را با حداقل معایب زیبایی حفظ کند. این به ایجاد دستورالعمل های واضح تر برای عمل بالینی کمک می کند.

یافته های این تحقیق اهمیت متعادل کردن فواید سلامت دهان با ملاحظات زیبایی شناختی را در استفاده از دهان شویه ها، به ویژه برای افرادی که تحت درمان ارتودنسی قرار می گیرند، برجسته می کند. در حالی که کلرهگزیدین در کنترل باکتری ها و پیشگیری از بیماری های دهان بسیار موثر است، اما در صورت استفاده طولانی مدت می تواند منجر به staining دندان ها شود. این تحقیق افراد و ارائه دهندگان مراقبت های بهداشتی را تشویق می کند که به مدت زمان و نوع دهانشویه استفاده شده توجه داشته باشند و تاکید دارد که استفاده کوتاه مدت یا محصولات جایگزین، می تواند به حفظ سلامت دهان و لبخندی درخشان کمک کند.

نتیجه‌گیری

 این مرور سیستماتیک و متاآنالیز نشان داد که استفاده از کلرهگزیدین (CHX) در بیماران ارتودنسی منجر به staining قابل‌توجه دندان می‌شود، که این افزایش staining تا 60 روز استفاده مشاهده می‌شود و پس از آن اثر staining ثابت می ماند. یافته‌ها بر نیاز به مدیریت دقیق استفاده از CHX برای به حداقل رساندن این عارضه جانبی، به‌ویژه در طرح درمان های طولانی‌مدت، تأکید می‌کنند.

در مقابل، دهانشویه‌های جایگزین مانند آنهایی که حاوی آلوئه ورا، کلرید ستیل پیریدینیم یا miswak هستند اثرات staining کمتری از خود نشان داده‌اند و گزینه‌های مناسبی را برای بیمارانی که نگران هستند ارائه می‌دهند. علاوه بر این، عواملی مانند مدت زمان استفاده و ترکیب CHX با سایر عوامل، مانند دهانشویه های اکسید کننده، می توانند در کاهش staining نقش داشته باشند. تحقیقات بیشتری برای کشف این جایگزین ها و ایجاد دستورالعمل های جامع برای استفاده از دهانشویه در مراقبت های ارتودنسی مورد نیاز است.

تشکر و قدردانی

این مطالعه با شماره IR.MUMS.DENTISTRY.REC.1403.02  در دانشکده دندانپزشکی دانشگاه علوم پزشکی مشهد انجام گردیده است. بدینوسیله از تمام کسانی که ما را در انجام این پژوهش یاری رساندند، سپاسگزاری می نماییم. این پژوهش از پایان نامه با شماره ۴۰۲۱۲۱۹ استخراج شده است.

تضاد منافع

هیچ تضاد منافعی وجود ندارد.