مقدمه

جراحی ارتوگناتیک ، یک تکنیک استئوتومی است که با هدف اصلاح فکین و جویدن و برقراری تعادل بین جمجمه و صورت انجام می‌گیرد.⁽¹⁾ جراحی ارتوگناتیک با ایجاد هماهنگی در فک بالا و فک پایین به اصلاح بی نظمی در فک و صورت و ارائه اکلوژن صحیح کمک می‌کند.⁽²⁾ مشکلات مربوط به ناحیه فک، صورت، دهان و دندان تا حد زیادی مانع از عمل جویدن می‌شود که عدم رضایت بیمار را به همراه دارد و باعث پایین آمدن کیفیت زندگی فرد می‌شود.⁽³⁾ مانند هر جراحی دیگر، در جراحی ارتوگناتیک نیز میتوان عوارضی مانند خونریزی، تورم، عفونت، تهوع و استفراغ را مشاهده کرد.⁽⁴⁾ همچنین در برخی از نواحی صورت به علت آسیب عصبی، پارستزی نیز دیده می‌شود. پارستزی ممکن است به صورت موقت و یا به ندرت دائمی باشد.⁽⁵⁾ به طور کلی، عوارض ناشی از این جراحی به ندرت روی می‌دهند.⁽⁶⁾ یکی از عوارض نسبتاَ شایع که به دنبال انجام این نوع جراحی در بیماران مشاهده می‌شود، کاهش وزن می‌باشد. عوامل مختلفی می‌توانند وزن بیماران تحت جراحی ارتوگناتیک را تحت تاثیر قرار دهند. به عنوان مثال، پس از جراحی ارتوگناتیک، بیماران به دلیلIMF و همچنین تورم و ناراحتی قابل توجهی که دارند برای مدت 2 الی 6 هفته برای دریافت یک رژیم غذایی مناسب با مشکل روبرو می‌شوند.

اهمیت تغذیه در جراحی اولین بار در دهه 1930 شناخته شد و مشاهده گردید پیامدهای جراحی به طرز نامطلوبی تحت تاثیر سوءتغذیه قرار می‌گیرد. وضعیت تغذیه ای بیمار یکی ازعوامل خطر عفونت محل جراحی می‌باشد و تا کنون مطالعات زیادی در این مورد انجام شده است. یافته های برخی از مطالعات ارتباط معنی داری بین شاخص های تغذیه ای مانند اندازه آلبومین سرم در هنگام پذیرش بیمار با عفونت محل جراحی نشان دادند.⁽⁷⁾ در حالی که برخی دیگر از مطالعات به ارتباط معنی داری در این زمینه دست نیافتند.^{(9, 8)}

Jain  و همکاران⁽¹⁰⁾ در سال 2014 در بررسی متا آنالیز در بیماران تحت عمل جراحی فک و صورت نتیجه گرفتند که سوء تغذیه یکی از شایع ترین علل مرگ و میر در بیماران تحت عمل جراحی فک و صورت است. در این بیماران، مصرف مواد غذایی طبیعی  به علت بیماری، کاهش پیدا میکند که باعث آسیب و عدم بهبود زخم می‌شود. در این بیماران در هر دو دوره قبل از عمل و بعد از عمل، باید برنامه‌های تغذیه ای در نظر گرفته شود. لذا لازم است ضمن آگاهی دندانپزشکان برای شناسایی بیماران در معرض خطر تغذیه‌ای، انجام تست‌های غربالگری تغذیه و ارائه دستورالعمل‌های غذایی مناسب انجام شود. Hammond  و همکاران⁽¹¹⁾ مشاهده کردند که وزن بیماران تحت جراحی ارتوگناتیک در طول 4 هفته در مقایسه با روز بستری بطور معنی داری (69/4 کیلوگرم) کاهش یافت. همچنین گزارش کردند که تفاوت قابل ملاحظه ای از لحاظ تغییرات وزنی بین بیماران تحت جراحی تک فک  و دو فک وجود نداشت. محققان پیشنهاد کردند برای پیشگیری از کاهش وزن قابل توجه، توصیه و مشاوره تغذیه‌ای برای این بیماران انجام شود. نتایج مطالعات حیوانی و انسانی حاکی از آن است که کمبود مواد غذایی مورد نیاز در طول 6 هفته، باعث کاهش ایمنی سلولی و ایمنی همورال، همچنین باعث افزایش  عوارض ناشی از جراحی ارتوگناتیک و افزایش طول مدت زمان لازم جهت بهبودی و توانبخشی می‌شود.^{(13, 12)}

Sousa و همکاران⁽¹⁴⁾ ، به تجزیه و تحلیل تغییرات وزن و BMI در بیماران تحت عمل جراحی ارتوگناتیک پرداختند. در این مطالعه توصیفی که در طی سال‌های 2015-2013 انجام شد، وزن و BMI بیماران قبل از عمل و 45 روز بعد از عمل مورد بررسی قرار گرفت. نتایج نشان داد که کاهش وزن 7/2±7/1 کیلوگرم بود. میزان کاهش برای زنان 9/2±6/1 کیلوگرم و برای مردان 4/2±8/1 کیلوگرم بود. میانگین BMI قبل از عمل 5/4±5/25 و بعد از عمل 8/4±9/24 بود. این محققین نشان دادند که تغییرات وزن بطور معنی داری وجود دارد و این میتواند روند بهبود جراحی را کاهش دهد و خطر ابتلا به عفونت محل جراحی را افزایش دهد.

 Yazdani و همکاران⁽¹⁵⁾ ، به بررسی تغییرات آنتروپومتری در زمان IMF پرداختند. به همین منظور 60 بیمار مبتلا به مدت 4 هفته مورد بررسی قرار گرفتند و ضخامت چین پوستی و BMI آنها اندازه گیری شد. نتایج نشان داد که ضخامت چین پوستی و BMI در طول دوره فیکساسیون، کاهش معنی داری داشت. بطور کلی هر چند هیچ سوء تغذیه شدید و حادی در بیماران دیده نشد، ولی در برخی موارد لزوم استفاده از مکمل های غذایی وجود داشت.

با توجه به اهمیت کاهش وزن در بروز عوارض جانبی ناشی از جراحی و مدت زمان بهبودی در بیماران تحت جراحی ارتوگناتیک و مطالعات محدودی که در مورد بررسی روند تغییرات وزنی و دریافت غذایی این بیماران موجود است، مطالعه حاضر با هدف بررسی روند تغییرات وزنی و دریافت غذایی بیماران تحت جراحی ارتوگناتیک در طول روز های بستری تا  اتمام IMF  انجام شد.

مواد و روش‌ها

در این مطالعه توصیفی، 36 بیمار کاندید جراحی ارتوگناتیک مراجعه کننده به بیمارستان امام رضا (ع) تبریز با روش نمونه گیری آسان و در دسترس وارد مطالعه شدند. این پروژه توسط کمیته اخلاق دانشگاه علوم پزشکی تبریز مورد تایید قرار گرفت (کد اخلاق: (IR.TBZMED.REC.1395.1010. معیارهای ورود به مطالعه، داشتن رضایت برای شرکت در مطالعه، کاندید جراحی ارتوگناتیک و محدوده سنی 18 تا 50 سال بود. افراد مبتلا به بیماری‌های زمینه ای مانند دیابت، فشار خون بالا، مشکلات کلیوی و ریوی وارد مطالعه نشدند. در ابتدای مطالعه اهداف مطالعه برای بیماران توضیح داده شد و رضایت نامه آگاهانه کتبی گرفته شد. در روز بستری اطلاعات عمومی شامل سن، جنس، نوع جراحی و علت مراجعه با استفاده از پرسشنامه تکمیل شد. همچنین قد بیماران با استفاده از قدسنج با دقت 5/0 سانتی متر اندازه گیری شد. در روز بستری، روز ترخیص و باز شدن فک نیز وزن بیمار توسط ترازوی Seca  با دقت 1/0 کیلوگرم (Germany ,Hamburg ,Seca) اندازه گیری گردید و سپس با استفاده از فرمول  BMI  نمایه توده بدن محاسبه گردید. برای ارزیابی دریافت غذایی شرکت کنندگان، پرسشنامه 24 ساعته یادآمد خوراک در روزهای بستری، ترخیص و اتمامIMF تکمیل گردید. به طور کلی این پرسشنامه برای هر بیمار سه بار تکمیل گردید. در این پرسشنامه از افراد درخواست شد تمام غذاها و مایعات دریافتی را از زمان بیدار شدن تا موقع خواب ثبت کنند. همچنین یک سری توصیه های کلی غذایی به بیماران ارائه شد. سپس میزان دریافت روزانه انرژی و درشت مغذی‌ها توسط نرم افزارNutritionist IV (First Databank; Hearst, San. Bruno, CA, USA)  تعیین گردید.

از نرم افزار آماری  IBM SPSS Statistics (IBM SPSS Statistics,IBM,Armonk,NY,USA)  نسخه 20 برای تحلیل داده ها استفاده شد. همچنین برای بیان نتایج مطالعه از روشهای آمار توصیفی (میانگین ±انحراف معیار) استفاده گردید. جهت بررسی ارتباط جراحی ارتوگانیک با میانگین  BMIو دریافت انرژی و درشت مغذی‌ها در سه زمان ارزیابی، از آزمون آنالیز واریانس با اندازه گیری‌های مکرر(Repeated Measures ANOVA, Friedman test)   استفاده گردید. مقادیر 05/0>p- value از لحاظ آماری معنی دار در نظر گرفته شد.

یافته‌ها

از بین 36 نفر شرکت کننده در این مطالعه، 18 نفر (0/50 درصد) از  شرکت کنندگان مرد و 18 نفر (0/50 درصد)  زن با میانگین سنی 7±8/26سال بودند. علت جراحی 3 نفر (8.3 درصد) از شرکت کنندگان انحراف فک  و 33 نفر (83.3 درصد) مشکل در جویدن بود. نوع  جراحی 18نفر (0/50 درصد) از شرکت کنندگان دوفک و 18 نفر (0/50 درصد) تک فک بود. همچنین دوره بستری 11 نفر (30.5 درصد) از شرکت کنندگان 4 روزو 25 نفر (69.4 درصد) از بیماران 7 روز بود (جدول 1).

براساس جدول 2، در بیماران مورد مطالعه در طول زمان از زمان ترخیص تا اتمام IMF، روند کاهشی معنی داری درBMI  مشاهده شد  (۰۰۱/۰= p) که چنین روندی نیز در بیماران به تفکیک جنس و سن نیز وجود داشت. به طوری که در طول مدت مطالعه  در مردان از6/2 ±2/23 به 0/3 ±21.30 و در زنان از 0/3±6/20 به 2/3±3/18 کاهش یافت. نتایج آنالیز داده های تکراری نشان داد تغییرات نمایه توده بدنی در دو جنس (0.52p = ) و همچنین گروه سنی (0.26p = ) تفاوت معنی داری نداشت.

بر اساس جدول3، میانگین دریافت انرژی (کیلوکالری/روز) بیماران در طول مطالعه به طور معنی داری روند کاهشی داشت (0.001>p)، ولی بیشترین کاهش در روز ترخیص نسبت به دو زمان دیگر مشاهده گردید. در بیماران تحت بررسی، میانگین کربوهیدرات دریافتی (گرم/روز) در روز ترخیص، کمتر از دو زمان دیگر ارزیابی و در روز اتمام IMF بیشتر از دو زمان دیگر بود. در حالی که میانگین دریافت پروتئین و چربی (گرم/روز) در بیماران مورد مطالعه روند مشابه دریافت کربوهیدرات را نداشته، به طوری که در روز اتمام IMF، کمتر از مقادیر دریافتی در روز بستری بود که این تغییرات از لحاظ آماری معنی داری بود (0.001> p).

تغییرات درصد انرژی حاصل از کربوهیدرات، پروتئین و چربی نیز مشابه تغییرات دریافت این درشت مغذی‌ها (گرم/روز) بوده که این تغییرات در مورد کربوهیدرات و چربی از لحاظ آماری معنی‌دار بود(0.001> p).

بحث

تحقیقات در مورد نحوه تغذیه در بیماران جراحی فک  و صورت پیشینه زیادی ندارد و تاکنون تحقیقات اندکی در این زمینه انجام شده است. بسیاری از جراحی های دهان، فک  و صورت، در خوردن و نوشیدن بیمار ایجاد اشکال می‌کند و بیماران را دچار سردرگمی در نحوه تغذیه بعد از عمل می‌گرداند. به طوری که، شاید اولین سؤال بیمار و اطرافیان وی از جراح نحوه تغذیه وی است و کاملاً نگران و هراسناک از کم شدن وزن و بخصوص خطر بیماری‌های مختلف در طی دوره فیکساسیون که حدوداً یک ماه طول می‌کشد، می‌باشند. از طرف دیگر با برطرف شدن این نگرانی با ارائه یک برنامه غذایی حساب شده بر پایه علم روز تغذیه، یک آرامش روحی به بیمار و خانواده او دست می‌دهد. با این اوصاف از دیدگاه بیمار، تغذیه بعد از عمل از خود عمل جراحی اهمیت بیشتری پیدا می‌کند. بنابراین در این مطالعه به بررسی روند تغییرات BMI و دریافت غذایی در بیماران تحت جراحی ارتوگناتیک درروزهای بستری تا اتمام IMF، پرداخته شد. نتایج مطالعه حاضر نشان داد که از زمان بستری تا زمان اتمام IMF بطور معنی‌داری روند نزولی در میزان BMI وجود داشت (0.001> p).

در مطالعه Worrall⁽¹³⁾ میزان کاهش وزن در یک هفته پس از عمل، معنی‌دار نبود ولی در 6 هفته پس از عمل، کاهش 5/4 کیلوگرمی در وزن مشاهده شد. در مطالعه Kim و همکاران⁽¹⁶⁾ نیز کاهش وزن کلی بیماران در هفته ابتدایی پس از جراحی کمتر و در طی مدت 6 هفته پس از جراحی، بیشتر بود؛ که با نتایج مطالعه حاضر همسو می‌باشد. ولی در مطالعه Ghafoor Kayani و همکاران⁽¹⁷⁾، کاهش وزن در هفته اول بیشتر از 4 هفته بعد بود. علت این مغایرت می‌تواند به دلیل عدم وجود هیچ نوع برنامه تغذیه ای و یا شرایط اولیه BMI بیماران مورد بررسی باشد. البته لازم به ذکر است که 90 درصد از بیماران این محققین مرد بودند و طبق مطالعات انجام شده کاهش وزن بیماران مرد در طی دوره درمان بیشتر از بیماران زن می‌باشد.

Sousa و همکاران⁽¹⁴⁾، Yazdani و همکاران⁽¹⁵⁾ و Hammond  و همکاران⁽¹¹⁾ نیز کاهش معنی‌دار وزن و BMI بیماران را در طی دروه IMF نشان دادند. کلیه مطالعات فوق با نتایج مطالعه حاضر همخوانی داشت.

با توجه به اینکه تغذیه نامناسب، نقش مهمی در توسعه عوارض بعد از عمل بازی می‌کند و ممکن است عوارض بیمار را افزایش دهد، لذا ارزیابی تغذیه ای مناسب و اقدامات پیشگیرانه مناسب باید در بیماران تحت عمل جراحی فک و صورت انجام شود. طبق مطالعه Giacobbo و همکاران⁽¹⁸⁾ تعامل بین متخصص  تغذیه و جراح دهان به منظور برنامه ریزی مداخله کافی در رژیم غذایی بعد از عمل جراحی ارتوگناتیک، برای به حداقل رساندن از دست دادن وزن، ضروری است.

در مطالعه حاضر بررسی میزان پروتئین دریافتی نشان داد که از زمان بستری تا زمان اتمام فیکساسیون، حدود 18 گرم کاهش وجود داشت. بطوری که این روند از زمان بستری تا زمان ترخیص، روند نزولی شدید معادل تقریبا 29 واحد کاهش نشان داد.

مطابق با مطالعه Hosseini و همکاران⁽¹⁹⁾، کاهش وزن مشاهده شده بیماران در طی دوران بستری، عمدتا ناشی از کاهش معنی دار توده پروتئینی بدن بیماران است. اصلاح وضعیت تغذیه‌ای پروتئینی بدن باعث تسریع روند بهبود زخم در بیماران جراحی شده می‌گردد. سوء تغذیه باعث کاهش سرعت سنتز کلاژن و بر هم خوردن تعادل پروتئینی در بدن می‌گردد. حمایت‌های تغذیه‌ای در این روند بسیار موثر هستند و باعث تعدیل فاکتورهای آنابولیک و بهبود فرآیند متابولیسم پروتئین‌های پوست می‌گردند. عدم دریافت پروتئین کافی از طریق فرآیندهای طولانی شدن فاز التهابی، دشواری تولید پروتئوگلیکان و وجود اشکال در بازسازی زخم، مانع بهبود زخم می‌گردد. نشان داده شده در مواردی که کمبود تغذیه ای وجود داشته باشد، کامل شدن روند بهبود زخم و قدرت کشش آن نسبت به موارد دریافت کافی پروتئین، باعث تاخیر در رسوب کلاژن، کاهش قدرت کششی پوست و افزایش میزان ابتلا به عفونت می‌گردد.

در مطالعه حاضر نتایج نشان داد که از زمان بستری تا زمان اتمام IMF، 20 واحد کاهش در میزان چربی دریافتی وجود داشت .  به طوری که این روند از زمان بستری تا زمان ترخیص روند نزولی شدید با 19 واحد کاهش نشان داد ، ولی از زمان ترخیص تا زمان اتمام IMF، افزایش 9واحدی در میزان چربی دریافتی دیده شد. باید توجه نمود که در فرآیند بهبود زخم برای اکثر زخمها نیاز به کالری، افزایش می‌یابد. این امر مخصوصا در مورد جراحات شدید و بیماران در وضعیت بحرانی که واکنش استرس آنها را در شرایط هایپر متابولیک قرار داده است، نمود بیشتری دارد.

همچنین بررسی میزان انرژی دریافتی نشان داد که از زمان بستری تا زمان اتمام IMF، 293 کیلوکالری/روز کاهش وجود داشت. به طوری که این روند از زمان بستری تا زمان ترخیص روند نزولی شدید با 4/625 واحد کاهش نشان داد،  ولی از زمان ترخیص تا زمان اتمام IMF، افزایش 331 واحدی در میزان انرژی دریافتی مشاهده شد.

مطابق با مطالعه Hosseini و همکاران⁽¹⁹⁾، میانگین دریافت کالری و پروتئین بیماران به طور معنی داری کمتر از میانگین کالری و پروتئین مورد نیاز روزانه شان بود. با توجه به اینکه مصرف مواد غذایی طبیعی به علت بیماری کاهش پیدا می‌کند، لذا باعث آسیب و عدم بهبود زخم می‌شود. در این بیماران در هر دو دوره قبل و بعد از عمل باید برنامه های تغذیه‌ای در نظر گرفته شود. به همین منظور لازم است که در بخشی از حرفه‌های دندان پزشکی ضمن آگاهی دندانپزشکان، برای شناسایی بیماران در معرض خطر تغذیه‌ای، انجام تست‌های غربالگری تغذیه و ارائه دستورالعمل‌های غذایی انجام شود.

بدیهی است اگر کاهش وزن به پایین تر از وزن نرمال ادامه یابد، گویای عدم دریافت کالری کافی و مواد مغذی ضروری بدن است. پس در این حالت باید منتظر عدم ترمیم، عفونت و تهدید سلامت عمومی بود. ولی در بیماران مورد بررسی در این مطالعه کاهش وزن بدن در هیچ یک از بیماران به شرایط حاد نرسید. در هیچ یک از بیماران مشکلاتی نظیر عفونت، عدم ترمیم شکستگی استخوان، عدم ترمیم زخم و تهدید سلامت عمومی دیده نشد. مطابق با مطالعه Behbehani و همکاران⁽²⁰⁾ در جراحی  IMF،  کاهش وزن در طولانی مدت موثر نیست و ممکن است تنها برای یک دوره بسیار کوتاه از زمان آغاز کاهش وزن وجود داشته باشد و وضعیت جسمانی بیمار پس از بهبود عملکرد جویدن بیمار به میزان قبل از عمل بر می‌گردد. حجم نمونه کم در این مطالعه را به عنوان نقطعه ضعف مطالعه می‌توان درنظرگرفت، که برهمین اساس انجام مطالعات با حجم نمونه بیشتر ضروری به نظر می‌رسد. بررسی  بیماران بدون داشتن بیماری‌های زمینه‌ای شایع، روند تغییرات BMI و دریافت غذایی بیماران نیز از نقاط قوت این مطالعه محسوب می‌شوند.

نتیجه‌گیری

به طور کلی در مطالعه حاضر میزان پروتئین، چربی و کالری دریافتی  بیماران در طول دوره درمان، کاهش معنا داری داشت و این کاهش در زمان بستری تا ترخیص بیماران که کمترین عملکرد فک وجود داشت، بطور معنا داری بیشتر بود. بنابراین چنین به نظرمیرسد که این مسئله علت اصلی کاهش BMI بیماران در طی دوره درمان بود. با توجه به انچه گفته شد پاره‌ای از تمهیدات (استفاده از مکملهای غذایی)  و رژیم‌های غذایی جهت کاهش دوره نقاهت، تسریع روند بهبود زخم و افزایش مقاومت بیمار به عفونت باید در نظر گرفته شود ولی از استفاده بی‌رویه از حمایت تغذیه‌ای باید اجتناب شود.

بر اساس نتایج مطالعه حاضر، به نظر می‌رسد انجام مطالعات کارآزمایی بالینی با آموزش‌ها و مداخلات تغذیه‌ای مناسب به منظور بررسی تغییرات وزنی، عوارض جانبی ناشی از عمل و روند بهبودی بیماران تحت جراحی ارتوگناتیک ضرروری به نظر می‌رسد.

تشکر و قدردانی

این مقاله منتج ازطرح تحقیقاتی / پایان نامه مقطع دکترای عمومی رشته دندانپزشکی می‌باشد که در دانشگاه علوم پزشکی تبریز به تصویب رسیده و با حمایت مالی معاونت تحقیقات و فناوری  دانشگاه علوم پزشکی تبریز به انجام رسیده ‌است (کد اخلاق: (IR.TBZMED.REC.1395.1010. بدینوسیله از زحمات دانشگاه علوم پزشکی تبریز تقدیر وتشکر می‌شود.

تضاد منافع

هیچگونه تضاد منافعی وجود ندارد.