مقدمه

درد مزمن، شکایتی شایع و آزاردهنده  است که  بر زندگی فردی و اجتماعی افراد تأثیر عمیقی میگذارد. آگاهی و درک از عوامل  موثر بر درد مزمن از جمله عوامل اجتماعی-دموگرافیک، روانشناختی، بالینی و بیولوژیکی در تدوین رویکردهای پیشگیری و درمان کمک کننده است.⁽¹⁾ درد ایدیوپاتیک مداوم صورت (PIFP)، که قبلاً به آن درد غیر معمول صورت (AFP) گفته می شد،^(2-4) برطبق آخرین طبقه بندی بین المللی اختلالات سردرد ICHD ویرایش سوم 2018، به عنوان درد مداوم صورت و یا دهان با  تظاهرات متفاوت، بیش از 2 ساعت در روز در بیش از 3 ماه با عدم وجود نقص عصبی بالینی، تعریف شده است^(5-7) که پاتوفیزیولوژی آن نامشخص است.^{(8, 9)} در حالی که برخی محققین PIFP را نوعی درد نوروپاتیک می دانند، سایر محققین مکانیسم های نوروفیزیولوژیک مغز را در توجیه آن پیشنهاد کرده اند،⁽⁸⁾ ضمن اینکه با توجه به گایدلاین های جدید تشخیص دردهای نوروپاتیک ، عدم وجود ضایعات یا بیماری های نورولوژِیک، این فرضیه را رد می‌کند.⁽⁹⁾

بیشتر بیماران مبتلا به PIFP دردی با شدت متوسط تا شدید را در تمام طول روز، تجربه می کنند. اگرچه ممکن است دوره های بدون درد در تعدادی از بیماران گزارش شود. به طور معمول، بیماران  شبها درد ندارند و پس از بیدار شدن از خواب، مدت کوتاهی حدود 30 دقیقه  یا کمتر، دوره  بدون دردی را قبل از عود درد تجربه می کنند.  درد در ابتدایک طرف صورت را درگیر می کند و ممکن است بعداً بیماران از درد دو طرفه شکایت داشته باشند. این بیماران علائم اتونوم و نورالژیک ندارند.⁽¹⁰⁾

تشخیص PIFP بدلیل معیارهای تشخیصی ضعیف، تظاهرات بالینی غیر اختصاصی و مشابه با سایر دردهای مزمن فک و صورت برای متخصصان بالینی یک چالش محسوب میشود و تشخیص قطعی، اغلب پس از مشاوره های متعدد با متخصصین مختلف و استفاده از روش تشخیصی و مداخلات درمانی متعدد صورت می گیرد و منجر به بدتر شدن شرایط بیمار می‌شود.⁽¹¹⁾ با اینکه از نظر بالینی، تشخیص PIFP در صورت عدم وجود هر گونه علت آسیب شناختی گذاشته می شود، برخی از بیماران سابقه انجام اقدامات دندانپزشکی رادر ناحیه دردناک، گزارش می دهند. گرچه ارتباط علت و معلولی بین انجام اقدامات دندانپزشکی و درد بیمار نامشخص  است. مراجعه بیماران به دندانپزشک و تقاضای درمان دندانپزشکی بر روی دندان به ظاهر آسیب دیده ممکن است باعث تسکین موقتی درد شود ولیکن ادامه این چرخه معیوب منجر به کشیدن دندان های سالم می شود، در حالیکه همچنان درد در کل ناحیه دهانی-صورتی باقی می ماند.⁽¹⁰⁾

اخیرا Schweiger و همکاران⁽⁹⁾ دریک مطالعه مشاهده ای گذشته نگر، به ارزیابی ویژگی های بالینی  در جمعیتی از مبتلایان به PIFP ، پرداختند. نتایج این تحلیل گذشته‌نگر، شیوع بالایی از انجام  جراحیهای مینور دهان در ناحیه دردناک را در جمعیت مورد مطالعه  نشان داد. همچنین در مطالعه دیگری نشان داده شد که بیشتر بیماران مبتلا به PIFP به علت تشخیص غلط عمدتاً درمان‌های اشتباهی دریافت می‌کنند.⁽¹¹⁾ این مطالعات اهمیت بررسی علل تاخیر در تشخیص بیماری را نشان می دهند. در این راستا مطالعه حاضر به منظور ارزیابی اقدامات تشخیصی و درمانی انجام شده در مبتلایان به PIFP مراجعه کننده به کلینیک درد دهان، فک و صورت دانشکده دندانپزشکی مشهد قبل از تشخیص قطعی طراحی شد.

مواد و روش ها

این مطالعه توصیفی-مقطعی، پس از اخذ تاییدیه کمیته اخلاق دانشگاه علوم پزشکی مشهد (شناسه اخلاق: IR.MUMS.DENTISTRY.REC.1402.041) بر روی بیماران مبتلا به PIFP  مراجعه کننده به کلینیک درد دانشکده دندان پزشکی مشهد انجام پذیرفت. 

بیماران مراجعه کننده به کلینیک درد دانشکده دندانپزشکی که تشخیص درد صورتی آنها بر اساس معیارهای ICHD- 3⁽¹²⁾، PIFP  بود، پس از اخذ رضایت آگاهانه وارد مطالعه شدند. سپس چک لیست طراحی شده مبتنی بر پرونده‌های موجود شامل اطلاعات دموگرافیک، میانگین زمان بین شروع علائم و تشخیص نهایی، خصوصیات درد، تعداد مشاوره‌های قبل از تشخیص قطعی،  تاریخچه اقدامات تشخیصی و درمانی انجام شده برای تسکین درد تکمیل شد و در نهایت پرسشنامه‌های ناقص و مخدوش حذف گردید. شدت درد دهانی براساس شاخص دیداری درد (Visual Analogue Scale, VAS ) به صورت  درد خفیف (3-1)، متوسط (6 -4) و شدید (10 -7) تعریف شد.⁽¹³⁾

معیارهای تشخیصی  PIFP بر اساس ICHD-3 ⁽¹²⁾ :

. Aدرد در ناحیه دهان و یا صورت که دو معیار Bو C را به طور همزمان داشته باشد.

1. B. تداوم درد برای بیش از 2 ساعت در روز برای بیش از 3 ماه
2. C. درد هر دو ویژگی زیر را داشته باشد:
   1. به سختی بتوان آن را لوکالیزه کرد و از مسیر عصب محیطی پیروی نکند.
   2. درد مبهم، تیرکشنده یا آزاردهنده باشد.

 . Dمعاینه بالینی عصب طبیعی است.

1. E. علت دندانی با معاینه دقیق به عنوان علت درد رد شده است.

 . Fنتوان آن را در دیگر معیارهای تشخیصی انجمن بین المللی سردرد قرار داد.

تجزیه و تحلیل آماری با استفاده از نرم افزار SPSS  نسخه 22 (IBM, SPSS Inc) انجام شد. داده‌های کمی مانند سن و شدت درد در صورت پیروی از توزیع نرمال با استفاده از میانگین و انحراف معیار و در صورت عدم پیروی از توزیع نرمال، با استفاده از میانه و چارک پایین و بالا نشان داده شدند. توصیف داده‌های کیفی با استفاده از تعداد و درصد انجام شد.

برای بررسی هر گونه همبستگی بین تأخیر تشخیص (توزیع غیرنرمال) و سن بیماران، تعداد مشاوره‌های قبلی و نمره شدت درد از آزمون همبستگی اسپیرمن استفاده شد. ارتباط بین تأخیر تشخیص با متغیرهای کیفی با استفاده از آزمونهای ناپارامتری بررسی شد.سطح معناداری به عنوان 05/0P-value < در نظر گرفته شد.

یافته ها

الف) خصوصیات دموگرافیک بیماران

از 56 فرد شرکت کننده در مطالعه، 14 نفر (25 درصد) مرد و 42 نفر (75 درصد) زن بودند. میانگین سن بیماران 68/14±14/49 سال بود. 8/26 درصد از شرکت کنندگان مجرد بودند و از نظر تحصیلات، اکثر آنها ( 2/48) درصد تحصیلات ابتدایی داشتند. خصوصیات دموگرافیک بیماران  در جدول 1 نشان داده شده است.

جدول 1. توزیع فراوانی خصوصیات دموگرافیک مبتلایان به PIFP مراجعه کننده به کلینیک درد دانشکده دندان پزشکی مشهد

ب) مدت زمان بروز درد تا تشخیص قطعی

میانگین مدت زمان بروز درد تا تشخیص قطعی، 45/17 37±/22 ماه بود. همچنین کمترین زمان شروع درد تا تشخیص بیماری 3 ماه و بیشترین مقدار آن 120 ماه گزارش شد.

پ) محل درد

براساس محل درد، بیشترین مکان درد در  ناحیه میانی صورت (گوش ،TMJ، زایگوما، بینی و لب بالا، 2/21 درصد)، سپس ناحیه فوقانی صورت (تمپورال، فرونتال، چشم، 5/18 درصد)، ریج بی‌دندانی فک بالا (9/15 درصد)، ریج بی‌دندانی فک پایین (2/13 درصد)، دندان‌ها (3/12 درصد)، مخاط دهان (کام-زبان-لثه-لب، 7/9 درصد)، تمام دهان (4/4 درصد) و ناحیه تحتانی صورت (لب تحتانی و چانه، 4/4 درصد) ثبت گردید.

همچنین 19 بیمار (34 درصد) تنها یک ناحیه را منبع درد می‌دانستند و 37 بیمار (66 درصد) 2 ناحیه یا بیشتر از 2 ناحیه را محل درد خود ذکر کردند.

ت) شدت درد

در بررسی شدت درد در بیماران از معیار VAS استفاده شد. بر این اساس، میانگین شدت درد 06/2±27/7 بود که در طبقه بندی درد شدید قرار می‌گرفت. 30 بیمار
 (5/53 درصد) درد شدید، 23نفر (1/41 درصد) درد متوسط و 3 نفر (4/5 درصد) درد خفیف را تجربه کرده بودند.

ث) تعداد مراجعات قبلی

با بررسی مراجعات قبلی 56 بیمار مورد مطالعه، جمعاً 359 مورد مراجعه به پزشکان و دندانپزشکان مشاهده شد. بیماران به طور میانگین 53/6± 41/6 بار به پزشک یا دندان پزشک مراجعه کرده بودند، که بیشترین تعداد مراجعه به دندان پزشک عمومی (55/39 درصد)، پزشک متخصص
(64/30 درصد)، دندان پزشک متخصص (38/18 درصد) و پزشک عمومی (42/11 درصد) بود.

ج) تعداد مراجعات قبلی بر اساس نوع تخصص پزشک یا دندانپزشک از مجموع 110 مراجعه تخصصی پزشکی در بیماران مورد مطالعه، بیشترین مراجعه به ترتیب به متخصصین گوش و حلق و بینی (3/46 درصد)، مغز و اعصاب (4/16 درصد) و اعصاب و روان (7/13 درصد) بود.

از مجموع 66 مراجعه تخصصی به دندان پزشک در بیماران مورد مطالعه، بیشترین مراجعه به ترتیب به متخصصین بیماری‌های دهان، فک و صورت (9/31 درصد)، جراحی دهان، فک و صورت (3/21 درصد) و اندودانتیست (6/19 درصد) بود. نتایج در جدول 2 گزارش شده است.

جدول 2 . فراوانی تعداد مراجعات قبلی بیماران مبتلا به PIFP  قبل از مراجعه به کلینیک درد دانشکده دندان پزشکی مشهد بر اساس نوع تخصص

چ)ارجاع دهندگان به کلینیک درد

46 نفر (1/82 درصد) از بیماران از سوی دندانپزشکان و پزشکان به کلینیک درد ارجاع داده شدند ، در حالی که 10نفر (9/17 درصد) دیگر، مستقیما به کلینیک درد، مراجعه کرده بودند. بیشترین مورد ارجاع دهندگان شامل دندانپزشک متخصص (4/46 درصد)، دندان پزشک عمومی (6/19 درصد)، پزشک متخصص (9/8 درصد) و پزشک عمومی (1/7 درصد) بوده است.

ح) ارجاع دهندگان به کلینیک درد بر اساس نوع تخصص

همانطور که در جدول 3 نشان داده شده است از مجموع 31 بیماری (3/55 درصد) که توسط متخصص به کلینیک درد دانشکده دندان پزشکی مشهد ارجاع داده شده بودند،5  نفر توسط پزشک متخصص (9/8 درصد) و 26 نفر توسط دندان پزشک متخصص (4/46 درصد) ارجاع داده شده بودند.

بیشترین ارجاع دهندگان به ترتیب مربوط به تخصص بیماری‌های دهان، فک و صورت (1/45 درصد)، تخصص پریو (1/16 درصد)  و جراح دهان، فک و صورت (2/13 درصد) بودند.

خ) اقدامات تشخیصی انجام شده

از بین روش‌های کمک تشخیصی انجام شده غیر مبتنی بر شواهد که در جدول 4 نشان داده شده است، بیشترین اقدامات صورت گرفته به ترتیب شامل رادیوگرافی پانورامیک (5/62 درصد)، رادیوگرافی پری اپیکال (39 درصد)، CBCT (3/23 درصد) و تست‌های هماتولوژِیک (6/19 درصد) بوده است.

جدول 3 .توزیع فراوانی ارجاع دهندگان بیماران مبتلا به PIFP به کلینیک درد دانشکده دندان پزشکی مشهد بر اساس نوع تخصص

جدول 4: توزیع فراوانی روش‌های کمک تشخیصی انجام شده ی غیر مبتنی بر شواهد در بیماران مبتلا به   PIFP مراجعه کننده به کلینیک درد دانشکده دندان پزشکی مشهد قبل از تشخیص نهایی

د)اقدامات  درمانی انجام شده  

در مجموع، 35 بیمار (5/62 درصد) حداقل یک مورد از پراسیجرهای دندانپزشکی را قبل از تشخیص نهایی انجام داده بودند.(جدول 5)

جدول5: توزیع فراوانی درمان‌های دندان پزشکی انجام شده جهت تسکین درد بیماران مبتلا به   PIFP مراجعه کننده
 به کلینیک درد دانشکده دندان پزشکی مشهد قبل از تشخیص نهایی

از بین درمان‌های صورت گرفته برای تسکین درد بیمار، بیشترین فراوانی مرتبط با دارودرمانی (3/89 درصد)، کشیدن دندان (6/44 درصد)، درمان‌های سنتی
 (7/35 درصد) و درمان ریشه (8/17 درصد) بوده است.

توزیع فراوانی درمان‌های غیر دندانپزشکی در جدول 6 گزارش شده است. از بین 50 بیماری (3/89 درصد) که دارودرمانی انجام داده بودند، 6 بیمار (12 درصد) نام داروهای مصرفی را به خاطر نیاوردند و 44 بیمار دیگر (88 درصد)، به طور متوسط 94/0±25/2 دسته دارویی مصرف کرده بودند که از این بین بیشترین فراوانی مربوط به داروهای ضد‌درد غیراستروئیدی و استامینوفن
(1/68 درصد)، آنتی بیوتیک (33 درصد)، داروهای ضد‌افسردگی و ضداضطراب (25 درصد) و داروهای ضدصرع (7/22 درصد) بود.

جدول6: توزیع فراوانی درمان‌های غیر دندانپزشکی انجام شده جهت تسکین درد بیماران مبتلا به   PIFP مراجعه کننده به
کلینیک درد دانشکده دندان پزشکی مشهد قبل از تشخیص نهایی

*سایر موارد شامل : ویتامین ها، آنتی هیستامین ها، داروهای ضد‌قارچ، اسپری بی‌حسی موضعی

ر) ارتباط تأخیر تشخیص با فاکتور‌های دموگرافیک و بالینی میانگین مدت زمان تاخیر تشخیص 45/17± 37/22 ماه بود. همانطور که در جدول 7 نشان داده شده است، بر اساس آزمون همبستگی اسپیرمن تعداد بیشتر مشاوره قبل از

تشخیص قطعی با زمان طولانی‌تر مراجعه به کلینیک درد ارتباط مثبت و معنی‌دار داشت (335/0r=، 012/0p=). بقیه فاکتورهای مورد مطالعه با زمان تأخیر تشخیص ارتباط معنی‌داری نداشتند.

جدول7: ارتباط تأخیر تشخیص با فاکتورهای دموگرافیک و بالینی در بیماران مبتلا به PIFP مراجعه کننده به
کلینیک درد دانشکده دندان پزشکی مشهد

* آزمون اسپیرمن

** مقایسه میانگین ها با آزمون های کروسکال والیس و من ویتنی

بحث

درد مداوم ایدیوپاتیک صورت (PIFP) یکی از دردهای مزمن ناحیه دهان فک و صورت است که همواره تشخیص صحیح آن با چالش­های زیادی مواجه بوده است. این مطالعه اقدامات تشخیصی ودرمانی انجام شده در مبتلایان را قبل از تشخیص قطعی ارزیابی کرد. تشخیص تاخیری PIFP یک سناریوی بالینی رایج است. با این حال، گزارش های کمی در مقالات در مورد تجربه تشخیصی و عوامل مرتبط با تشخیص تاخیری در بیماران مبتلا به PIFP  وجود دارد. در این مطالعه متوسط زمان تاخیر تشخیص 45/17± 37/22 ماه بود. مدت زمان تاخیر در تشخیص درست در مطالعه Xiao و همکاران⁽¹⁴⁾ و  Hassona و همکاران⁽¹¹⁾ ،   2/14±  8/34 و 1/11±3/19 ماه بود .

در این مطالعه بطور میانگین 6 مشاوره انجام شده بود و به طور متوسط 94/0±25/2  دسته دارویی مصرف شده بود.  این نتیجه مشابه مطالعه Xiao و همکاران⁽¹⁴⁾ بود که به طور میانگین 7 مشاوره انجام شده و 5 نسخه تجویز شده بود.

مواردی شامل علایم غیر اختصاصی و شباهت علائم با سایر علل شایع تر درد صورت، اتیولوژی ناشناخته، معیارهای تشخیصی ضعیف، دانش و آگاهی ناکافی متخصصان در مورد علائم و انواع مختلف دردهای صورتی و ارجاع نادرست به متخصص، ممکن است در تأخیر تشخیص نقش داشته باشد. ^{(11, 15)}

تأخیر تشخیصی شامل 2 بخش  است:⁽¹⁾  تاخیر بیمار از شروع علائم تا مشاوره با یک متخصص ⁽²⁾ تاخیر حرفه ای از اولین مشاوره تا تشخیص قطعی.⁽¹¹⁾ داده های  حاصل از یک مطالعه نشان داد که تاخیر تشخیصی در PIFP در درجه اول ناشی از عوامل مرتبط با متخصصان مراقبت های بهداشتی است؛ بر خلاف سایر بیماری های دهان، مانند سرطان  دهان و بیماری های تاولی  ناشی از سیستم ایمنی، که در آن تاخیر بیمار به طور قابل توجهی  منجر به تاخیر تشخیص می‌شود.^{(11, 16, 17)}

مطالعه حاضر نشان داد که بیماران مبتلا به PIFP اغلب با چندین متخصص از تخصص های مختلف، مشورت می کنند که ماهیت  پیچیده  این درد دهانی صورتی را نشان می دهد. همچنین نشان داد تعداد بیشتر مشاوره قبل از تشخیص قطعی با زمان طولانی تر مراجعه به کلینیک درد ارتباط مثبت و معنی دار دارد. تعداد مراجعات به دندانپزشکان عمومی و  پس از آن متخصصان گوش و حلق و بینی و متخصصان مغز و اعصاب بیشتر از سایر متخصصین بود. علیرغم مراجعات متعدد بیماران  به دندانپزشکان عمومی  و متخصصان گوش و حلق و بینی، درصد بسیار کمی از بیماران به منظور بررسی درد دهانی و صورتی به کلینیک درد ارجاع شدند. شاید بتوان گفت که در این مطالعه تاخیر حرفه ای در تاخیر تشخیص نقش مهمتری داشته است. بنابراین، مهم است که دندانپزشکان عمومی و بعضی از متخصصان پزشکی برای درک ویژگی های بالینی و معیارهای تشخیصی PIFP وضعیت بهتری داشته و آموزش کافی در این مورد دریافت نمایند.

در مطالعه حاضراکثر بیماران درتلاش برای تسکین درد، تحت اقدامات دندانپزشکی قرار گرفته بودند. کشیدن دندان و درمان ریشه، شایعترین اقدامات دندانپزشکی انجام شده بود که مشابه گزارش سایر مطالعات بود.^{(11, 14)} تجزیه و تحلیل سوابق بالینی در یک مطالعه، انجام اعمال جراحی جزئی دهان در ناحیه دردناک را قبل از شروع درد نشان داد. بین شروع درد و کشیدن دندان و درمان ریشه فاصله زمانی طولانی تری در مقایسه با سایر مداخلات دندانی وجود داشت. طبق مشاهدات قبلی، انجام پراسیجرهای جراحی دهان مانند کشیدن دندان یا ایمپلنت ممکن است باعث ایجاد درد مزمن صورت بدون آسیب بافتی یا  ضایعات عصبی پایدار شود.⁽¹⁸⁾

نقش پراسیجرهای جراحی دهان در پاتوفیزیولوژی PIFP هنوز ناشناخته است. فرض بر این است که آسیب تروماتیک  ناشی از جراحیهای مینور دهانی به ساختارهای دهان و صورت می تواند منجر به تغییراتی در فیزیولوژی بافت عصبی شوند. در چندین  مطالعه، فرضیه منشا نوروپاتیک PIFP بر اساس یافته های نوروفیزیولوژیک گزارش شده است. با استفاده از تست کمی حسی (QST) ناهنجاری حسی فیبرهای کوچک در 55 درصد بیماران مشاهده شده است.⁽⁹⁾ علاوه بر این، تغییرات در سطح سیستم عصبی مرکزی شامل افزایش تحریک پذیری عصبی در سطح ساقه مغز، اختلال در عملکرد مهاری قشر جلوی مغز و تغییرات در سیستم دوپامین مرتبط با انتقال و تعدیل درد در بیماران PIFP گزارش شده است.⁽¹⁹⁾

به غیر از روش های دندانپزشکی، این مطالعه نشان داد که  نیمی از شرکت کنندگان تحت درمانهای سنتی قرار گرفته بودند.  این مداخلات بنا به اظهار بیماران اغلب بی اثر بودند. روی آوردن اکثر بیماران به درمانهای سنتی می تواند ناشی از مدیریت نامناسب درد بیماران باشد. مدیریت نامناسب نه تنها تجربه درد را بدتر می کند، بلکه ناامیدی و استرس عاطفی را  به بیماران تحمیل می کند و بیماران را در معرض عوارض غیر قابل جبران قرار می دهد. ^(20,11)

در مطالعه حاضر بیماران به طور متوسط 94/0±25/2  دسته دارویی مصرف کرده بودند که از این بین بیشترین فراوانی به ترتیب مربوط به داروهای ضد درد غیراستروئیدی و استامینوفن، آنتی بیوتیک، داروهای ضد افسردگی، ضداضطراب و داروهای ضدصرع بود. ارزیابی درمان مبتلایان به PIFP در مطالعه Schweiger و همکاران⁽⁹⁾، استفاده رایج از NSAID ها و/یا آنتی بیوتیک ها را نشان داد. در حالی که سایر مسکن‌ها که معمولاً در دردهای مزمن استفاده می‌شوند، تنها در تعداد کمی از بیماران تجویز شدند. از آنجایی که هیچ کارآزمایی بالینی کنترل‌شده در مورد دارودرمانی PIFP هنوز انجام نشده است، همه توصیه ها در سطح استاندارد S1 (توصیه های مدیریت مبتنی بر نظر کارشناسان) ارائه شده است. اساساً، دارو درمانی برای PIFP شامل داروهای ضد افسردگی مانند آمی تریپتیلین، دولوکستین و دوکسپین و همچنین داروهای ضد تشنج مانند گاباپنتین و پره گابالین است. همانند مدیریت درد نوروپاتیک، درمان ترکیبی ممکن است مفید باشد.^{(2, 5, 10)} همچنین رفتار درمانی بعنوان  جزء مهمی از درمان بین رشته ای در درجه اول با هدف ارائه مدیریت بهتر و ارزیابی واقع بینانه درد مفید است.⁽¹⁰⁾

مطالعه حاضر دارای محدودیت هایی نیز بود. بررسی ویژگیهای اپیدمیولوژیک و اقدامات تشخیصی و درمانی PIFP هنوز فاقد تحقیقات کافی است و داده های منتشر شده نیز بحث برانگیز هستند. از این رو مقایسه نتایج مطالعه ما با سایر مطالعات با محدودیت هایی مواجه بود. مطالعه حاضر به بررسی تجربه تشخیصی جمعیت مراجعه کننده به یک کلینیک درد پرداخت که لزوماً با  تجربه تشخیص بیماران معاینه شده در سایر محیط های بالینی مطابقت ندارد. سوگیری یادآوری یکی دیگر از محدودیت های مهم  مطالعه بود. متأسفانه، بیماران اغلب در بازسازی توالی رویدادها مشکل داشتند. با این حال، سوگیری بالقوه ناشی از ناتوانی بیماران در به یاد آوردن تاریخچه مشاوره، با بررسی دقیق سوابق پزشکی و در صورت لزوم تماس  با نزدیکان بیمار به حداقل رسانده شد.

نتیجه‌گیری

این مطالعه نشان داد اکثر بیماران  در تلاش برای تسکین درد تحت اقدامات دندانپزشکی قرار گرفته  بودند. علیرغم مراجعات متعدد بیماران  به دندانپزشکان عمومی، درصد بسیار کمی از بیماران به کلینیک درد ارجاع شدند. بنابراین شاید بتوان گفت که در مطالعه حاضر تاخیر حرفه ای در تاخیر تشخیص  نقش مهمی داشته است.

تشکر و قدردانی

این  مقاله  منتج از پایان نامه  دانشجویی شماره 4020582 دانشگاه علوم پزشکی مشهد میباشد. بدینوسیله از راهنماییهای ارزشمند استاد محترم آقای دکتر عباس جوادزاده بلوری  در زمینه تشخیص و درمان بیماران مورد مطالعه تشکر میگردد.

تضاد منافع

هیچ تضاد منافعی وجود ندارد.