مقدمه

کارسینوم سلول‌ سنگفرشی  (Oral squamous cell carcinoma/OSCC) هشتمین سرطان رایج در دنیا است که مشخصا در جوامع کم‌درآمد یافت می‌شود. عمدتا مردان مسن که 90% موارد بیش از 45 سال دارند و در معرض ریسک­فاکتور شناخته شده آن، یعنی تنباکو و یا الکل قرار دارند را، درگیر می‌کند.⁽¹⁾ درمان اصلی OSCC، شامل جراحی (حذف ضایعه، حاشیه سالم و لنف نودهای نزدیک) و رادیوتراپی، به تنهایی و یا همراه یکدیگر است.⁽²⁾ با این حال، این روش‌های درمانی نرخ بقاء بیماران را به طور قابل توجهی افزایش نداده است و

عود بیماری و متاستاز لنفاتیک، علل رایج شکست درمان هستند.⁽²⁾مطالعات نشان داده‌اند که پارامترهای هیستومورفولوژیک مانند عمق تهاجم
 (Depth of invasion/DOI) ممکن است به عنوان عامل پیش‌بینی‌کننده  در بیماران OSCC به کار رود. همچنین، هشتمین نسخه طبقه‌بندی American Joint Committee on Cancer (AJCC)، DOI را در تعیین مرحله سرطان دهان وارد کرده است.⁽³⁾ این مولفه نقش مهمی در تعیین پروگنوز OSCC و تعیین متاستاز گردنی پنهان و پیشرفت بیماری دارد که می‌تواند موجب تغییر در طرح درمان بیماران ­شود. DOI نشانگر گسترش تومور به بافت های زیرین اپیتلیوم است و با نشان دادن پرولیفراسیون میکروواسکولار ناشی از رشد نئوپلاستیک، ممکن است نزدیکی تومور را به عروق خونی و کانال‌های لنفاوی نشان دهد.^{(5, 4)} محققین نشان داده‌اند که با استفاده از این شاخص، می‌توان بیماران را به دو دسته کم ریسک و با ریسک بالا تقسیم کرد.⁽⁶⁾

علی‌رغم توصیه مطالعات به درنظر گرفتن DOI در بررسی هیستوپاتولوژیک روتین نمونه‌های بیماران OSCC، مطالعات کوهورت در زمینه قدرت تشخیصی این مولفه با توجه به خصوصیات کلینیکوپاتولوژیک این بیماری محدود است. Lee و همکاران ⁽⁷⁾ گزارش کردند با وجود این‌که DOI با بقاء مرتبط با بیماری (Disease-specific survival/DSS) مرتبط است، با بقاء بدون پیشرفت (Progression-free survival/PFS) ارتباطی ندارد. با این حال، ایشان بیماران مبتلا به OSCC در مراحل اولیه را بررسی کرده بودند. بنابراین، مطالعه حاضر با هدف بررسی اثر پیش‌بینی‌کننده DOI با توجه به مارکرهای کلینیکوپاتولوژیک مانند grade و stage هیستوپاتولوژیک بیماری، پاسخ لنفوسیتی میزبان (Lymphocyte host response/LHR)، و نرخ بقاء کلی (Overall survival/OS) و بقاء بدون بیماری (Disease free survival/DFS) در بین بیماران مبتلا به OSCC انجام شد.

مواد و روش ها

این مطالعه کوهورت تاریخی بر روی نمونه­های بیوپسی بیماران مبتلا به OSCC انجام شد که از آرشیو دپارتمان پاتولوژی بیمارستان قائم، بیمارستان امید و بیمارستان امام رضا، دانشگاه علوم پزشکی مشهد، ایران به دست آمده بود. این بیماران در بین سال­های 1383 تا 1395 به بیمارستان امید ارجاع داده شده بودند. مشخصات دموگرافیک بیماران نظیر سن، جنس، مصرف سیگار و سابقه مصرف داروها ثبت شده بود. نمونه بیوپسی OSCC بیماران که برای اندازه‌گیری DOI مناسب بود، از آرشیو انتخاب شد. معیار ورود بیماران بدین شرح بود: بیماران 80-18 سال که در زمان نمونه‌گیری هیچ درمان ضدتوموری دریافت نکرده بودند، جراحی رادیکال شده بودند و هیچ‌گونه بقایای تومور بعد از جراحی نداشتند، عدم ابتلاء به متاستاز دوردست، وجود مستندات پیگیری دوره‌ی حداقل 6 ماهه و  وجود بیوپسی اکسیژنال با برداشت حاشیه سالم اطراف تومور. بیوپسی‌ بیماران مبتلا به تومور در ورمیلیون، قائده زبان، حلق و حنجره و همچنین تومور بیمارانی که در مرحله IVb و IVc بودند، بررسی نشدند.

مدت زمان پیگیری دوره­ای بیماران از زمان تشخیص OSCC تعیین شد. مشخصات کامل پیگیری دوره­ای مانند عود بیماری و دلیل مرگ از پرونده بیماران، گزارشات کالبدشکافی و پزشک بیماران به دست آمد. همچنین، درگیری لنف نودها، درجه تومور و مرحله آن بر اساس اطلاعات ثبت­شده، عود و بقاء بیماران با تماس با هر یک از بیماران و استفاده از یک چک­لیست ثبت شد. محاسبه     DFS  از زمان تشخیص پاتولوژی بیماری تا زمان اولین عود انجام شد. در صورت عدم عود، بقای بدون بیماری برابر OS لحاظ شد. برای بیمارانی که امکان برقراری تماس تلفنی با آنها بود، بقای کلی از زمان تشخیص پاتولوژی بیماری تا تاریخ 30/6/1395 محاسبه شد و در صورت عدم امکان برقراری تماس تلفنی، بقای کلی تا آخرین مراجعه برای فالوآپ یا تاریخ فوت وی محاسبه می شد.

بیوپسی‌های فیکس‌شده در فرمالین که در پارافین قرار گرفته بودند، بر اساس رنگ‌آمیری هماتوکسیلین ائوزین آماده شدند. دو پاتولوژیست، قطعیت تشخیص OSCC را تایید کردند و تومور را از لحاظ هیستوپاتولوژی بررسی کردند؛ در حالی که از خصوصیات کلینیکوپاتولوژیک بیماران اطلاعی نداشتند. DOI از غشا پایه تا عمیق ترین نقطه تهاجم بررسی شد و به دسته با ریسک بالا
 (DOI> 4 میلی‌متر) و ریسک پایین (DOI< 4 میلی‌متر) تقسیم شدند^{(۹, 8}. اندازه‌گیری عمق تهاجم به صورت چشمی و با عدسی مدرج انجام شد.

LHR در عمیق ترین ناحیه تهاجم بررسی شد که بر اساس حضور لنفوسیت در مناطق مورد بررسی که بلافاصله در مرز بین تومور-میزبان قرار داشت، به سه دسته قوی (بیش از 50%) ، متوسط (50-25%) و ضعیف (25-5%)
تقسیم‌بندی شد.⁽¹⁰⁾ میزان آماس در 5 میدان دید سلولی (High-power field /HPF) شمرده شد و میانگین آن ها ثبت شد.

داده‌ها توسط نرم‌افزار آماری SPSS نسخه 20
 (IBM Inc.، Chicago، IL، USA) تحلیل شدند. تست­های Chi-square و یا Fisher’s exact  برای بررسی ارتباط بین DOI و LHR با متغیرهای کلینیکوپاتولوژیک شامل مرحله، درجه و درگیری لنف­نودها انجام شد. آنالیز بقاء  Kaplan–Meier نیز انجام شد و OS و DFS پنج سال محاسبه شد. حد آنالیز بقاء، زمان عود OSCC، زمان آخرین پیگیری دوره‌ای و یا زمان مرگ بیمار در نظر گرفته شد. سطح معناداری آماری برابر 05/0درنظر گرفته شد.

یافته ها

خصوصیات کلینیکوپاتولوژیک بیوپسی‌های بررسی‌شده در جدول 1 مشاهده می‌شود. در خصوص DOI، 7%43 %و 3/56 % بیماران به ترتیب ریسک کم و بالا داشتند. همچنین، بیشتر بیماران (8/44%) LHR شدید داشتند و در مرحله IV بودند (31%). در تصویر 1 تا 5، نمونه‌ای از بیوپسی با DOI با ریسک کم و زیاد همراه با ارتشاح سلول‌های التهابی کم، متوسط و زیاد مشاهده می‌شود.

جدول 1: توزیع فراوانی متغیرهای کلینیکوپاتولوژیک در نمونه های بررسی شده

تصویر 1: گروه با DOI ریسک بالا و  تهاجم به عضلات (x40) (محل تهاجم با پیکان قرمز مشخص شده است)

تصویر 2: گروه با DOI ریسک بالا و  تهاجم به عضلات (x100) (محل تهاجم با پیکان قرمز مشخص شده است)

تصویر 3: گروه با DOI با ریسک بالا و ارتشاح آماسی شدید (x100) (محل تهاجم با پیکان قرمز مشخص شده است)

تصویر 4: گروه با DOI با ریسک کم و ارتشاح آماسی متوسط (x100) (محل تهاجم با پیکان قرمز مشخص شده است)

تصویر 5: گروه با DOI با ریسک کم و ارتشاح آماسی  خفیف (x100) (محل تهاجم با پیکان قرمز مشخص شده است)

در جدول 2 ارتباط بین بین DOI و LHR در عمق تهاجم با مولفه­های هیستولوژیک نمونه­ها مشاهده می­شود. در بیماران با DOI ریسک کم، بیشترین Stage مربوط به Stage I (1/42%) و سپس Stage II  (2/34%) بود و در DOI با ریسک زیاد، بیشترین موارد مربوط به Stage IV (9/44%)و Stage III با 6/30% بود. یافته­های آزمون Chi-square حاکی از ارتباط معنادار بین stage بیماری و DOI بود (001/0>p).

در بیشتر بیماران با DOI کم ریسک (9/78%) و بیشتر بیماران با DOI با ریسک زیاد (9/46%)، Grade بیماری I بود. یافته­های آزمون Chi-square حاکی از آن بود که ارتباط بین این دو مولفه از لحاظ آماری معنادار بود (021/0=p).

درگیری مثبت لنف نود در 8/15% بیماران با DOI با ریسک کم و 2/61% بیماران با DOI ریسک زیاد مثبت بود. یافته­ آزمون Chi-square حاکی از ارتباط معنادار وضعیت DOI و درگیری لنفاوی بود (001/0>p).

در بیماران گروه  LHR خفیف، بیشترین Stage مربوط به Stage IV  (6/40%)، درگروه LHR متوسط بیشترین مربوط به Stage IV (50%) و در گروه LHR شدید مربوط به Stage I (41%) بود. ارتباط بین LHR و stage بیماری بر اساس آزمون Chi-square معنادار بود (003/0=p)

Grade I بیماری بیشترین فراوانی را بیوپسی­ها با LHR خفیف، متوسط و شدید داشت. ارتباط بین این دو مولفه از لحاظ آماری معنادار نبود. در 5/62% بیوپسی ها با LHR خفیف، 50% از گروه LHR  متوسط و 5/20% گروه LHR شدید، درگیری لنف نود مثبت بود و یافته­های آزمون
 Chi-square حاکی از ارتباط معنادار بین این دو مولفه بود (001/0=p).

جدول 2: ارتباط بین DOI و LHR در عمق تهاجم با مولفه­های هیستولوژیک

داده ها بوسیله (درصد) تعداد توصیف شده است.

*مقادیر کمتر از 05/0 بیانگر تفاوت معنادار بین گروه­های مطالعه بر حسب آزمون Chi-squared و Fisher’s exact test است.

بررسی تاثیر DOI بر OS و DFS در تصویر 6 مشاهده
می­شود. میانگین بقای بیماران در گروه دارای DOI کم ریسک (27/5 ± 3/136 ماه) به طور معناداری بیشتر از میانگین بقای افراد با DOI با ریسک بالا بود (45/11 ±7/81 ماه؛ 001/0=p) بود. همچنین OS 5 ساله در بیماران با DOI ریسک بالا ، 3/10 ± 6/55٪ بود که به طور معناداری نسبت به بیماران با DOI ریسک کم (1/4 ± 94٪)، کمتر بود (001/0>p).

میانگین DFS بیماران در گروه دارای DOI با ریسک بالا (73/6 ± 73/39 ماه) به طور معناداری نسبت به DFS بیماران با DOI با ریسک کم (85/10 ± 67/103 ماه) کمتر بود (001/0>p). DFS پنج ساله در بیماران با DOI با ریسک بالا، 5/8 ± 2/27% و در بیماران با ریسک کم

 6/7 ± 6/73 % بود.

بررسی تاثیر LHR بر OS و DFS در تصویر 7 مشاهده
 می­شود. میانگین بقای بیماران در گروه دارای LHR خفیف برابر 2/9 ± 02/47 ماه، در گروه LHR  متوسط برابر 21/18 ± 69/67 ماه و در گروه LHR شدید برابر 69/9 ± 12/75 ماه بود. ارتباط بین این دو مولفه بر اساس آزمون Chi-square از لحاظ آماری معنادار نبود (092/0 = p). DFS 5 ساله در بیماران با LHR خفیف، متوسط و شدید به ترتیب برابر 9/9 ± 8/41%، 1/15 ± 39% و 8/9 ± 7/57% بود.

میانگین OS بیماران در گروه دارای LHR خفیف، متوسط و شدید به ترتیب برابر 34/13 ± 22/86 ، 99/17 ± 22/100 و 9 ± 99/117 ماه بود. این دو مولفه بر اساس آزمون Chi-square اختلاف معناداری با یکدیگر نداشتند. OS 5 ساله در بیماران با LHR خفیف، متوسط و شدید به ترتیب
 9/9 ± 1/70%، 3/15 ± 5/63% و 6/8 ± 1/81% بود. 

تصویر 6: A) ارتباط OS و B) DFS در صورت وجود DOI با ریسک کم (L) و زیاد (H)

تصویر 7: A) ارتباط OS و B) DFS در صورت وجود LHR خفیف، متوسط و شدید

بحث

رفتار غیر قابل پیش بینی  OSCCباعث تحقیقات بیشتر بر روی پارامتر های قابل اعتماد به عنوان فاکتور های پروگنوستیک شده است که پارامترهای اپیدمیولوژیک، پارامترهای بالینی (سایز تومور ،درگیری نود، متاستاز، stage بیماری و محل تومور) و پارامتر های هیستولوژیکال شامل grade، تهاجم دور عصبی و DOI است. در مطالعه حاضر،

DOI با ریسک بالا، ارتباط معناداری با پارامترهای هیستولوژیک grade، stage، درگیری لنف­نودها، OS و DFS داشت. همچنین، LHR در عمق تهاجم، با stage بیماری و درگیری لنف­نودها مرتبط بود، اما با grade بیماری، OS و DFS ارتباط معناداری نشان نداد. این موضوع ممکن است به دلیل حجم نمونه نسبتا کم مطالعه و میزان مراجعه و پیگیری بیشتر بیماران با ریسک بالا در مقایسه با بیماران با ریسک پایین باشد.

DOI در اثر رشد نئوپلاسم باعث نزدیکی به عروق و
کانال­های لنفاتیک شده و متاستاز را تسهیل می­کند.⁽¹¹⁾ DOI به عنوان یک پیش­بینی­کننده مستقل برای لنف نودهای

متاستاتیک مطرح است که توسط مطالعات مروری نیز تایید شده است.⁽¹²⁾ همچنین نشان داده شده است DOI ساب موکوزال در کنسر کولورکتال فاکتور مهمی در پیش­بینی متاستاز به لنف­نودها است.⁽¹³⁾ در خصوص OSCC، DOI به عنوان یک پارامتر مستقل برای تعیین پیش­آگهی بیماران در مراحل اولیه (early invasive OSCC) کاربرد دارد و DOI 4 میلی­متر یا بیشتر با متاستاز گردنی در مراحل اولیه    OSCC ارتباط معناداری دارد.⁽¹⁴⁾

فاکتور دیگری که در مطالعه ی حاضر بررسی شد، LHR بود که بر سرعت پیشرفت بیماری تاثیرگذار است و LHR خفیف با پروگنوز ضعیف OSCC مرتبط است.⁽¹¹⁾ DOI و LHR سال هاست که در ملانوم و سرطان رحم به عنوان شاخص پایه برای پیش­بینی وضعیت بیمار استفاده می­شود، اما در حفره دهان علی­رغم این که این اطلاعات پایه­ای هستند، مطالعات در زمینه این شاخص­ها بسیار پراکنده بوده و نتایج ضد و نقیض داشته است.⁽¹⁴⁾ برخی مطالعات عمق تهاجم را جزء مهمترین فاکتورهای هیستوپاتولوژیک برای پیش­بینی متاستاز لنف نود گردنی ساب کلینیکال در مراحل اولیه OSCC عنوان کرده­اند. همسو با یافته مطالعه ما، در مطالعه  Almangush و همکاران ⁽⁶⁾ که با بررسی یافته­های مربوط به 233 بیمار فنلاندی مبتلا به OSCC زبان در مرحله ابتدایی (T1/T2 N0M0) انجام شده بود، محققین دریافتند DOI 4 میلی متر یا بیشتر، با پروگنوز ضعیف این بیماران همراه بود. در مطالعه­ای دیگر، Tan و همکاران ⁽¹⁵⁾ در سنگاپور، با بررسی خصوصیات هیستوپاتولوژیک مربوط به 67 بیمار که مبتلا به OSCC زبان بودند، دریافتند در مواردی که DOI با ریسک کم مشاهده شد، عود موضعی به طور معناداری نسبت به DOI با ریسک بالا، کمتر بود. همچنین، OS و DSF افراد با DOI با ریسک کم، نسبت به گروه دیگر به طور معناداری بیشتر بود.در مطالعه Kane و همکاران، ⁽¹⁶⁾ خصوصیات کلینیکوپاتولوژیک 48 بیمار مبتلا به OSCC در مراحل ابتدایی (T1/T2 N0) از جمله الگوی تهاجم، DOI، grade، LHR، سایز تومور، تهاجم دور عصبی و دور عروقی مورد مطالعه قرار گرفتند. در مطالعه ایشان، تنها فاکتوری که با متاستاز گردنی ارتباط معناداری داشت، DOI 5 میلی­متر و یا بیشتر بود. در مطالعه Kligerman  و همکاران، ⁽¹⁷⁾ بین DOI، متاستاز گردنی و DFS ارتباط معناداری مشاهده شد. در مطالعه Po Wing Yuen و همکاران ⁽¹⁸⁾،  محققین دریافتند ضخامت تومور یا عمق تهاجم یک فاکتور، پیش­بینی­کننده قوی برای وقوع متاستاز گردنی ساب کلینیکال، عود موضعی و DFS پنج­ساله بیماران مبتلا به OSCC زبانی باstage  یک و دو گزارش شد. تومورها با ابعاد کمتر از 3 میلی­متر با 8% متاستاز گردنی، بقای 100% و عدم عود همراه بود. در مطالعه Liu و همکاران، ⁽¹⁹⁾ با بررسی یافته­های کلینیکوپاتولوژیک 145 بیمار مبتلا به OSCC زبانی در مراحل اولیه، محققین به این نتیجه رسیدند که ضخامت تومور (TT) و DOI به ترتیب با cut-points 8 میلی­متر و 5/4 میلی­متر با متاستاز لنف نودها به طور معناداری مرتبط بود. یافته­های یک متاآنالیز نیز نشان داد که DOI با نسبت خطر 94/1، 45/1، 53/1 به ترتیب اثر معناداری بر OS، DSS و DFS نشان داد.⁽²⁰⁾ با این حال، برخی از مطالعات، معیار بسیار متفاوتی برای DOI در نظر گرفته­اند. Tandon و همکاران، ⁽²¹⁾ دریافتند DOI بیش از 10 میلی‌متر با بقاء بدون عود (RFS) در بیماران مبتلا به OSCC زبان stage III به طور معناداری مرتبط بود، اما با OS آنها ارتباطی نداشت. اختلاف در یافته­ها ممکن است به دلیل در نظر گرفتن stage خاص در مطالعه ایشان، معیار DOI و همچنین حجم نمونه متفاوت در دو مطالعه باشد. در مطالعه Lee و همکاران ⁽⁷⁾ مشخص شد DOI به تنهایی قادر به تعیین پیش­آگهی موارد اولیه OSCC نیست و باقی فاکتورهای پیش­بینی­کننده نیز برای بهبود صحت پیش­آگهی مورد نیاز است. بنابراین، همانطور که در مطالعه ما مشاهده شد، وضعیت DOI ضایعه با stage و grade بیماری مرتبط است و لذا نتایج مختلف مطالعات که stage متفاوت OSCC را درنظر گرفته بودند، قابل توجیه است.

پاسخ LHR در عمق ضایعه، با پروگنوز قابل قبول همراه بوده است.^{(22, 23)} در مطالعه حاضر، ارتباط معکوسی بین وجود LHR و پارامترهای کلینیکوپاتولوژیک مشاهده شد. فراوان­ترین موارد stage بیماری در بیماران با LHR خفیف (6/40%) و متوسط (50%) مربوط به stage IV و LHR شدید (41%) مربوط به stage I بود. با این حال، ارتباط معناداری با grade بیماری، OS و DFS نشان نداد. این موضوع ممکن است به دلیل حجم نمونه در مطالعه حاضر باشد. همسو با مطالعه ما، Brandwein و همکاران ⁽²³⁾ دریافتند ارتباط معکوسی بین LHR و stage بیماری وجود دارد، در حالی که ارتباط معناداری بین OS و عود موضعی آن مشاهده نشد. برخلاف مطالعه حاضر، Xu و همکاران ⁽²⁴⁾ دریافتند LHR ارتباطی با متاستاز به غدد لنفاوی نداشت، اما همسو با مطالعه ما، این مولفه با OS نیز ارتباط معناداری نشان نداد. برخلاف مطالعه ما، Chaitra و همکاران، ⁽²⁵⁾ دریافتند LHR ارتباط معناداری با تهاجم عصبی، ابعاد تومور و OS داشت. تفاوت در یافته­های مطالعات را می­توان به تفاوت در حجم نمونه و خصوصیات کوهورت مورد بررسی نسبت داد. با این حال، به نظر می­رسد LHR یک پارامتر مناسب و ساده برای تعیین پیش‌آگهی OSCC است و بررسی آن در گزارشات روتین هیستوپاتولوژیک توصیه می­شود.

مهم ترین محدودیت مطالعه حاضر، عدم کفایت پرونده­ برخی از بیماران، نقص اطلاعات برخی پرونده­ها از لحاظ فالوآپ و مراجعه به بیمارستان، عدم دسترسی به شماره تمام بیماران یا عدم پاسخگویی عده­ای از آن­ها و موجود نبودن نمونه بیوپسی بیماران بود که مجبور به حذف تعداد بسیاری از نمونه­ها شدیم. با این حال، تک تک پرونده­های موجود در بیمارستان امید بررسی شد و تماس با تمامی بیماران تا حد امکان به منظور بررسی عود بیماری و علت فوت آن‌ها حاصل شد.

نتیجه‌گیری