سامانه مدیریت نشریات علمی دانشگاه علوم پزشکی مشهد

ابراهیمی, معصومه, زمانی سنگانی, حامد, توتونی, هدیه, لطیفیان, عرفان, موحد, ترانه. (1404). ارزیابی مهارت‌های ارتباطی دانشجویان دندان‌پزشکی : همبستگی خودارزیابی با دیدگاه ارزیاب و بیماران. , 49(2), 133-145. doi: 10.22038/jmds.2025.26186
معصومه ابراهیمی; حامد زمانی سنگانی; هدیه توتونی; عرفان لطیفیان; ترانه موحد. "ارزیابی مهارت‌های ارتباطی دانشجویان دندان‌پزشکی : همبستگی خودارزیابی با دیدگاه ارزیاب و بیماران". , 49, 2, 1404, 133-145. doi: 10.22038/jmds.2025.26186
ابراهیمی, معصومه, زمانی سنگانی, حامد, توتونی, هدیه, لطیفیان, عرفان, موحد, ترانه. (1404). 'ارزیابی مهارت‌های ارتباطی دانشجویان دندان‌پزشکی : همبستگی خودارزیابی با دیدگاه ارزیاب و بیماران', , 49(2), pp. 133-145. doi: 10.22038/jmds.2025.26186
ابراهیمی, معصومه, زمانی سنگانی, حامد, توتونی, هدیه, لطیفیان, عرفان, موحد, ترانه. ارزیابی مهارت‌های ارتباطی دانشجویان دندان‌پزشکی : همبستگی خودارزیابی با دیدگاه ارزیاب و بیماران. , 1404; 49(2): 133-145. doi: 10.22038/jmds.2025.26186

ارزیابی مهارت‌های ارتباطی دانشجویان دندان‌پزشکی : همبستگی خودارزیابی با دیدگاه ارزیاب و بیماران

مجله دانشکده دندانپزشکی مشهد
مقاله 2، دوره 49، شماره 2، خرداد 1404، صفحه 133-145    اصل مقاله (743.22 K)
شناسه دیجیتال (DOI): 10.22038/jmds.2025.26186
نویسندگان
معصومه ابراهیمی1؛ حامد زمانی سنگانی2؛ هدیه توتونی3؛ عرفان لطیفیان4؛ ترانه موحد* 5
1استاد گروه دندانپزشکی کودکان، دانشکده دندانپزشکی، دانشگاه علوم پزشکی مشهد، مشهد، ایران
2دندانپزشک، مشهد، ایران
3استادیار ، گروه سلامت دهان و دندانپزشکی اجتماعی ، دانشکده دندانپزشکی، دانشگاه علوم پزشکی مشهد
4دانشجوی دندانپزشکی، کمیته تحقیقات دانشجویی، دانشکده دندانپزشکی، دانشگاه علوم پزشکی مشهد، مشهد، ایران
5دانشیار گروه دندانپزشکی کودکان، دانشکده دندانپزشکی، دانشگاه علوم پزشکی مشهد، مشهد، ایران
چکیده
مقدمه: برقراری ارتباط مؤثر، یکی از مهارت‌های کلیدی در حرفه دندان‌پزشکی است که نقش مهمی در تعامل با بیماران ایفا می‌کند. هدف از این مطالعه، بررسی خودارزیابی دانشجویان دندان‌پزشکی دانشگاه علوم پزشکی مشهد از مهارت‌های ارتباطی بالینی و مقایسه آن با دیدگاه بیماران و ارزیاب است.
مواد و روش‌ها: این پژوهش به‌صورت توصیفی-مقطعی در دانشکده دندان‌پزشکی مشهد و با مشارکت دانشجویان سال آخر دندان‌پزشکی عمومی انجام شد. برای ارزیابی مهارت‌های ارتباطی از چک‌لیست راهنمای مشاهده‌ای کلگری-کمبریج (Calgary-Cambridge Observation Guide) استفاده شد که شامل ۷۱ گویه در شش حیطه می باشد. هر گویه توسط دانشجو، بیمار و ارزیاب بر اساس مقیاس لیکرت سه‌گزینه‌ای (بله، تاحدودی، خیر) نمره‌گذاری شد. نمره کل بین ۷۱ تا ۲۱۳ متغیر بود و مهارت‌ها در سه سطح ضعیف (33/118–71)، متوسط (66/165–34/118) و خوب بیشتر از 67/165 دسته‌بندی شدند. تحلیل آماری با استفاده از آزمون Shapiro-Wilk، آنالیز واریانس یک‌طرفه (ANOVA) و آزمون همبستگی پیرسون انجام شد. (05/0=α)
یافته‌ها: میانگین نمرات دانشجویان 3/19 ± 8/157، بیماران 2/29 ± 3/147 و ارزیاب 3/20 ± 7/122 اختلاف معناداری داشت. همبستگی معناداری بین خودارزیابی دانشجویان و نمرات بیماران (r = ۰/۵۹, P < ۰/۰۰۱) و ارزیاب(r = ۰/۴۱, P = ۰/۰۰۶)  مشاهده شد. همبستگی  معناداری بین نمرات دانشجویان و ارزیاب در حیطه‌های "مهارت های میان فردی پزشک و بیمار در آغاز جلسه" (57/0=r)، "مهارت جمع آوری اطلاعات" (40/0=r) و "گزینه های توضیحات و برنامه ریزی" (46/0=r) مشاهده شد.
نتیجه‌گیری: دانشجویان مهارت‌های ارتباطی خود را در سطح متوسط ارزیابی کردند. بیماران دیدگاه مثبت‌تری نسبت به ارزیاب داشتند و دانشجویان نیز ارزیابی بالاتری نسبت به هر دو گروه ارائه دادند. این نتایج نشان می‌دهد تقویت آموزش مهارت‌های ارتباطی در دوره دندان‌پزشکی ضروری است.
 
کلیدواژه‌ها
ارتباط؛ آموزش دندان‌پزشکی؛ دانشجوی دندان‌پزشکی؛ خودارزیابی
سایر فایل های مرتبط با مقاله
اصل مقاله

مقدمه

ارتباط مؤثر نقش مهمی در برقراری رابطه پزشک-بیمار دارد و مستقیماً به کاهش اضطراب بیمار، دقت تشخیص، تصمیم‌گیری‌های بهتر بالینی، افزایش تبعیت از توصیه‌های درمانی و در نهایت افزایش رضایت بیماران منجر می‌شود.(1-3) انجمن آموزش دندان‌پزشکی آمریکا (ADEA) نیز مهارت‌های ارتباطی و بین‌فردی را جزء شایستگی‌های ضروری برای فارغ‌التحصیلان دندان‌پزشکی برشمرده است.(4) ارتباط میان پزشک و بیمار در طول زمان دچار تغییراتی شده است، به گونه‌ای که از رابطه سنتی میان "پزشک" و "بیمار" به مفهومی گسترده‌تر یعنی "فراهم‌کننده خدمت سلامت" و "دریافت‌کننده خدمت" تغییر پیدا کرده است.(5) با این حال، بسیاری از بیماران محیط دندان‌پزشکی را ناخوشایند می‌دانند.(6) اعمال دندان‌پزشکی از جمله تزریق، کشیدن دندان، درمان ریشه، صدای توربین و بوی ناشی از مواد به کار رفته در دندان‌پزشکی می‌توانند سبب ایجاد استرس در بیماران شوند.(7-11) به طوری که اضطراب از دندان‌پزشکی پدیده ای شایع بوده و در 6 تا 20 درصد بیماران دندان‌پزشکی گزارش شده است.(12)

یکی از راهکارهای کلیدی برای کاهش اضطراب، رویکرد پزشکی مبتنی بر شخص است که بر ارتباط مؤثر میان پزشک و بیمار تأکید دارد.(14 ،13) این رویکرد، شامل ارتباط چشمی مناسب، توضیح دقیق مراحل درمان و استفاده از ابزارهای آموزشی بوده، می‌تواند اضطراب بیمار را کاهش داده و ارتباط مؤثر را تقویت کند.(15-17) علاوه بر این، هوش هیجانی نیز به عنوان عاملی مؤثر در ایجاد ارتباط مثبت با بیماران مطرح شده است، به طوری که تحقیقات نشان داده‌اند که بین هوش هیجانی دندان‌پزشک و رضایت بیماران ارتباط مستقیمی وجود دارد.(18) به دلیل تاثیر بسزای مهارت های ارتباطی در موفقیت دندان‌پزشک، توسعه این مهارت ها در طول دوره تحصیل از اهمیت بالایی برخوردار است.

با این حال، چالش‌هایی مانند برنامه درسی سنگین، عدم تناسب کوریکولوم آموزشی و رویکردهای غیرفعال آموزشی مانع از ارتقاء مناسب مهارت‌های ارتباطی دانشجویان دندان‌پزشکی می‌شوند.(19-21) رفع این موانع برای ارزیابی و بهبود مهارت‌های ارتباطی دانشجویان دندان‌پزشکی امری ضروری است. مطالعات نشان داده‌اند که آموزش‌های عملی مانند فیلم‌های آموزشی، شبیه‌سازی بیمارنما و کارگاه‌ها، تأثیر مثبتی در تقویت مهارت‌های ارتباطی دارند.(22) در کنار ارتقای آموزش، بهره‌گیری از روش‌های معتبر ارزیابی نیز برای سنجش دقیق‌تر این مهارت‌ها ضروری است.

ارزیابی مهارت‌های ارتباطی دانشجویان دندان‌پزشکی می‌تواند از طریق روش‌های متعددی از جمله ارزیابی توسط بیماران، ارزیابان آموزش‌دیده، خودارزیابی دانشجویان یا ترکیبی از این روش‌ها انجام شود.(23-25) ابزارهای ساختاریافته نظیر آزمون بالینی ساختار یافته عینی (Objective Structured Clinical Examination: OSCE)  و چک‌لیست‌های معتبر مانند  Kalamazoo Essential Elements Communication Checklist و
راهنمای مشاهده‌ای کلگری-کمبریج(Calgary-Cambridge Observation Guide) ، به‌طور گسترده در مطالعات گذشته برای سنجش مهارت‌های ارتباطی به کار گرفته شده‌اند.(26-28) همچنین، گروهی از مطالعات از روش‌های شبیه‌سازی‌شده بالینی با استفاده از بیمارنماها و سناریوهای از پیش طراحی‌شده برای ارزیابی عملکرد دانشجویان در موقعیت‌های شبه بالینی بهره برده‌اند.(29) این روش ها به منظور ارزیابی مهارت های کلامی و غیرکلامی دانشجویان طراحی شده و نقش مهمی در آمادگی آن ها برای تعاملات بالینی مؤثر ایفا می‌کنند. در مطالعه Memarpour  و همکاران(30)، از ترکیب روش‌های خودارزیابی، ارزیابی توسط بیماران و مشاهده توسط ارزیاب مستقل استفاده شد و نتایج نشان داد که تفاوت معناداری بین خودارزیابی دانشجویان و ارزیابی‌های انجام‌شده توسط بیماران و ارزیاب وجود دارد. این یافته‌ها بر ضرورت به‌کارگیری روش‌های ترکیبی در سنجش جامع و واقع‌ بینانه‌تر مهارت‌های ارتباطی دانشجویان تأکید دارد.

با توجه به اهمیت مهارت‌های ارتباطی در عملکرد بالینی دندانپزشکان و چالش‌های آموزشی موجود در این زمینه، این مطالعه به بررسی خودارزیابی دانشجویان دندان‌پزشکی از مهارت‌های ارتباطی بالینی و همبستگی آن با دیدگاه بیماران و ارزیاب‌ پرداخته است.

 

مواد و روش ها

مطالعه حاضر به‌صورت مشاهده ای از نوع توصیفی مقطعی بر روی دانشجویان سال آخر دوره دندان‌پزشکی عمومی دانشکده دندان‌پزشکی مشهد انجام شد. این پژوهش در کمیته اخلاق دانشگاه علوم پزشکی مشهد و با کد IR.MUMS.DENTISTRY.REC.033/1402 مصوب گردیده است.

دانشجویان سال آخر دوره دندان‌پزشکی عمومی، بیماران مراجعه کننده به بخش های دانشکده دندان‌پزشکی مشهد به‌جز بخش های رادیولوژی (به‌علت ارتباط کم با بیمار)، ارتودنسی و کودکان ( به‌دلیل ناتوانی بیماران در تکمیل چک لیست) وارد مطالعه شدند. دانشجویان یا بیمارانی که تمایل به شرکت در مطالعه نداشتند و همچنین چک‌لیست های ناقص از مطالعه حذف شدند.

ابزار  مطالعه چک لیست راهنمای مشاهده‌ای
کلگری-کمبریج بود که شامل ۷۱ گویه در ۶ حیطه مهارت های میان فردی پزشک و بیمار در آغاز جلسه (7 سوال)، مهارت جمع آوری اطلاعات (11 سوال)، مهارت ارائه بخش های مختلف مصاحبه و ایجاد ارتباط بین آنها (14 سوال)، مهارت توضیح و برنامه ریزی (20 سوال)، مهارت خاتمه دادن به جلسه (4 سوال)، گزینه های توضیحات و برنامه ریزی (15 سوال) است. روایی (ظاهری، محتوایی و سازه ای) و پایایی ابزار فوق در مطالعات قبلی تایید شده است.(31)

ارزیاب در این مطالعه، دانشجوی سال آخر دندان‌پزشکی بود که در کلاس مهارت‌های ارتباطی بالینی شرکت کرده و به چک‌لیست کلگری-کمبریج تسلط کامل داشت. همچنین، نظرات ارزیاب با اساتید راهنما اعتبارسنجی شده بود تا ارزیابی دقیقی از مهارت‌های ارتباطی دانشجویان ارائه دهد. ارزیاب روند مصاحبه را مشاهده و چک لیست مطالعه را در طول روند مصاحبه تکمیل می کرد. بعد از پایان جلسه مصاحبه، چک لیست مطالعه در اختیار دانشجو و بیمار قرار داده شد، تا آن را به‌صورت خوداظهاری تکمیل کنند. به دانشجویان و بیماران اطمینان داده شد که اطلاعات آن‌ها محرمانه باقی می‌ماند و تأثیری بر ارزیابی دانشجو یا طرح درمان بیمار نخواهد داشت. در تمام مراحل تکمیل چک‌لیست توسط دانشجو و بیمار، ارزیاب برای پاسخ‌گویی به سؤالات احتمالی حضور داشت.​

در نهایت، با توجه به نمرات داده شده به هر گویه توسط بیمار، دانشجو و ارزیاب ، نمرات مربوط به کل گویه ها و در هر یک از 6 حیطه مرتبط محاسبه شد. برای هر گویه مقیاس لیکرت سه تایی خیر، تا حدودی و بله در نظر گرفته شد و به هر کدام به ترتیب مقادیر 1 ، 2 ،3 اختصاص داده شد. به این ترتیب  حداقل نمره 71 و حداکثر آن  213 بود.  پس از محاسبه میانگین نمره نهایی ثبت شده توسط ارزیاب، بیمار و دانشجو، این نمره  در یکی از سه  دسته نمره ضعیف، متوسط و خوب قرار گرفت. (نمره ضعیف 71 تا 33/118، نمره متوسط  34/118 تا 66/165 و نمره خوب 67/165 تا 213 در نظر گرفته شد.(19)

 پس از جمع‌آوری داده‌ها و ورود آنها به نرم‌افزار SPSS نسخه 26، نرمال بودن داده ها توسط آزمون Shapiro-Wilk بررسی شد. سپس، مقایسه میانگین نمره کلی سه گروه به کمک آزمون ANOVA انجام شد. مقایسه دو به دو گروه ها با استفاده آزمون تعقیبی Tukey HSD صورت گرفت. همچنین از آزمون اسپیرمن برای بررسی همبستگی نمرات دانشجویان با ارزیاب و بیماران استفاده شد. میانگین نمرات دانشجویان، بیماران و ارزیاب به تفکیک ۶ حیطه مهارت های ارتباط بالینی توسط آزمون ANOVA مقایسه و مقایسه دو به دو گروه ها در هر حیطه با استفاده از آزمون تعقیبیTukey HSD  انجام شد. سپس ضریب همبستگی توسط آزمون همبستگی اسپیرمن محاسبه شد. سطح معناداری کمتر از 05/0 در نظر گرفته شده بود.

 

یافته ها

این مطالعه با هدف ارزیابی مهارت های ارتباطی دانشجویان سال 6 دندان‌پزشکی دوره عمومی انجام شد. پس از تکمیل کردن 42 چک لیست مربوط به راهنمای مشاهده‌ای کلگری-کمبریج توسط دانشجویان، بیماران و ارزیاب میانگین نمره کسب شده در هر گویه محاسبه شد. جدول 1 میانگین نمرات کلی کسب ‌شده توسط دانشجویان، بیماران و ارزیاب را نشان می‌دهد. اختلاف معناداری بین میانگین نمرات این سه گروه مشاهده شد (001/0>P). مقایسه دو به دو گروه ها با استفاده آزمون تعقیبی Tukey HSD حاکی از آن بود که میانگین نمرات دانشجو به خود به طور معناداری بیش از دو گروه نمرات بیمار و ارزیاب به دانشجو بود (001/0>P). همچنین، نمره بیماران به طور معناداری بیش از ارزیاب بود (001/0>P).

بر اساس آزمون همبستگی اسپیرمن، میانگین نمره کلی دانشجویان و بیماران (r = ۰/۵۹, P < ۰/۰۰۱)، دانشجویان و ارزیاب (r = ۰/۴۱, P < ۰/۰۰۶) و بیماران و ارزیاب (r = ۰/۴۰, P < ۰/۰۰۷) به طور معناداری همبستگی داشتند.

جدول 1. میانگین نمره کل کسب شده چک لیست توسط دانشجویان، بیماران و ارزیاب

متغیر

انحراف معیار ± میانگین

P-value*

میانگین نمره دانشجو به خود

**a3/19 ± 8/157

 

001/0<

میانگین نمره بیمار به دانشجو

b2/29 ± 3/147

میانگین نمره ارزیاب به دانشجو

c3/20 ± 7/122

*آزمون  ANOVA

**مقادیر با حروف بالاسری متفاوت از نظر آماری، بر اساس آزمون تعقیبی Tukey، به طور معناداری با یکدیگر تفاوت دارند (05/0P<).

 


در جدول 2، میانگین نمرات دانشجویان، بیماران و ارزیاب در شش حیطه مهارت‌های میان‌فردی پزشک و بیمار در آغاز جلسه، مهارت جمع‌آوری اطلاعات، مهارت ارائه بخش‌های مختلف مصاحبه و ایجاد ارتباط بین آنها، مهارت توضیح و برنامه‌ریزی، مهارت خاتمه دادن به جلسه، و گزینه‌های توضیحات و برنامه‌ریزی به همراه نتایج آنالیز ANOVA و آزمون تعقیبی Tukey آورده شده است.

معناداری و ضریب همبستگی بین سطح مهارت گروه های دانشجویان، بیماران و ارزیاب در هر حیطه در جدول 3، نشان داده شده است. در حیطه مهارت میان‌فردی پزشک و بیمار در آغاز جلسه، همبستگی معناداری بین نمرات دانشجویان و ارزیاب مشاهده شد (r=۰/۵۷, P <۰/۰۰۱). در مقابل، همبستگی بین دانشجویان و بیماران معنادار نبود (068/0=P). همبستگی معناداری در حیطه مهارت جمع‌آوری اطلاعات مشاهده شد، به طوری که نمرات دانشجویان و بیماران همبستگی کامل داشتند(r = ۱, P < ۰/۰۰۱)  و همبستگی معناداری با نمرات ارزیاب مشاهده شد (r = ۰/۴۰, P = ۰/۰۰۸) به همین ترتیب، در حیطه مهارت توضیح و برنامه‌ریزی، نمرات دانشجویان و بیماران همبستگی معناداری نشان دادند (r = ۰/۴۵, P = ۰/۰۰۲)، اما ارتباط معناداری بین نمرات دانشجویان و ارزیاب یافت نشد (096/0=P). در حیطه مهارت ارائه بخش های مختلف مصاحبه و ایجاد ارتباط بین آنها ، نمره دانشجو با نمره بیمار همبستگی معناداری نشان داد(r = ۱, P < ۰/۰۰۱). در ضمن بین نمره دانشجو با نمره ارزیاب همبستگی معنی داری یافت نشد (17/0=P).

جدول 2. میانگین و انحراف معیار نمره دانشجویان، بیماران و ارزیاب در ۶ حیطه مهارت های ارتباط بالینی

حیطه

نمره دانشجو

انحراف معیار ± میانگین

نمره بیمار

انحراف معیار ± میانگین

نمره ارزیاب

انحراف معیار ± میانگین

 

P-value*

مهارت میان فردی پزشک و بیمار در آغاز جلسه

**a49/2 ± 12/17

a72/3 ± 36/17

b88/2 ± 71/15

009/0

مهارت جمع آوری اطلاعات

a50/4 ± 45/25

a50/4 ± 45/25

b12/5 ± 79/21

001/0<

مهارت ارائه بخش های مختلف مصاحبه
و ایجاد ارتباط بین آنها

a08/5 ± 81/31

a08/5 ± 81/31

b23/6 ± 31/26

001/0<

مهارت توضیح و برنامه ریزی

a45/6 ± 67/44

b25/6 ± 60/39

c94/6 ± 43/31

001/0<

مهارت خاتمه دادن به جلسه

a08/2 ± 74/7

a08/2 ± 74/7

b80/1 ± 07/6

007/0

گزینه های توضیحات و برنامه ریزی

a60/5 ± 31/30

b65/5 ± 71/26

c64/5 ± 43/21

001/0<

*آزمون ANOVA

**در هر ردیف مقادیر با حروف بالاسری متفاوت از نظر آماری، بر اساس آزمون تعقیبی Tukey، به طور معناداری با یکدیگر تفاوت دارند (05/0P<).

 


در حیطه مهارت خاتمه دادن به جلسه، همبستگی کامل بین نمرات دانشجویان و بیماران مشاهده شد(r = ۱, P < ۰/۰۰۱) ، اما بین نمرات دانشجویان و ارزیاب ارتباط معناداری وجود نداشت (056/0=P).در حیطه گزینه‌های توضیحات و برنامه‌ریزی، همبستگی معناداری بین نمرات دانشجویان و بیماران مشاهده شد (‏r = ۰/۶۱‏، ‏P < ۰/۰۰۱)، همچنین همبستگی معناداری بین نمرات دانشجویان و ارزیاب نیز ثبت گردید (002/0 =P  ، 46/0r =).

جدول 3. مقایسه همبستگی سطح مهارت گروه های دانشجویان، بیماران و ارزیاب به تفکیک هر حیطه

حیطه

 

نمره بیمار

نمره ارزیاب

مهارت های میان فردی پزشک و بیمار در آغاز جلسه

نمره دانشجو

0/24

(P=0/068)

57/0

(P <*001/0)

نمره بیمار

-

47/0

)002/0(P=

مهارت جمع آوری اطلاعات

نمره دانشجو

1

(P <0/001)

40/0

)008/0(P=

نمره بیمار

-

40/0

)008/0(P=

مهارت ارائه بخش های مختلف مصاحبه و ایجاد ارتباط بین آنها

نمره دانشجو

1

(P <0/001)

21/0

)175/0(P=

نمره بیمار

 

-

21/0

)175/0(P=

مهارت توضیح و برنامه ریزی

نمره دانشجو

45/0

)002/0(P=

26/0

)096/0(P=

نمره بیمار

-

31/0

)041/0(P=

مهارت خاتمه دادن به جلسه

نمره دانشجو

1

(P <0/001)

29/0

)056/0(P=

نمره بیمار

-

29/0

)056/0(P=

گزینه های توضیحات و برنامه ریزی

نمره دانشجو

0/61

)001/0(P=

46/0

)002/0(P<

نمره بیمار

-

60/0

)001/0(P<

*آزمون اسپیرمن

 


بحث

پژوهش حاضر با هدف بررسی خودارزیابی دانشجویان دندان‌پزشکی از مهارت‌های ارتباطی بالینی و مقایسه آن با دیدگاه ارزیاب و بیماران انجام شد. نتایج این مطالعه نشان داد که همبستگی معناداری بین خودارزیابی دانشجویان و ارزیابی بیماران و ارزیاب از دانشجویان وجود دارد، اما در برخی حیطه ها تفاوت‌های معناداری میان این سه گروه مشاهده شد. این نتایج بر اهمیت استفاده از روش های ارزیابی چندجانبه در سنجش مهارت‌های ارتباطی بالینی تأکید دارد. بر همین اساس، در این مطالعه از روش ارزیابی 360 درجه استفاده شد که با در نظر گرفتن دیدگاه‌های مختلف، نسبت به روش های تک ابزاره دقت بیشتری ارائه می دهد.(32)

هرسه گروه شرکت کننده در پژوهش حاضر، سطح مهارت های ارتباطی دانشجویان را متوسط ارزیابی کردند. Emadzadeh و همکاران(33)، در مطالعه‌ای که بر روی مهارت‌های ارتباطی رزیدنت‌های سال اول دانشکده دندان‌پزشکی مشهد در سال 1383 انجام دادند، دریافتند که کمتر از نیمی از دستیاران تخصصی از وضعیت مطلوب برخوردارند و بر ضرورت آموزش این مهارت‌ها در دوره دندان‌پزشکی عمومی تأکید کردند. علاوه بر این، مطالعات پیشین در دانشکده‌های آزاد اصفهان و شیراز، به مطالعه مهارت‌های ارتباطی دانشجویان دندان‌پزشکی عمومی با استفاده از DCCC (Dental consultation communication checklist) و کلگری-کمبریج پرداختند و آن را در سطح مطلوب ارزیابی کردند.(34 ،30) یکی از عوامل مؤثر بر برقراری ارتباط با بیماران، میزان تجربه کلینیکی دانشجویان است. یافته‌های مطالعات گذشته نشان داده‌اند که دانشجویان در سال‌های بالاتر، اعتمادبه‌نفس بیشتری در تعامل با بیماران دارند.(35) در این مطالعه، دانشجویان شرکت کننده، واحد درسی مهارت‌های ارتباطی را در سال چهارم گذرانده‌اند. با توجه به تأثیر مثبت کارگاه‌های آموزشی بر تقویت این مهارت‌ها، عملکرد آن‌ها در این زمینه در سطح مطلوبی قرار داشته است.(36) علاوه بر این عوامل متعدد دیگری نیز ممکن است بر سطح مهارت‌های ارتباطی دانشجویان تأثیر بگذارند که از جمله آن‌ها می‌توان به شرایط استرس‌زای روش درمانی، فرسودگی تحصیلی، خستگی، کمبود اوقات فراغت، فشار امتحانات و حجم زیاد کتاب‌ها و فعالیت‌های یادگیری اشاره کرد.(37) نسل‌های مختلف دانشجویان دارای ویژگی‌های اخلاقی متفاوتی هستند که بر نحوه ارتباط آن‌ها با بیماران تأثیر می‌گذارد. دانشجویان دندان‌پزشکی شرکت‌کننده در این مطالعه، با میانگین سنی ۲۵ سال، عمدتاً متولد سال‌های ۱۹۹۷ تا ۲۰۰۰ بوده که به نسل Z تعلق داشته و ویژگی‌های منحصر به ‌فرد این نسل را در شیوه‌های ارتباطی خود منعکس می‌کنند. یافته‌ها نشان داد که مهارت‌های ارتباطی آن‌ها در مصاحبه با بیماران، به‌ویژه در ارائه بخش‌های مختلف مصاحبه و ایجاد رابطه بین آنها، مهارت توضیح و برنامه ریزی، مهارت خاتمه دادن به جلسه و گزینه های توضیحات و برنامه ریزی نیاز به بهبود دارد. با اینکه این نسل به مهارت‌های دیجیتال قوی شناخته می‌شود، وابستگی آن‌ها به فناوری نگرانی‌هایی در زمینه مهارت‌های بین‌فردی و تفکر انتقادی ایجاد کرده است. برای رفع این چالش، پیشنهاد می‌شود که رویکردهای آموزشی نوینی مانند افزایش استقلال یادگیری، روش‌های تفکیک‌شده و پرورش تفکر انتقادی در برنامه‌های آموزشی دانشجویان دندان‌پزشکی گنجانده شود.(38)

براساس میانگین نمره کل کسب شده، دانشجویان نمره بالاتری از ارزیاب گزارش کردند. یافته های این مطالعه، با مطالعه Iguchi و همکاران(39)، همخوانی دارد، به‌طوری‌که در آن مطالعه نیز ارزیابان نمره پایین تری را نسبت به دانشجویان در ارزیابی مهارت های ارتباطی دانشجویان گزارش کردند. نتایج مشابهی در مطالعه Memarpour و همکاران(30)، بر روی دانشجویان سال پنجم و ششم دندان‌پزشکی مشاهده شد، به‌طوری‌که آن‌ها نیز نمرات بالاتری نسبت به ارزیابان به خود اختصاص دادند. این تفاوت در امتیازدهی ممکن است به علت اعتمادبه‌نفس کاذب دانشجویان باشد؛ به‌طوری‌که آن‌ها ممکن است تصور کنند که در برقراری ارتباط مهارت بالایی دارند، اما فاقد خودآگاهی کافی در این زمینه باشند. علاوه بر این، احتمالاً دانشجویان در طول تحصیل خود بازخوردی ساختاریافته درباره مهارت‌های ارتباطی‌شان دریافت نکرده‌اند، بنابراین معیاری دقیق برای سنجش عملکرد خود ندارند.

در مطالعات گذشته که به ارزیابی مهارت‌های ارتباطی از دیدگاه بیماران و دانشجویان پرداخته‌اند، مشخص شده است که بیماران به‌طور کلی نمرات بالاتری نسبت به دانشجویان گزارش می‌کنند.(32 ،30) همچنین، یافته‌ها نشان داده‌اند که اکثر بیماران از ارتباط با پزشک خود رضایت کامل دارند.(41 ،40) اگرچه در این مطالعه، میانگین نمره کسب شده توسط بیماران کمتر از دانشجویان می باشد، اما همبستگی معناداری بین آن ها وجود دارد. برخلاف دیدگاه بیماران، ارزیاب میانگین نمره کمتری را گزارش کرده است. گفتگوی غیرپزشکی قبل از شروع درمان ممکن است بر ارزیابی بیماران تأثیر بگذارد.(42) جلسات درمانی مکرر و ارتباط طولانی مدت بیمار و دندانپزشک می‌تواند سبب بهبود ارتباط میان آن ها شود. همچنین این تناقض ممکن است ناشی از عدم آگاهی بیماران از حقوق خود در ارتباط با پزشک باشد.(43) سطح تحصیلات و فرهنگ بیماران نیز می‌تواند انتظارات آن‌ها از مهارت‌های ارتباطی پزشک را تحت تأثیر قرار دهد. بیماران با تحصیلات بالاتر ممکن است انتظارات بیشتری داشته باشند، درحالی‌که بیماران با تحصیلات پایین‌تر معمولاً انتقادات کمتری مطرح می‌کنند و نمرات بالاتری اختصاص می‌دهند.(44) علاوه بر این ممکن است بیماران به دلیل تلاش برای حفظ روابط مثبت با درمانگر خود، نمرات بالاتری اختصاص دهند.

همبستگی معناداری میان امتیازدهی ارزیاب و دانشجویان در حیطه مهارت توضیح و برنامه‌ریزی مشاهده نشد. مطالعات گذشته نیز نشان داده‌اند که دانشجویان پزشکی و دندان‌پزشکی در حیطه برنامه‌ریزی و مشورت کردن دچار ضعف هستند.(45) این موضوع می‌تواند ناشی از عدم توانایی دانشجویان در ارائه اطلاعات به میزان و نوع مناسب، کمک به درک و یادآوری اطلاعات، و برنامه‌ریزی برای تصمیم‌گیری مشترک باشد. یکی از علل این مشکل، استفاده بیش از حد از اصطلاحات پزشکی پیچیده است که می‌تواند منجر به درک نادرست بیماران شود.(46) بنابراین، پیشنهاد می‌شود آموزش دانشجویان در زمینه استفاده از زبان ساده و قابل‌فهم برای بیماران تقویت شود. همچنین، همبستگی معناداری در امتیازدهی بین دانشجویان و ارزیاب در حیطه مهارت های میان فردی پزشک و بیمار در آغاز جلسه مشاهده شد. علاوه بر این، در این حیطه امتیاز کسب شده توسط بیماران از دانشجویان بالاتر بود که می تواند به دلیل شناخت قبلی بیماران از دانشجویان به دلیل تکرر ملاقات، بویژه در بخش های پروتز و درمان ریشه باشد. علاوه بر این، از آنجا که در برخی بخش‌های دانشکده، مانند پروتز و درمان ریشه، هماهنگی بیماران بر عهده دانشجویان است، ممکن است تعامل با بیمار پیش از آغاز جلسه درمان شکل بگیرد. این امر می‌تواند موجب برقراری ارتباط مؤثرتر در ابتدای جلسه درمان شود. در راستای این فرضیه، مطالعه Rajeev و همکاران(47)، نشان می دهد که بیمارانی که سابقه دندان‌پزشکی مثبتی دارند ، ترس کمتری را تجربه کرده و در برقراری ارتباط بهتر عمل می کنند. با توجه به اینکه اختلاف امتیاز بین دانشجویان و ارزیاب در حیطه های مهارت توضیح و برنامه ریزی و گزینه های توضیحات و برنامه ریزی نسبت به سایر بخش‌ها بیشتر است، پیشنهاد می‌شود از روش‌هایی همچون فیلم‌های آموزشی، بیمارنماها و کارگاه‌های آموزشی برای تقویت این مهارت‌ها در دانشجویان استفاده شود.(22)

تا به امروز، هیچ روش استاندارد طلایی (Gold Standard) برای ارزیابی مهارت‌های ارتباطی تعیین نشده است.(32) یکی از روش‌های معتبر و رایج برای آموزش و سنجش این مهارت‌ها، راهنمای مشاهده‌ای کلگری-کمبریج  است.(48) این مدل، چارچوبی جامع برای مصاحبه پزشکی ارائه می‌دهد که شامل مهارت‌های کلیدی مورد نیاز برای برقراری ارتباط مؤثر با بیمار است و بر نحوه اجرای این مهارت‌ها در طول ویزیت تمرکز دارد. بطور مشابه Eskandari و همکاران(31) با استفاده از راهنمای کلگری-کمبریج به بررسی تعیین سطح مهارت های ارتباطی رزیدنت های سال آخر دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی پرداختند و پایایی آن را 100% گزارش کردند. Memarpour و همکاران(30)، نیز از چک لیست کوتاه شده کلگری-کمبریج  برای جمع آوری داده ها استفاده کردند. علاوه بر این، ابزارهای دیگری مانند Patient Assessment Questionnaire, Dental Consultation Communication Checklist, Objective Structured Clinical Examination and Problem based Learning نیز در سایر مطالعات به منظور ارزیابی مهارت های ارتباطی استفاده است.(49-51 ،34) اگرچه مدل‌های آموزشی مبتنی بر کلگری-کمبریج موفقیت چشمگیری در تقویت و ارزیابی مهارت‌های ارتباطی دانشجویان نشان داده‌اند، اما یکی از چالش‌های اصلی این مدل، تعداد زیاد گویه‌های چک‌لیست آن است که ممکن است استفاده از آن را زمان‌بر و دشوار کند. ازاین‌رو، پیشنهاد می‌شود که نسخه‌ای اصلاح‌شده و بومی‌سازی‌شده از این چک‌لیست برای مطالعات آینده مورد استفاده قرار گیرد تا کارایی و دقت ارزیابی‌ها افزایش یابد.(53, 52)

یکی از محدودیت‌های بالقوه این مطالعه، بی‌حوصلگی و عدم دقت کافی دانشجویان و بیماران در تکمیل چک‌لیست‌ها بود که می‌تواند بر اعتبار داده‌های جمع‌آوری‌شده تأثیر بگذارد. به‌منظور کاهش این مشکل، هدف مطالعه به‌طور دقیق برای شرکت‌کنندگان توضیح داده شد و محقق در زمان تکمیل چک‌لیست‌ها حضور داشت تا از دقت در تکمیل آن‌ها اطمینان حاصل شود. همچنین، انتخاب بیماران از بخش‌های مختلف درمانی با شرایط درمانی متفاوت ممکن است باعث ایجاد تفاوت در ارزیابی‌ها و نتایج شده باشد. علاوه بر این، رضایت بیماران از مهارت‌های ارتباطی دانشجویان ممکن است تحت تأثیر سطح تحصیلات و ویژگی‌های دموگرافیک آن‌ها قرار گیرد؛ اما این متغیرها در مطالعه حاضر مورد بررسی قرار نگرفتند. ازاین‌رو، توصیه می‌شود که مطالعات آینده، ویژگی‌های دموگرافیک بیماران، ازجمله سطح تحصیلات آن‌ها را نیز مورد ارزیابی قرار دهند. همچنین مقایسه مهارت‌های ارتباطی در مردان و زنان دانشجوی دندان‌پزشکی می‌تواند عامل مهمی در بررسی تفاوت‌های موجود در توانایی‌های ارتباطی باشد. پیشنهاد می شود با گنجاندن کلاس های آموزش مهارت های ارتباطی بالینی، به‌کارگیری آن در بالین و ارزیابی آن در زمان فارغ التحصیلی دانشجویان از دانشکده های پزشکی و دندان‌پزشکی سعی در تقویت این مهارت در بین دانشجویان شود. مطالعات آینده به صورت طولی و با سنجش این مهارت در طی سال های تحصیلی و پس از گذراندن کارگاه ها و آموزش های مرتبط با این زمینه می تواند باعث دستیابی به برنامه آموزشی منسجم و تربیت دندان‌پزشکانی با مهارت های اجتماعی بالا شود که در نهایت افزایش رضایت بیماران را به دنبال دارد.

 

نتیجه گیری

با توجه به محدودیت های مطالعه حاضر، نتایج  نشان داد که دانشجویان دندان‌پزشکی مشهد از سطح متوسطی از مهارت‌های ارتباطی بالینی برخوردارند. بیماران، در مقایسه با ارزیاب، دیدگاه مثبت‌تری نسبت به توانمندی‌های ارتباطی دانشجویان ابراز کردند. همچنین، دانشجویان در خودارزیابی مهارت‌های ارتباطی خود، نمراتی بالاتر از ارزیاب و بیماران ثبت نمودند. با توجه به نقش حیاتی مهارت‌های ارتباطی در موفقیت حرفه‌ای دندان‌پزشکان و افزایش رضایت بیماران، ضروری است که برنامه‌های آموزشی دانشکده‌های دندان‌پزشکی به‌طور نظام‌مند و جامع به آموزش این مهارت‌ها پرداخته و آن‌ها را به عنوان بخشی جدایی‌ناپذیر از فرآیند ارزشیابی بالینی دانشجویان مدنظر قرار دهند.

 

تشکر و قدردانی

پژوهشگران از معاونت پژوهش و فناوری دانشگاه علوم پزشکی مشهد که از اجرای این پژوهش حمایت کرده اند کمال قدردانی را دارند. این مقاله برگرفته از پایان نامه به شماره (4012146) است.

 

تضاد منافع

 هیچ تضاد منافعی وجود ندارد.

 

مراجع
  1. Dworkin SF. The dentist as biobehavioral clinician. J Dent Educ 2001; 65(12): 1417-29.
  2. Moore R. Maximizing student clinical communication skills in dental education-a narrative review. Dent J (Basel) 2022; 10(4): 57.
  3. Hottel TL, Hardigan PC. Improvement in the interpersonal communication skills of dental students. J Dent Educ 2005; 69(2): 281-4.
  4. ADE Association. ADEA foundation knowledge and skills for the new general dentist. J Dent Educ 2017; 81(7): 848-52.
  5. Harbishettar V, Krishna KR, Srinivasa P, Gowda M. The enigma of doctor-patient relationship. Indian J Psychiatry 2019; 61(4): S776-S81.
  6. Marya CM, Grover S, Jnaneshwar A, Pruthi N. Dental anxiety among patients visiting a dental institute in Faridabad, India. West Indian Med J 2012;61(2):187-90.
  7. Khan SD, Alalhareth FA, Moshabab Alyami HF, Ahmed Alnaji MA, Al Touk AA, Saleh Alyami SS. Anxiety among patients undergoing various dental procedures. Bioinformation 2022; 18(10): 982-5.
  8. Yousefi R, Piri F. Psychometric properties of dental anxiety inventory. J Mashhad Dent Sch 2017; 41(1): 69-78.
  9. Mohammadzadeh Z, Mehdizadeh M, Mozaffari PM, Ebrahimi M. A Comparison between the effect of general anesthesia and routine outpatient dental treatment on fear, anxiety and oral health related quality of life in pediatric patients. J Mashhad Dent Sch 2023; 47(4): 452-65.
  10. Balel Y. Evaluation of pain and anxiety levels of tooth extraction. Int J Acad Med Pharm 2021; 3(1): 16-21.
  11. Razavian H, Sara M, Zare H, Sepahvandi A. State and trait anxiety evaluation in dental patients. Int J Depress Anxiety 2018; 1(1): 008.
  12. Anbari F, Elmi Z, Anbari F, Rezaeifar K. General anxiety and dental fear: Is there a relationship? J Dent Mater Tech 2019; 8(4): 190-6.
  13. Sivrikaya EC, Yilmaz O, Sivrikaya P. Dentist-patient communication on dental anxiety using the social media: A randomized controlled trial. Scand J Psychol 2021; 62(6): 780-6.
  14. Kadanakuppe S. Effective communication and empathy skills in dentistry for better dentist-patient relationships. J Dent Probl Solut 2015; 2(3): 58-9.
  15. Baseheart JR. Nonverbal communication in the dentist-patient relationship. J Prosthet Dent 1975; 34(1): 4-10.
  16. Goldsmith C, Slack-Smith L, Davies G. Dentist-patient communication in the multilingual dental setting. Aust Dent J 2005; 50(4): 235-41.
  17. Ho JCY, Chai HH, Lo ECM, Huang MZ, Chu CH. Strategies for effective dentist-patient communication: A literature review. Patient Prefer Adherence 2024; 18:1385-94.
  18. Azimi S, AsgharNejad Farid AA, Kharazi Fard MJ, Khoei N. Emotional intelligence of dental students and patient satisfaction. Eur J Dent Educ 2010; 14(3): 129-32.
  19. Ayn C, Robinson L, Matthews D, Andrews C. Attitudes of dental students in a Canadian university towards communication skills learning. Eur J Dent Educ 2020; 24(1): 126-33.
  20. Shrivastava R, Harish Y, Puranik M. Dental students′ attitude toward learning communication skills in Bengaluru city, India. J Indian Assoc Public Health Dent 2016; 14(3): 327-31.
  21. Kasabah S, Prakash P, Aliuddin S. Teachers’ perspective on inclusion of communication skills in dental education curriculum. Int J Oral Care Res 2017; 5: 131-6.
  22. Burkert V, Stoykova M, Semerdjieva M. Communication skills teaching methods in dental education - A review. Folia Med (Plovdiv) 2021; 63(1): 30-4.
  23. Cannick GF, Horowitz AM, Garr DR, Reed SG, Neville BW, Day TA, et al. Use of the OSCE to evaluate brief communication skills training for dental students. J Dent Educ 2007; 71(9): 1203-9.
  24. Lane C, Rollnick S. The use of simulated patients and role-play in communication skills training: a review of the literature to August 2005. Patient Educ Couns 2007; 67(1-2): 13-20.
  25. Zraick RI, Allen RM, Johnson SB. The use of standardized patients to teach and test interpersonal and communication skills with students in speech-language pathology. Adv Health Sci Educ Theory Pract 2003; 8(3): 237-48.
  26. Bagacean C, Cousin I, Ubertini AH, El Yacoubi El Idrissi M, Bordron A, Mercadie L, et al. Simulated patient and role play methodologies for communication skills and empathy training of undergraduate medical students. BMC Med Educ 2020; 20(1): 491.
  27. Razi M, Reyhani T, Nekah SMA, Rajabpoor M. The effect of training on communication skills of nurses with child through small groups discussion. Future Med Educ J 2016; 6: 38-43.
  28. Joyce BL, Steenbergh T, Scher E. Use of the kalamazoo essential elements communication checklist (adapted) in an institutional interpersonal and communication skills curriculum. J Grad Med Educ 2010; 2(2): 165-9.
  29. Wiener RC, Waters C, Doris J, McNeil DW. Comparison of dental students' self-evaluation and faculty evaluation of communication skills during a standardized patient exercise. J Dent Educ 2018; 82(10): 1043-50.
  30. Memarpour M, Bazrafkan L, Zarei Z. Assessment of dental students' communication skills with patients. J Adv Med Educ Prof 2016; 4(1): 33-8.
  31. Eskandari M, Hosseini F, Razjouyan K, Abadi A. Examining doctor-patient communication skills among senior medical students based on calgary cambridge observation guide. Med J Islam Repub Iran 2021; 35: 122.
  32. Ab Ghani SM, Mohd Khairuddin PNA, Lim TW, Md Sabri BA, Abdul Hamid NF, Baharuddin IH, et al. Evaluation of dental students' clinical communication skills from three perspective approaches: A cross-sectional study. Eur J Dent Educ 2024; 28(1): 106-13.
  33. Emadzadeh A, Yavari M, Ebrahimzadeh S, Ahmadian N. The effects of dental graduate students’ communication skills on patients’ satisfaction in Mashhad University of Medical Sciences in 1383. J Mashhad Dent Sch 2004; 28(1,2): 69-76.
  34. Khalili S, Shekarchizadeh H, Pakdaman A. Evaluation of patient communication skills of dental students at Islamic Azad University of Isfahan in 2021. J Dent Med 2022; 35(0): 189-97.
  35. Rindlisbacher F, Davis JM, Ramseier CA. Dental students' self-perceived communication skills for patient motivation. Eur J Dent Educ 2017; 21(3): 166-74.
  36. Sangappa SB, Tekian A. Communication skills course in an Indian undergraduate dental curriculum: A randomized controlled trial. J Dent Educ 2013; 77(8): 1092-8.
  37. Woelber J, Deimling D, Langenbach D, Ratka‐Krüger P. The importance of teaching communication in dental education. A survey amongst dentists, students and patients. Eur J Dent Educ 2012; 16(1): e200-e4.
  38. Sihombing I, Mono U, Perangin-angin A. Internet and cross-cultural communication to generation Z. Linguistik: Jurnal Bahasa dan Sastra 2022; 7(2): 102.
  39. Iguchi A, Hasegawa Y, Fujii K. Student potential for self-assessment in a clinical dentistry practical training course on communication skills. Med Sci Educ 2020; 30(4): 1503-13.
  40. Dorriz H, Farid F, Seidi D. Evaluation of patients' satisfaction from dental care services: TUMS, school of dentistry, 1385-86. J Dent Med 2011; 23(4): 249-55.
  41. Zamani A, Shams B, Moazzam E. Communication skills training for physicians as a strategy for enhancing patients’ satisfaction: A model for continuing education. Iran J Med Educ 2004; 4(1): 15-22.
  42. Bakić-Mirić N, Bakić N. Successful doctor-patient communication and rapport building as the key skills of medical practice. Medicine and Biology 2008; 15: 74-9.
  43. Pohlmann K, Jonas I, Ruf S, Harzer W. Stress, burnout and health in the clinical period of dental education. Eur J Dent Educ 2005; 9(2): 78-84.
  44. Dormohammadi T, Asghari F, Rashidian A. What do patients expect from their physicians? Iran J Public Health 2010; 39(1): 70-7.
  45. Andersson S-O, Bardel A, André M, Kristiansson P. Consultation skills of final year medical students in Sweden: Video-recorded real-patient consultations in primary health care assessed by Calgary-Cambridge Global Consultation Rating Scale, a pilot study. MedEdPublish 2020; 8: 88.
  46. Marteau TM, Humphrey C, Matoon G, Kidd J, Lloyd M, Horder J. Factors influencing the communication skills of first-year clinical medical students. Med Educ 1991; 25(2): 127-34.
  47. Rajeev A, Patthi B, Janakiram C, Singla A, Malhi R, Kumari M. Influence of the previous dental visit experience in seeking dental care among young adults. J Family Med Prim Care 2020; 9(2): 609-13.
  48. Wool MS. Teaching and learning communication skills in medicine (2e). Health Expect; 2005; 8(4): 363–5.
  49. Razzaq Z, Ahsin S. PBL wrap up sessions: An approach to enhance generic skills in medical students. J Ayub Med Coll Abbottabad 2014; 23: 162-5.
  50. Baig LA, Violato C, Crutcher RA. Assessing clinical communication skills in physicians: Are the skills context specific or generalizable. BMC Med Educ 2009; 9: 22.
  51. Hurst YK, Prescott-Clements LE, Rennie JS. The patient assessment questionnaire: A new instrument for evaluating the interpersonal skills of vocational dental practitioners. Br Dent J 2004; 197(8): 497-500.
  52. Kurtz SM, Silverman JD. The Calgary-Cambridge Referenced Observation Guides: An aid to defining the curriculum and organizing the teaching in communication training programmes. Med Educ 1996; 30(2): 83-9.
  53. Baniaghil AS, Ghasemi S, Rezaei-Aval M, Behnampour N. Effect of communication skills training using the calgary-cambridge model on interviewing skills among midwifery students: A randomized controlled trial. Iran J Nurs Midwifery Res 2022; 27(1): 24-9.
آمار
تعداد مشاهده مقاله: 186
تعداد دریافت فایل اصل مقاله: 86