مقدمه
اگزوستوز یک پدیده نادر است که همچون هیپوپلازی و پنوماتیزاسیون یک تغییر آناتومیکی در سینوس های ماگزیلاری است.⁽¹⁾ اگزوستوز یا هایپروستوزها رشد استخوانی قشر موضعی روی فک پایین و فک بالا هستند. معمولاً در امتداد آلوئولها یا روی کام سخت یافت می شوند و بسته به محل و میزان آن، میتوان آنها را به عنوان توروس مندیبلاریس(TM) ، توروس پلاتینوس (TP)، باکال یا اگزوستوز فک بالا طبقه بندی کرد. شایع ترین انواع رشد بیش از حد استخوانی داخل دهانی TP و TM است. این نوع اگزوستوز همیشه علائمی ایجاد نمی‌کند، اگرچه برخی از افراد ممکن است درد طولانی‌مدت یا مزمن و فشار سینوسی داشته باشند، زیرا سینوس‌هایشان به‌درستی تخلیه نمی‌شود. ⁽²⁾ 55٪ از اگزوستوزها در دیواره خلفی و کف

سینوس فک بالا و 10٪ در مرز دیواره های داخلی و قدامی قرار دارند. با توجه به بیوپسی معمولاً نیازی به جراحی

نیست، مگر اینکه علائم بالینی ایجاد کرده و منجر به انسداد سینوس شوند. ضایعاتی نظیر آنترولیت ها و استئوما واقع در سینوس های ماگزیلاری، در تشخیص افتراقی با اگزوستوز قرار می‌گیرند، که در صورت تشخیص صحیح و رادیوگرافی توسط اسکن های CBCT، از اقدام اعمال
غیرضروری نظیر بیوپسی و جراحی خودداری می‌گردد.⁽³⁾

سینوس های ماگزیلاری ساختارهای آناتومیکی قابل توجهی دارند که برای ارزیابی قبل از قرار دادن ایمپلنت مهم هستند. با این وجود، درمان ایمپلنت با برخی یافته ها در سینوس فک بالا مانند پنوماتیک، هیپوپلازی، سپتا آنترال و اگزوستوز قابل اصلاح است.⁽⁴⁾سینوس ماگزیلا نزدیک به اربیت، مرز آلوئولار و دندانهای خلفی ماگزیلاست. بنابراین، این ناحیه آناتومیکی ممکن است در طی جراحی های دندانپزشکی صدماتی را تحمل کند. تکنیک بالابردن سینوس ماگزیلا یک راهکار بسیار متداول پیش از جراحی ایمپلنت دندان در نواحی خلفی ماگزیلای آتروفیک است. در کل، ارزیابی چندین تغییر در سینوس های فک بالا به ویژه قبل از عمل قرارگیری ایمپلنت در ناحیه خلفی ماگزیلا ضروری است زیرا آلوئولار پروسس ماگزیلا کف سینوس ماگزیلاری را تشکیل می دهد. اگزوستوز آنترال تغییری در سینوس فک بالا است که ممکن است روش‌های
برنامه ریزی شده بالابردن سینوس قبل از عمل قرارگیری ایمپلنت در نواحی بی دندانی خلف ماگزیلا را پیچیده کند. بنابراین، در مواردی پیش از جراحی یا قرار دادن ایمپلنت، ارزیابی حضور اگزوستوزهای آنترال و سایر تغییرات در سینوس های ماگزیلاری ضروری است.⁽¹⁾

تکنیک تصویربرداری توموگرافی کامپیوتری با اشعه‌ی مخروطی (CBCT) با مزیت ارزیابی سه بعدی یکی از بهترین ابزارها جهت بررسی و استنباط درست از آناتومی ساختار های سینوس ماگزیلاری است.^(6و5) پیشرفت های موجود در نرم افزار توموگرافی کامپیوتری باعث شده است که تصویربرداری از سینوس های پارانازال دقیق و آسان ارزیابی شود و امکان تصویربرداری و وضوح بسیار بیشتر ساختارها را فراهم می آورد. علاوه بر این، CBCT یک روش تصویربرداری تشخیصی مهم برای معاینه دندانپزشکی در نظر گرفته می­شود.⁽⁴⁾ در واقع، CBCT یک ابزار تشخیصی مفید برای شناسایی تغییرات آناتومیکی و ناهنجاری های سینوس فک بالا، بدون قرار گرفتن در معرض ساختارهای جمجمه است^.(1) بنابراین، تصاویر  CBCT دید بهتری از آناتومی بیمار، کمپلکس استئومئاتال (ناحیه ای مربوط به استئوم سینوس ماگزیلاری و سلول های هوایی اتموئید)، حفرات بینی و توصیف هر واکنش استخوان اطراف به بیماری سینوس، فراهم می سازد.

Alzain و همکاران⁽⁷⁾ در مطالعه‌ای به ارزیابی شیوع تغییرات آناتومیکی و اگزوستوز و پاتوزیس فک بالا با استفاده از CBCT پرداختند. در این مطالعه 526 تصویر CBCT از سینوس 263 بیمار (140 زن و 96 مرد) مورد ارزیابی قرار گرفت، که وجود سپتوم در هردوسینوس به ترتیب 54/37% و 57/41% بود. نتایج حاصل از این مطالعه بدین صورت بود که ارزیابی رادیوگرافی قبل از جراحی ایمپلنت با استفاده از CBCT به دلیل تغییرات آناتومیکی بسیار توصیه می شود، تا در صورت نیاز درمان سینوس فک بالا انجام گیرد تا خطر عوارض و شکست ایمپلنت های دندانی را کاهش می‌دهد. در مطالعه دیگری، شیوع اگزوستوز سینوس ماگزیلا، 9/0٪ از  2196 رادیوگرافی پانورامیک گزارش شد که همه آنها موارد یک طرفه بودند. همین نویسندگان اظهار داشتند که هیچ اطلاعاتی در مورد منشأ اگزوستوز یافت نشده است. اگرچه اخیراً، برخی از نویسندگان مواردی از اگزوستوز را در بیماران تحت درمان با ایریگیشن بینی مرتبط کرده اند.^{(4, 8)}

بنابراین، بررسی شیوع اگزوستوزیس در سینوس ماگزیلاری و تغییرات آناتومیک حاصل از آن جهت استفاده در برنامه ریزی های پیش از جراحی ایمپلنت و آگاهی دادن به جراحان نسبت به شیوع اگزوستوز در سینوس ماگزیلاری، مکان و موقعیت آن  موثر می باشد. از آنجایی که تا به امروز، مطالعات کمی در زمینه بررسی فراونی اگزوستوز بر اساس نوع دیواره های سینوس ماگزیلا و جنس بیمار انجام شده است، هدف از این مطالعه، بررسی فراوانی اگزوستوز در سینوس ماگزیلاری توسط تکنیک تصویربرداری توموگرافی کامپیوتری با اشعه مخروطی (CBCT) در جمعیتی از شمال کشور بود.

مواد و روش ها

این مطالعه با هدف بررسی فراوانی اگزستوز در سینوس ماگزیلاری با استفاده از روش تصویربرداری CBCT انجام شد. در این راستا، فراوانی اگزوستوز بر اساس نوع دیواره های سینوس ماگزیلا، ناحیه بی دندانی و جنس توسط CBCT مورد بررسی قرار گرفت. مطالعه حاضر از نوع توصیفی-تحلیلی بوده است که با کد اخلاق
(IR.MUBABOL.REC.1400.256) از کمیته اخلاق در پژوهش دانشگاه علوم پزشکی انجام شد. معیار ورود به مطالعه شامل تصاویر رادیوگرافی بود که سینوس ماگزیلاری تا کف اربیت درField of View (FOV)  قرار داشت، و معیار خروج از مطالعه، بیمارانی بودند که دارای سابقه ی تروما، جراحی یا ضایعه پاتولوژیک در ناحیه ی سینوس ماگزیلاری و ماگزیلا بودند.تصاویر CBCT مربوط به بیماران مراجعه کننده به کلینیک خصوصی رادیولوژی فک و صورت در شهرستان بابل تهیه شد. در مطالعه حاضر، جهت به دست آوردن حجم نمونه از فرمول کوکران استفاده شده است. ⁽⁹⁾ بر این اساس، 1068 نمونه برآورد گردید که در آن  50/0q=، 03/0d= و 50/0p= در نظر گرفته شد:

تصاویر CBCT با استفاده از دستگاه Giano (Newtom,Verrona, Italy) توسط نرم افزار NNT تهیه و بررسی شدند.

اگزوستوز به دو نوع گسترده[1] که به صورت برآمدگی عریض و از نظر رنگ و بافت شبیه به استخوان غشایی طبیعی است؛ و نوع قارچی شکل[2] که رشد استخوانی به صورت اصطلاحا پایه دار است، تقسیم می‌شود. همپنین نوع استخوان به سه نوع کلا کورتیکال و حدود کورتیکال و

فضای داخلی اسفنجی و حدود کورتیکال و فضای داخلی کورتیکال_اسفنجی تقسیم شدند. جهت اندازه گیری در بعدهای مختلف در پلن های متفاوت، ضخامت برش افزایش داده شد تا بتوان بهترین اندازه را ثبت کرد. یک خط مماس کف سینوس و یک خط مماس نوک قله در محدوده اگزوستوز به گونه ای رسم شد تا با هم موازی باشند. اندازه اگزوستوز بر حسب 1/0 میلیمتر اندازه گیری شد. در تصاویر کرونال، ساژیتال واگزیال، وجود اگزوستوز و محل قرار گیری آن در سینوس ماگزیلا و ویژگی های ظاهری و تقارن آن در صورت وجود ثبت شد. در تصاویر کرونال، ساژیتال و اگزیال، وجود اگزستوز در چک لیستی که به این منظور تهیه شده بود، ثبت گردید. (شکل 1و2) تمامی پارامترها توسط یک جراح فک و صورت و یک متخصص رادیولوژی فک و صورت به صورت جداگانه در چک لیست ثبت شد ودر صورت عدم تطابق از رادیولوژیست دوم کمک گرفته شد.

شکل 1: الف) اسکن های a) اگزیال، b) کرونال، c) ساژیتال CBCT اگزوستوز در قدام سینوس راست، ب) اسکن های a) اگزیال، b) ساژیتال، c) کرونال CBCT اگزوستوز در خلف سینوس راست

یافته‌ها

در مطالعه حاضر، 1068 نمونه مورد ارزیابی قرار گرفت، که تعداد 421 مورد (4/39%) مربوط به مردان و تعداد 647 مورد(6/60%) مربوط به زنان بود. 364 نفر (1/34%) مربوط به گروه سنی 10 تا 30 سال، 443 نفر (47/41%) از گروه سنی 31 تا 50 سال و 261 نفر(43/24%) مربوط به گروه سنی بالای 51 سال بودند. از 1068 مورد بررسی شده در

مطالعه، 15 مورد (4/1%) اگزوستوز در سینوس ماگزیلاری مشاهده شد. از 15 مورد اگزوستوز مشاهده شده، در 4 مورد قرینگی دوطرفه (7/26%) و در 11 مورد یک طرفه (3/73%) مشاهده شد، و از این موارد 9 مورد در سمت راست، 2 مورد در سمت چپ و 4 مورد در هر دوسمت راست و چپ دیده شد. 9 مورد در دیواره تحتانی، 3 مورد در دیواره مدیال و 7 مورد در دیواره لترال مشاهده شده است. از نظر آماری میان محل اگزوستوز و وجود آن ارتباط آماری معناداری مشاهده شد (001/0>P).  در جدول 1 اندازه گیری اگزوستوزهای مشاهده شده در سه جهت
قدامی- خلفی،داخلی-خارجی و فوقانی – تحتانی آورده شده است. جدول 2، ارتباط بین متغیرهای جنس، سن، شکل اگزوستوز، نوع استخوان و وجود اگزوستوز را نشان
می‌دهد. در مقایسه ی میان جنس و وجود اگزوستوز دریافتیم که از 15 مورد مشاهده شده، 4 مورد (0/1%) مربوط به مردان و 11 مورد (7/1%) مربوط به زنان بود که از نظر آماری ارتباط معناداری مشاهده نشد (427/0P=). در مقایسه گروه سنی با فراوانی اگزوستوز مشخص شد که در گروه سنی 10 تا 30 سال، 4 مورد (1/1%)، در گروه سنی 31 تا 50 سال، 5 مورد (1/1%) و در گروه سنی 51 سال به بالا، 6 مورد (3/2%) اگزوستوز مشاهده شد، که میان این دو ارتباط آماری معناداری مشاهده نشد (369/0P=). در بررسی اشکال اگزوستوز مشاهده شد که تمامی اشکال اگزوستوز های مشاهده شده به صورت گسترده بود و از مدل قارچی شکل موردی دیده نشد. اگرچه میان شکل و فراوانی اگزوستوز از نظر آماری اختلاف معناداری مشاهده شد(001/0>P). در مقایسه فراوانی اگزوستوز و نوع استخوان، 10 مورد (100%) استخوان کورتیکال ، 5 مورد (100%) استخوان کورتیکال- اسفنجی بودند و موردی از

استخوان اسفنجی یافت نشد و میان نوع استخوان و فراوانی اگزوستوز از لحاظ آماری اختلاف معناداری مشاهده شد (001/0>P).

جدول 1:اندازه گیری اگزوستوز در سه جهت قدامی- خلفی،داخلی-خارجی و فوقانی – تحتانی

*(مقیاس اندازه گیری اعداد میلی متر می باشد)

جدول 2: توزیع فراوانی اگزوستوز بر حسب متغیرهای جنس، سن، شکل اگزوستوز و نوع استخوان 

بحث

در این مطالعه، از 1068 مورد بررسی شده، 15 مورد (4/1%) اگزوستوز در سینوس ماگزیلاری مشاهده شد. همچنین، بین جنس و فراوانی اگزوستوز از نظر آماری ارتباط معناداری مشاهده نشد (427/0P=). نتایج مطالعه شهیدی و همکاران⁽¹⁰⁾ در شیراز نیز نشان داد که شیوع اگزوستوز حدود 2/3% مشاهده شده است. نتایج مطالعه Lana و همکاران⁽¹¹⁾ در برزیل، نشان داد که شیوع اگزوستوز (6/2 درصد) بوده است، همچنین میان جنس و وجود اگزوستوز از نظر آماری ارتباط معناداری مشاهده نشد؛ در هر دو مطالعه فوق همانند بررسی حاضر، شیوع اگزوستوز زیر 5% بوده است. تکنیک تصویربرداری CBCT ابزار مناسبی جهت ارزیابی سینوس ماگزیلاری است و تا به امروز در موارد متعددی نظیر واریاسیون ها مانند سپتا ⁽¹²⁾یا بررسی موارد پاتولوژیک سینوس⁽⁵⁾ کاربرد داشته است.  Binshabaib و همکاران⁽¹²⁾ به بررسی
یافته های اتفاقی در تصاویر CBCT با تاکید بر جنس و قومیت پرداختند. نتایج حاصل از این مطالعه نشان داد که در بررسی وضعیت یافته های اتفاقی در تصاویر CBCT، جنس و قومیت ارتباط معناداری دارند و در مردان نسبت به زنان شایع تر بود. اگرچه در مطالعه حاضر، مقایسه ی میان جنس و وجود اگزوستوز نشان داد که بیشترین میزان فراوانی (73%) مربوط به زنان بوده است و میان جنس و فراوانی اگزوستوز از نظر آماری ارتباط معناداری مشاهده نشد. در این راستا، نتایج مطالعه زارعی و همکاران^{) 13)} نشان داد که بروز

ضایعاتی مانند آبسه ، توروس و اگزوستوز، در زنان بیشتر از مردان رخ می دهد و شیوع بالاتری دارد. همچنین نتایج مطالعه Kfir و همکاران⁾¹⁴⁾ مشخص کرد که شیوع ضایعات

در زنان بیشتر از مردان بود، که این یافته ها با نتایج مطالعه ما هم سو بود.

در بررسی حاضر از نظر آماری میان محل اگزوستوز و وجود آن ارتباط آماری معناداری مشاهده شد (05/0>P). مطالعه Alkurt و همکاران⁾¹⁾در ترکیه نشان داد که بیشتر اگزوستوزها از نوع یک طرفه بودند. طبق نتایج مطالعه Akay و همکاران⁾¹⁵⁾ نیز اگزوستوزها به صورت دوطرفه مشاهده شد. یافته های تحقیق حاضر با نتایج این مطالعات مشابهت داشت، چرا که در مطالعه مورد بررسی نیز از 15 مورد اگزوستوز مشاهده شده، 26% موارد قرینگی دوطرفه و در 73% مورد یک طرفه  مشاهده شد.

در این تحقیق، در بررسی اشکال اگزوستوز مشاهده شد که شکل تمام اگزوستوز ها به صورت گسترده بود و از مدل قارچی شکل موردی یافت نشد و میان شکل و فراوانی اگزوستوز، از نظر آماری اختلاف معناداری مشاهده شد (001/0>P). در مقایسه فراوانی اگزوستوز و نوع استخوان، 7/66% موارد، استخوان کورتیکال و 33% موارد، استخوان کورتیکال- اسفنجی بودند و موردی از استخوان اسفنجی یافت نشد . همچنین میان نوع استخوان و فراوانی اگزوستوز از لحاظ آماری اختلاف معناداری مشاهده شد. نتایج مطالعه  Alkurtو همکاران⁽¹⁾در ترکیه، نشان داد که شکل اغلب اگزوستوزهای مشاهده شده از نوع گسترده می باشد که با نتایج ما مطابقت داشت.⁽¹⁾

نتیجه گیری

نتایج مطالعه حاضر نشان داد که فراوانی اگزوستوز در زنان شایع تر بوده و اغلب اگزوستوزهای مشاهده شده از نوع گسترده و اکثرا از نوع استخوان کورتیکال می باشند.  با توجه به اینکه وجود اگزوستوز، عمل بالا بردن کف سینوس

جهت  قرار دهی ایمپلنت در ناحیه بی دندانی خلف ماگزیلا را پیچیده می کند، تهیه CBCT جهت بررسی این موارد توصیه می شود.

 تشکر و قدردانی

بدین وسیله از معاونت محترم پژوهشی دانشگاه علوم پزشکی بابل جهت تصویب بودجه طرح و زحمات و همکاری بی دریغ اساتید دانشکده دندانپزشکی بابل و نیز پرسنل کلینیک خصوصی رادیولوژی دکتر فریدا عابسی، به دلیل در اختیار گذاشتن اطلاعات، کمال قدردانی وتشکر به عمل می‌آید.

[1]Broad-base   

[2] Mushroom-like