مقدمه

حفرات پرشده از هوا که از تنه‌ی ماستوئید پروسس استخوان تمپورال و از پیرامون گوش میانی سرچشمه می‌گیرند، به عنوان سلول‌های هوایی ماستوئید، معرفی شده‌اند. یکی از موارد پراهمیت‌ بررسی پنوماتیزاسیون سلول‌های هوایی ماستوئید این است که می‌تواند به عنوان یک پیش آگهی برای ابتلای فرد به عفونت گوش میانی در نظر گرفته شود. تمام قسمت‌های استخوان تمپورال، ممکن است توسط سلول‌های هوایی ماستوئید، هوادار شوند.⁽¹⁾

هوادار شدن سلول های برجستگی استخوان گیجگاهی(Articular Eminence) به گونه ای از تنوع آناتومیکی اطلاق می گردد که می تواند زمینه‌ای برای ایجاد و گسترش ضایعات پاتولوژیک باشد. به فرایند تشکیل این سلول های هوایی اصطلاحاً پنوماتیزاسیون گفته می‌شود.⁽²⁾

سلول‌های هوایی به صورت یک طرفه، دو طرفه و همچنین به اشکال تک حفره‌ای یا چندحفره‌ای تظاهر می‌نمایند.^(4و3) هوایی شدن سلول های برجستگی مفصلی استخوان گیجگاهی شبیه ضایعات رادیولوسنت و غیرمتقارن می باشد که شباهت زیادی با سلول های هوایی طبیعی استخوان ماستوئید دارد^(5و4). مطالعات نشان داده است که این ضایعات می توانند در ده نقطه از استخوان گیجگاهی از جمله برجستگی مفصلی ایجاد گردند، که در این صورت به آن اصطلاحا PAT  (pneumatized articular tubercle)گفته می شود.⁽²⁾ برجستگی مفصلی به علت مجاورت با مفصل گیجگاهی فکی و خطر انتقال عفونت به آن، حائز اهمیت می‌باشد. هوایی شدن سلول‌ها، یکی از عوامل گسترش عفونت گوش میانی، التهاب استخوان ماستوئید و حتی انکیلوزیس در مقالات ذکر شده است.^(4-2)

درموارد نادر، پنوماتیزاسیون استخوان تمپورال، احتمال بروز عوارض حین جراحی را در هنگام دستکاری مفصل گیجگاهی فکی افزایش می دهد⁽³⁾؛ زیرا پرفوراسیون می تواند در طول مانورهای ساده مانند دایسکشن رخ دهد.⁽⁶⁾ به طور معمول حفره دار شدن قوس زایگوما و برجستگی مفصلی، بعد از بلوغ گزارش شده است،که آن را به گسترش عفونت گوش میانی (اوتیت میانی) یا التهاب ماستویید (ماستوئیدیت) ارتباط داده اند. ⁽⁷⁾حفره دار شدن برجستگی مفصلی از لحاظ بالینی، بدون علامت بوده و در نمای رادیوگرافی به صورت ضایعات استئولیتیک گرد یا بیضی شکل با حدود مشخص (تک حجره ای یا چند حجره ای) یا ترابکولر، یک طرفه یا دو طرفه ظاهر می شود.⁽⁵⁾مطالعه ی Orhan و همکاران ⁽⁸⁾ در ترکیه ، شیوع  PAT  را ،1/26 درصد گزارش داده اند. بنابراین تصاویر پانورامیک  قبل از جراحی های ناحیه‌ی مفصل تمپور و مندیبولار (تومور، شکستگی و ...) جهت بررسی حفره دار شدن برجستگی مفصلی، میتواند پیشنهاد شود.  این مطالعه به تعیین شیوع حفره دار شدن برجستگی مفصلی در رادیوگرافی پانورامیک پرداخت تا با کسب دانش کافی و شناخت پنوماتیزاسیون مفصلی از روی رادیوگرافی پانورامیک، باعث افزایش آگاهی کلینیسین از میزان فراوانی پنوماتیزاسیون مفصلی و علائم احتمالی آن شود.

مواد و روش ها

مطالعه حاضر،حاصل پایان نامه دانشجویی بوده که در کمیته اخلاق دانشگاه علوم پزشکی بابل ارزیابی و با کد  IR.MUBABOLREC.1399.339به تایید رسید. این مطالعه ، از نوع توصیفی-مقطعی بود. نمونه ها از آرشیو مراکز خصوصی رادیولوژی دهان، فک و صورت جمع آوری گردید. این مطالعه بر روی 5000 بیمار که به یک مرکز  رادیولوژی خصوصی دهان،  فک و صورت  شهرستان بابل مراجعه کرده بودند، انجام گرفت. تمامی تصاویر با یک دستگاه OPG مشخص (کداکFrance ,Carestream ) مورد ارزیابی قرار گرفت. معیار ورود به مطالعه شامل تصاویر پانورامیک استاندارد و بیماران تا سن 60 سال بود . بیماران با سابقه تروما، ضایعات مفصل فکی، بیمارانی که در کلیشه رادیوگرافی آنها قوس زایگوماتیک به دلیل تکنیکی یا آناتومیکی به طور کامل مشاهده نشده بود و سابقه شکستگی ماگزیلوفاسیال یا آنومالی ماگزیلوفاسیال داشتند، از مطالعه خارج شدند⁽⁹⁾. همچنین هر بیمار تنها یک بار در مطالعه مورد ارزیابی قرار گرفت. تمام بیماران انتخاب شده  توسط یک برند دستگاه اکسپوز شدند. تمام رادیوگرافی ها توسط دو مشاهده گر (یک متخصص رادیولوژی دهان، فک وصورت و یک دانشجوی دندانپزشکی که از قبل توسط دو متخصص رادیولوژی دهان، فک و صورت  آموزش دیده بود) مورد بررسی قرار گرفت. دو مشاهده گر نظرات خود را به صورت مجزا ثبت نموده و در نهایت نظرات، گردآوری شده و مورد بررسی قرار گرفت. در مواردی که نظر دو مشاهده گر با هم تناقض داشت، مجدد مورد ارزیابی قرار گرفت. برای ثبت اطلاعات بیماران از چک لیست استفاده شد. در چک لیست، جنس و سن بیماران، پنوماتیزاسیون برجستگی مفصلی، یکطرفه و دوطرفه، یونی لاکولار و مولتی لاکولار بودن پنوماتیزاسیون ثبت شدند(تصویر 1). بیماران به 4 گروه سنی 5 تا 14 سال، 15 تا 30 سال، 31 تا 45 سال و 45 تا 60 سال تقسیم بندی گردیدند.

در نهایت داده ها با استفاده از نرم افزار SPSS نسخه 22، شاخص های توصیفی و آنالیز آماری Chi-square تحلیل شدند. 05/0 P < به عنوان سطح معناداری در نظر گرفته شد.

شکل 1: پنوماتیزاسیون مفصلی  یک طرفه ، مولتی لاکولار

یافته ها

در این مطالعه، 5000 کلیشه پانورامیک مورد بررسی قرار گرفت. در این بین2835 نفر(7/56%) زن و 2165 نفر (3/43%) مرد بودند. میانگین سنی افراد مورد مطالعه  با انحراف معیار34   ±15.36  در محدوده ی سنی 60-5 سال بود. در این میان، 47 نفر (9/0%) دارای پنوماتیزاسیون مفصلی و 4953 نفر (1/99%) فاقد آن بودند. از میان افراد با پنوماتیزاسیون برجستگی مفصلی، 28 نفر(1%) زن و 19 نفر(9/0%) مرد بودند. پنوماتیزاسیون  مفصلی در زنان  بیشتر از مردان بود،  ولی از نظر آماری اختلاف معناداری نداشت. (68/0P=)

در مقایسه ی سن با پنوماتیزاسیون مفصلی، 1 نفر میان  افراد با گروه سنی 14-5 سال (2/0%)، 26 نفر میان گروه سنی 30-15 سال(8/1 %) ،9 نفر میان  افراد با گروه سنی45-31 (5/0%) و 11 نفر میان افراد با گروه سنی بالای 45 سال (9/0%)، دارای پنوماتیزاسیون مفصلی بودند که در این میان افراد با گروه سنی 30-15 سال بیشترین فراوانی پنوماتیزاسیون مفصلی را دارا بودند . افراد با گروه سنی14-5 سال کمترین فراوانی پنوماتیزاسیون مفصلی را داشتند. تنوع پنوماتیزاسیون در گروههای سنی مختلف، اختلاف آماری معناداری داشت.  (001/۰>P) (جدول1)

در مقایسه ی نوع پنوماتیزاسیون مفصلی با جنس، در 28 مورد از زنان دارای پنوماتیزاسیون مفصلی، 18 نفر دارای پنوماتیزاسیون مفصلی یک طرفه (3/64درصد) و 10 نفر دارای پنوماتیزاسیون مفصلی دو طرفه (7/35درصد) بودند و در مردان از میان 19 مورد دارای پنوماتیزاسیون مفصلی، 11 مورد دارای پنوماتیزاسیون مفصلی یک طرفه (9/57درصد) و 8 مورد دارای پنوماتیزاسیون مفصلی دو طرفه بودند که در زنان و مردان فراوانی پنوماتیزاسیون یک طرفه بیشتر از دوطرفه بود ولی از نظر آماری اختلاف معناداری دیده نشد (65/0P=). (جدول 2)

جدول 1: فراوانی پنوماتیزاسیون برجستگی مفصلی به تفکیک گروه سنی و جنس

Chi-square ^*

جدول2: فراوانی نوع  هوادار شدن برجستگی  مفصلی(یک طرفه/دو طرفه)شهربابل به تفکیک جنس

Chi-square                    ^*  

جدول 3: نوع هوادار شدن برجستگی مفصلی(یک طرفه/دو طرفه) شهر بابل به تفکیک گروه سنی

در بررسی نوع پنوماتیزاسیون مفصلی ، از میان 47 نفری که  دارای پنوماتیزاسیون مفصلی بودند، 29 نفر دارای پنوماتیزاسیون مفصلی  یک طرفه(7/69درصد) و 18 نفر دارای پنوماتیزاسیون مفصلی دوطرفه بودند. در این میان در افراد گروه سنی 14-5 سال، تنها یک مورد پنوماتیزاسیون مفصلی داشت که از نوع  یک طرفه بود. در افراد با گروه سنی 30-15 سال ، 16 نفر پنوماتیزاسیون مفصلی یک طرفه (5/61درصد) و 10 نفر پنوماتیزاسیون مفصلی دو طرفه (3/31درصد) داشتند ، در گروه سنی 45-31 سال ، 5 نفر پنوماتیزاسیون مفصلی یک طرفه(55درصد) و 4 نفر پنوماتیزاسیون مفصلی دو طرفه(45درصد)  و در گروه سنی بالای 45 سال، 7 نفر پنوماتیزاسیون مفصلی یک طرفه(6/63درصد) و 4 نفر پنوماتیزاسیون مفصلی دو طرفه (4/36درصد) داشتند که از لحاظ آماری معنادارنبود. (65/0P=) (جدول 3)

در مقایسه ی سن و جنس با پنوماتیزاسیون مفصلی مولتی و یونی لاکولار، در گروه سنی 14-5 سال تنها یک مورد پنوماتیزاسیون یونی لاکولار و در گروه سنی 30-15 سال، 16  نفر با پنوماتیزاسیون مفصلی یونی لاکولار (5/61درصد) و 10 نفر  با پنوماتیزاسیون مفصلی مولتی لاکولار (5/38درصد)، در گروه سنی 45-31 سال، 7 نفر با پنوماتیزاسیون مفصلی یونی لاکولار (8/77درصد) و 2 نفر با پنوماتیزاسیون مفصلی مولتی لاکولار (2/22درصد) و در گروه سنی افراد بالای 45 سال، 10 نفر با پنوماتیزاسیون مفصلی یونی لاکولار (9/90درصد) و 1 نفر با پنوماتیزاسیون مفصلی مولتی لاکولار (1/0درصد) مشاهده شد که از لحاظ آماری ارتباط معناداری دیده نشد (865/0P=).

در بررسی ارتباط جنس با پنوماتیزاسیون مفصلی یونی و مولتی لاکولار، 20 نفر از زنان (4/71درصد) دارای پنوماتیزاسیون مفصلی یونی لاکولار و 8 نفر از آنها (6/28درصد) دارای پنوماتیزاسیون مفصلی مولتی لاکولار بودند و در میان مردان دارای پنوماتیزاسیون مفصلی، 14 نفر (7/73درصد) دارای پنوماتیزاسیون مفصلی یونی لاکولار و 5 نفر (3/26درصد) دارای پنوماتیزاسیون مفصلی مولتی لاکولار بودند که از نظر آماری اختلاف معناداری مشاهده نشد (26/0P=).

بحث

برجستگی مفصلی(Articular Eminence)، با شکلی محدب، حد قدامی حفره ی گلنوئید استخوان تمپورال را تشکیل می‌دهد. حفره دار شدن برجستگی مفصلی به صورت حفره هایی شبیه سلول های هوایی است که در زایده ی ماستوئید حضور دارند. تمام قسمت های استخوان تمپورال، ممکن است توسط سلول های هوایی کوچک مشتق از سلول های هوایی ماستوئید هوادار شوند. 10 ناحیه درون استخوان تمپورال تشخیص داده شده که در آن سلول های هوایی فرعی یافت شده است⁽³⁾. توزیع سلول های هوایی در استخوان تمپورال در سال 1934 توسط Tremble گزارش شد.⁽⁹⁾

در مطالعه حاضر، از لحاظ آماری میان سن و پنوماتیزاسیون مفصلی ارتباط معناداری مشاهده شد.در مقایسه ی سن با پنوماتیزاسیون مفصلی،  26 نفر در گروه سنی30-15 سال، بیشترین فراوانی پنوماتیزاسیون مفصلی (8/1درصد) را دارا بودند. افراد با گروه سنی45-31 سال، کمترین فراوانی پنوماتیزاسیون مفصلی را داشتند . در مطالعه ای که توسط ترک زاده و همکاران ⁽¹⁰⁾ در اصفهان جهت بررسی شیوع حفره دار شدن برجستگی مفصلی استخوان تمپورال انجام شد، توزیع فراوانی حفره دار شدن استخوان تمپورال در چهار گروه سنی بررسی شد، که در افراد با سن کمتر از 20 سال فقط 1 نفر، در افراد با سن 20 تا 40 سال، 6 نفر و در افراد با سن 41-60 سال، 2 نفر حفره دارشدگی برجستگی مفصلی استخوان تمپورال را نشان دادند. در افراد بالای 60 سال، پنوماتیزاسیون مشاهده نشد.

در مطالعه ای که توسط Safaee  و همکاران ⁽¹¹⁾_، انجام شد فراوانی پنوماتیزاسیون آرتیکول توبرکل( PAT ) 7/2درصد

بود. PAT در 43 مرد و 40 زن در سنین 2 تا70 سال، 28/3 ±9/149 مشاهده شد. از نظر وجود پنوماتیزاسیون آرتیکولارتوبرکول( PAT ) میان دو جنس تفاوت معنی داری وجود نداشت، که با نتیجه ی مطالعه ی حاضر مغایرت داشت. چنین اختلافی می تواند ناشی از اختلاف در حجم نمونه ی مورد بررسی باشد.

در بررسی میانگین پنوماتیزاسیون مفصلی بر حسب جنس، پنوماتیزاسیون مفصلی در زنان بیشتر از مردان بود ولی میان پنوماتیزاسیون مفصلی و جنس اختلاف معناداری مشاهده نشد، که با نتیجه ی مطالعه ی میربیگی و همکاران در یزد⁽¹²⁾ مطابقت داشت. در مطالعه ی میربیگی و همکاران، 3098 کلیشه رادیوگرافی پانورامیک، جهت ارزیابی شیوع و نمای رادیوگرافی هوایی شدن سلول‌های برجستگی مفصلی استخوان گیجگاهی مورد بررسی قرار گرفت. نتایج حاصله نشان داد در 41 نفر از 1735 زن (4/2 درصد) و 23 نفر از 1363 مرد (7/1 درصد) هوایی شدن سلول‌های برجستگی مفصلی استخوان گیجگاهی دیده شد. این تفاوت آماری در توزیع جنسی، معنی‌دار نبود.

در مطالعه ما، در بررسی میانگین پنوماتیزاسیون مفصلی بر حسب جنس، پنوماتیزاسیون مفصلی در زنان بیشتر از مردان بود ولی میان پنوماتیزاسیون مفصلی و جنس اختلاف معناداری مشاهده نشد، که با نتیجه ی مطالعه ی میربیگی و همکاران ⁽¹²⁾در یزد مطابقت داشت. در مطالعه ی میربیگی و همکاران⁽¹²⁾، 3098 کلیشه رادیوگرافی پانورامیک، جهت ارزیابی شیوع و نمای رادیوگرافی هوایی شدن سلول‌های برجستگی مفصلی استخوان گیجگاهی مورد بررسی قرار گرفت. نتایج حاصله نشان داد در 41 نفر از 1735 زن (4/2 درصد) و 23 نفر از 1363 مرد (7/1 درصد)، هوایی شدن سلول‌های برجستگی مفصلی استخوان گیجگاهی دیده شد. این تفاوت آماری در توزیع جنسی، معنی‌دار نبود.

در این مطالعه، در بررسی نوع پنوماتیزاسیون مفصلی ، از میان 47 نفر دارای پنوماتیزاسیون مفصلی، 29 نفر دارای پنوماتیزاسیون مفصلی  یک طرفه(7/69درصد) و 18 نفر دارای پنوماتیزاسیون مفصلی دوطرفه بودند، اما از لحاظ آماری میان آنها اختلاف معناداری مشاهده نشد. در مطالعه Buyuk و همکاران ⁽¹³⁾_، 1000 بیمار به همراه CBCT   مورد بررسی قرار گرفتند. پنوماتیزاسیون آرتیکولارتوبرکول (‌PAT) در 4/28٪ از قسمت استخوان زایگوماتیک و پنوماتیزاسیون قسمت فوقانی گلنوئیدفوسا  (PRGF) در 6/29٪ مشاهده شد. PAT دو طرفه در 176 بیمار (6/17٪) و PRGF دو طرفه در 195 بیمار (5/19٪) مشاهده شد. موارد PAT یک طرفه، به طور قابل توجهی بالاتر از موارد PAT دو طرفه بود، در حالی که تفاوت معنی داری بین موارد PRGF یک طرفه و دو طرفه مشاهده نشد که به طور کلی با نتایج بدست آمده طی مطالعه حاضر مطابقت داشت.

در بررسی تعیین فراوانی پنوماتیزاسیون برجستگی مفصلی در رادیوگرافی پانورامیک بر اساس مولتی یا یونی لاکور ، 34 مورد دارای برجستگی مفصلی یونی لاکور  و 13 مورد دارای برجستگی مفصلی مولتی لاکولار بودند و میان آنها از لحاظ آماری اختلاف معناداری مشاهده نشد. درمطالعه ی  Gupta و همکاران  ⁽¹⁴⁾_، در هند شمالی نیز به نتایج مشابهی اشاره شد. در این مطالعه، رادیوگرافی پانورامیک دندانپزشکی 800 بیمار سرپایی از پرونده های این بخش انتخاب شده و به منظور بررسی تغییرات و خصوصیات نقایص سلولهای هوایی زایگوماتیک (ZACD)، به صورت گذشته نگر مورد مطالعه قرار گرفت. ZACD در 46 بیمار از 800 بیمار شناسایی شد و شیوع کلی آن در بیماران7/5 درصد بود. بیماران مبتلا به ZACD در سن 4 تا 60 سالگی با میانگین سنی43/31 سال بودند. اکثر بیماران مبتلا به ZACD در سن 30 سالگی بودند. 30 مورد (2/65٪) ZACD یک طرفه بودند و 20 مورد در سمت راست قرار داشتند. در 16 مورد (8/34٪)، ZACD دوطرفه ودر 44 ضایعه به صورت یکطرفه بود.

از محدودیت های پژوهش حاضر می توان به تعدادکم نمونه ها، استفاده از تکنیک رادیوگرافی دو بعدی و تهیه تصاویر از یک مرکز رادیولوژی اشاره کرد.

نتیجه گیری

در مطالعه ی حاضر، شیوع  پنوماتیزاسیون مفصلی در زنان ومردان تفاوت معناداری نداشت ولی از لحاظ آماری میان سن و پنوماتیزاسیون مفصلی ارتباط معناداری مشاهده شد. افراد با گروه سنی 30-15 سال بیشترین فراوانی پنوماتیزاسیون مفصلی را دارا بودند . افراد با گروه سنی14-5سال کمترین فراوانی پنوماتیزاسیون مفصلی را داشتند. مطالعه حاضر نشان داد که در جمعیت مورد بررسی، فراوانی نسبتاً متوسط پنوماتیزاسیون برجستگی مفصلی وجود داشت. در نتیجه هنگامی که مداخله ی جراحی در ناحیه مفصل تمپورومندیبولار انجام می شود، حضور سلول های هوایی به منظور جلوگیری از نفوذ ناخواسته به بافت اطراف باید مورد توجه قرار بگیرد.

تشکر و قدردانی

از زحمات اساتید دانشکده دندانپزشکی  بابل که ما را در مراحل انجام این مقاله یاری کرده اند، تشکر و قدردانی
 می کنیم.

تضاد منافع

هیچ تضاد منافعی وجود ندارد.