مقدمه

در ارتودنسی ثابت از آرچ­وایرها برای اعمال نیرو به دندان­ها استفاده می­شود.⁾¹⁽ مناسب­ترین نیروها برای دستیابی به حرکات دندانی کنترل شده همراه با حداقل آسیب به دندان­ها و ساختارهای حمایت­کننده، نیروهای سبک و مداوم هستند.^{)2 (}جایگذاری آرچ­وایر اولیه و اعمال نیرو به دندان منجر به درد و ناراحتی بیمار می­گردد که ناشی از آزاد­سازی واسطه­های بیوشیمیایی مانند پروستاگلندینها و سایتوکائینها ، آغاز روند التهابی، بروز پالپیت گذرا، فشردگی لیگامان پریودنتال و آسیب مکانیکی به بافت­های­نرم می­باشد. اینترلوکین 1بتا، اولین واسطه شیمیایی است که هم باعث تنظیم ریمادلینگ استخوان در پاسخ به نیروی ارتودنسی شده و هم از طریق تحریک ترشح واسطه های پیش التهابی، نقش مهمی در ایجاد درد دارد.^(3-5)درد ارتودنتیک، علاوه بر ایجاد ناراحتی برای بیمار در طول درمان، می­تواند یک فاکتور مهم در دلسرد کردن بیماران از اقدام به درمان ارتودنسی باشد.­  به همین دلیل استفاده از نیروهای سبک در طول درمان ارتودنسی، آسیب بافتی و درد و ناراحتی متعاقب آن را کاهش می‌دهد و باعث ایجاد یک نگرش مثبت در افراد تحت درمان ارتودنسی می‌شود.^(6و7)

با استناد به یک مطالعه مرور سیستماتیک که به جمع­بندی نتایج مطالعات مختلف در زمینه مقایسه انواع مختلف آرچ‌وایرهای استیل و نیکل تیتانیوم پرداخته است، شواهد کافی برای مقایسه این آرچ­وایرها، از لحاظ شدت درد ایجاد شده، به دست نیامده است.⁽⁸⁾ این در حالی است که چند مطالعه کارآزمایی بالینی در زمینه مقایسه آرچ­وایرهای متفاوت صورت پذیرفته، که به دلیل تنوع بالای وایرها، ریسک بالای سوگیری، عدم در نظر گرفتن متغیرهای مداخله‌گر و خارج شدن تعداد قابل توجهی از بیماران از روند پژوهش در این مطالعات، امکان نتیجه‌گیری قطعی در زمینه مقایسه آرچ‌وایرها وجود ندارد.⁽⁸⁾

در تکنیک‌های درمانی امروز ارتودنسی، استفاده از اندازه های مختلف وایرهای نیکل تیتانیوم به عنوان وایر اولیه درمان پیشنهاد شده است. اما یکی از سوالاتی که تاکنون پاسخی به آن داده نشده، این است که از بین این سایز‌های مختلف آرچ‌وایر‌های پرکاربرد، کدام مطلوب‌تر است. به دلیل کاربرد شایع سایزهای مختلف آرچ‌وایرهای نیکل ـ تیتانیوم، ارزیابی تاثیر آن‌ها بر شدت درد بیماران حائز اهمیت می‌باشد.

Abdelrahman و همکاران⁽⁹⁾، در کارآزمایی بالینی آینده‌نگرخود اختلاف آماری معنی‌داری درشدت درد هنگام alignment اولیه با سه نوع آرچ­وایر­NiTi (سوپرالاستیک 014/0، ترموپلاستیک 014/0 و نوع کانونشنال) مشاهده نکردند.

در مطالعه Mahmoudzadeh وهمکاران⁽¹⁰⁾ ، آرچ­وایر­های 016/0 HANT (Heat activated NiTi) و 014/0 A-NiTi به مدت ۴ هفته از لحاظ میزانalignment  دندانی و درک درد مورد مقایسه قرار گرفتند و تفاوت قابل ملاحظه آماری و کلینیکی بین این دو آرچ­وایر از لحاظ میزانalignment  دندانی و درد تجربه شده وجود نداشت.

هدف از این مطالعه، مقایسه میزان درد ایجاد شده با استفاده از آرچ‌وایرهای نیکل ـ تیتانیوم سوپرالاستیک 012/0، 014/0 و 016/0 اینچ در سه مقطع ( بلافاصله پس از باندینگ،4 هفته و8 هفته بعد) و هر مقطع در چهار بازه زمانی بلافاصله، 4 ساعت، 24 ساعت و 3 روز بعد از جایگذاری سیم بود. هرسه گروه آرچ‌وایر مورد استفاده، به صورت شایع در درمان‌های ارتودنسی بکار میروند و در منابع متفاوت ارتودنسی،استفاده از این سه گروه در طول فاز اول درمان معمول است.

مواد و روش ها

کلیه اطلاعات مربوط به پرونده شخصی بیماران به صورت محرمانه باقی ماند و در مطالعه اسمی از بیماران ذکر نشد. همچنین از بیماران رضایت نامه آگاهانه جهت شرکت در مطالعه اخذ گردید و مطالعه با کد اخلاق IR.TBZMED .REC.1395.1039 توسط کمیته اخلاق پزشکی دانشگاه علوم پزشکی تبریز تایید و با شماره IRCT2016042427577N1 درمرکز ثبت کارآزمایی­های بالینی ایران به ثبت رسید. هشتاد و یک بیمار پس ازاخذرضایتنامه وارد مطالعه شده سپس به روشmulti-
stage stratified sampling ازنظرفاکتورهای سن، جنس، میزانirregularity index اولیه و طرح درمان مورد استفاده (با یا بدون کشیدن) به صورت تصادفی
(به روشپ  پاکت سیل شده sealed envelope) در بلوک‌های دوازده تایی درسه گروه27 نفره قرارگرفتند که درگروه اول آرچ­وایر نیکل ـ تیتانیوم سوپرالاستیک 012/0­اینچ (Highland Metals, USA)، در گروه دوم آرچ­وایر نیکل ـ تیتانیوم سوپرالاستیک014/0­اینچ (Highland Metals, USA) و برای گروه سوم آرچ­وایر نیکل ـ تیتانیوم سوپرالاستیک016/0­اینچ (Highland Metals, USA) به عنوان اولین آرچ­وایر استفاده شد.

بعد از جایگذاری براکت‌های سیستم Roth با سایز اسلات022/0اینچ بر روی دندان‌ها،آرچ‌وایر اولیه مورد نظر برای هر گروه با استفاده از اورینگ (American Orthodontics, USA) جایگذاری شد. نحوه جایگذاری اورینگ به تصمیم­گیری بالینی کلینیسین بستگی داشت و کلینیسین‌ در گرفتن تصمیمات درمانی برای بیماران (زمان تعویض آرچ‌وایرها و زمان شروع درمان فک مقابل و ...) مختار بود و لذا روند معمول درمان بیماران به سبب قرار داشتن در این پژوهش، دچار تداخل یا وقفه نشد. در صورتی که درمان بیماران، طبق تصمیمات بالینی کلینیسین خارج از روال پیش بینی شده در متد مطالعه پیش می‌رفت داده‌های مربوطه، censored data تلقی می‌شد (به عنوان مثال در صورتی که در یک بیمار آرچ‌وایر مورد استفاده در فواصل 4 هفته‌ای یا 8 هفته‌ای تعویض می‌گشت، آن بیمار در فاصله زمانی آتی مورد بررسی قرار نمی‌گرفت).

در این مطالعه، درمان بیماران با فک پایین آغاز شد و در صورتی که کلینیسین، تصمیم به آغاز درمان در فک مقابل (مثل باند شدن مجدد براکت دباند شده و یا خروج بیمار از مطالعه در حالی که بیش از یک هفته اختلاف زمانی تعیین شده برای وی صورت گرفته باشد) می‌گرفت، اقدامات درمانی فک بالا در هفته‌های ما بین(2، 6 و 12) انجام می‌شد تا با ثبت درد فک پایین تداخل نداشته باشد.

متغیر مورد بررسی در مطالعه، شدت درد تجربه شده توسط بیمار به دنبال جایگذاری آرچ‌وایر بود.

میزان درد به صورت subjective با استفاده از روشVisual analogue scale  مورد ارزیابی قرار گرفت. برای این منظور از بیمار خواسته می‌شد شدت دردی را که تجربه می‌کند در فواصل زمانی مشخص شده (بلافاصله، ۴ ساعت، 24 ساعت و 3 روز بعد از جایگذاری آرچ‌وایر) و در سه مقطع زمانی (روز باندینگ،  4 هفته و 8 هفته پس از آن) با کشیدن یک خط عمودی بر روی خط افقی موجود در پرسشنامه و مشخص نمودن عددی از صفر تا ده مشخص کند. در مقاطع زمانی 4 و 8 هفته پس از باندینگ، آرچ‌وایر موجود، باز و مجددا جایگذاری شده و با سایز و یا جنس دیگری تعویض نمی‌شد. همچنین بیمار و ارزیابی کننده از اندازه سیم استفاده شده اطلاعی نداشتند.

معیارهای ورود به مطالعه شامل حضور تمام دندان‌های دایمی به جز مولرهای سوم، عدم وجود کواد هلیکس یا هروسیله اکسپنشن دیگر، پالاتال آرچ و یا دکمه آکریلی نانس که منجر به درد شود، عدم وجود وسیله خارج دهانی، عدم مصرف داروهای ضد درد قبل از شروع مطالعه، درمان ارتودنسی ثابت بدون کشیدن دندان که امکان باند تمام دندان‌ (بدون در نظر گرفتن مولر دوم) و درگیر کردن وایر در همه دندان‌های مذکور در جلسه اول درمان وجود داشته باشد، بود.

معیارهای خروج از مطالعه شامل سابقه درمان ارتودنسی، داشتن تاریخچه پزشکی خاص یا ناهنجاری کرانیوفاسیال، بیماری پریودنتال فعال، ناقرینگی اسکلتال، بیماری‌های سیستمیکی که در نحوه ادراک درد تاثیر می‌گذارند یا افرادی که تحت درمان برای بیماری‌های دردزا هستند، سابقه کشیدن دندان‌های دائمی، غیبت دندان دائمی، جابه جایی عمودی بیشتر از 3 میلی متری دندان‌های قدامی، block out شدن دندان به دلیل کراودینگ، دباندهای مکرر، مراجعه بیماران در فاصله زمانی بیش از یک هفته از زمان تعیین شده قبلی و عدم تمایل بیمار جهت شرکت در مطالعه بود. داده­های به دست آمده از مطالعه توسط SPSS نسخۀ 21آنالیز شد و پارامترهای آمار توصیفی مورد بررسی قرار گرفت. برای مقایسه میزان درد ایجاد شده در هر جلسه و بررسی تاثیر فاکتورهای سایزآرچ‌وایر و زمان بر میزان درد گزارش شده در هر جلسه از آزمون آماریrepeated measures ANOVA استفاده گردید. همچنین برای بررسی توزیع فراوانی جنس در گروه‌های مورد مطالعه، از آزمونChi-square  و برای متغیر سن از آزمون کروسکال والیس استفاده شد. در این مطالعه مقدارp کمتر از 05/0، معنی دار تلقی شد.

یافته‌ها

این مطالعه روی81­ بیمار در سه گروه 27 ­نفره انجام شد(شکل1). درگروه ­اول آرچ­وایر نیکل ـ تیتانیوم سوپرالاستیک 012/0­اینچ (Highland Metals, USA)، در گروه­ دوم آرچ­وایر نیکل ـ تیتانیوم سوپرالاستیک014/0­اینچ(Highland Metals, USA) و برای گروه ­سوم آرچ­وایر نیکل ـ تیتانیوم سوپرالاستیک 016/0اینچ (Highland  Metals, USA)به عنوان اولین آرچ­وایر استفاده شد. متغیرهای مورد بررسی در مطالعه، میزان درد تجربه شده توسط بیمار در سه مقطع زمانی جایگذاری آرچ­وایر(زمان صفر)، 4 و 8 هفته پس از آن در سه گروه مورد مطالعه بود.در هر مقطع نیز ارزیابی درد در چهار بازه زمانی صفر، 3 ساعت ، 24 ساعت و 3 روز بعد از قراردادن وایر انجام شد.

نتایج آمار توصیفی نشان داد در آرچ‌وایر 012/0 اینچ، 4 زن (4/15 %) و 22 مرد (6/84 %) ، در آرچ‌وایر 014/0 اینچ 7 زن (3/23%) و 23 مرد (7/76%) و در آرچ‌وایر 016/0 اینچ 5 زن (7/16%) و 25 مرد (3/83%) حضور داشتند. ارتباط بین جنس با نوع آرچ‌وایرها توسط آزمون کای مزدوج مورد بررسی قرار گرفت و نتایج آن نشان داد توزیع جنسی گروه‌های مورد مطالعه مشابه بود. همچنین بررسی سن شرکت کنندگان در مطالعه نشان داد میانگین سنی در آرچ‌وایر 012/0 اینچ 5/4 ± 6/16، در آرچ‌وایر 014/0 اینچ 2/5 ± 2/17 و در آرچ‌وایر 016/0 اینچ 0/6 ± 2/18 سال بود که چون دارای توزیع نرمال نبود، توسط آزمون کروسکال والیس مقایسه  و مشاهده شد بین میانگین سنی در انواع آرچ‌وایرها اختلاف معنادار آماری وجود نداشت (689/0=p-value).

بررسی دردبر اساسVAS

- بعد از اولین جایگذاری آرچ‌وایر (جلسه باندینگ):

پس از باندینگ براکت‌ها و قراردادن آرچ‌وایر، میزان درد بلافاصله بعد از جایگذاری آرچ‌وایر(زمان صفر)، 4 ساعت ، 24 ساعت و 3 روز بعد مورد ارزیابی قرار گرفت. بیشترین میزان درد، مربوط به آرچ‌وایر012/0 در زمان 4 ساعت بعد از جایگذاری وکمترین میزان درد مربوط به آرچ‌وایر 016/0 در زمان بلافاصله بعد از جایگذاری آرچ‌وایر بود. در هیچ یک از بازه‌های زمانی مورد بررسی، بین میانگین میزان درد در انواع آرچ‌وایرها اختلاف معنادار آماری وجود نداشت(جدول1، شکل2).

- 4 هفته بعداز جایگذاری آرچ‌وایر:

شکل1:نمودار CONSORT مطالعه

جدول 1: آمار توصیفی میزان درد متعاقب باندینگ در انواع آرچ‌وایرها در زمان‌های مختلف بررسی

شکل2: مقایسه میانگین درد متعاقب باندینگ در انواع آرچ‌وایر به تفکیک چهار زمان مورد بررسی

یک ماه پس از شروع درمان، میزان درد در زمان‌های بلافاصله بعد از جایگذاری آرچ‌وایر(زمان صفر)، 4 ساعت، 24 ساعت و 3 روز بعد مورد ارزیابی قرار گرفت. بیشترین میزان درد مربوط به آرچ‌وایر 016/0 در زمان 4 ساعت بعد

از جایگذاری آرچ‌وایر و کمترین میزان درد مربوط به آرچ‌وایر 014/0 در زمان بلافاصله بعد از جایگذاری و 3 روز بعد از آن  بود. در هیچ یک از بازه‌های زمانی مورد بررسی، بین میانگین میزان درد در انواع آرچ‌وایرها اختلاف معنادار آماری وجود نداشت (جدول 1، شکل3).

8 هفته بعداز باندینگ:

8 هفته بعد از باندینگ، میزان درد در زمان‌های بلافاصله بعد از جایگذاری آرچ‌وایر(زمان صفر)، 4 ساعت، 24 ساعت و 3 روز بعد از جایگذاری نیز مورد ارزیابی قرار گرفت. بیشترین میزان درد مربوط به آرچ‌وایر 016/0 در زمان 4 ساعت بعد و کمترین آن مربوط به آرچ‌وایر 012/0 در زمان بلافاصله بعد از جایگذاری بود. در هیچ یک از بازه‌های زمانی مورد بررسی، بین میانگین میزان درد در انواع آرچ‌وایرها اختلاف معنادار آماری وجود نداشت (جدول 1، شکل4).

بر اساس نتایج تست repeated measures ANOVA، تقابل اثر(interaction) بین سایز آرچ‌وایر و زمان‌های مورد بررسی، مشاهده نشد.

بحث

درد ارتودنتیک، علاوه بر ایجاد ناراحتی برای بیمار در طول درمان، می­تواند یک فاکتور مهم در دلسرد کردن بیماران از اقدام به درمان ارتودنسی باشد­ که به همین دلیل استفاده از نیروهای سبک در طول درمان ارتودنسی، آسیب بافتی، درد و ناراحتی متعاقب آن را کاهش می‌دهد که باعث ایجاد یک نگرش مثبت در افراد تحت درمان ارتودنسی می‌شود.^(6و7) با استناد به یک مطالعه مرور سیستماتیک ، شواهد کافی برای مقایسه این آرچ­وایرها، از لحاظ شدت درد ایجاد شده، به دست نیامده است.⁽⁸⁾

این مطالعه که در جهت مقایسه این آرچ‌وایرها به دلیل پرکاربرد بودنشان در اقدامات درمانی ارتودنسی ثابت طراحی شد، یک پژوهش بالینی تصادفی دوسوکور بود که بیماران پس ازاخذ رضایتنامه وارد مطالعه شدند. بیماران به روشنمونه گیری خوشه ای چند مرحله ای از نظرفاکتورهای سن، جنس، میزاناندکس نامنظمی اولیه و طرح درمان مورد استفاده (کشیدن یا نکشیدن دندان) به صورت تصادفی به روش پاکتهای سیل شده درسه گروه 27نفره قرارگرفتند.

در زمان بلافاصله پس از اولین جایگذاری آرچ‌وایر، مشاهده شد که بیشترین میزان درد مربوط به آرچ‌وایر 012/0 اینچ بود که علت آن می‌تواند درگیری بیشتر و کامل‌تر دندان‌ها به دلیل انعطاف بیشتر آرچ‌وایر می‌باشد. در زمان چهار هفته بعد از جایگذاری آرچ‌وایر، بیشترین درد مربوط به آرچ‌وایر 016/0 و کمترین مربوط به آرچ‌وایر 014/0 بود. بیشتر بودن درد باآرچ‌وایر 016/0 می‌تواند مرتبط با قطر و نیروی آن ‌باشد. در زمان هشت هفته بعد از جایگذاری آرچ‌وایر، بیشترین درد مربوط به آرچ‌وایر 016/0 و کمترین درد مربوط به آرچ‌وایر 012/0 بود. می‌دانیم شاخص Load-deflection rate (LDR) با توان چهارم قطر سیم رابطه مستقیم دارد. هرچه قطر سیم بیشتر باشد، LDR نیز  افزایش می‌یابد. در هنگام قراردادن آرچ‌وایرهای014 /0 و 016/0 با ایجاد  یک deflection  واحدفرضی در مقایسه با آرچ‌وایر012/0 به ترتیب 85% و 216% نیروی بیشتری ایجاد می‌گردد.⁽¹¹⁾

الگوی کلی درد در سه نوع آرچ­وایر مشابه بود و تفاوت معنی‌داری بین آرچ­وایر­های 012/0، 014/0 و 016/0 اینچ نیکل تیتانیوم در شدت درد پس از جایگذاری آرچ­وایر دیده نشد. الگوی کلی درد در این مطالعه مشابه الگوی به دست آمده از سایر مطالعات در گذشته بود، به این معنا که درد در لحظه جایگذاری آرچ­وایر‌ها صفر بوده و در 24 ساعت پس از جایگذاری آن حداکثر بود و در طی سه روز به تدریج کاهش یافت.مطالعه Bergius و همکاران ⁽¹²⁾ نیز همسو و هم‌جهت با مطالعه ما می‌باشد.

مطالعات Anthony و همکاران^(۱۳) و Allen و همکاران ^(۱۴)به اثر اضطراب روی درد بیماران پرداختند. آنها نتیجه گرفتند احتمال دارد در میزان درد گزارش شده، علاوه بر خصوصیات مربوط به آرچ‌وایرها، عوامل درونی، ذهنیت، اضطراب، تجربه قبلی از درد و روحیه بیماران نیز موثر ‌باشد.

کارآزمایی بالینی تصادفی تحت عنوان بررسی درد ناشی ازآرچ­وایر­های نیکل تیتانیوم سوپرالاستیک و استیل توسط Sandhu و Sandhu ⁽¹⁵⁾ انجام شد. هشتاد و پنج نفردر دو گروه برای نتایج نهایی مورد تجزیه وتحلیل قرارگرفتند. آنها به این نتیجه رسیدند که برای دردکلی در دو گروه اختلاف آماری معنی‌داری وجودنداشت. بااینحال، درمقایسه باسیمهای استیل مولتی استرند ،درد در افراد با آرچ‌وایر­های نیکل تیتانیوم سوپرالاستیک، در۱۲ساعت و همچنین در صبح و بعدازظهر روز اول و در زمان خواب بیشتر بود.

در مطالعه Mahmoudzadeh و همکاران⁽¹⁰⁾ ، آرچ وایرهای 016/0HANT (Heat activated NiTi) و014/0A -NiTi به مدت ۴ هفته از لحاظ میزان منظم شدن دندانی و درک درد مورد مقایسه قرار گرفتند. در این مطالعه بالینی تصادفی مشخص شد تفاوت قابل ملاحظه آماری و کلینیکی بین این دو آرچ‌وایر از لحاظ میزان نظم دندانی و درد تجربه شده وجود نداشت.

در مطالعه حاضر، اندازه آرچ‌وایر تاثیر معنی داری بر درد نداشته و حتی تقابل اثر(interaction) اندازه سیم و زمان هم معنی دار نبود. بدین معنا که الگوی درد در تمامی انواع آرچ‌وایر یکسان بوده و تحت تاثیر زمان بوده است. بطوری که پس از جایگذاری آرچ‌وایر در هر سه مقطع زمانی مورد بررسی، درد ابتدا افزایش و سپس کاهش یافته بود. این الگوی درد میتواند متاثر از نحوه آزاد شدن واسطه های شیمیایی و التهابی از جمله اینترلوکین1بتا باشد که حدود یکساعت پس از اعمال نیروی ارتودنسی ترشح شده ، پس از 24ساعت به اوج رسیده و سپس کاهش می یابند. همین الگوی درد در مطالعه Sandhu و Sandhu ⁽¹⁵⁾ هم به وضوح بیان شده است.

مطالعات متعددی هم آرچ­وایرهای مختلف را مورد مقایسه قرار داده­اند. این مطالعات را می­توان در سه گروه طبقه‌بندی کرد. گروه اول مطالعاتی هستند که به مقایسه آرچ­وایرهای استنلس استیل با نیکل تیتانیوم پرداخته اند.^{(1، 2، 7، 17)} در گروه دوم، مطالعات به مقایسه آرچ­وایرهای نیکل تیتانیوم معمولی و سوپرالاستیک پرداخته­اند و گروه سوم، مطالعاتی هستند که به مقایسه آرچ‌وایرهای نیکل تیتانیوم سوپر الاستیک  single-strand با سایر انواع آرچ‌وایرهای نیکل  تیتانیومی پرداخته­اند.^{(3، 4، 18، 19، 20)}با استناد به مطالعه مرور سیستماتیک Jian و همکاران⁽⁸⁾ که به جمع­بندی نتایج مطالعات فوق پرداخته است، شواهد کافی برای مقایسه این آرچ­وایرها، از لحاظ شدت درد ایجاد شده، به دست نیامده است.

نتیجه‌گیری

سایز آرچ‌وایر نیکل تیتانیوم اولیه در حین ارتودنسی ثابت، تاثیری بر میزان درد گزارش شده توسط بیمار نداشت ولی شدت درد در زمانهای مختلف متفاوت بود ، به طوری که ابتدا افزایش و سپس کاهش می یافت.

تشکر و قدردانی

مقاله حاضر برگرفته از پایان نامه دانشجویی دوره دندانپزشکی عمومی با شماره طرح تحقیقاتی61473 در دانشکده دندانپزشکی دانشگاه علوم پزشکی تبریز است و از لحاظ مالی توسط معاونت پژوهشی دانشگاه علوم پزشکی تبریزحمایت شده است.

تضاد منافع

هیچگونه تضاد منافعی در انجام و انتشار این تحقیق وجود ندارد.