مقدمه

شناخت ترکیبی از فلوراید که بیشترین جذب در مینا و به تبع آن بیشترین مقاومت در مقابل عوامل پوسیدگی زا را ایجاد نماید، یکی از دغدغه های مهم دندانپزشکی پیشگیری است. کاربرد دوره ای فلوراید موضعی اولین بار در دهه ١٩۴٠ جهت پیشگیری از پوسیدگی های دندانی مؤثر شناخته شد.⁽¹⁾ دهانشویه، ژل، وارنیش سدیم فلوراید، استانوس فلوراید و APF، با ترکیبات و غلظت های متفاوت و همچنین با اثرات متفاوت ضد پوسیدگی در دسترس هستند.^{(2, 1)} بر اساس اطلاعات موجود از میان روش های موضعی، وارنیش های فلوراید  به طور گسترده به عنوان فلوراید تراپی حرفه ای در پیشگیری و کنترل پوسیدگی در دندان های شیری و دائمی بسیار موثرند.^{(4, 3)} با استفاده از وارنیش فلوراید مقدار کمی فلوراید با چگالی بالا برای مدت طولانی در تماس با سطح دندان باقی می ماند و به ساختار دندان نفوذ می کند⁽⁵⁾ و به دلیل آزادسازی آهسته فلوراید و استفاده آسان و سریع نسبت به سایر فلوراید های موضعی برتری دارد و در کودکان جوان،کودکان با نیازهای خاص و  کودکان دارای رفلکس گگ می توان به آسانی استفاده کرد.⁽⁶⁾

محصولات مختلفی از وارنیش های فلوراید در بازار دندانپزشکی کشورها وجود داشته و برخی سازندگان ادعا می کنند که میزان جذب فلوراید محصولات آنها توسط مینای دندان ها بالاتر می باشد.⁽⁷⁾

انواعی از ترکیبات فلوراید توسط شرکت GC معرفی شده اند که ادعا می‌شود مدت زمان طولانی تری نسبت به وارنیش های فلوراید روی سطح دندان باقی می مانند و حاوی یون های فلوراید بیشتری بوده و یون های کلسیم زیادی در حفره  دهان آزاد می کنند.⁽⁸⁾ وارنیش فلوراید حاوی CPP-ACP امروزه به عنوان MI Varnish (5%NAF و 2% CPP-ACP) از کمپانی GC در دسترس است.⁽⁹⁾

کازئین فسفو پپتید توانایی قابل توجهی در به ثبات رساندن کلسیم و فسفات به عنوان نانوکلاستر یون ها در تشکیل محلول کازئین فسفوپپتید کلسیم فسفات آمورف دارد که میتواند برای ترمیم نواحی دمینرالیزه شده به داخل مینای دندان نفوذ کند و در نتیجه تاثیر اثبات شده ای روی افزایش درصد کلسیم در مینا بعد از استفاده از آن دارد، همچنین به خوبی با فلوراید نیز باند شده و ترکیب باثبات کلسیم فلوراید فسفات را ایجاد می کند. در یک مطالعه آزمایشگاهی،CPP-ACP نسبت به وارنیش سدیم فلوراید 5% در کاهش عمق ضایعات پوسیدگی تاثیر بیشتری داشته است.⁽⁸⁾

یکی از روش ها جهت بررسی تأثیر محصولات فلوراید، بررسی میزان جذب آن در مینای دندان است. زیرا علاوه بر ضرورت وجود یون فلوراید در حد استاندارد، نیاز است که فلوراید موجود، توسط مینای دندان نیز در حد کفایت جذب شود و همچنین با بررسی سایر خواص فیزیکی و شیمیایی، آگاهی لازم در جهت استفاده ی مناسب از چنین محصولاتی بدست آید.⁽¹⁰⁾ روش های متفاوتی جهت اندازه گیری فلوراید جذب شده در مینای دندان وجود دارند که شامل تکنیک های Abrasive، Acid etch enamel biopsy و Microradiography می باشند.⁽⁸⁾ در این مطالعه، از روش Acid etch enamel biopsy برای اندازه‌گیری فلوراید جذب‌ شده ،استفاده شده است. این روش به دلیل دقت و خاصیت بالا در اندازه‌گیری فلوراید و کلسیم جذب ‌شده، امکان اندازه‌گیری کمی در ppm، آسیب کمتر به نمونه نسبت به روش‌های ساینده، قابلیت تکرار و استانداردسازی بالا، همخوانی با شرایط بالینی با استفاده از بزاق مصنوعی در دمای 37 درجه سانتی‌گراد و استفاده رایج در تحقیقات دندانپزشکی، نسبت به سایر روش‌ها انتخاب شد.^(11-13)

با وجود مطالعات متعدد در زمینه وارنیش‌های فلوراید، تحقیقات محدودی به‌طور خاص به مقایسه MI Varnish و V Varnish در دندان‌های شیری پرداخته‌اند.^{(15, 14)} همچنین، برخی مطالعات قبلی، از روش‌‌هایی مانند استفاده از آب دیونیزه به جای بزاق مصنوعی استفاده کرده‌اند که شرایط بالینی را به‌طور کامل شبیه‌سازی نمی‌کنند.⁽¹⁶⁾ همچنین در این مطالعه، ما با تمرکز بر دندان‌های شیری و استفاده از بزاق مصنوعی در دمای 37 درجه، شرایط بالینی را بهتر شبیه‌سازی کرده‌ایم. پس به طور کلی هدف از این تحقیق مقایسه دو نوع وارنیش فلوراید V varnish (تری کلسیم فسفات) وMI varnish (سدیم فلوراید حاوی کازئین فسفو پپتید کلسیم فسفات آمورف) بر میزان جذب فلوراید بر روی مینای دندان های شیری به صورت آزمایشگاهی بوده است. فرضیه صفر تحقیق این بود که تفاوت معنی داری در اثرات دو نوع وارنیش فلوراید V Varnish (تری کلسیم فسفات) و MI Varnish )سدیم فلوراید حاوی کازئین فسفو پپتید کلسیم فسفات آمورف) بر میزان جذب فلوراید توسط مینای دندان های شیری وجود ندارد.

 مواد و روش‌ها

این تحقیق به عنوان یک مطالعه آزمایشگاهی، توسط کمیته اخلاق دانشگاه با کد IR.IAU.DENTAL.REC.1398.039 مورد تأیید قرار گرفت. حجم نمونه با توجه به مقاله Mighani و همکاران⁽¹⁷⁾ محاسبه گردید؛ که حداقل 34 نمونه کافی بود. نمونه‌های مورد استفاده شامل 34 دندان شیری خلفی (دندان‌های از نوع D و E) با شرایط سالم مینای دندان (فاقد ترک، لکه سفید، نقص ساختاری، پوسیدگی یا ترمیم) بود. دندان‌ها پس از ضدعفونی در محلول 5/0% تیمول به مدت 48 ساعت و نگهداری در آب مقطر در دمای اتاق تا کمتر از 6 ماه آماده شدند. تاج دندان‌ها در خط CEJ برش خورده و به دو نیمه باکالی و لینگوالی تقسیم شدند.

در این مطالعه، 68 نیمه دندان به‌صورت تصادفی به دو گروه (هر گروه شامل 34 نمونه) تقسیم شدند. گروه اول با وارنیش V Varnish (Vericom, Gyeonggi-do, South Korea) (که حاوی اتانول، فلوراید سدیم 5% و فسفات تری کلسیم و زایلیتول است، و گروه دوم با وارنیش MI Varnish (GC, Tokyo, Japan) ،که حاوی 5% فلوراید سدیم همراه RECALDENT(CPP-ACP) است)، مواجهه داده شدند. در این مطالعه جهت سنجش میزان جذب یون فلوراید توسط مینا، از روش window وAcid etch enamel biopsy استفاده شد.^{(18, 10, 7)} به این صورت که نوارهای کاغذی با قطر 6 میلی‌متر از هر نیمه دندان برش داده و به‌طور موقت بر روی سطوح باکالی و لینگوالی چسبانده شدند. سطوح باقی‌مانده دندان با لاک ناخن مقاوم به اسید پوشانده شد تا از نفوذ وارنیش به سایر نقاط جلوگیری شود. پس از خشک شدن پنجره‌ها، وارنیش مربوطه (برای V Varnish شامل 5% NaF، TCP، زایلیتول و اتانول؛ و برای MI Varnish شامل 5% NaF و 2% CPP-ACP) به مدت 4 دقیقه اعمال و خشک شد.⁽⁷⁾

در راستای شبیه‌سازی محیط دهان، نمونه‌ها به مدت ۲۴ ساعت در محلول بزاق مصنوعی با pH تنظیم‌شده برابر ۷ نگهداری شدند. این محلول شامل تری‌سدیم فسفات  به غلظت 90/3میلی‌مول بر لیتر، کلرید سدیم به غلظت 29/4 میلی‌مول بر لیتر، کلرید پتاسیم به غلظت 98/17 میلی‌مول بر لیتر، کلرید کلسیم به غلظت 10/1 میلی‌مول بر لیتر، کلرید منیزیم به غلظت 08/0 میلی‌مول بر لیتر، اسید سولفوریک به غلظت 50/0 میلی‌مول بر لیتر و بی‌کربنات سدیم  به غلظت 27/3 میلی‌مول بر لیتر به صورت حل شده در آب مقطر ساخته شد.^(19-21)

نمونه‌ها پس از اعمال وارنیش، در بزاق مصنوعی با pH برابر 7 و در دمای 37 درجه سانتی‌گراد به مدت 24 ساعت نگهداری شدند. در ادامه، میزان جذب فلوراید با استفاده از روش Acid Etch Enamel Biopsy اندازه‌گیری گردید. در این روش، هر نیمه دندان به مدت 30 ثانیه در محلول 5/0 M اسید پرکلریک، فرو برده شده و در حین بیوپسی با تکان دادن، از جذب مجدد فلوراید جلوگیری شد. سپس سطوح دندان با محلول 2/0 M هیدروکسید پتاسیم، شسته و محلول بیوپسی حاصل برای ارزیابی استفاده گردید.⁽²²⁾ غلظت فلوراید در این محلول با استفاده از پتانسیومتر (Metrohm, Switzeland) و غلظت کلسیم با استفاده از اسپکتروفتومتر (Shimadzu AA-670, Japan) اندازه‌گیری و به ppm تبدیل شد.

در تجزیه و تحلیل داده ها، ابتدا نرمال بودن داده ها با استفاده از آزمون یک نمونه ای کلموگروف – اسمیرنف(Kolmogorov-Smirnov) با اصلاح لی لی فرس (Lilliefors) مورد بررسی قرار گرفت که با تایید نرمال بودن از روش های پارامتری مناسب Student t test استفاده شد. نرم افزار مورد استفاده در این پژوهش SPSS v.20 بوده و سطح معنی داری آزمون ها 05/0 در نظر گرفته شده است.

یافته ها

بر اساس یافته های موجود، میزان یون فلوراید در نمونه های V Varnish، برابر با ppm 882/2 ± 575/2 (محدوده بین 1 تا 11) و میزان فلوراید در محلول MI Varnish ، برابر با ppm 501/2 ± 170/4 (محدوده بین 1 تا 6/10) بود. (جدول 1)  آزمون Student t test اختلاف معنی داری بین دو گروه از نظر یون فلوراید نشان داد به طوری که میزان یون فلوراید مینای نمونه ها در گروه MI Varnish بالاتر بود. (018/0P=).

میزان یون کلسیم در نمونه های V Varnish، 363/1±779/1 ppm (رنج بین 1 تا 6/6) و میزان کلسیم در محلولMI Varnish، 048/1±070/2 ppm (رنج بین 9/0 تا 5/5) بود. (جدول 1)  آزمون Student t test ، اختلاف معنی داری بین دو  گروه از نظر یون کلسیم نشان نداد (327/0P=)

بحث

در میان روش‌های مختلف تجویز فلوراید، فاکتورهایی مانند ترکیبات تجاری مختلف نسبت به سایر روش‌ها، کارایی، اثربخشی، عوارض، هزینه، دسترسی و راحتی استفاده به‌ویژه در کودکان، اهمیت زیادی دارند. هدف این مطالعه، مقایسه اثرات دو نوع وارنیش فلوراید(V Varnish و MI Varnish) بر جذب فلوراید در مینای دندان‌های شیری بود. میزان فلوراید در محصولات فلورایدی مانند خمیردندان، ژل و وارنیش می‌تواند تحت تأثیر عوامل مختلفی قرار گیرد. از آنجا که غلظت سدیم فلوراید در دو وارنیش مورد مطالعه تقریباً مشابه بود، به نظر می‌رسد جذب فلوراید تحت تأثیر عواملی مانند توزیع غیریکنواخت فلوراید در سری‌های تولیدی مختلف یا در هر سری تولیدی قرار دارد.⁽²³⁾

وارنیش‌های فلوراید شامل دو جزء فعال و غیرفعال هستند. جزء فعال در دو وارنیش مورد مطالعه متفاوت است V Varnish شامل 5% سدیم فلوراید است، در حالی که MI Varnish علاوه بر 5% سدیم فلوراید، حاوی 2%CPP-ACP  نیز می‌باشد. اجزای غیرفعال شامل مواد طعم‌دهنده، مانند شیرین‌کننده‌هایی نظیر زایلیتول، اتانول که برای تشکیل ساختار ژل‌مانند و تثبیت یون‌های سدیم به ترکیبات وارنیش اضافه می‌شود و همچنین مواد لاک‌مانند و چسبناک به منظور افزایش نفوذپذیری و جلوگیری از حل شدن زودهنگام توسط بزاق می‌باشد. باید توجه داشت که اجزای تشکیل‌دهنده وارنیش‌ها، از طریق فرآیندهای پیشرفته و با استفاده از تکنولوژی‌های نوین، تحت شرایط خاص ترکیب می‌شوند تا وارنیش نهایی تولید شود.⁽²³⁾

یافته‌های این مطالعه نشان داد که هر دو وارنیش فلوراید، قابلیت آزادسازی یون فلوراید و یون کلسیم به مقدار مناسب و جذب توسط مینای دندان‌های شیری را دارند. با این حال، میزان جذب فلوراید برای MI Varnish به‌طور معناداری بالاتر بود ، هرچند تفاوت در میزان یون کلسیم از نظر آماری معنادار نبود. بنابراین، فرضیه صفر مبنی بر عدم وجود تفاوت معنادار در اثرات دو وارنیش فلوراید V Varnish و MI Varnish بر میزان جذب فلوراید توسط مینای دندان‌های شیری رد شد.

مقایسه با پژوهش‌های قبلی نشان می‌دهد که Mighani و همکاران⁽¹⁷⁾ ، در مطالعه آزمایشگاهی، میزان جذب فلوراید در مینای دندان شیری با استفاده از سه نوع وارنیش سدیم فلوراید (آریادنت، سلطان، ووکو) را مقایسه کردند. نتایج آن‌ها تفاوت در میزان جذب فلوراید را نشان داد، به‌طوری که گروه آریادنت (ترکیب ایرانی) در مقایسه با گروه‌های سلطان و ووکو تفاوت معناداری داشت و میزان جذب فلوراید در آریادنت، که ترکیبی مشابه با مطالعه حاضر دارد، کمتر بود. در مطالعه حاضر نیز، میزان جذب یون فلوراید در گروه V Varnish در مقایسه با MI Varnish به‌طور معناداری کمتر بود. نکته مثبت این مطالعه، با توجه به شباهت زیاد روش آزمایشگاهی با مطالعه Mighani و همکاران⁽¹⁷⁾، استفاده از بزاق مصنوعی به‌عنوان محلول نگهدارنده 24 ساعته در مقایسه با آب دیونیزه قبل از روش Acid etch enamel biopsy بود، که به شبیه‌سازی شرایط بالینی کمک می‌کند.

مطالعه اخیر توسط Barrera و همکاران⁽²⁴⁾ وارنیش β-Tri Calcium Phosphate (β-TCP) و خمیر Casein Phosphopeptide-Amorphous Calcium Phosphate با فلوراید سدیم (CCP-ACP-F) را برای پیشگیری از دمینرالیزاسیون مینا مقایسه کرد. نتایج نشان داد که هر دو درمان سختی و خواص سطحی مینای دمینرالیزه را تحت شرایط چرخه pH بهبود می‌بخشند و نمونه‌های درمان‌شده با β-TCP محتوای فلوراید بالایی در محلول طی چرخه pH نشان دادند، که ممکن است نشان‌دهنده آزادسازی قابل‌توجه فلوراید باشد. در مقابل، مطالعه ما نشان داد که وارنیش MI (حاوی فلوراید سدیم و CPP-ACP) جذب فلوراید بیشتری در مینای دندان‌های شیری نسبت به وارنیش V (فقط فلوراید سدیم) دارد، که نشان‌دهنده نقش تقویت‌کننده CPP-ACP در حفظ فلوراید در ماتریس میناست. هرچند مطالعه Barrera و همکاران⁽²⁴⁾ مستقیماً جذب فلوراید در مینا را اندازه‌گیری نکرده است، مشاهده بهبود سختی با هر دو درمان از یافته‌های ما پشتیبانی می‌کند که ترکیب NaF با CPP-ACP می‌تواند نتایج بهتری در رمینرالیزاسیون داشته باشد. بنابراین، هر دو مطالعه نشان می‌دهند که درمان‌های حاوی CPP-ACP همراه با فلوراید سدیم در پیشگیری از دمینرالیزاسیون مؤثرتر هستند.

 Elgezy و همکاران⁽²⁵⁾ در مطالعه ای جذب فلوراید را در مینای دندان‌های دائمی معالجه شده با وارنیش MI و یک وارنیش استاندارد فلوراید سدیم با استفاده از یک روش مشابه مطالعه حاضر مقایسه کردند. نتایج آن‌ها نشان داد که وارنیش MI باعث جذب فلوراید بالاتری نسبت به وارنیش استاندارد می‌شود، که با یافته‌های ما همخوانی دارد. علی‌رغم تفاوت در نوع دندان (شیری در مقابل دائمی)، هر دو مطالعه نشان دادند که وارنیش MI عملکرد بهتری در تحویل فلوراید به مینای دندان دارد.

Salman و همکاران⁽⁸⁾ ، پژوهشی با عنوان مقایسه رمینرالیزاسیون وارنیش‌های فلوراید حاوی و فاقد کازئین فسفات آمورف بر دندان‌های شیری انجام دادند. نتایج نشان داد که وارنیش سدیم فلوراید حاوی RECALDENT افزایش معناداری در درصد کلسیم، نسبت کلسیم-فسفات و کاهش عمق ضایعات را به همراه داشت. مشابه مطالعه حاضر، از بزاق مصنوعی برای شبیه‌سازی محیط بالینی استفاده شد، اما روش دقیق برش نمونه در آن مطالعه مشخص نشده بود. افزایش معنادار درصد کلسیم در نمونه‌های مینایی در مقایسه با V Varnish مشاهده شد، که در مطالعه حاضر نیز برای RECALDENT بالاتر بود، هرچند معنادار نبود  و احتمالاً به دلیل تفاوت در زمان کاربرد فلوراید (4 ساعت در آن مطالعه در مقابل 4 دقیقه در مطالعه حاضر) می باشد. همچنین، در آن مطالعه، میزان یون فلوراید بررسی نشده بود که امکان مقایسه دقیق‌تر را محدود می‌کند. با توجه به جستجوهای اخیر، این اولین مطالعه است که جذب یون فلوراید و کلسیم را بین این دو نوع وارنیش فلوراید در دندان‌های شیری مقایسه کرده است.

Thakka و همکاران⁽²⁶⁾ ، مقایسه آزمایشگاهی بین خمیر CPP-ACP، خمیر CPP-ACPF و وارنیش CPP-ACPF (MI Varnish) در مهار دمینرالیزاسیون و پیشرفت رمینرالیزاسیون در مینا انجام دادند. نتایج نشان داد که مهار دمینرالیزاسیون و جذب فلوراید در وارنیش CPP-ACPF (MI Varnish) به‌طور معناداری بیشتر از دو مورد دیگر بود، که با یافته‌های مطالعه حاضر همخوانی دارد، زیرا میزان جذب مینایی فلوراید تحت تأثیر MI Varnish بالاتر از V Varnish بود. نکته مثبت پژوهش حاضر این است که تمامی نمونه‌ها در جهت مزیودیستالی برش داده شدند که می‌تواند یکسان‌سازی بیشتری در نمونه‌ها ایجاد کند، برخلاف مطالعه آنان که در آن دندان‌ها در دو جهت برش داده شده بودند.

Abdoli و همکاران⁽⁷⁾ در پژوهشی آزمایشگاهی، میزان جذب فلوراید در مینای دندان تحت تأثیر دو نوع وارنیش فلوراید (سلطان و آریادنت) بر مینای سالم 40 دندان دائمی را مقایسه کردند. نتایج نشان داد که میزان جذب مینایی تحت تأثیر این دو وارنیش یکسان بود. از آنجا که وارنیش آریادنت در مطالعه حاضر نیز استفاده شده است، این پژوهش حائز اهمیت است. با این حال، در مطالعه حاضر، میزان جذب مینایی وارنیش آریادنت در مقایسه با MI Varnish کمتر بود. نکات مثبت مطالعه حاضر شامل استفاده از کلرامین5/0 درصد برای ضدعفونی نمونه‌ها و استفاده از آب دیونیزه برای شستشوی نمونه‌ها است، در حالی که در مطالعه Abdoli  و همکاران⁽⁷⁾  از نرمالین سالین استفاده شده بود.

در مطالعه Schemehorn و همکاران⁽²³⁾، گزارش شده است که وارنیش فلوراید حاوی فسفات تری‌کلسیم آمورف نسبت به وارنیش فلوراید حاوی فسفات کلسیم آمورف، رسوب کمتری از کلسیم در مینای سالم و دمینرالیزه ایجاد می‌کند. با این حال، محتوای کلسیم در هر دو وارنیش مورد مطالعه یکسان بود، بنابراین این نتایج شامل تحقیق حاضر نمی‌شود.

تاکنون، مطالعات محدودی به مقایسه MI Varnish با V Varnish بر روی دندان‌های شیری پرداخته‌اند، که این نکته می‌تواند از نقاط قوت مطالعه حاضر باشد. همچنین، یکی از نقاط قوت مطالعه حاضر، استفاده از ترکیب بزاق در دمای 37 درجه انکوباتور برای شبیه‌سازی محیط بالینی بود.

در مطالعه حال حاضر چندین محدودیت باید در نظر گرفته شود. ابتدا، به‌عنوان یک مطالعه In Vitro، ممکن است نتواند پیچیدگی‌های محیط دهانی، مانند جریان بزاق و تعاملات باکتریایی، را به‌طور کامل شبیه‌سازی کند، که می‌تواند بر جذب فلوراید تأثیر بگذارد. دوم، تمرکز بر دندان‌های شیری باعث می‌شود نتایج به دندان‌های دائمی، با ساختار و ترکیب مینای متفاوت، تعمیم داده نشود. سوم، اگرچه اندازه نمونه (34 دندان) برای تحلیل آماری کافی بود، مطالعات با نمونه‌های بزرگ‌تر می‌توانند نتایج قابل اعتمادتری ارائه دهند. علاوه بر این، مطالعه فقط جذب فلوراید را پس از 24 ساعت بررسی کرده است؛ بنابراین، برای درک اثرات بلندمدت نیاز به تحقیقات بیشتری است.

پیشنهاد می‌شود برای دستیابی به نتایج روشن‌تر، تحقیقات بیشتری بر روی دندان‌های شیری مشابه در محیط آزمایشگاهی انجام شود و عوامل مداخله‌گر دیگر، از جمله ویسکوزیته و تراکم رزین در انواع وارنیش، مورد بررسی قرار گیرند. از آنجا که این مطالعه تنها بر بررسی میزان جذب فلوراید و مهار دمینرالیزاسیون تمرکز داشت، پیشنهاد می‌شود در مطالعات آینده، میزان رمینرالیزاسیون توسط این وارنیش‌ها نیز بررسی شود.

نتیجه‌گیری

 نتایج تحقیق حاضر نشان داد که میزان جذب یون فلوراید درمینای دندان های شیری توسط MI Varnish نسبت به V Varnish به طور معنی داری بالاتر بوده است، پس میتوان به این نتیجه رسید که استفاده MI Varnish نسبت به  V Varnishبه میزان بیشتری دندان های شیری را در برابر پوسیدگی مصون می دارد.

تشکر و قدردانی

نویسندگان این مطالعه از مرکز تحقیقات دانشکده دندانپزشکی دانشگاه آزاد اسلامی واحد تهران کمال تشکر را دارند.

تضاد منافع

تضاد  منافعی وجود ندارد.