مقدمه

وجود فضا میان سطوح پروگزیمال دندان‌های قدامی دیاستم نامیده می‌شود که اغلب به عنوان یک مشکل زیبایی و نیز مال اکلوژن در بزگسالان در نظر گرفته می‌شود. دیاستم میان دندان‌های سانترال در پلن میانی قوس فک بالا شایع‌تر است که دیاستم مرکزی، میانی، یا خط میانی نامیده می‌شود.⁽¹⁾ به بیانی دیگر، دیاستم میانی ماگزیلا (MMD) فضایی با عرض بیشتر از 5/0 میلی‌متر بین سطوح پروگزیمال دو ثنایای مرکزی تعریف شده است که این فاصله از لحاظ ظاهری قابل توجه است. MMD در حدود 50 درصد از کودکان بین 6 تا 8 سال رخ می‌دهد، اما اندازه و شیوع آن با افزایش سن کاهش می‌یابد. در این سن شیوع آن در زنان بیشتر است؛ با این حال، مردان در سن 14 سالگی میزان بیشتری از دیاستم را نشان می‎دهند.⁽²⁾

عوامل اتیولوژیک زیادی در ایجاد MMD نقش دارند که در حال حاضر توافقی بر روی یک عامل واحد وجود ندارد و دیاستم میانی به عنوان یک مشکل چند عاملی در نظر گرفته می‌شود. از عوامل اتیولوژیک MMD می‌توان به دیاستم فیزیولوژیکی (رشدی) خود محدود شونده، زمینه خانوادگی، مزیودنس، دندان لترال از دست رفته یا کوچکتر، مکیدن شست، تنفس دهانی، tongue thrust، سانترال انکیلوزه، ماکروگلوسیا، عدم تناسب دندانی آلوئولار، پاتولوژی میدلاین، شکاف آلوئولی، و پیرسینگ زبان اشاره کرد. ناهنجاری‌های فرنوم لبیال از دیگر عوامل اتیولوژیک MMD در نظر گرفته می‌شود ^{(3, 4).}  فرنوم یک ساختار آناتومیک مثلثی

شکل چین خورده است که گونه و لب‌ها را به مخاط آلوئولی/لثه و پریوستیوم متصل می‌کند و از غشا مخاطی،

بافت همبند و گاهی اوقات میوفیبرها تشکیل شده است.⁽⁵⁾ بر اساس سطح اتصال الیاف، طبقه‌بندی‌های مختلفی در رابطه با فرنوم ماگزیلا پیشنهاد شده است، اما پذیرفته‌شده‌ترین طبقه بندی توسط Mirko و همکاران ارائه شده است که بسته به گسترش اتصال الیاف، فرنوم به اشکال مخاطی، لثه‌ای، پاپیلاری و نفوذ کننده به  پاپیلا تقسیم می‌شوند.⁽⁶⁾ همچنین Mohan و همکاران بر اساس مورفولوژی فرنوم ماگزیلا، آن را به انواع مختلف طبقه بندی کردند که شامل فرنوم ساده، فرنوم تکتولبیال، فرنوم با گره، فرنوم با زائده، فرنوم با  nichum، فرنوم “Y” معکوس، فرنوم دوسویه و فرنوم سه سویه می‌باشد.⁽⁷⁾

فرنوم‌های غیرطبیعی که اغلب بین دندان‎های ثنایا دیده
می شوند، می‌توانند باعث التهاب لثه، از بین رفتن پاپیلاها، تشکیل پاکت لثه و دیاستم شوند. ⁽⁸⁾ با وجود اهمیت این مسئله، تاکنون مطالعاتی در رابطه با شیوع انواع مختلف فرنوم بر دیاستم انجام نشده است. از این رو، هدف از مطالعه پیش رو بررسی میزان شیوع انواع مختلف فرنوم لبیال و دیاستم میانی در دندان‌های شیری کودکان 3 تا 6 ساله بود.

مواد و روش ها

این مطالعه توصیفی-مقطعی بر روی کودکان سه تا شش ساله حاضر در مهدکودک‌های معرفی شده از سوی سازمان بهزیستی شهرستان نکا و ساری انجام شد.کودکانی که دارای بیماری‌های سیستمیک، ناهنجاری‌های مادرزادی، پوسیدگی در سانترال فک بالا ، تغییر در اندازه و شکل دندان‌های سانترال شیری فک بالا و همچنین کودکانی که انسیزور دائمی فک بالا رویش یافته بود، از مطالعه حذف شدند. نمونه‌های نهایی از بین کودکان واجد شرایط به روش تصادفی سیستماتیک انتخاب شدند. رضایت نامه آگاهانه قبل از شرکت در مطالعه از والدین یا قیم کودکان بصورت کتبی اخذ شد. ضمن اینکه موافقت کودک هم با مشوق‌هایی کسب شد تا همکاری وی جلب گردد.

معاینه نمونه‌ها توسط دانشجو سال آخر دندانپزشکی که توسط متخصص آموزش دیده بود، در زیر نور کافی و در وضعیت عمودی توسط دپرسور زبان صورت گرفت. اطلاعاتی نظیر مشخصات دموگرافیک فرد (نام، سن، جنس)، وجود یا عدم وجود دیاستم میانی ماگزیلا ( و اندازه‌گیری آن با خط‌کش میلی‌متری در صورت وجود)، به همراه نوع اتصال فرنوم لبی ماگزیلا (مخاطی، لثه‌ای، پاپیلاری،) در چک لیست هر بیمار ثبت شد. هر کدام از انواع اتصال فرنوم به شرح زیر تعریف شد (تصویر 1):

1. مخاطی: زمانی که الیاف فرنوم تا محل اتصال mucogingival junction متصل می‌شوند
2. لثه‌ای: زمانی که فیبرها در لثه چسبنده قرار می‌گیرند.
3. پاپیلاری: زمانی که فیبرها تا پاپیلای بین دندانی گسترش می‌یابند.
4. نفوذ کننده به پاپیلا: زمانی که الیاف فرنوم از آلوئولار پروسس عبور می‌کنند و تا پاپیلای پالاتین گسترش می‌یابند.⁽⁶⁾

شکل 1: انواع فرنوم بر اساس نوع اتصال. (a) مخاطی، (b) لثه‎ای، (c) پاپیلاری، و(d) نفوذ کننده به پاپیلا ⁽¹⁰⁾

انواع مورفولوژیکی فرنوم لبی بالا در افراد مورد مطالعه مشاهده شد که بر اساس آن‌ به انواع مختلف به شرح زیر طبقه‌بندی شدند:

1. فرنوم ساده: تک، دوگانه و سه‌گانه (تصویر 2)
2. فرنوم تکتولبیال: ساده، با ندول و با زائده (تصویر3)
3. فرنوم با ندول: یک سوم لبی، یک سوم میانی، یک سوم آلوئولی و چندگانه (تصویر 4)
4. فرنوم با زائده: یک سوم لبی، یک سوم میانی و یک سوم آلوئولی (تصویر 5)
5. فرنوم با nichum، فرنوم «Y» معکوس، فرنوم دوجانبه، و فرنوم سه جانبه (تصویر 6) ⁽⁷⁾.

شکل2: فرنوم ساده: (a) تک، (b) دوگانه و (c) سه گانه

شکل 3: فرنوم تک لابیال: (a) ساده، (b) با ندول و (c) با زائده

شکل4: فرنوم با ندول: (a) یک سوم لبی، (b) یک سوم میانی، (c) یک سوم آلوئولی و (d) چندگانه

شکل5:فرنوم با زائده: (a) یک سوم لبی، (b) یک سوم میانی و (c) یک سوم آلوئولی

شکل6: انواع فرنوم جدید: (a) فرنوم با نیچوم،فرم y " "(c)
فرنوم دوجانبه، (d)فرنوم سه‌جانبه

توصیف متغیرها با استفاده از درصد، میانگین، و انحراف معیار انجام شد. مقایسه بین متغیرهای گروهبندی شده با آزمون کای اسکوئر و مقایسه بین متغیر های کمی با آزمون تی تست و آزمون ANOVA انجام شد. آنالیز داده‌ها با استفاده از نرم افزار SPSS ویرایش 25 انجام شد.

نتایج

طی این مطالعه، 342 کودک 6-3 ساله مورد بررسی قرار گرفتند، که 4/54 درصد شرکت کنندگان پسر بودند. کودکان شش و چهار ساله به ترتیب بیشترین و کمترین تعداد را داشتند (جدول 1).

شیوع انواع فرنوم لبیال ماگزیلا براساس سن و جنس در کودکان ٣-٦ سال در جدول 2 آورده شده است. در مجموع، 1/87 درصدکودکان شرکت کننده در مطالعه حاضر، فرنوم لبیال ماگزیلا ساده، 2 درصد فرنوم دو جانبه و 8/10 درصد فرنوم با ندول داشتند. با افزایش سن، شیوع فرنوم لبیال ماگزیلای ساده، دو جانبه و با ندول در کودکان 6-3 سال افزایش می یافت و این تفاوت‌ها از نظر آماری معنی دار بود (044/0 = P ). علاوه بر این، شیوع انواع فرنوم لبیال ماگزیلا (ساده، دو جانبه، و با ندول) در پسران بیشتر از دختران بود ولی این تفاوت از نظر آماری معنادار نبود (816/0P=).

شیوع انواع فرنوم لبیال ماگزیلا براساس نوع اتصال در کودکان ٣-٦ سال در جدول 3 آورده شده است. طبق این جدول، 17% شرکت کنندگان اتصال پاپیلاری، 9/26 % اتصال مخاطی و 1/56 % نیز اتصال لثه‌ای داشتند. با افزایش سن شیوع اتصال پاپیلاری و مخاطی و لثه‌ای در کودکان بیشتر می‌شد. این در حالی بود که اتصال لثه‌ای و مخاطی در کودکان 4 ساله کمتر از کودکان 3 ساله ولی این میزان در کودکان 5 و 6 ساله افزایش یافت. تمامی این تفاوت ها از نظر آماری معنی دار بود (001/0 P=). از طرفی، شیوع هر سه نوع اتصال فرنوم لبیال ماگزیلا (پاپیلاری، مخاطی، و لثه‎ای) در پسران بیشتر از دختران بود که این تفاوت از نظر آماری معنادار بود (001/0 P=). در بین افراد مورد مطالعه، موردی با فرنوم نفوذکننده به پاپیلا رویت نشد.

طبق جدول 4، اندازه دیاستم دندان‌های سانترال ماگزیلا در کودکان 6-3 سال،  03/1 ± 18/1 میلی متر بود. اندازه دیاستم دندان های سانترال ماگزیلا در پسران بیشتر از
دختران بود ولی این تفاوت از نظر آماری معنی دار نبود (098/0 P=). اندازه دیاستم بر حسب سن از نظر آماری تفاوت معنی داری نداشت ( 477/0 P= ).

جدول 1: توزیع فراوانی شرکت کنندگان بر حسب جنس و سن

جدول 2: توزیع فراوانی انواع فرنوم لبیال ماگزیلا براساس سن و جنس در کودکان 6-3 سال

جدول 3: توزیع فراوانی انواع فرنوم لبیال ماگزیلا براساس نوع اتصال در کودکان 6-3سال

*کای اسکوئر

جدول 4: تعیین اندازه دیاستم دندان های سانترال ماگزیلا براساس سن در کودکان ٣-٦ سال

*آزمون آنالیز واریانس

** تی تست مستقل

بحث

طبق نتایجی که در مطالعه حاضر بدست آمد، 1/87 % کودکان شرکت کننده در مطالعه حاضر فرنوم لبیال ماگزیلای ساده، 2 % فرنوم دو جانبه، و 8/10 % فرنوم با ندول داشتند. در مطالعه Jonathan و همکاران⁽⁹⁾ بین کودکان مبتلا به دیاستم خط میانی ماگزیلا، 6/52 درصد فرنوم ساده، و 9/35 درصد فرنوم تکتولبیال داشتند.

نتایج مطالعه حاضر نشان داد با افزایش سن شیوع فرنوم لبیال ماگزیلای ساده، دو جانبه، و با ندول در کودکان 6-3 سال به طور معناداری افزایش می‌یافت. این یافته با مطالعه سراج و همکاران⁽¹⁰⁾ که بیان می کرد بین سن و فرنوم بالا رابطه معنی داری وجود ندارد، همخوانی نداشت. علت این تفاوت را می توان با حجم نمونه متفاوت در دو مطالعه مرتبط دانست.

در مطالعه حاضر شیوع فرنوم ساده در تمامی سنین مورد بررسی بیشتر از فرنوم دو جانبه و با ندول بود. این در حالی

بود که در مطالعه Jonathan و همکاران⁽⁹⁾ فرنوم ساده در گروه سنی 12-10 سال و نوع تکتولابیال در گروه سنی 3 تا 5 سال شایع تر بود. این تفاوت احتمالا به علت نژاد و بازه سنی متفاوت در مطالعه بود.

طبق نتایج پژوهش حاضر، 17 % شرکت کنندگان اتصال پاپیلاری، 9/26 % اتصال مخاطی و 1/56 % نیز اتصال لثه‌ای داشتند. این نتیجه قابل مقایسه با مطالعه سراج و همکاران⁽¹⁰⁾ می‌باشد. در مطالعه سراج و همکاران ⁽¹⁰⁾، محل اتصال فرنوم در 9/52 درصد افراد، لثه‌ای، در 9/19 درصد افراد، مخاطی و در 8/18 درصد افراد، در پاپیلای بین دندانی و برای
 85/8 درصد افراد، در عمق پاپیلای پالاتالی مشاهده شد. در مطالعه دیگری که  Jonathanو همکاران⁽⁹⁾ انجام داد فرنوم لثه‌ای و پاپیلای اینسیزیو در کودکان 9-6 سال و گروه‌های سنی 5-3 سال شایع‌تر بود. مشخص شد که فرنوم ساده بیشتر در مخاط لثه و آلوئولی و نوع تکتولبیال بیشتر بصورت
 نفوذ کننده به پاپیلای انسیزیو است که با نتایج مطالعه حاضر همخوانی نداشت. با افزایش سن شیوع اتصال پاپیلاری، مخاطی، و لثه‌ای در کودکان بیشتر می‌شد. این در حالی بود که اتصال مخاطی و لثه‌ای در کودکان 4 ساله کمتر از کودکان 3 ساله ولی این میزان در کودکان 5 و 6 ساله افزایش
می‌یافت. تمامی این تفاوت‌ها از نظر آماری معنی دار بود.

طبق نتایج مطالعه حاضر، شیوع انواع فرنوم لبیال ماگزیلا (ساده، دو جانبه و با ندول) در پسران بیشتر از دختران بود؛ ولی این تفاوت از نظر آماری معنادار نبود. این یافته با مطالعه سراج و همکاران⁽¹⁰⁾ همخوانی داشت، چرا که آن‌ها نیز به این نتیجه رسیدند که تفاوت معنی داری بین دو جنس از نظر شیوع انواع فرنوم لبی ماگزیلا وجود نداشت. در مطالعه Rajani و همکاران⁽¹¹⁾ نیز، هیچ تفاوتی از نظر جنسیتی در میان انواع مختلف فرنوم یافت نشد.

از طرفی طبق نتایج مطالعه حاضر شیوع هر سه نوع اتصال فرنوم لبیال ماگزیلا (پاپیلاری، مخاطی، و لثه‌ای) در پسران بیشتر از دختران بود که این تفاوت از نظر آماری معنادار بود. این نتایج که با مطالعه Rajani و همکاران⁽¹¹⁾ همخوانی نداشت چرا که  محدوده سنی افراد مورد مطالعه بیشتر از مطالعه حاضر بود که خود می تواند دلیلی بر ایجاد این ناسازگاری باشد.

قابل توجه است که در مطالعه Rajani انواع نفوذ کننده به  پاپیلا و پاپیلاری به طور قابل توجهی با الگوی کلاس III اسکلتی و دیاستم میانی ماگزیلا مرتبط بودند. شیوع انواع پاپیلاری و نفوذ کننده به  پاپیلا در الگوی اسکلتی کلاس III به طور قابل توجهی بیشتر بود.  ⁽¹¹⁾ پیشنهاد می‌شود در مطالعات آینده، ارتباط بین فرنوم لبیال ماگزیلا با الگوی اسکلتی کودکان 6-3 ساله بررسی شود.

طبق نتایج مطالعه حاضر میانگین اندازه دیاستم دندان های سانترال ماگزیلا در کودکان 6-3 سال،  حدود 1 میلی متر بود. در مطالعه Jonathan و همکاران⁽⁹⁾ اکثر کودکان دیاستم میانی ماگزیلا بیشتر از 5/0 میلی متر داشتند. برای ارزیابی بیشتر دیاستم میانی ماگزیلا، کودکان به سه گروه خفیف (5/0 تا 5/1
میلی متر)، متوسط ​​(6/1 تا 5/2 میلی متر) و شدید (بیش از 5/2 میلی متر) تقسیم شدند که مشخص شد شیوع دیاستم خط وسط در گروه سنی 6 تا 9 سال بیشتر بود. ⁽⁹⁾ این در حالی بود که در مطالعه حاضر شیوع و اندازه دیاستم بر حسب سن از نظر آماری تفاوت معنی داری نداشت. اندازه دیاستم دندان‌های سانترال ماگزیلا در پسران بیشتر از دختران بود، ولی این تفاوت از نظر آماری معنی دار نبود.

در مطالعه دیگری که Sękowska وهمکاران⁽¹²⁾ انجام دادند، اتصال فرنولوم لب بالا در دو گروه از بیماران بزرگسال بررسی شد: گروه مورد با دیاستم و گروه کنترل بدون دیاستم. نوع اتصال نرمال فرنوم (مخاطی یا لثه‌ای) برای گروه بدون دیاستم معمول بود، اما فرنوم بزرگ شده (پاپیلاری یا نفوذ کننده به پاپیلا) مشخصه گروه دیاستم بود. نوع فرنوم تاثیر معنی داری بر عرض دیاستم داشت. دیاستم کوچک
 (≤ 2 میلی متر) اغلب با فرنوم طبیعی رابطه داشت. فرنوم بزرگ در دیاستم بزرگ (بیش از 2 میلی متر) مشاهده شد. شایع ترین نوع فرنوم در بیماران مبتلا به دیاستم از نوع پاپیلاری و نفوذ کننده به پاپیلا بود. نوع اتصال فرنوم لب بالایی بر اندازه دیاستم تأثیر دارد که این نتایج قابل مقایسه با

نتایج مطالعه حاضر می‌باشد. از آنجایی که مطالعه
 Sękowska ⁽¹²⁾ بر روی بزرگسالان انجام شد، پیشنهاد
می‌شود پژوهش‌های بعدی ارتباط بین اندازه دیاستم و نوع اتصال فرنوم را در کودکان 6-3 ساله نیز مورد بررسی قرار دهند.

نتیجه‎گیری

در مجموع، 1/87 % کودکان شرکت کننده در مطالعه حاضر فرنوم لبیال ماگزیلا ساده، 2 % فرنوم دو جانبه، و
 8/10 % فرنوم با ندول داشتند. افزایش سن باعث افزایش در  شیوع فرنوم لبیال ماگزیلا ساده، دو جانبه و با ندول در کودکان می‎شد. در مطالعه حاضر  17 % شرکت کنندگان اتصال پاپیلاری، 9/26 % اتصال مخاطی و 1/56 % نیز اتصال لثه‌ای داشتند. نتایج همچنین نشان داد شیوع هر سه نوع اتصال فرنوم لبیال ماگزیلا (پاپیلاری ، مخاطی و لثه‌ای) در پسران بیشتر از دختران بود که این تفاوت از نظر آماری معنادار بود.

تقدیر و تشکر

مقاله حاضر مستخرج از پایان‌نامه دکتری خانم فاطمه قربانی با کد 8702 می‌باشد. از همکاری معاونت پژوهشی دانشگاه علوم پزشکی مازندران در حمایت از این طرح تشکر می‌گردد.

تضاد منافع

هیچ تضاد و منافعی وجود ندارد.