مقدمه

نظر به تقاضای رو به افزایش درمان های ارتدنسی، داشتن آمار اپیدمیولوژیکی در زمینه اتیولوژی و شیوع انواع الگوی اسکلتی، امری لازم در راهبرد تشخیص طراحی و درمان های ارتدنسی است.^(1،2) آنومالی های دندانی از قبیل تعداد، اندازه، شکل و موقعیت دندانی، منجر به مشکلاتی در طول قوس فکی و اکلوژن بیمار می گردند. نهفتگی و فقدان دندان های کانین و لترال بالا از آنومالی های شایع دندانی می باشند لذا در اتیولوژی انواع مال اکلوژن و ارائه طرح درمان های ارتدنسی تاثیر به سزایی دارند. ^(5-3)

نهفتگی دندانی می‌تواند عوارضی از قبیل مشکلات پریودنتال، تحلیل ریشه دندان مجاور، کراودینگ و یا کیست ایجاد کند. کانین ماگزیلا که اساس لبخند زیبا و اکلوژن فانکشنال است، دومین دندان شایع نهفته می باشد. شیوع آن بر حسب جامعه مورد مطالعه از 1 تا 3% گزارش شده است.^{(6، 7)} دندان لترال ماگزیلاری نیز دومین دندان با شیوع بالای غیبت دندانی می باشد. فقدان دندان لترال، معمولا موجب دور شدن دندان سانترال از میدلاین شده که دیاستمای واضحی ایجاد می کند. کانین به سمت مزیال تمایل پیدا کرده و فضای لترال را اشغال می کند. نهفتگی و فقدان دندان های کانین و لترال ماگزیلا، هم ازجنبه عملکرد و هم زیبایی حائز اهمیت می باشد.^{(6، 8)}

درمان نهفتگی یا آژنزی دندان های کانین و لترال ماگزیلا چالش بزرگی در طرح درمان های ارتودنسی ایجاد می نماید. تصحیح ناهنجاری‌های فکی- دندانی در سنین قبل از بلوغ توسط ارتودنسی با نتایج درمانی بهتر و زمان کمتر همراه است ولی بعد از بلوغ و یا سنین بزرگسالی درمانها چالش برانگیز می‌شوند. لذا تشخیص زود هنگام، پیش بینی صحیح و مداخله زودرس در جلوگیری از چنین مشکلاتی

حائز اهمیت می باشد. تشخیص و انتخاب، بهترین درمان برای این ناهنجاری های دندانی، به فاکتورهای مختلفی از جمله نوع  الگوی اسکلتی، نوع مال اکلوژن، اورجت و سایر ویژگی های دندانی- صورتی بستگی دارد.

Singh و همکارانش⁽⁹⁾، مطالعه ای را با هدف تاثیر نهفتگی دندان کانین بر انواع کلاس اسکلتی بر روی بیماران 28-14 ساله هندی انجام دادند.  بر اساس نتایج، بیماران درگروه نهفتگی باکالی دندان کانین، الگوی اسکلتی کلاس II داشتند. همچنین گزارش شده  فقدان دندان لترال فک بالا با سایر آنومالی های دندانی مرتبط بوده و بسیاری از بیماران با فقدان دندان لترال دارای الگوی اسکلتی دندانی Cl III هستند.⁽¹⁰⁾

به نظر می رسد، انجام تحقیقاتی در زمینه شیوع و فراوانی نهفتگی یا فقدان دندان های کانین و لترال، بررسی فراوانی انواع الگو های اسکلتی در جمعیت ها و نژاد ها ی مختلف و مطالعاتی در خصوص ارتباط و تاثیر این آنومالی های دندانی براکلوژن بیماران دارای اهمیت بوده و می‌تواند راه‌گشا باشد.  هدف از این مطالعه بررسی الگوی اسکلتی بیماران با نهفتگی دندانهای کانین و یا فقدان  لترالهای فک بالا در جمعیت شهر مشهد بود.

مواد و روش ها

مطالعه مقطعی حاضر در دانشکده دندانپزشکی مشهد انجام و پروپوزال و مراحل انجام آن در معاونت پژوهشی دانشگاه علوم پزشکی مشهد مورد تایید قرار گرفت  (کد طرح: 960607) و تمام مراحل پس از تأیید کمیته اخلاق دانشگاه علوم پزشکی مشهد (شماره تأییدیه اخلاق: 292.1394) انجام شد. تمامی روش‌ها مطابق با استانداردهای اخلاقی کمیته‌های پژوهشی مؤسسه‌ای و ملی و با اعلامیه هلسینکی 1964 و اصلاحات بعدی آن یا استانداردهای اخلاقی مشابه انجام شدند.

بدین صورت که در ابتدا، پرونده تمام بیماران مراجعه کننده طی 5 سال به بخش ارتودنسی (به تعداد 1509 پرونده) از آرشیو مورد بررسی قرار گرفته و بیماران در دو گروه مورد و شاهد طبقه بندی شدند. معیارهای ورود به مطالعه در گروه مورد عبارت بودند از: محدوده سنی 10 تا 25 سال، مشاهده نهفتگی دندان کانین و یا فقدان لترال فک بالا در رادیوگرافی پانورامیک و حضور سایر دندانهای دایمی (به غیر از دندان عقل). معیارهای ورود به مطالعه در گروه شاهد عبارتند از: محدوده سنی 10 تا 25 سال، عدم نهفتگی یا فقدان دندان‌های کانین و لترال فک بالا و حضور همه دندانهای دایمی (به غیر از دندان عقل).

معیارهای خروج از مطالعه عبارت بودند از: کیفیت نامناسب تصاویر لترال سفالومتری یا پانورامیک، وجود ناهنجاری‌های فکی-صورتی از قبیل شکاف کام یا لب و سندروم ها، سابقه کشیدن دندان و درمان ارتودنسی.

تصاویر توسط دو متخصص رادیولوژی و ارتدنسی مشاهده گردید. بر اساس مشاهده نهفتگی دندان کانین و یا فقدان لترال فک بالا در رادیوگرافی پانورامیک، 103 بیمار (گروه مورد) وارد مطالعه شدند که در دو زیرگروه بالای10 سال در رابطه با فقدان دندان لترال و بالای 14 سال در رابطه با نهفتگی دندان کانین قرار گرفتند.⁽¹¹⁾ گروه شاهد شامل 103 بیمار بدون این ناهنجاری‌های دندانی بود که از نظر سن و جنس با گروه مورد جور شدند.

در این پژوهش جهت بررسی کلاس اسکلتی، بر روی رادیوگرافی لترال سفالومتری هر دوگروه بیماران مورد و شاهد، تریسینگ انجام شد. تریسینگ سفالومتری ها توسط یک نفر دانشجوی دندانپزشکی به روش دستی انجام شد و صحت تعیین تمام نقاط و اندازه گیری ها توسط متخصص ارتودنسی مجددا بررسی شد. با اندازه گیری زاویه های SNA(نشان‌دهنده موقعیت قدامی-خلفی فک بالا نسبت به قاعده جمجمه) ، SNB (نشان‌دهنده موقعیت قدامی-خلفی فک پایین نسبت به قاعده جمجمه) و ANB  (نشان دهنده رابطه قدامی-خلفی بین فک بالا و پایین) در رادیوگرافی لترال سفالومتری، انواع کلاس اسکلتی در بعد قدامی-خلفی در یکی از گروههای کلاس I، II، و یا III تعیین گردید. جهت طبقه بندی بیماران از نظر بعد عمودی صورت، از نسبت ارتفاع خلفی صورت به ارتفاع قدامی صورت (PFH /AFH) یا همان Jarabak Index استفاده شد. با در نظر گیری این شاخص عمودی، وضعیت ارتفاع صورت در سه گروه نرمال، کوتاه و بلند قرار گرفت. ⁽¹²⁾ علاوه بر شاخص های الگوی اسکلتی قدامی خلفی و عمودی، اطلاعاتی شامل سن، جنس، نوع آنومالی (فقدان دندان لترال و یا نهفتگی کانین در فک بالا)، یکطرفه و یا دو طرفه بودن آنومالی و یا همراهی هردو آنومالی در دوگروه مورد و شاهد درچک لیست ثبت گردید.

بر اساس زاویه ANB در رادیوگرافی‌های سفالومتری، بیماران به سه گروه تقسیم شدند: الگوی کلاس I اسکلتی (ANB: 0-4)، الگوی کلاس II اسکلتی (ANB > 4) و الگوی کلاس III  اسکلتی (ANB < 0). همچنین در بیماران کلاس II، چنانچه شیب انسیزورهای بالا و اورجت افزایش یافته بود، در دسته کلاسdiv I II  و چنانچه شیب انسیزورهای بالا و اورجت کاهش یافته بود، در دسته کلاسdiv II II  طبقه بندی گردیدند. علاوه بر این، بر اساس شاخص Jarabak، بیمارانی که مقدار 65% ± 4 داشتند به عنوان ارتفاع صورت طبیعی ، آنهایی که شاخص Jarabak > 69%  داشتند به عنوان ارتفاع صورت کوتاه و آنهایی که شاخص Jarabak < 61%  داشتند به عنوان ارتفاع صورت بلند طبقه‌بندی شدند.

در مرحله بعد داده ها وارد نرم افزار SPSS (PASW Statistics 18) شد و مورد بررسی آماری قرار گرفت. برای تعیین فراوانی متغیر ها، از تست آماری Chi-Square و آزمون t مستقل استفاده گردید.

جهت مقایسه ارتباط ارتفاع صورتی (jaraback index ) در گروه مورد و شاهد از آزمون t مستقل و جهت  بررسی ارتباط بین الگوی اسکلتی با نهفتگی دندان کانین و یا فقدان دندان لترال و جنس از آزمون کای-دو استفاده شد.

برای مقایسه میانگین Jarabak index بین دوگروه مورد و شاهد از لحاظ وضعیت اسکلتی، آزمون One Way ANOVA و آزمون تعقیبی Tukey بکار رفت. در همه آزمون ها، سطح معنی‌داری 05/0 در نظر گرفته شد.

یافته ها

در این مطالعه مقطعی، از مجموع 1509 پرونده بررسی شده از آرشیو، در مجموع پرونده 206 بیمار در دوگروه مورد با نهفتگی یا فقدان دندان‌های کانین و لترال فک بالا (103نفر) و شاهد بدون این ناهنجاری‌های دندانی (103نفر) وارد مطالعه شدند.

میانگین سنی و انحراف معیار در گروه مورد 4/4±9/17 و در گروه شاهد 9/3±81/15 بود. تعداد خانم ها در هر دوگروه مورد و شاهد حدود 3 برابر مردان بود. در هر دو جنس در گروه مورد میانگین سنی بالاتر بود (جدول 1).

جدول1: اطلاعات دموگرافیک افراد گروه مورد و شاهد

گروه مورد شامل 26 مرد و77 زن بود. در گروه مورد یک بیمار از 103 مورد، هر دو آنومالی نهفتگی کانین و فقدان لترال را داشت. در مجموع، 60 مورد کانین نهفته و 44 مورد فقدان لترال مشاهده گردید.

فراوانی نهفتگی دندان کانین در مردان17 مورد
( 3/28 %) و در زنان43 مورد ( 7/71 %) بدست آمد. همچنین بالاترین فراوانی نهفتگی دندان کانین ( 7/46 %) در رابطه با کانین سمت چپ بود (جدول 2).

جدول 2 : فراوانی نهفتگی دندان کانین فک بالا بر حسب جنسیت

در کل 44 مورد فقدان لترال مشاهده گردید. فراوانی فقدان دندان لترال در مردان 10 مورد ( 7 /22 %) و در زنان 34 مورد
 ( 3/77 %) بدست آمد. فقدان دو طرفه دندان لترال با 0/50% بالاترین شیوع را داشت که در زنان، فقدان دو طرفه (2/43 %) بیشتر از مردان (8/6 %) بود (جدول 3). 

جدول3 : فراوانی فقدان دندان لترال فک بالا بر حسب جنسیت

بطور کلی نهفتگی کانین و فقدان لترال در زنان شایع‌تر بود. بر اساس نتایج آزمون کای اسکوئر، ارتباط آماری معنی‌داری بین نهفتگی دندان کانین و فقدان دندان لترال با جنس بدست نیامد.(به ترتیب P=0.8  و P=0.25)

بر اساس نتایج حاصله از مقایسه شاخص های سفالومتری بین دو گروه نهفتگی دندان کانین و شاهد، اختلاف معنا داری بدست نیامد (05/0 ≤P)(جدول 4).

جدول 4 : مقایسه داده های سفالومتریک بین گروه نهفتگی دندان کانین فک بالا و گروه شاهد

در مقایسه شاخص های سفالومتری بین دوگروه فقدان لترال و شاهد، در اندازه زاویه  SNA(01/0 >P)و زاویه ANB (05/0 P=) تفاوت معنی‌دار بین دو گروه مشاهده گردید ( جدول 5 ).

جدول 5 : مقایسه داده های سفالومتریک بین گروه فقدان دندان لترال فک بالا و گروه شاهد

الگوی اسکلتی: بیشترین فراوانی الگوی اسکلتی صورت در بیماران با نهفتگی دندان کانین مربوط به کلاس II اسکتی بود (45%) (div I II Cl، 35 % و div II II Cl، 10 % ) که در هر دو جنس ( مردان 47% و زنان 44 %) نسبت به کلاس I اسکلتی (3/33 %) و کلاس III اسکلتی (7/21 %)، بالاترین فراوانی را نشان داد (نمودار 1).  

نمودار1:  فراوانی انواع الگوی اسکلتی گروه مورد به تفکیک جنسیت

بیشترین فراوانی الگوی اسکلتی در بیماران با فقدان دندان لترال  به ترتیب مربوط به الگوی اسکلتی کلاس II (6/ 38 %) (، Cl II div I 25 % و  div II Cl II 6/13 % )، کلاس I اسکلتی ( 1/34%) و کلاس III اسکلتی (3/27%) بود. در گروه با فقدان دندان لترال، بالاترین فراوانی در مردان، الگوی کلاس III اسکلتی (50%) و در زنان، الگوی کلاس II  اسکلتی (41%) بود (نمودار 1). شیوع کلاس III اسکلتی به طور معنی‌داری در مردان با فقدان دندان لترال بیشتر از زنان بود (P<0.05).

طبق نتایج آزمون کای اسکوئر، ارتباط معنی‌داری بین انواع کلاس اسکلتی در دو گروه نهفتگی کانین و فقدان لترال به تفکیک جنسیت وجود نداشت(05/0P≥).

در گروه شاهد و در هر دوجنس، بیشتربن فراوانی با الگوی اسکلتی کلاس II بود. در مجموع، بیشترین فراوانی الگوی اسکلتی در هر دوگروه مورد(7/41%) و شاهد (4/51%) مربوط به کلاس II اسکلتی بود (نمودار 2).

نمودار 2: فراوانی انواع الگوی اسکلتی در دو گروه مورد و شاهد

ارتفاع عمودی صورت: گروه مورد فراوانی بیشتری از ارتفاع عمودی صورت بلند (6/47 %) نسبت به گروه شاهد (7/42 %) نشان داد (نمودار 3).

نمودار 3: فراوانی وضعیت ارتفاع صورت در انواع کلاس اسکلتی در دو گروه مورد و شاهد

با وجود فراوانی بیشتر ارتفاع عمودی صورت بلند در گروه مورد (6/47 %) و ارتفاع عمودی صورت طبیعی در گروه شاهد (4/52 %)، تفاوت معنی‌داری در میانگین شاخص Jaraback بین گروه مورد و شاهد وجود نداشت (P=0.441).

براساس آزمون t مستقل، میانگین Jaraback index بین دوگروه نهفتگی کانین و شاهد و نیز بین دوگروه فقدان لترال و شاهد اختلاف آماری معنی‌داری نداشت(به ترتیب P=0.119 وP=0.411).

بحث

از مهمترین یافته های مطالعه حاضر می‌توان به شیوع بالای الگوی اسکلتی کلاس  II در گروه با نهفتگی کانین بالا یا فقدان دندان لترال بالا، کوچک تر بودن مقادیر SNA و ANB  در گروه با فقدان دندان لترال بالا و همچنین شیوع الگوی اسکلتی کلاس III در مردان با فقدان دندان لترال بالا اشاره کرد. مطالعه ما نشان داد که نهفتگی دندان‌های کانین فک بالا و فقدان دندان‌های لترال در زنان بیشتر از مردان است، اگرچه این تفاوت از نظر آماری معنی‌دار نبود. البته باید این نکته را در نظر داشت که جمعیت زنان شرکت کننده در مطالعه بیشتر از جمعیت مردان بود.

مطالعه حاضر شیوع 31% برای مال‌اکلوژن کلاس I، %48 برای کلاس II و 21% برای کلاس III را نشان داد. در حالی که مطالعات مختلفی ارتباط بین این شرایط و الگوهای اسکلتی کلاس II و کلاس III را یافته‌اند، مطالعه حاضر رابطه معنی‌داری بین کلاس‌های اسکلتی و نهفتگی کانین یا آژنزیس دندان لترال، و همچنین بین جنس و این شرایط پیدا نکرد. Singh و همکاران ⁽⁹⁾ دریافتند که بیمارانی با کانین‌های نهفته باکالی اغلب الگوی اسکلتی کلاس II دارند. تحقیق Dwijendra⁽¹³⁾  شیوع ناهنجاری‌های دندانی در الگوهای کلاس III و کلاس II را برجسته کرد، در حالی که Fernandez و همکاران⁽¹⁰⁾  وقوع بالای ناهنجاری‌های اسکلتی کلاس III را به ویژه در پسران با غیبت دندان لترال گزارش کردند که این گزارش با نتایج مطالعه حاضر همخوانی دارد. مطالعه Celikoglu ⁽¹⁴⁾فراوانی‌های متفاوتی از کلاس‌های اسکلتی با کلاس I ، در 3/55% ، کلاس II در 16% و کلاس III در 7/28%موارد، در بیماران با غیبت دندان لترال نشان داد.

در مطالعه حاضر، شیوع جمعیت کلاس  I، 31% بود در حالی که کلاس II با شیوع بالاتری (48%) مشاهده شد. انتخاب جمعیت مطالعه از بین مراجعین دانشکده دندانپزشکی، می‌تواند در شیوع کمتر جمعیت کلاس I اسکلتی در مطالعه حاضر تاثیر داشته باشد، چرا که احتمال شیوع ناهنجاری در افرادی که به مراکز درمانی مراجعه می‌کنند، بیشتر از احتمال شیوع در جمعیت عادی می‌باشد.

یافته قابل توجه دیگر، شیوع بالاتر کلاس III اسکلتی در مردان با فقدان دندان لترال در مقایسه با زنان بود. این ارتباط خاص جنسیتی در برخی مطالعات قبلی گزارش شده است. Fernandez و همکاران⁽¹⁰⁾ شیوع بالای کلاس اسکلتی III را در پسران با فقدان دندان لترال گزارش کردند.

در مطالعه حاضر، ارتباط معنی‌داری بین انواع کلاس‌های اسکلتی در گروه مورد با کانین‌های نهفته و گروه شاهد یافت نشد. همین نتایج توسط Gabriele Di Carlo⁽¹⁵⁾گزارش شده است. در مطالعه دیگری، اشاره شده است که ارتباط معنی‌داری بین کانین‌های نهفته فک بالا و مال‌اکلوژن وجود دارد؛ به طوری‌که کانین‌های نهفته دوطرفه در کلاس اسکلتی III بیشتر شایع بودند.⁽¹⁶⁾ برخی مطالعات ارتباط بین مال‌اکلوژن کلاس III و نهفتگی کانین را مطرح کرده اند.⁽¹⁷⁾ در مقابل، Rosanna Guarnieri⁽¹⁸⁾ ارتباط بین نهفتگی کانین با جنس مونث و فقدان دندان لترال فک بالا را یافته است. مطالعه دیگری نیز تمایل به نهفتگی دوطرفه کانین را که بیشتر در زنان رخ می‌دهد، گزارش کرده است.⁽¹⁹⁾

شاخص Jaraback تفاوت‌های معنی‌داری بین گروه مطالعه و گروه شاهد نشان نداد، اگرچه گروه مطالعه، فراوانی بیشتری از افزایش ارتفاع صورت را نشان داد. این یافته با مطالعه Bauer و همکاران⁽²⁰⁾ که ارتباط معنی‌داری بین ناهنجاری‌های دندانی و الگوهای رشد صورت پیدا نکردند، همخوانی دارد. با این حال، Fernandez و همکاران⁽¹⁰⁾ گزارش کردند که تفاوت معنی‌داری بین از دست دادن دندان و شیوع الگوی رشد افقی وجود داشت. در مطالعات دیگر ارتباطی بین الگوی اسکلتی و ارتفاع عمودی گزارش نشده است.^{(9، 21)}

در مقایسه‌های سفالومتری بین گروه فقدان دندان لترال و شاهد، تفاوت‌های معنی‌داری در زوایای SNA و ANB یافت شد. بدین صورت که مقادیر فوق در گروه مورد در مقایسه با گروه شاهد کوچکتر بود، که نشان از تمایل به کوچکی در بعد قدامی خلفی فک بالا در بیماران دچار فقدان دندانهای لترال دارد. همچنین شیوع بیشتر الگوی اسکلتی کلاس III در پسران با غیبت دندانهای لترال، می تواند تاییدی بر این یافته باشد. بین گروه نهفتگی کانین و شاهد برای شاخص‌های SNA، SNB، ANB تفاوت معنی‌داری مشاهده نشد. María Elena Montes-Díaz و همکاران⁽²²⁾، مقادیر زاویه‌ای کمتر را در موارد نهفتگی کانین گزارش کرده اند. یک مطالعه اخیر نیز گزارش کرد که افراد با فقدان دندان های انسیزور فک بالا، کاهش معنی‌داری در زاویه ANB و طول فک بالا نشان می‌دهند که با نتایج مطالعه ما مطابقت دارد.⁽²³⁾

نتایج بدست آمده در مطالعات، در مورد ارتباط بین الگوهای اسکلتی و ناهنجاری‌های دندانی ، می تواند در قضاوتهای بالینی تاثیرگذار باشد. این یافته ها، در طرح ریزی درمان کمک کننده بوده و به طور بالقوه به مداخلات زودتر یا استراتژی‌های درمانی اصلاح‌شده منجر می شود.

 ماهیت گذشته‌نگر این مطالعه، توانایی ما را در برقراری روابط علّی محدود کرد. همچنین یکی از محدودیت های مطالعه حاضر، استفاده از معیار ANB در تعیین موقعیت قدامی خلفی فک بالا و پایین نسبت به یکدیگر بود، چرا که این معیار می‌تواند تحت تاثیر ابعاد عمودی صورت نیز قرار گیرد. پیشنهاد می‌شود در مطالعات آتی از آنالیز مک نامارا جهت بررسی موقعیت قدامی خلفی فک بالا و پایین استفاده گردد. پیشنهاد می گردد در مطالعات آینده‌، به بررسی عوامل ژنتیکی و محیطی موثر بر روابط پیچیده بین الگوهای اسکلتی و ناهنجاری‌های دندانی پرداخته شود.

نتیجه‌گیری

این مطالعه ارتباط بین الگوهای اسکلتی و نهفتگی دندان‌های کانین و یا فقدان لترال فک بالا را بررسی کرد. به‌طور کلی، در گروه مورد، شایع‌ترین الگوی اسکلتی کلاس II بود. در گروه با فقدان دندان لترال، الگوی اسکلتی کلاس III در مردان شایع‌تر بود. در گروه با فقدان دندانهای لترال بالا، مقادیر SNA و ANB از گروه شاهد کمتر بود که تمایل به کوچکی فک بالا در بیماران با غیبت دندانهای لترال را مطرح می‌کند.

تشکر و قدر دانی

این مقاله برگرفته از پایان نامه دانشجویی با شماره پایان نامه 3017 (کد طرح: 960607) می باشد. بدین وسیله از معاونت پژوهشی دانشگاه علوم پزشکی مشهد که پشتیبان مالی این طرح بودند، تقدیر و تشکر می‌گردد.

تضاد منافع

هیچ تضاد منافعی وجود نداشت.