مقدمه

 امروزه اهمیت بهداشت دهان و دندان برای کیفیت زندگی در سراسر جهان آشکار شده است.⁽¹⁾ با این حال، مشکلات و بیماری‌های حفره دهان همچنان یکی از چالش‌های مهم جامعه امروزی محسوب می‌شوند.⁽²⁾ ضایعات مخاطی دهان طیف وسیعی از ضایعات، از جمله خوش‌خیم، پیش‌سرطانی و بدخیم را شامل می‌شوند که می‌توانند بر فعالیت‌های روزمره بیماران تأثیر بگذارند.⁽³⁾ سرطان‌های دهان حدود 2 تا 4 درصد از کل سرطان‌ها را تشکیل می‌دهند و سالانه بیش از 600,000 مورد جدید با 300,000 مرگ و میر گزارش می‌شود.⁽⁴⁾ این سرطان‌ها شامل انواع مختلفی از نئوپلاسم‌ها در حفره دهان، مناطق حلقی و غدد بزاقی هستند، اما بیش از 90 درصد موارد را اسکواموس سل کارسینوما تشکیل می‌دهد.⁽⁵⁾ شیوع سرطان دهان در کشورهای در حال توسعه، به‌ویژه در جنوب شرقی آسیا، بالاتر است. علی‌رغم پیشرفت‌های متعدد در درمان سرطان‌ها، سرطان دهان به دلیل تشخیص دیرهنگام که ناشی از تنوع در تظاهرات آن است، همچنان جزء ده علت عمده مرگ و میر محسوب می‌شود.⁽⁶⁾ پنج درصد از کل سرطان‌ها در سر و گردن رخ می‌دهد و تقریباً نیمی از این موارد در حفره دهان است. متأسفانه اکثر سرطان‌های دهان در مراحل پیشرفته تشخیص داده می‌شوند، زمانی که به دلیل پیشرفت زیاد منجر به ظهور علائم بالینی شده‌اند. این موضوع سبب شده پیش‌آگهی سرطان دهان در اکثر نقاط جهان مطلوب نباشد.⁽⁷⁾ عوامل خطر اصلی برای ابتلا به سرطان دهان شامل مصرف الکل و دخانیات می‌باشند. سایر عوامل خطر شامل سن، جنس، نژاد، عوامل جغرافیایی و محیطی، نوع تغذیه، شغل و فاکتورهای محیطی هستند. سن یکی از عوامل مهم در بروز سرطان دهان است و تقریباً 95 درصد موارد در افراد بالای 40 سال با متوسط سن 60 سال رخ می‌دهد. سرطان دهان غالباً در مردان ایجاد می‌شود و ششمین سرطان شایع در مردان و دوازدهمین سرطان در زنان محسوب می‌شود.⁽⁸⁾ تشخیص زودهنگام برای بهبود پیش‌آگهی بیماری حیاتی است. ارزیابی، شامل بررسی خصوصیات دموگرافیک، عادات خطرناک، تاریخچه خانوادگی، معاینه دقیق سر و گردن و تأیید پاتولوژی می‌باشد. پیش‌آگهی به محل ضایعه، وجود متاستاز و اندازه تومور بستگی دارد. متاستاز به گره‌های لنفاوی گردن شایع است، اما متاستاز دوردست نادر می‌باشد.⁽⁹⁾ سرطان‌های خلفی حفره دهان و حلق معمولاً پیش‌آگهی ضعیف‌تری دارند.⁽¹⁰⁾ خصوصیات بالینی کارسینوماها در سطوح مخاطی حفره دهان متغیر است. تومور ممکن است به اشکال مختلف زخم، توده برجسته، پلاک سفید، پلاک قرمز و یا ترکیبی از پلاک سفید و قرمز دیده شود.⁽¹¹⁾ بسیاری از سرطان‌های اولیه دهان بدون علامت هستند، در حالی که ضایعات پیشرفته، اغلب زخمی و همراه با حاشیه برجسته و سفت می‌باشند.⁽¹²⁾ درد در اغلب موارد تا آخرین مراحل بیماری وجود ندارد. شایع‌ترین محل‌های بروز سرطان دهان به ترتیب عبارتند از لب، زبان (مخصوصاً سطح خلفی و شکمی)، کف دهان، لثه، مخاط باکال، مخاط لبیال و کام سخت.⁽¹³⁾ سرطان لب تقریباً بدون استثناء از نوع اسکواموس سل کارسینوما است و غالباً در مردان مسن روشن‌پوست رخ می‌دهد.⁽¹⁴⁾ سرطان زبان شایع‌ترین بدخیمی داخل دهانی است و معمولاً در مردان در دهه ششم و هفتم زندگی ایجاد می‌شود. با توجه به نقش شرایط محیطی و اقلیمی در بروز سرطان‌ها، انجام مطالعات اپیدمیولوژیک ضروری به نظر می‌رسد.⁽¹⁵⁾ هدف از این مطالعه، بررسی 5 ساله بیماری‌های بدخیم دهان و فک و صورت در مراجعین به دانشکده دندانپزشکی مشهد و ارزیابی وضعیت کنونی آنها بود. این مطالعه اطلاعات ارزشمندی در مورد الگوهای شیوع، عوامل خطر و پیش‌آگهی سرطان‌های دهان در جمعیت مورد مطالعه فراهم کرده و به بهبود استراتژی‌های پیشگیری و درمان کمک می نماید. دندانپزشکان باید با علائم دهانی و سیستمیک سرطان آشنا باشند و در صورت لزوم از ابزارهای تشخیصی مناسب و نمونه‌برداری استفاده کنند.⁽¹⁶⁾ افزایش آگاهی عمومی و آموزش متخصصان بهداشت در مورد تشخیص زودهنگام و پیشگیری از سرطان دهان می‌تواند نقش مهمی در کاهش بار این بیماری داشته باشد.⁽¹⁷⁾

مواد و روش ها

این مطالعه مقطعی توصیفی-تحلیلی ، کد اخلاق IR.MUMS.DENTISTRY.REC.1402.029 را از کمیته اخلاق سازمانی دانشکده دندانپزشکی دانشگاه علوم پزشکی مشهد دریافت کرد و در سال تحصیلی 1402-1403 در بخش پاتولوژی دانشکده دندانپزشکی مشهد انجام شد. جامعه آماری شامل پرونده‌های موجود در بایگانی بخش آسیب شناسی مربوط به ضایعات بدخیم از سال 1394 تا 1398 بود. نمونه‌گیری به روش تمام شماری انجام شد و در نهایت 99 پرونده واجد شرایط، مورد بررسی قرار گرفتند. تمامی پرونده‌های مربوط به ضایعات بدخیم در بازه زمانی مورد نظر توسط یک دانشجوی دندانپزشکی و تحت نظارت مجریان طرح بررسی شد. اطلاعات دموگرافیک و یافته‌های بالینی ضایعات شامل نوع ضایعه، اندازه، تعداد و مکان ضایعه، خصوصیات بالینی (رنگ، شکل و سطح)، تشخیص بالینی و نتیجه بررسی هیستوپاتولوژی (در صورت انجام بیوپسی) از پرونده‌ها استخراج و در چک‌لیست‌های از پیش طراحی شده ثبت گردید. برای بررسی پروگنوز 5 ساله بیماری، با بیماران تماس تلفنی گرفته شد تا وضعیت کنونی آنها پیگیری شود. به دلیل تأثیر مخدوش‌کننده پاندمی کرونا، حجم نمونه قبل از آن در نظر گرفته شد. تمام موارد مرگ و میر ثبت شده در مطالعه به علت سرطان بود و این موارد به دقت ثبت و بررسی شدند. داده‌ها با استفاده از نرم‌افزار آماری SPSSمورد تجزیه و تحلیل قرار گرفتند. توصیف داده‌ها با استفاده از جداول و نمودارهای مناسب آماری انجام شد. در تحلیل داده‌ها از آزمون‌های کای‌اسکوئر، دقیق فیشر و یو من ویتنی استفاده شد. برای بررسی بقای بیماران از روش کاپلان مایر و آنالیز بقا استفاده گردید. سطح معنی‌داری در تمامی آزمون‌های آماری05/0 در نظر گرفته شد. متغیرهای اصلی مورد بررسی شامل وجود بدخیمی در حفره دهان، سن، جنس، نوع بدخیمی، جایگاه بدخیمی و سال مراجعه بودند. این متغیرها بر اساس تعاریف علمی-عملی مشخص و با واحدهای اندازه‌گیری مناسب ثبت شدند. تمامی اصول اخلاقی مطابق با بیانیه هلسینکی رعایت شد. اطلاعات بیماران محرمانه نگه داشته شد و تنها برای اهداف پژوهشی مورد استفاده قرار گرفت. در صورت ارائه اطلاعات، داده‌ها به صورت کلی و بدون ذکر نام گزارش شدند.

یافته ها

در این مطالعه گذشته‌نگر، 99 مورد بدخیمی دهان، فک و صورت مورد بررسی قرار گرفت. از این تعداد، 58 مورد (6/58%) در مردان و 41 مورد (4/41%) در زنان مشاهده شد. میانگین سنی بیماران16/17±8/56 سال با محدوده سنی 17 تا 94 سال بود. در پایان مطالعه، 48 مورد (5/48%) فوت شده و 51 مورد (5/51%) زنده بودند.

شایع‌ترین نوع بدخیمی SCC low-grade با 28 مورد (3/28%) و پس از آن SCC high-grade با 25 مورد (3/25%) بود.موکواپیدرموئیدکارسینوما و آدنوئید سیستیک کارسینوما هر کدام با 10 مورد (1/10%) در رتبه‌های بعدی قرار داشتند. (جدول 1)

شایع‌ترین محل درگیری، زبان با 31 مورد (3/31%) و پس از آن کام با 12 مورد (1/12%) بود. آنالیز بقا نشان داد که میزان بقا به طور قابل توجهی بین انواع مختلف بدخیمی متفاوت بود (p=0.039).

جدول1:توزیع فراوانی بدخیمی ها

جدول2: ارتباط نوع بدخیمی با مرگ و میر

آدنوئید سیستیک کارسینوما بهترین پیش‌آگهی را با میانه زمان بقای 60 ماه نشان داد، در حالی که SCC low-grade (33 ماه) ،CC high-grade (4/22)، سایر بدخیمی‌ها (179 ماه) و موکواپیدرموئید کارسینوما (8/16 ماه) در رتبه‌های بعدی قرار داشتند.

 SCC low-grade ، روند کاهشی تدریجی‌تری در میزان بقا نشان داد، با بقای 1 ساله 80% ، 3 ساله 20% و 5 ساله 10%. در مقابل، SCC high-grade کاهش سریع‌تری داشت، با بقای 1 ساله 45درصد و 2 ساله 13%. آدنوئید سیستیک کارسینوما تا 4 سال بقای 100% نشان داد، اما در سال پنجم به 50% کاهش یافت.

جدول 3: تحلیل آماری بقا و زندگی

مقایسه بین دو جنس نشان داد که زنان به طور کلی میزان بقای بهتری نسبت به مردان داشتند. در زنان، موکواپیدرموئید کارسینوما بهترین نتیجه را (بدون مرگ) نشان داد، در حالی که در مردان کاهش سریعی در 6 ماه اول داشت. SCC high-grade در هر دو جنس پیش‌آگهی نسبتاً ضعیفی داشت. آدنوئید سیستیک کارسینوما در زنان میزان بقای طولانی‌تری نسبت به مردان نشان داد (نمودار های 1-4).

نمودار1: نمودار بقا (مرد)

نمودار2: نمودار خطر(مرد)

نمودار3: نمودار بقا (زن)

نمودار4: نمودار خطر (زن)

علیرغم تفاوت‌های مشاهده شده در میزان بقا بین دو جنس، ارتباط آماری معناداری بین جنس و مرگ و میر یافت نشد (جدول 4). (p=0.308) همچنین، تفاوت معناداری در میانگین سنی بین افراد فوت شده (06/60 سال) و زنده (76/53 سال) مشاهده نشد. (p=0.068) (جدول 5)

جدول4: ارتباط جنس با مرگ ومیر

جدول5: ارتباط سن با مرگ و میر

بحث

این مطالعه 5 ساله با هدف بررسی بدخیمی‌های دهان در دانشکده دندانپزشکی مشهد انجام شد. یافته‌های اصلی شامل توزیع فراوانی انواع بدخیمی‌ها، ارتباط آنها با متغیرهای دموگرافیک و بالینی و میزان بقای بیماران بود.

 از 99 مورد بررسی شده، شایع‌ترین نوع بدخیمی(3/28%)    SCC low-grade و SCC high-grade  (3/25 %) بود، به دنبال آن موکواپیدرموئید کارسینوما و آدنوئید سیستیک کارسینوما (هر کدام 10.1%) قرار داشتند. این یافته‌ها با نتایج مطالعات دیگر همخوانی دارد. به عنوان مثال، Combalia و Carrera⁽¹⁸⁾نشان دادند که SCC شایع‌ترین نوع بدخیمی دهانی است . همچنین، Borse و همکارانش⁽¹⁹⁾ در هند نتایج مشابهی را گزارش کردند. Warnakulasuriya⁽²⁰⁾ نیز گزارش کرد که کارسینوم سلول سنگفرشی (SCC)  حدود 90% موارد سرطان دهان را تشکیل می‌دهد.

میانگین سنی بیماران 8/56 سال با انحراف معیار 16/17بود. این یافته با دامنه سنی گزارش شده در اکثر مطالعات (50-70 سال) همخوانی دارد . به عنوان مثال، Tranby و همکارانش ⁽²¹⁾در آمریکا میانگین سنی بیماران مبتلا به بدخیمی‌های دهانی را 58 سال گزارش کردند. Davaatsend و همکارانش⁽²²⁾ نیز میانگین سنی بیماران را 60 سال اعلام کردند . Ferlay و همکاران⁽²³⁾ گزارش کردند که اکثر موارد سرطان دهان در افراد بالای 50 سال رخ می‌دهد.

در این مطالعه، 6/58% بیماران مرد و 4/41% زن بودند.
این نسبت جنسیتی (تقریباً 1: 4/1) با یافته‌های Warnakulasuriya ⁽²⁰⁾که نسبت مرد به زن را در اکثر مناطق جهان حدود 2:1 گزارش کرده، مطابقت نسبی دارد. تفاوت اندک در نسبت جنسیتی را می‌توان به ترکیبی از عوامل رفتاری، زیستی و اجتماعی نسبت داد . مطالعه‌ای که در برزیل توسط Lima و همکارانش⁽²⁴⁾ انجام شد، نشان داد که میزان بروز بدخیمی‌های دهانی در مردان بیشتر از زنان است. همچنین، مطالعه‌ای که در کره جنوبی توسط Park و همکارانش⁽²⁵⁾ انجام شد، نتایج مشابهی را گزارش کرده است.

شایع‌ترین محل درگیری زبان (3/31%)، به دنبال آن کام (12.1%) و مندیبل (1/10%) بود. این یافته‌ها نیز با نتایج مطالعات دیگر همخوانی دارد. به عنوان مثال، مطالعه‌ای که در ترکیه توسط Shukla و همکارانش⁽²⁶⁾ انجام شد، نشان داد که زبان شایع‌ترین محل درگیری بدخیمی‌های دهانی است. Patel و همکاران⁽²⁷⁾ نیز زبان را شایع‌ترین محل درگیری SCC دهان گزارش کردند . Bray و همکاران⁽²⁸⁾ در مطالعه خود تأیید کردند که زبان شایع‌ترین محل درگیری در سرطان دهان است.

میزان مرگ و میر کلی در این مطالعه 48.5% بود. این میزان نسبتاً بالا می‌تواند ناشی از تشخیص دیرهنگام یا پیشرفته بودن بیماری در زمان مراجعه باشد. Gómez و همکاران⁽²⁹⁾ نیز گزارش کردند که میزان بقای 5 ساله برای سرطان دهان حدود 50% است، که با یافته‌های ما همخوانی دارد. در این مطالعه، نوع بدخیمی به طور معنی‌داری بر مرگ و میر تأثیر داشت(p=0.039) . میانه زمان بقا برای SCC low-grade ،  33 ماه، SCC high-grade ، 4/22 ماه، موکواپیدرموئید کارسینوما 8/16 ماه، آدنوئید سیستیک کارسینوما 60 ماه و سایر بدخیمی‌ها 9/17 ماه بود. Chen و همکاران⁽³⁰⁾ در مطالعه خود میزان بقای کلی 5 ساله برای سرطان‌های دهان را 7/61% گزارش کردند، که نسبت به میزان مرگ و میر 5/48% در مطالعه ما، بقای بالاتری را نشان می‌دهد. این تفاوت می‌تواند ناشی از عواملی چون تفاوت در جمعیت مورد مطالعه، روش‌های درمانی یا زمان تشخیص باشد.

یافته‌های ما مبنی بر تأثیر معنادار نوع بدخیمی بر میزان مرگ و میر، با نتایج Wang و همکاران⁽³¹⁾ همخوانی داشت. آنها نیز نوع هیستولوژیک تومور را یک فاکتور پیش‌آگهی مهم گزارش کردند. این یافته‌ها اهمیت توجه به نوع هیستولوژیک تومور در ارزیابی پیش‌آگهی بیماران را تأکید می‌کند. در مورد میانه زمان بقا، مطالعه ما برای SCC مرحله I-II، 33 ماه و برای مرحله II-III، 4/22 ماه را نشان داد. این نتایج با یافته‌های Wang و همکاران قابل مقایسه است، که میانه زمان بقا برای SCC مرحله I-II را حدود 40 ماه و برای مراحل III-IV حدود 25 ماه گزارش کردند. تفاوت‌های جزئی می‌تواند ناشی از تفاوت در طبقه‌بندی مراحل بیماری یا روش‌های درمانی باشد. Kumar و همکاران⁽³²⁾ گزارش کردند که کارسینوم آدنوئید سیستیک بقای طولانی‌تری نسبت به سایر انواع دارد، که با یافته‌های ما (میانه زمان بقای 60 ماه برای این نوع) مطابقت دارد. همچنین، آنها میزان مرگ و میر کلی 3/45% را گزارش کردند که به نتیجه مطالعه ما (5/48%) نزدیک است.

 Badri و همکاران⁽³³⁾ در یک مطالعه مروری در آلبرتای کانادا، بر اهمیت نظارت و کنترل سرطان‌های دهان و اوروفارنکس تأکید کردند. آنها دریافتند که علیرغم پیشرفت‌های قابل توجه در درمان، هنوز چالش‌های زیادی در زمینه تشخیص زودهنگام و پیشگیری وجود دارد. Davaatsend و همکاران⁽²²⁾ در مطالعه‌ای در مغولستان، عوامل مؤثر بر میزان بقای 5 ساله بیماران مبتلا به سرطان دهان را بررسی کردند. آنها دریافتند که عواملی مانند مرحله تومور، محل آناتومیک و نوع درمان بر میزان بقا تأثیر می‌گذارند. Li و همکاران⁽³⁴⁾ در یک مطالعه کوهورت گذشته‌نگر در چین ، عوامل مؤثر بر مرگ و میر بیماران مبتلا به سرطان دهان را بررسی کردند. آنها دریافتند که عواملی مانند سن، مرحله تومور و محل آناتومیک بر میزان مرگ و میر تأثیر می‌گذارند.

یافته‌های این مطالعه بر اهمیت تشخیص زودهنگام تأکید می‌کند. تفاوت قابل توجه در میزان بقا بین SCC low-grade و SCC high-grade نشان می‌دهد که تشخیص در مراحل اولیه می‌تواند تأثیر چشمگیری بر پیش‌آگهی بیماران داشته باشد. Brocklehurst و همکاران⁽³⁵⁾ در یک مطالعه مروری سیستماتیک، اهمیت غربالگری و تشخیص زودهنگام در کاهش مرگ و میر ناشی از سرطان دهان را تأیید کردند. اگرچه این مطالعه به طور مستقیم عوامل خطر را بررسی نکرد، اما الگوی توزیع بیماری می‌تواند اطلاعاتی در مورد نقش احتمالی این عوامل فراهم کند. شیوع بالاتر در مردان و افراد مسن‌تر می‌تواند با الگوهای مصرف دخانیات و الکل مرتبط باشد. Petersen ⁽³⁶⁾در مطالعه خود تأکید کرد که مصرف دخانیات و الکل مهم‌ترین عوامل خطر قابل پیشگیری برای سرطان دهان هستند. میزان بالای مرگ و میر مشاهده شده در این مطالعه نشان‌دهنده چالش‌های موجود در درمان سرطان دهان بود. Argiris و همکاران⁽³⁷⁾ در مطالعه مروری خود به پیچیدگی‌های درمان سرطان‌های سر و گردن اشاره کردند و بر نیاز به رویکردهای چندتخصصی تأکید نمودند.

در مجموع، این مطالعه اطلاعات ارزشمندی در مورد الگوی بدخیمی‌های دهان، عوامل مرتبط با پیش‌آگهی و میزان بقا در جمعیت مورد مطالعه ارائه می‌داد. یافته‌های این پژوهش می‌تواند در بهبود برنامه‌های غربالگری، تشخیص زودهنگام و مدیریت بهتر بیماران مبتلا به سرطان دهان مفید باشد. با این حال، محدودیت‌هایی مانند حجم نمونه نسبتاً کم و محدود بودن به یک مرکز درمانی وجود داشت که باید در تعمیم نتایج مد نظر قرار گیرند. مطالعات آینده با حجم نمونه بزرگتر و بررسی دقیق‌تر عوامل خطر و روش‌های درمانی، می‌توانند به درک بهتر این بیماری و بهبود نتایج درمانی کمک کنند.

نتیجه گیری

این مطالعه 5 ساله، الگوی توزیع بدخیمی‌های دهان و عوامل مرتبط با بقا را در مشهد نشان داد. یافته‌های اصلی شامل شیوع بالای SCC، اهمیت تشخیص زودهنگام در بهبود بقا و تأثیر نوع هیستولوژیک تومور بر پیش‌آگهی بود. میزان مرگ و میر نسبتاً بالا بر اهمیت تشخیص زودهنگام، بهبود روش‌های درمانی و افزایش آگاهی عمومی تأکید می‌کند. تنوع در انواع بدخیمی‌ها و محل‌های درگیری، اهمیت رویکرد چند تخصصی را نشان می‌دهد. این یافته‌ها می‌تواند به برنامه‌ریزی بهتر برای پیشگیری، تشخیص و درمان کمک کند، اما مطالعات بیشتر با حجم نمونه بزرگتر نیاز است.

تشکر و قدردانی

این مقاله برگرفته از پایان نامه شماره 3588، مستخرج از طرح تحقیقاتی شماره 4012253 می باشد که با پشتیبانی معاونت پژوهشی دانشگاه علوم پزشکی مشهد انجام گردیده است. به این وسیله، مراتب سپاس پژوهشگران ابراز می گردد.

تضاد منافع

هیچگونه تضاد منافعی وجود ندارد.