مقدمه

یکی از قشرهای عمده جهان، کودکان هستند که در سرتاسر جهان، دانشمندان توجه ویژه‌ای به ابعاد مختلف رشد آن‌ها نظیر جسمی، هیجانی، رفتاری و روانی دارند.⁽¹⁾ اضطراب و افسردگی کودکان از اختلالات شایع روان‌پزشکی در سنین کودکی محسوب می‌شوند و پیامدهای منفی مشهودی بر روی سازگاری شخصی، تحصیلی و ارتباطات اجتماعی دارند.^{( 2,3)} اضطراب در بین 10 الی 20 درصد از کودکان و نوجوانان دیده می‌شود که در واقع نوعی از هیجان، احساس و یا درک ذهنی است که با پاسخ بدنی به تهدید واقعی یا درک شده از محیط همراه می‌گردد. مشکلات اضطرابی نظیر مشکلات گوارشی، تهوع، دل درد، استفراغ و علائمی مشابه سرماخوردگی و حتی در کودکان بزرگتر می‌تواند علائمی مثل تپش قلب، سرگیجه، ضعف، احساس تنگی نفس و خفگی بوجود آورند.^(4,5)

در سالیان اخیر، توجه ویژه‌ای به درمان‌های غیر دارویی به دلیل فقدان عوارض جانبی، در نظام درمانی جهانی شده است. یک نمونه از این مداخلات غیر دارویی، موسیقی درمانی است.⁽⁶⁾ موسیقی یکی از انواع هنر درمانی در روان درمانی می‌باشد که با داشتن عناصری نظیر ریتم، هارمونی و ملودی، محرک‌های چند بعدی را فراهم می‌آورد که با بهبود عملکرد شناختی، سبب می‌شود بیمار به افکار و هیجانات خود آگاه‌تر شده و بر چالش‌های درونی و بیرونی خود غلبه نماید.^(7،8) موسیقی علاوه بر اینکه واکنش‌های هیجانی فرد را نیز به دنبال دارد، در کودکان و نوجوانان سبب کاهش انقباض ماهیچه‌ها می‌شود.⁽⁹⁾  علاوه براین، موسیقی توانایی منحرف کردن توجه و دقت را از عوامل استرس‌زا نظیر سروصداهای آنگل، توربین و ساکشن به سمت یک حالت احساسی و لذت بخش دارد.⁽¹⁰⁾

اضطراب نسبت به محیط دندانپزشکی در بیماران یکی از سخت‌ترین و ناامیدکننده ترین چالش‌هایی است که تمام دندانپزشکان در سراسر جهان با آن مواجه هستند. روش‌های حاضر جهت کاهش اضطراب بیماران در مطب‌های دندانپزشکی و افزایش بازده شامل تکنیک‌های حواس پرتی، مداخلات روان درمانی یا داروشناسی و درمان شناختی است.^(11،12) طبق نتایج مطالعات انجام شده در دو دهه اخیر، موسیقی به تنهایی می‌تواند اثرات مثبت و مفیدی در جهت تقویت اعتماد به نفس، بهبود وضعیت روحی و علائم افسردگی و اضطراب شرکت کنندگان داشته باشد.⁽¹³⁾ با توجه مطالعات Lopez و همکاران⁽¹⁴⁾، DeWitt و همکاران⁽¹⁵⁾ و Nuvvula و همکاران⁽¹⁶⁾، موسیقی بر سطح اضطراب تاثیر دارد. با وجود اینکه مطالعات زیادی در زمینه تاثیر موسیقی بر روان، احساسات و سطح اضطراب بیماران انجام شده است، اما در زمینه موسیقی سه بعدی، پژوهشی انجام نشده است. از این رو این مطالعه با هدف تعیین تاثیر موسیقی سه بعدی بر میزان اضطراب کودکان 6 الی7 ساله شهر رفسنجان انجام شد.

مواد و روش­ ها 

این مطالعه با کد اخلاق IR.RUMS.ac.1403.041  مصوبه کمیته اخلاق دانشگاه علوم پزشکی رفسنجان، از نوع کاربردی و نیمه تجربی (پیش آزمون و پس آزمون) در سال 1403 با گروه کنترل و آزمایش انجام شد. جامعه آماری، تمام کودکان 6 الی 7 ساله مراجعه کننده به کلینیک خصوصی دندانپزشکی کودکان بود. حجم نمونه بر اساس مطالعه‌ Pakdaman و Davodi ⁽¹⁷⁾ و با استفاده از فرمول مقایسه میانگین در دو گروه مستقل تعیین گردید. در این مطالعه، خطای نوع اول، 5 درصد و توان آزمون، 80 درصد در نظر گرفته شد. انحراف معیار شدت اضطراب در گروه آزمایش و گروه کنترل به ترتیب 32/0 و 41/0 برآورد شد. به‌این‌ ترتیب حجم نمونه در هر یک از سه گروه به تعداد 13 نفر، تعیین گردید. اما با توجه به اینکه در این مطالعه، سه گروه طراحی شده بود، با استفاده از فرمول زیر این حجم نمونه تعدیل شد (). بنابراین حجم نمونه در هر یک از سه گروه به تعداد 18 نفر محاسبه شد، که با در نظر گرفتن احتمال ریزش 10 درصدی از نمونه‌ها در طی دوره‌های جمع‌آوری داده‌ها، هر گروه شامل 20 نفر در نظر گرفته شد. نمونه‌ها به روش غیر تصادفی آسان جمع‌آوری شدند و تخصیص افراد به سه روش مداخله (کنترل، موسیقی معمولی، موسیقی سه‌بعدی) به صورت تصادفی انجام شد. لذا حجم کل نمونه مورد بررسی به تعداد 60  نفر تعیین شد. برای مشخص شدن تأثیر نوع موسیقی بر اضطراب از دو نوع موسیقی استفاده شد.

معیارهای ورود به این مطالعه، شامل رضایت شفاهی از والدین یا قیم قانونی کودکان، والدین فاقد تحصیلات و یا اطلاعات تخصصی در خصوص تکنیک‌های کنترل رفتاری کودکان، عدم داشتن سابقه دندانپزشکی کودک، و نیاز به درمان پالپ دندان E فک تحتانی بیمار بود ( دلیل انتخاب این دندان، دردناک بودن آن بود). معیارهای خروج عبارت بودند از، ابتلا به اختلالات رفتاری، مانند بیش فعالی، بیماری روانی شناخته شده در کودک یا والدین، مصرف دارو توسط کودک یا والدین، سابقه ی قبلی اتفاق ناگوار برای کودک در 6 ماه گذشته مانند تصادف شدید و یا مرگ عزیزان، کودکانی که به علت مسائلی مانند طلاق یا مرگ والد، در کنار والدین خود زندگی نمی‌کردند، نیاز به اقدام اورژانسی و فوری دندانپزشکی، غیبت در فرایند درمان،

شرکت همزمان در برنامه‌ی روان درمانی دیگر، سابقه درمان دندانپزشکی.

این مطالعه شامل دو جلسه (معاینه و درمان) بود که در جلسه اول، ابتدا از والدین یا قیم قانونی کودک 6و7 ساله مراجعه کننده به مطب، با توضیح کامل مطالعه، رضایت کتبی دریافت شد. سپس اطلاعات دموگرافیک کودکان (سن، جنس، ترتیب تولد و سابقه ی درمان دندانپزشکی) و والدین آنها (سن، تعداد فرزندان، میزان تحصیلات و شغل) توسط چک لیستی جمع آوری شد و درهمان جلسه اول دریافت شرح حال و معاینه ی بالینی کودک  (در صورت نیاز، انجام رادیوگرافی) نیز انجام شد. سپس برای تمام کودکان مطالعه، پرسشنامه اضطراب Spence ⁽¹⁸⁾ تکمیل شد. پرسشنامه Spence یک پرسشنامه روانشناختی جهت تشخیص علائم اختلالات اضطرابی در کودکان و نوجوانان است. این پرسشنامه دارای 45 سوال است که 39 سوال اضطراب آن در این مطالعه استفاده شد و پاسخ‌ها به صورت مقیاس لیکرت 4 درجه‌ای از 0 تا 3 (هرگز، نمره صفر و همیشه، نمره 3 ) مشخص می‌شد. حداقل و حداکثر نمره، صفر تا 117 بود که نمرات بالاتر از 60 دارای اضطراب نسبتا بالا و بالا بودند. روایی و پایایی این پرسنامه، تائید شده است.⁽¹⁸⁾ بر اساس نتایج پرسشنامه ی اضطراب Spence، 60  نفر از کودکانی که دارای اضطراب نسبتا بالا و بالاتر از نرمال جامعه بودند، به روش تصادفی ساده به سه گروه 20 نفره (کنترل، موسیقی معمولی و موسیقی سه‌بعدی) تقسیم شدند.  پس از تکمیل پرسشنامه اضطراب Spence ، به کودک کارت تصاویر چهره‌ایVenham  نشان ‌داده شد. تست تصویری Venham یک ابزار خود گزارشی برای تعیین اضطراب کودکان از دندانپزشکی می‌باشد که در آن از 8 کارت استفاده می‌شود که بر روی هر کارت دو

تصویر یکی مضطرب و دیگری غیر مضطرب نقاشی شده است. این کارت‌ها به نوبت به کودک نشان داده شد و از او خواسته شد که بگوید که احساسش شبیه به کدامیک از این تصاویر است. تصویر مضطرب نمره یک و غیر مضطرب نمره صفر داشت. سپس نمرات اضطراب جمع می‌شد. پایایی و روایی این تست تایید شده و پایایی آن با آزمون-باز آزمون، 7/0 گزارش شده است.⁽¹⁷⁾ سپس، کودک تحت معاینه دندانپزشکی قرار گرفته و جلسه اول به پایان رسید.  در جلسه درمان (جلسه دوم)، در گروه کنترل که تحت هیچ مداخله‌ای قرار نگرفته بودند، پس از ورود به مطب و سنجش اولیه اضطراب با استفاده از مقیاس تصاویر چهره، درمان پالپ یک جلسه‌ای دندان E پایین انجام شد. در جلسه درمان (جلسه دوم) گروه شاهد، پس از سنجش اولیه اضطراب ، در سالن انتظار، برای هر کودک موسیقی معمولی یا سه‌بعدی با هدفون پخش گردید، سپس برای کودک درمان پالپ یک جلسه ای دندان E پایین انجام شد. پس از انجام درمان دندانپزشکی، دوباره سؤالات مربوط به سنجش اضطراب از کودکان پرسیده شد. جهت یکسان بودن شرایط برای هر دو گروه موسیقی معمولی و موسیقی سه‌بعدی، از موسیقی یکسانی ( باغ پر شکوفه) استفاده شد. جهت اجرای این موسیقی به صورت سه بعدی، برای گروه دوم از نرم‌افزار آهنگ سازی Fl studio (Image-Line Brussels Belgium) استفاده شد و موسیقی به فرمت سه بعدی تبدیل شد.

اطلاعات پس از جمع آوری، توسط نرم افزار SPSS تحت نسخۀ 26 مورد تحلیل قرار گرفت. داده‌های کمی به صورت انحراف معیار ± میانگین و داده های کیفی به صورت تعداد و درصد گزارش شدند. ابتدا با استفاده از آزمون آنالیز واریانس یکطرفه و مجذور کای همگنی سه گروه از لحاظ متغیرهایی دموگرافیک بررسی شدند و در صورت عدم معنی‌داری به منظور مقایسه‌ی نمرات اضطراب در سه گروه و در دو مرحله‌ی پیش آزمون و پس آزمون از آزمونهای آنالیز واریانس یکطرفه (ANOVA) و یا آزمون tزوجی و یا آزمونهای معادل ناپارامتری آنها استفاده شد. سطح معنی داری در تمام آزمون ها 05/0 در نظر گرفته شد.

یافته ­ها

در مطالعه‌ی حاضر، در گروه کنترل 9 نفر پسر (0/45 درصد) و 11 نفر دختر (0/55 درصد)، در گروه موسیقی معمولی 8 نفر پسر (0/40 درصد) و 12 نفر دختر
(0/ 60درصد) و در گروه موسیقی سه بعدی 10 نفر پسر
(0/ 50درصد) و 10 نفر دختر (0/50 درصد) حضور داشتند که با استفاده از آزمون Chi-Square مشخص شد بین سه گروه اختلاف معنی‌داری از نظر جنس وجود نداشت و سه گروه از نظر توزیع جنس همگن بودند (817/0P=). از نظر مرتبه تولد، مشخص شد که 27 نفر (45%) فرزند نخست خانواده، 25 نفر (7/41 درصد) فرزند دوم، 7 نفر
 (7/11 درصد) فرزند سوم و 1 نفر (7/1 درصد) فرزند چهارم یا بعد از آن بودند، که با استفاده از آزمون Chi-Square نشان داده شد سه گروه از نظر مرتبه‌ی تولد توزیع همگنی داشتند و اختلاف معنی‌داری وجود نداشت (14/0P=). در بررسی سطح تحصیلات مادران، داده‌ها نشان داد که 1 نفر (7/ 1درصد) بدون سواد، 2 نفر (3/3 درصد) دیپلم یا زیر دیپلم، 1 نفر (7/1 درصد) کاردانی، 45 نفر (0/75 درصد) کارشناسی و 11 نفر (3/18 درصد) دارای مدرک کارشناسی ارشد یا دکتری بودند که آزمون دقیق فیشر نشان داد که سطح تحصیلات مادران در سه گروه اختلاف معنی‌داری نداشته (48/0P=) و سه گروه توزیع همگنی داشتند. در بررسی شغل مادران، آزمون دقیق فیشر نشان داد که از توزیع یکسانی برخوردارند (292/0P=) و 25 نفر (7/ 41 درصد) خانه‌دار، 28 نفر (7/46 درصد) کارمند و 7 نفر (7/11 درصد) شغل آزاد داشتند. در بررسی سطح تحصیلات پدران، طبق آزمون دقیق فیشر، توزیع همگن وجود داشت و 4 نفر (7/6 درصد) دیپلم و زیر دیپلم، 1 نفر (7/1 درصد) کاردانی، 44 نفر (3/73 درصد) کارشناسی و 11 نفر (3/18درصد) دارای مدرک کارشناسی ارشد و یا دکتری بوده‌اند (466/0P=).  در بررسی سطح شغلی پدران مشاهده شد که 33 نفر (0/ 55درصد) کارمند و 27 نفر (0/45 درصد) شغل آزاد داشتند و آزمون دقیق فیشر نشان داد که هر سه گروه از نظر این متغیر دارای توزیع همگن بوده‌اند (68/0P=).

آزمون کروسکال-والیس (Kruskal-Wallis) بیان کرد که میانگین سنی کودکان مورد مطالعه در سه گروه اختلاف معنی‌داری نداشت (455/0P=). در بررسی میانگین سنی پدران و مادران در سه گروه، طبق آزمون آنالیز واریانس یکطرفه (ANOVA) اختلاف معنی‌داری یافت نشد.
(جدول 1)

آزمون کروسکال-والیس (Kruskal-Wallis) نشان داد در بین سه گروه مورد مطالعه از نظر میانگین اضطراب پیش از درمان (883/0P=) و پس از درمان (215/0P=) اختلاف آماری معنی‌داری بین سه گروه مشاهده نگردید. هرچند که کاهش اضطراب در دو گروه مداخله (موسیقی معمولی و موسیقی سه‌بعدی) از لحاظ بالینی قابل توجه بود. همچنین، میانگین اضطراب در گروه موسیقی معمولی و موسیقی سه‌بعدی کاهش یافت، در حالی که در گروه کنترل افزایش اضطراب بیماران مشاهده شد؛ اما هیچ کدام از این تغییرات از لحاظ آماری، معنی دار نبودند (جدول 2).

در بررسی گروه کنترل مشاهده شد که میانگین قبل از درمان برابر با 12/1±90/2 و پس از درمان برابر با 32/1±45/3 بود که با استفاده از آزمون آماری Wilcoxon مشاهده شد این

اختلاف از نظر آماری معنی‌دار نبود. (069/0P=) در بررسی گروه موسیقی معمولی مشاهده شد که که میانگین قبل از درمان برابر با 45/1±90/2 و پس از درمان برابر با 45/1±70/2 بود که با استفاده از آزمون آماری Wilcoxon مشاهده شد این اختلاف از نظر آماری معنی‌دار kf,n (634/0P=). در بررسی گروه موسیقی سه‌بعدی مشاهده شد که میانگین قبل از درمان برابر با 23/1±05/3 و پس از درمان برابر با 31/1±95/2 بود که با استفاده از آزمون آماری Wilcoxon مشاهده شد این اختلاف از نظر آماری معنی‌دار نبود (81/0P=)

بحث

روش‌های مختلفی جهت کاهش اضطراب بیماران در طول درمان‌های دندانپزشکی به کار گرفته شده است، که یکی از آن‌ها موسیقی درمانی می‌باشد، که به دلیل نداشتن عوارض جانبی داروها، بسیار مورد توجه و استفاده قرار گرفته است.^(19-21) هدف این مطالعه، تعیین اثربخشی موسیقی ­درمانی سه‌بعدی بر اضطراب دندانپزشکی کودکان 7-6 ساله شهر رفسنجان بود. یافته مطالعه‌ی حاضر نشان داد که میانگین اضطراب بیماران قبل و بعد از درمان دندانپزشکی در گروه کنترل افزایش، اما در دو گروه موسیقی و موسیقی سه‌بعدی کاهش داشته است. هرچند این اختلافات از نظر آماری معنی‌دار نشدند، اما از لحاظ بالینی قابل توجه بودند. یکی از دلایل عدم معنی‌داری، ممکن است به دلیل حجم کم نمونه در گروه ها باشد. همچنین، میانگین اضطراب در گروه موسیقی معمولی بیشتر از گروه موسیقی سه‌بعدی کاهش یافت. چندین مطالعه^{(21-19، 16)} بیان کرده اند موسیقی سبب کاهش اضطراب در کودکان می‌شود که پخش موسیقی در زمان درمان دندانپزشکی یا پیش از آن، می‌تواند سبب کاهش فشارخون و ضربان قلب شود. اما در مطالعه‌ی Aitken و همکاران⁽²²⁾ بیان گردید که حواس پرتی به وسیله موسیقی تأثیری در کاهش درد، اضطراب یا رفتارهای غیرهمکار در طول پروسه‌های دندانپزشکی ندارد. در مطالعه‌ی Gupta و Gupta⁽²³⁾ نیز بیان شد که موسیقی تأثیری در کاهش درد و اضطراب نداشته است.

کاهش اضطراب در گروه های دریافت کننده موسیقی، می‌تواند به دلیل تأثیر موسیقی بر کاهش نگرانی‌های ذهنی، اضطراب و بی‌قراری و افزایش حس‌های مثبت نظیر خوشحالی باشد که با سرکوب قسمت‌هایی از مغز مثل آمیگدال و مزولیمبیک که در فرایندهای هیجانی دخیل هستند، فراهم می‌شود^(24-26).  از طرفی، افزایش اضطراب در گروه کنترل، می‌تواند به دلیل نخستین مواجهه بیماران با درمان و تجهیزات دندانپزشکی و وجود سروصداهای محیطی مثل صدای ساکشن، توربین و آنگل باشد^(31-27).

با توجه به نتایج، پیشنهاد می‌گردد دندانپزشکان در مطب‌های خود از شیوه‌های نوین کاهش اضطراب بهره ببرند. از محدودیت‌های این مطالعه عدم همکاری بعضی از شرکت‌کنندگان جهت تکمیل پرسشنامه بود که با ارائه توضیحات لازم در مورد اهمیت مطالعه متقاعد به همکاری شدند.همچنین محدود بودن حجم نمونه، نتیجه گیری قطعی در مورد استفاده از موسیقی درمانی را با چالش مواجه می‌کند و مطالعات آینده با حجم نمونه وسیعتر جهت روشن شدن این مطلب توصیه می‌گردد.

نتیجه‌گیری

بر اساس نتایج این مطالعه، اگرچه استفاده از موسیقی معمولی و موسیقی سه بعدی سبب کاهش اضطراب دندانپزشکی کودکان شده بود، ولی تفاوت معناداری با گروه کنترل که در هیچ نوع موسیقی استفاده نشده بود، نداشت.

تشکر و قدردانی

این پژوهش با حمایت دانشگاه علوم پزشکی رفسنجان انجام شده است و حاصل بخشی از  پایان نامه با عنوان بررسی اثربخشی موسیقی ­درمانی سه‌بعدی در کاهش اضطراب دندانپزشکی کودکان 6-7 ساله شهر رفسنجان مقطع دکترای حرفه ای مصوب دانشگاه علوم پزشکی رفسنجان با کد اخلاقIR.RUMS.ac.1403.041  می‌باشد. محققین از همکاری معاون محترم تحقیقات و فناوری دانشگاه علوم پزشکی رفسنجان و کلیه افرادی که در مطالعه شرکت داشتند، تشکر می‌نمایند.

تعارض منافع

نویسندگان اظهار می‌دارند در این مطالعه تضاد منافعی وجود ندارد.