مقدمه

    بی‌دندانی، که به عنوان از بین رفتن کامل تمام دندان‌ها تعریف می‌شود، یک پدیده جهانی است. براساس معیارهای سازمان جهانی بهداشت، بیماران بی‌دندان به دلیل ناتوانی در جویدن و تکلم صحیح، از نظر جسمی ناتوان در نظر گرفته‌ می‌شوند.⁽¹⁾ بی‌دندانی به دلیل مشکلات بیولوژیکی مثل پوسیدگی‌های دندانی، بیماری‌های پریودنتال، تروما و

سرطان دهان اتفاق می‌افتد. تخمین زده می‌شود که جمعیت افراد بی‌دندان در ایالات متحده بالغ بر 36 میلیون است. ⁽²⁾

    بازسازی دنچر کامل یکی از معروف‌ترین و مرسوم‌ترین روش‌های انتخابی پروتزی برای بیماران بی‌دندان با مشکلات سیستمیک، آناتومیک و محدودیت‌های مالی
 است.⁽³⁾ نتایج موفقیت آمیز بیماران با پروتز کامل ممکن است به عواملی مانند سن بیمار، عوامل روانی و ویژگی‌های شخصی، تجربه قبلی از دندان مصنوعی، انتظارات و نگرش‌ها، بهداشت و تغذیه بیمار، شکل و آناتومی ریج باقی‌مانده، روش ساخت، کیفیت پروتز و تغییرات در طول زمان و زیبایی بستگی داشته باشد. ⁽¹⁾

دنچر سبب تغییراتی در دریافت مواد غذایی و مواد در افراد می گردد که حتی می تواند منجر به دریافت‌های ناکافی غذا و یا برخی از مواد مغذی در این گروه گردد. لذا تغذیه یکی از عوامل تعیین کننده سلامتی است‌ که
 می‌تواند بر عملکرد سیستم ایمنی، عملکردهای مربوط به یادگیری و بیماری های دهان و دندان به دنبال آن و یا حتی مرگ  در افراد سالخورده تاثیر گذار باشد. مطالعات دانشگاه تافت نشان می‌دادند، که افرادی که از دنچر استفاده می‌کنند، مواد مغذی کمتری نسبت به افراد سالخورده‌ای که دارای تعداد بیشتری دندان هستند، دریافت می‌کنند. بسیاری از موادی که دریافت نمی‌شدند شامل گوشت‌های چسبناک، میوه‌ها و سبزیجات خاص بودند زیرا نیاز به جویدن سخت داشتند.⁽⁴⁾ مطالعه دیگری نشان داده است که استفاده از دنچر خطر سوءتغذیه را در افراد مسن بالا می‌برد.⁽⁵⁾به طور نرمال یک فرد جوان 32 دندان دارد، اما میلیون‌ها نفر در دنیا هستند که تمام دندان‌هایشان را از دست داده‌اند. در اکثر کشورها افرادی که تعداد دندان‌هایشان کمتر از 20 تا است، افراد مسن بالای 75 سال هستند.⁽⁶⁾ اکثر مطالعات ارتباط بین از دست دادن دندان و استفاده از دنچر را با کمبود دریافت مواد غذایی و ریسک بالای سوءتغذیه نشان می‌دهند ^{(7, 8)}.

    پژوهش Anggrek و همکاران⁽⁹⁾ نشان داد که تغذیه در افراد دارای دنچری که به خوبی تطابق دارد با افرادی که تعداد 18 یا بیشتر از این تعداد دندان دارند، تفاوتی نداشت،

که این نشان می‌دهد درمان مناسب دندانی می‌تواند انتخاب و دریافت مواد تغذیه‌ای را بهبود بخشد. با این وجود یافته‌ها قاطع نیستند و بیشتر مطالعات روی دنچرهای کامل تمرکز دارند. از این رو، این مطالعه با هدف مقایسه الگوهای تغذیه‌ای بین افراد دارای دنچر کامل و افراد با دندان‌های سالم انجام شد.

مواد و روش‌ها:

   طی این پژوهش توصیفی-مقطعی افراد مراجعه کننده به کلینیک دانشکده دندانپزشکی ساری(طوبی) در بازه‌ی زمانی دی 1399 تا خرداد 1400، طبق معیار‌های ورود مورد بررسی قرار گرفتند. پروتکل مطالعه، مورد تایید کمیته اخلاق در پژوهش دانشگاه علوم پزشکی مازندران با کد IR.MAZUMS.REC.1399.92 قرار گرفت. پس از توضیح اهداف مطالعه، بیماران فرم رضایت‌نامه آگاهانه را تکمیل نمودند و پژوهشگران متعهد به رعایت اسرار محرمانه بیماران شدند. حجم نمونه با روش تمام شماری و براساس مطالعه Cousson و همکاران⁽⁵⁾ انجام شد و با در نظر گرفتن آلفا 05/0 و بتا 1/0، درمجموع 100 بیمار وارد مطالعه شدند.

    معیارهای ورود شامل رضایت آگاهانه، سن بین 40 تا 80 سال، داشتن حداقل 24 دندان(در گروه شاهد) و استفاده از دنچر به مدت 3 تا 5 سال(در گروه آزمایش) بود.  بیماران  با  وجود شکستگی و آسیب حین درمان  و دررفتگی، حضور عفونت‌های دهان و دندان و مبتلا به بیماریهای سیستمیک همچون سکته مغزی و افسردگی  ، پارکینسون  و  مشکلات سیستمیک پیچیده از مطالعه خارج شدند.

    بیماران وارد شده، پرسشنامه اطلاعات دموگرافیک، پرسشنامه آنتروپومتری (تن سنجی)، اطلاعات بیوشیمیایی

و پرسشنامه یادآمد خوراک 24 ساعته را تکمیل کردند. در این تحقیق  برای محاسبه دریافت درشت مغذی ها مانند کالری، کربوهیدراتها ، پروتئینها و چربی های دریافتی   و برای محاسبه ی ریز مغذی های دریافتی  مانند انواع ویتامین ها و مواد معدنی از پرسشنامه 24 ساعت یادآمد خوراک استفاده شد که اعتبار سنجی و تکرار پذیری آن قبلا در مقالات زیادی انجام شده است^.(9)

که جهت تکمیل پرسشنامه یادآمد 24 ساعته خوراک[1] از فرد خواسته شد تا تمام مواد غذائى و نوشیدنى‌هایى که در ۲۴ ساعت گذشته (روز عادی غیر تعطیل که در جشن‌ها و مراسم‌ها شرکت نکرده است) و در 6 نوبت صبحانه، قبل از ناهار، ناهار، عصرانه، شام و قبل از خواب مصرف کرده، به‌ خاطر آورد و گزارش کند. سپس مقدار، تعداد و اندازه تقریبی آن‌ها پس از تبدیل به گرم در پرسش‌نامه ثبت شد.

    برای ثبت اطلاعات آنتروپومتری، وزن بیمار با لباس سبک و با استفاده از ترازوی دیجیتال SECA با دقت 100 گرم و قد بیمار در حالت ایستاده، بدون کفش و توسط متر نصب شده روی دیوار با دقت نیم سانتی‌متر و همین طور دور کمر (WC)[2]و دور باسن (HC)[3]با استفاده از متر نواری با دقت نیم سانتی‌متر و طبق استاندارد سازمان جهانی بهداشت اندازه‌گیری شد. برای محاسبه دور کمر(WC)، در حالی که فرد صاف ایستاده و دست‌ها آزادانه در دو طرف بدن قرار داشت و پاها 30-25 سانتی‌متر از هم فاصله داشتند، از فرد خواسته شد تا یک دم انجام دهد و سپس در هنگام بازدم حد فاصل بین لبه دنده‌ای دنده دهم و ایلیاک کرست اندازه‌گیری شد. برای محاسبه دور باسن (HC)، در حالی که فرد صاف ایستاده و دست‌ها آزادانه در دو طرف بدن قرار داشت و پاها 30-25 سانتی‌متر از هم فاصله داشتند، در ناحیه‌ای که بیشترین محیط را دارد، اندازه‌گیری شد.

    در نهایت، پرسش‌نامه‌ها با استفاده از نرم‌افزار Nutriontist 4 مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفتند. داده‌های جمع‌آوری شده پس از کنترل به نرم‌افزار SPSS نسخه 16منتقل گشت و برای توصیف داده‌ها از میانگین و انحراف معیار (SEM) استفاده شد. با استفاده از آزمون Kolmogorov-Smirnov نرمال بودن توزیع داده‌ها بررسی شد. مقایسه نتایج بین دو گروه با استفاده از آزمون آماری T-test و مقایسه نتایج به صورت قبل و بعد در داخل گروه‌ها با استفاده از آزمون آماری t زوجی صورت گرفت. برای مقایسه داده‌های کمی که دارای توزیع نرمال نبودند از آزمون ناپارامتری کروسکال والیس استفاده شد. از آزمون کای دو برای مقایسه متغیرهای اسمی و یا گروه‌بندی شده استفاده شد. برای بررسی correlation در صورتی که دو متغیر رابطه خطی داشتند، از ضریب همبستگی پیرسون استفاده شد. تمام داروهای بیماران ثبت شدند و برای تعدیل (همسان‌سازی) اثر فاکتورهای مخدوش کننده از آزمون ANCOVA استفاده ‌شد. در این مطالعه P کمتر از 5 درصد به عنوان اختلاف معنی‌دار آماری در نظر گرفته شد.

یافته‌ها

   طی این مطالعه، 100 بیمار به دو گروه 50 نفری دارای دندان و دارای پروتز کامل تقسیم شدند. در گروه با دندان 48 درصد مرد و 52 درصد زن و در گروه بی‌دندان 70 درصد مرد و 30 درصد زن حضور داشتند. در گروه با دندان، میانگین سنی مردان 39/5 ± 67/55 و زنان 56/4 ± 92/50  سال و در گروه بی‌دندان نیز میانگین سنی مردان و زنان به ترتیب 03/6 ± 14/64 و 63/6 ± 4/ 60 سال بود.

    از لحاظ بیماری سیستمیک در دو گروه مورد مطالعه، گروه با دندان و بی‌دندان به ترتیب 8/56 درصد و
 2/43 درصد فاقد بیماری سیستمیک بودند، افراد دارای بیماری سیستمیک (حداقل یک بیماری) در گروه با دندان و با پروتز کامل به ترتیب 8/30 درصد و 2/69 درصد بودند، که تفاوت معنی‌دار آماری نشان داده نشد.

    طبق یافته‌های حاصل از داده‌های آنتروپومتری که در جدول 1 نشان داده شده است، افراد دو گروه تفاوت آماری معنی داری از نظر سن، وزن، دور کمر، دور باسن، دور کمر به باسن، قد و شاخص توده بدنی(Body Mass Index (BMI نداشتند.

    طبق جدول2، در گروه با دندان، مردان و زنان از نظر شاخص‌های آنتروپومتری تفاوت آماری معنی‌داری با هم نداشتند. اما در گروه بی‌دندان، مردان و زنان از نظر دور باسن با هم تفاوت آماری معنی‌داری داشتند (03/ 0P=) ولی در سایر شاخص‌ها تفاوت معنی‌داری مشاهده نشد.در بررسی  مصرف دارو ، 8/56 درصد افراد دارای دندان و 2/43 درصد افراد با پروتز کامل، دارویی مصرف نمی‌کردند، این اعداد برای افرادی که دارو مصرف می‌کردند (حداقل یک دارو) در افراد با دندان و بی‌دندان به ترتیب 8/30 درصد و 2/69 درصد بود و داده‌های آماری تفاوت معنی‌داری را نشان دادند (02/0P=). معنی‌دار بودن این تفاوت در داده‌های آماری در مورد داروهای گلی بنگلامید (04/0 = P (، و نیتروگلیسیرین (04/0= P) نیز وجود داشت ولی در سایر داروها این‌طور نبود.

   در گروه با دندان و با پروتز کامل در آنالیز تجمیعی  به ترتیب 7/64 درصد و 3/35 درصد، مکمل‌های غذایی را مصرف می‌کردند، همین اعداد برای عدم دریافت ریز مغذی‌ها در گروه با دندان و با پروتز کامل به ترتیب 4/42 درصد و 6/57 درصد بود که تفاوت آماری معنی‌داری وجود داشت (03/0 =  (Pبا بررسی جداگانه مکمل‌ها، فقط در روی  تفاوت آماری معنی‌داری مشاهده شد (04/0(P= و این تفاوت آماری در مورد مکمل‌های ویتامین D، E، C، B و کلسیم وجود نداشت(جدول 3). علاوه بر این، با توجه به یافته‌های موجود در جدول 4، در دو گروه مطالعه در هیچکدام از موارد یادآمد خوراک، تفاوت معنی دار آماری وجود نداشت .

                                       جدول 1: جدول داده‌های آنتروپومتری در دو گروه با دندان و پروتز کامل

جدول 2: جدول داده‌های آنتروپومتری در دو گروه مورد مطالعه به تفکیک جنسیتی

جدول3: مشخصات آماری دریافت ویتامینی و مواد مغذی  بصورت مکمل های غذایی در هر دو گروه مورد مطالعه

* P-value  کمتر از 05/0 معنی داری و آزمون آماری  T-test

جدول 4: جدول داده‌های درشت مغذی ها و ریز مغذی ها  از طرق رژیم غذایی در دو گروه مطالعه

* P-value  کمتر از 05/0 معنی داری و آزمون آماری T-test

جدول 5: جدول داده‌های یادآمد خوراک در دو گروه مطالعه

بحث

    دنچر معمولی، شایع‌ترین گزینه‌ی جایگزین در ترمیم دندان‌های از دست رفته است که افراد را در بهبود عملکرد دهان، تقویت تلفظ، آسان کردن روابط اجتماعی و زیبایی قابل قبول در زندگی توانا می‌سازد.⁽¹⁰⁾ حقیقت این است که استفاده از دنچر معمولی افزایش یافته است، حتی امروزه در این پیشرفت علمی جهان که برتری ایمپلنت‌های دندانی ثابت شده است.⁽¹¹⁾

    امروزه استفاده از پروتزهای full arch برای درمان بیماران بی‌دندانی یک رویکرد درمانی رایج است. گزارش شده است که جایگزینی پروتزی دندان‌های غائب باعث بهبودی چشمگیر کیفیت زندگی بیماران بی‌دندان می‌شود.⁽¹²⁾ دو روش درمانی پایه در دسترس وجود دارد: دنچر کامل معمولی و اوردنچر ساپورت شونده توسط ایمپلنت.⁽¹³⁾

    در این تحقیق با استفاده از یادآمد خوراک 24 ساعته به بررسی دریافت ماکرونوترینت‌ها از جمله انرژی، کربوهیدرات‌ها، پروتئین‌ها، چربی‌ها، اسیدهای چرب  چند غیر اشباع و اسیدهای چرب تک غیر اشباع در بیماران با پروتز کامل و افراد با دندان طبیعی و مقایسه بین دو گروه پرداختیم . اسید های چرب تک غیر اشباع و چند غیر اشباع از اسیدهای چرب ضروری  می باشند که بایستی در رژیم غذایی فرد باشد. در مطالعه Felicita و همکاران⁽¹⁴⁾ ، سن و سطح تحصیلات با وضعیت تغذیه ارتباط داشت. اما

برخلاف مطالعه فوق در مطالعه‌ دیگری که Cousson و همکاران،⁽⁵⁾ انجام دادند، نتایجی متفاوت مشاهده شد. آن‌ها مشاهده کردند که دریافت انرژی هر دو گروه، کمتر از استاندارد 1RDA ( جیره توصیه شده روزانه از مواد مغذی) (30 کیلوکالری بر کیلوگرم در روز) و دریافت انرژی پروتئین، چربی و کربوهیدرات در گروه دارای دنچرکامل کمتر از گروه بدون دنچر بود. بنابراین، افراد دنچری در خطر بالاتری برای سو تغذیه بودند، از دلایل این تناقض میتوان سن بالای این افراد(بالای 60 سال) و ارزیابی تغذیه‌ای فقط 6 ماه پس از استفاده از دنچر را نام برد. همچنین در این مطالعه مقایسه دریافت ویتامین‌های A، D، K، E، C و انواع B در بیماران با پروتز کامل و افراد با دندان طبیعی انجام شد، که باز هم تفاوت آماری معنی‌داری بین دو گروه مورد مطالعه مشاهده نگردید، که مغایر با سایر مقالاتی بود که در این زمینه انجام شده است. از دلایل آن میتوان کم بودن تعداد نمونه و پاسخ دهی ناصحیح افراد گروه به دلیل فراموش کردن مکمل های مصرفی را نام برد⁽⁵⁾.

    Honeywell و همکاران ⁽¹⁵⁾، به بررسی ارتباط بین وضعیت دندانی و وضعیت تغذیه در افراد مسن پرداختند و نشان دادند که افراد مسن‌تری که دارای دندان‌های بیشتر، اکلوژن بهتر و دندان‌های عملکردی بودند، نسبت به افرادی که دندان‌های کمتری داشتند، اکلوژن ضعیف‌تری داشتند و دندان‌های عملکردی نداشتند و از وضعیت تغذیه‌ای بهتری

برخوردار بودند⁽¹⁵⁾.

    Jauhiainen و همکاران⁽¹⁶⁾ در سال 2017 مطالعه‌ای انجام دادند. آن‌ها این افراد را به سه گروه افراد با دنچر کامل، با دنچر پارسیل و با دندان طبیعی تقسیم کردند و مصرف غذا و دریافت مواد مغذی را در این سه گروه بررسی کردند. آن‌ها مشاهده کردند که افراد با دنچر کامل مقدار کمتری سبزیجات و میوه و مقدار بیشتری محصولات شیرین و حاوی شکر مصرف می‌کردند. همچنین تعادل اسید چرب مطلوب نبود. تفاوت بین دو گروه دیگر کم بود و تفاوت بیشتری در بین خانم‌ها مشاهده شد. آن‌ها نتیجه گرفتند استفاده از دنچر کامل مرتبط است با انتخاب‌های غذایی ناسالم، مصرف کم برخی مواد غذایی مثل خواربار و دریافت مواد مغذی خاص. در این تحقیق همچنین به مقایسه دریافتی کلسیم، منیزیم، فسفر و سایر ریزمغذی ها در بیماران با پروتز کامل و افراد با دندان طبیعی پرداختیم که در مورد مکمل روی تفاوت آماری معنی داری وجود داشت ولی در سایر موارد مورد مطالعه تفاوت آماری معنی داری بین دو گروه مشاهده نشد.  در مطالعه Ellis و همکاران ⁽¹⁷⁾که نتیجه مشابه داشت، میزان مصرف این میکرونوترینت ها(ریزمغذی ها) که به میزان زیادی در میوه های تازه و سبزیجات یافت می شوند، در افراد با دنچر کامل متحرک و ساپورت شونده توسط ایمپلنت بالاتر از حد نرمال بود که علت این امر در مطالعه فوق ، تطابق این بیماران با روش‌های جدید برای جویدن و تهیه غذا عنوان شد. ⁽¹⁶⁾

    علاوه بر موارد بالا در این مطالعه دو گروه از لحاظ دریافت واحدهای گروه غذایی بر اساس هرم غذایی (United States Department of Agriculture)USDA نیز باهم مقایسه شدند که در گروه با دندان 4 واحد غلات، 2 واحد گوشت و حبوبات، 1 واحد لبنیات، 3 واحد میوه، 2 واحد سبزی و 4 واحد شیرینی و چربی بود. در گروه بی‌دندان نیز این اعداد به ترتیب 2، 2، 1، 2، 1، 3 واحد بود، که از دلایل کمبود مصرف سبزی و میوه می‌توان عدم عملکرد پروتز کامل در جویدن و عدم تمایل این افراد به مصرف این موارد را نام برد.

    مطالعه Sahyoun و Krall ⁽¹⁸⁾ گزارش کرد افراد بی دندانی که دنچری با تطابق بالا داشتند، در تغذیه تفاوتی با آن هایی که دارای 18 دندان یا بیشتر بودند ، نداشتند که این موضوع نشان می دهد درمان دندانی مناسب ممکن است انتخاب غذایی را بهبود بخشد. این یافته تقریبا با مطالعه ما همسو بود_.

    Su و همکاران⁽⁴⁾مشاهده کردند افرادی که دنچر کامل داشتند به طور مشخصی ماهی و گوشت کمتری به طور روزانه مصرف می‌کنند که  برخلاف یافته ما است که هر دوگروه 2 واحد مصرف می کردند. این تناقض ممکن است بدلیل این باشد که بیماران مطالعه ما مدت زمان مناسبی از دنچر استفاده کردند و همچنین دنچرشان از تطابق خوبی برخوردار بود.

    Toufiq و همکاران⁽¹⁷⁾، مطالعه‌ای بر روی توانایی دریافت مواد غذایی و جویدن قبل و بعد استفاده از دنچر در 80 فرد دنچری انجام دادند. آن‌ها تفاوت معنی‌داری در دریافت مواد غذایی روزانه قبل و بعد استفاده از دنچر مشاهده نکردند ولی در دریافت موادی مثل گوشت و میوه و سبزیجات تفاوت چشمگیری وجود داشت، که با نتایج ما متفاوت بود. آن‌ها نتیجه گرفتند که اغلب بیماران برای استفاده از دنچر در جویدن مواد غذایی راضی بودند.

    در مطالعه ما بیماران از لحاظ شاخص‌های تن سنجی باهم مقایسه شدند. افراد در دو گروه در شاخص‌های سن، وزن، قد، دور کمر، دور باسن، دور کمر به دور باسن و BMI باهم مقایسه شدند، که در هیچ‌کدام از شاخص‌ها تفاوت آماری معنی‌داری مشاهده نشد. البته در گروه با پروتز کامل بین مردان و زنان در شاخص دور باسن (hip) تفاوت آماری معنی‌داری نشان داده شد.

    در مطالعه ای که نتایجی مخالف با نتایج مطالعه ما داشت، اسماعیلی و همکاران⁽¹⁸⁾، طرحی را بر اساس شاخص‌های تن سنجی انجام دادند. میانگین وزنی افراد دارای پروتز کامل به طور معنی‌داری بیشتر از افراد دارای دندان‌های طبیعی بود، درحالی‌که میانگین قدی این دو گروه تفاوت معنی‌داری نداشت. BMI افراد دارای پروتز کامل (8/5 ± 99/28 کیلوگرم در مترمربع) بیشتر از افراد دارای دندان‌های طبیعی بود (8/3 ± 06/25 کیلوگرم در مترمربع). میانگین دور کمر و دور وسط بازو نیز در افراد دارای پروتز کامل به طور معنی‌داری بیشتر بود. آن‌ها نتیجه گرفتند افراد بی‌دندان دارای پروتز کامل وزن، BMI، دور کمر و دور بازوی بیشتری از افراد دارای دندان‌های طبیعی داشته و بیشتر مبتلا به اضافه وزن و چاقی بودند. همچنین در مطالعه‌ دکتر Okamoto و همکاران⁽¹⁹⁾، مشخص شد کاهش توانایی جویدن در خانم‌ها با کاهش آلبومین سرم و BMI مرتبط بود. از دلایل این تناقضات میتوان به تعداد کم نمونه‌های مطالعه ما اشاره کرد.

نتیجه‌گیری

    در نهایت، مطالعه حاضر نشان داد که افراد با دندان طبیعی و با پروتز کامل فقط در شاخص مکمل روی باهم تفاوت آماری معنی داری داشتند و در سایر شاخص‌ها این تفاوت نشان داده نشد، البته با بررسی داده‌های آنتروپومتری در گروه بی‌دندانی با تفکیک جنسیتی، تفاوت آماری معنی داری در دور باسن هم مشاهده شد.

تقدیر و تشکر

این مطالعه منتج از پایان­نامه مقطع دکترای عمومی دندانپزشکی بوده که در دانشگاه علوم پزشکی مازندران به تصویب رسید.(شماره طرح = 4114 ( از معاونت تحقیقات و فناوری دانشگاه علوم پزشکی مازندران جهت حمایت و همکاری در اجرای طرح تقدیر و تشکر به­عمل می­آید.

تضاد منابع

هیچ تضاد منافعی وجود ندارد.

[1] 24h food recall

[2] Waist circumference

[3] Hip circumference