مقدمه

بازسازی دندانهای درمان ریشه شده موضوعی است که به صورت گسترده مورد مطالعه قرار گرفته است. با این وجود در بسیاری از جنبه‌ها هنوز توافق نظر کلی وجود ندارد. هنگامی که یک دندانپزشک می خواهد به بازسازی یک دندان درمان ریشه شده بپردازد بایستی تصمیم بگیرد.

آیا برای بازسازی این دندان نیازی به قرار گیری پست می باشد یا خیر و اگر نیاز میباشد از چه طرح و نوعی باید استفاده شود ، دیگر اینکه نوع رستوریشنی در این بیمار اندیکاسیون دارد.⁽¹⁾

استفاده از ترمیم‌های کامپوزیتی طی چند سال اخیر، به دلیل افزایش توجه به زیبایی از طرف بیماران افزایش یافته است، بطوریکه اخیرا کامپوزیت رزین به پر کاربرد‌ترین ماده‌ی ترمیمی مستقیم جهت برطرف کردن نیازهای زیبایی در بازسازی پوسیدگی‌های دندانی، شکستگی‌های تاج، نقایص مادرزادی و سایش دندان، تبدیل شده است.⁽²⁾ این مواد با باند شدن به دندان سبب تقویت ساختار دندانی می‌شود.⁽³⁾ رزین کامپوزیت‌های کانونشنال دارای معایبی از جمله عمق نفوذ نور محدود و میزان انقباض ساختار حدود 2 تا 5 درصد هستند.^(5و4)

رزین کامپوزیت‌های بالک فیل دسته‌ای از مواد کامپوزیت رزین دندانی است که برای ساده‌سازی ترمیم کامپوزیت مستقیم تولید شده است.⁽⁶⁾ شامل انواع مواد با ویسکوزیته کم و ویسکوزیته بالا هستند. مزیت اصلی استفاده از کامپوزیت بالک-فیل عمق کیور افزایش یافته است، که با افزایش ترانسلوسنسی درنتیجه کاهش حجم فیلرها یا افزایش اندازه آنها، که پراکندگی نور را محدود میکند، به دست می آید. استرس انقباضی کمتر هم به علت تغییرات در ماتریس آلی و یا محتوای فیلر است. به گفته تولیدکنندگان، آنها می‌توانند تا عمق 5-4 میلی متر استفاده شوند و همزمان باعث انقباض کم پلیمریزاسیون شوند. کامپوزیت‌های بالک فیل قابل سیلان سختی سطحی و مدولوس الاستیسیته پایینی دارند و نیاز به قرار دادن یک لایه نهایی از یک ماده کامپوزیت معمولی بر روی این مواد ترمیمی است. در مقابل، کامپوزیت‌ رزین‌های بالک فیل با ویسکوزیته بالا می‌توانند به عنوان مواد تک مرحله‌ای استفاده شوند.^(8و7) کامپوزیتهای تقویت شده با فایبر (FRC) برای کاهش انقباض پلیمریزاسیون، افزایش چغرمگی، استحکام و در نتیجه مقاومت در برابر شکستگی دندانهای ترمیم شده پیشنهاد شده‌اند.⁽⁹⁾ خصوصیات مکانیکی FRC به نوع فایبر، نسبت فایبر به رزین ماتریکس، ساختار فایبر و کیفیت آغشته‌سازی فایبر و رزین بستگی دارد.⁽¹⁰⁾ هدف از مطالعه حاضر، بررسی اثر بکارگیری گلاس فایبر به همراه کامپوزیت بالک فیل بر مقاومت به شکست دندان‌های پره مولر درمان ریشه شده بود.

مواد و روش ها

در این مطالعه آزمایشگاهی، 60 عدد پره‌ مولر انسانی که برای اهداف ارتودنسی کشیده شده‌ بودند استفاده شد. هرگونه جرم دندانی و بافت نرم باقی مانده روی دندان با استفاده از اسکیلر دستی برداشته شدند. هر دندان توسط یک میکروسکوپ نوری با بزرگنمایی 20 برابر، از نظر وجود هرگونه ترک یا شکستگی مینای دندان به دقت معاینه شدند. ریشه‌های این دندان‌ها از نظر سایز و شکل با هم مشابه‌ بودند. عرض باکولینگوالی و مزیودیستالی دندان‌ها
mm)19/8-38/6 مزیودیستالی وmm 59/10-باکوستیوال) با استفاده از کولیس دیجیتال(Shinwa Digital Caliper, Niigata Japan ) اندازه گیری شد و دندان‌های با عرض مشابه 10± درصد انتخاب شدند. دندان‌ها به 5 گروه 12 تایی به صورت تصادفی تقسیم شدند. گروه 1، شامل دندان‌های سالم بدون هیچ حفره (گروه شاهد) بود. در
گروه 2، حفره MOD تهیه شد. لبه‌ی جینجیوال حفره، 1 میلی‌متر بالای CEJ در نظر گرفته شد. عمق حفره 6 میلی متر و عرص کف جینجیوال 4 میلی متر تراشیده شد. مراحل مختلف آماده‌سازی با استفاده از یک پراب پریودونتال ارزیابی شد. این دندان‌ها ترمیم نشده و به عنوان کنترل مثبت در نظر گرفته شدند.  گروه 3: تهیه حفره MOD مشابه گروه ۲ انجام شد. برای ترمیم حفرات مینا و عاج به ترتیب به مدت 30و 15 ثانیه توسط اسید فسفریک 37 درصد اچ شده(FGM,Brazil)  و به مدت 15 ثانیه شستشو داده شدند. سپس ادهزیو Single bond2 (3M ESPE,USA) در دو لایه به کار رفت. هر لایه به مدت 15 ثانیه روی سطوح حفره به کار رفت و سپس 10 ثانیه با جریان ملایم هوا، حلال اضافه تبخیر شد. نوردهی به مدت 10 ثانیه با دستگاه LED VALO(Ultradent,USA) با شدت Mw/(cm)² 1000 انجام شد. نوار ماتریکس فلزی و نگه دارنده‌ی تافل مایر اطراف دندان قرار داده شد و حفره‌ با کامپوزیت
 (USA, 3M ESPE)Filtek One Bulk Fill Restorative به صورت توده‌ای ترمیم شد. گروه 4: تهیه حفره MOD و مراحل اچ و باندینگ مشابه گروه‌ قبل انجام شد. در کف پالپال حفره، لایه‌ای 1 میلی متری از کامپوزیت Filtek One Bulk Fill قرار گرفت و قبل از کیور کردن، گلاس فایبر Interlig با عرض 2 میلیمتر و طول 6 میلیمتر در جهت باکو لینگوالی بر کامپوزیت Restorative Filtek One Bulk Fill قرار گرفت به نحوی که بر روی کف پالپال منطبق بوده و 1میلیمتر بر روی دیواره باکال و1میلیمتر بر روی دیواره لینگوال امتداد یافت. این لایه به مدت 40 ثانیه کیور شد. سپس بقیه حفره مشابه گروه 3 ترمیم شد. گروه 5: تهیه حفره و باندینگ مشابه گروه‌های قبلی انجام شد. حفره‌ها به وسیله کامپوزیت Filtek One Bulk Fill تا ضخامت 4 میلیمتر پر شده و قبل از کیور شدن گلاس فایبر با عرض 2 میلیمتر و طول 6 میلیمتر، 1میلیمتر بر روی دیواره باکال و1میلیمتر بر روی دیواره لینگوال امتداد یافت و فشرده شد. سپس نمونه‌ها به مدت 40 ثانیه کیور شدند. در ادامه مابقی حفره‌ به وسیله همان کامپوزیت bulk fill ترمیم شده و به مدت 20 ثانیه کیور شدند. در نهایت مراحل اتمام و پرداخت در همه گروه‌ها با استفاده از فرز الماسی دور زرد شعله‌ای و مولت‌های پرداخت انجام شد(تصویر 1). سپس بین 5±5 تا 55 درجه برای 1000 دور ترموسایکل شدند. هر نمونه تا یک میلی متر زیر CEJ  در آکریل خود
 سخت شونده مانت شد. جهت بررسی استحکام شکست نمونه‌ها تحت نیروی فشاری با اعمال نیرو در جهت عمودی در دستگاه تست یونیورسال(Bench-top Servo Control Universal Testing Machine, Ball Screw) قرار گرفتند یک تیغه فلزی با سر گرد شده و با قطر 8 میلی متر در تماس با شیب داخلی کاسپ‌های باکال و لینگوال نیرو را با سرعت mm/min 1 وارد کرد. نیرو تا زمانی که شکست اتفاق افتاد ادامه یافت و نتایج بر حسب واحد نیوتون ثبت شد. سطح شکستگی با استفاده از یک استریومیکروسکوپ با بزرگنمایی 40 برابر ارزیابی شده و بر اساس الگوی شکستگی در دو گروه طبقه‌بندی شدند: گروه مطلوب، به معنی اینکه شکستگی در سطح CEJ یا بالاتر بود. گروه نامطلوب، به معنی اینکه شکستگی در سطح پایین‌تر از CEJ قرار می گرفت.

تصویر 1: قرارگیری فایبر در اکلوزال

آنالیز آماری با آزمون واریانس یک طرفه و با آزمون تعقیبی توکی با نرم افزار SPSS22 بررسی شدند. سطح معنی داری کمتر از 05/0 در نظر گرفته شد.

یافته ها

نتایج آزمون کروسکال والیس نشان داد که اختلاف آماری معناداری در میزان مقاومت به شکست بین گروه‌های مورد مطالعه وجود داشت (001/0P=).

مقایسه‌ی دو به دوی گروه‌ها با آزمون تعقیبی Dunn’s انجام شد. بر اساس نتایج این آزمون، مقاومت به شکست نمونه‌های گروه 2 (دندان‌های ترمیم نشده با حفرات MOD به طور معنی داری از چهار گروه دیگر کمتر بود.

تفاوت معنی داری در میزان مقاومت شکست دندان‌های سالم و دندان‌های ترمیم شده با کامپوزیت بالک فیل به
تنهایی مشاهده نشد)88/0P=) در گروه ترمیم شده با کامپوزیت بالک به همراه فایبر جینجیوال مقاومت به شکست به طور معنی داری بیشتر از دندان‌های سالم، دندان‌ها با حفرات MOD و دندان‌های ترمیم شده با کامپوزیت بالک فیل بود اما اختلاف آماری معناداری با گروه 5 که در آن فایبر در سطح اکلوزال به کار رفت. مشاهده نشد )38/0P= ) در گروه 5 (ترمیم شده با کامپوزیت بالک به همراه فایبر اکلوزال)، مقاومت شکست با گروه دندان‌های سالم و دندان‌های ترمیم شده با کامپوزیت بالک فیل، تفاوت معناداری نداشت. از لحاظ الگوی شکست، در گروهی که با کامپوزیت بالک فیل ترمیم شده بودند، تعداد شکست‌های مطلوب بیشتر از شکست‌های نا مطلوب بود، در حالی که در گروه‌های ترمیم شده به همراه فایبر این یافته برعکس بود. نتایج آزمون نشان داد که رابطه معنی داری بین روش ترمیم و الگوی شکست وجود نداشت. (جدول2).

جدول 1: میانگین، انحراف معیار، میانه و دامنه میان چارکی مقاومت به شکست (MPa) و در گروه‌های تحت مطالعه

جدول 2: توزیع فراوانی الگوی شکست در گروه‌های تحت مطالعه

بحث

یک رستوریشن ایده آل برای دندان پره مولری که درمان ریشه شده است، درمانی است که بتواند مقاومت مکانیکی دندان را بهبود بخشد و از شکست نامطلوب پیشگیری کند. این مطالعه آزمایشگاهی کمک میکند تا تأثیر قراردهی گلاس فایبر به همراه کامپوزیت بالک فیل را بر مقاومت به شکست دندان‌های پره مولر درمان ریشه شده با حفرات MOD محاسبه کنیم. در این مطالعه، دندان‌های پره مولر ماگزیلا استفاده شدند زیرا در حین جویدن شکل آناتومیک پره مولر‌ها تمایل به جدا شدن کاسپال ها را ایجاد می‌کند. حفرات استاندارد MOD آماده‌سازی و تراشیده شدند، زیرا این شکل از تراش شدیداً مقاومت به شکست کاسپ‌ها را کاهش می‌دهد.⁽¹¹⁾ علت این امر، برداشت دیواره‌های مزیال و دیستال است که باعث ایجاد فشار زیاد روی کاسپ‌های باکال و لینگوال می شود.⁽¹²⁾

در نتایج مطالعه حاضر مقاومت به شکست گروه دوم یعنی MOD بدون ترمیم به طور قابل توجهی کمتر از سایر

گروه‌ها بود که قابل انتظار بود. به این علت که ناحیه خالی حفره آماده‌سازی توسط یک ماده ترمیمی سخت جایگزین و پر شده است.⁽⁹⁾ مطالعات انجام شده^(15-13) و مطالعه‌ی حاضر نشان دادند که در دندان‌های پره مولر فک بالا که توسط کامپوزیت رزین ترمیم شده بودند، از نظر آماری مقاومت  به شکست مشابهی با دندان‌های سالم وجود داشت. این یافته میتواند به این علت باشد که تغییر شکل الاستیک مواد رزینی مشابه با ساختار دندانی است.⁽¹⁶⁾

در مطالعه‌ی حاضر، اثر تقویتی قابل توجهی با قرار دادن گلس فایبر در ناحیه‌ی جینجیوال حفره و ترمیم مستقیم با کامپوزیت بالک فیل بدست آمد. همگام با نتایج حاصل از این مطالعه، مطالعات قبلی نیز نشان داد که استفاده از فایبر در زیر ترمیم‌های کامپوزیتی برای دندان‌های درمان ریشه شده با حفرات بزرگ MOD، از نظر آماری مقاومت بیشتری در مقابل شکست نسبت به ترمیم‌های کامپوزیت ساده ایجاد می کند.^(18و17و10)در این مطالعه، مقاومت به شکست در گروه ترمیم شده با فایبر در ناحیه اکلوزال، اختلاف قابل ملاحظه‌ای با گروه ترمیم شده توسط کامپوزیت بالک فیل نداشت. بنابراین فرض دوم ما رد شد. بر خلاف نتایج ما، برخی از مطالعات قبل گزارش کردند که وقتی فایبر در سطح اکلوزال ترمیم در جهت باکال به لینگوال قرار میگیرند، مقاومت به شکست به میزان قابل توجهی بالاتر می‌رود.^(19و15) دلیل این اختلاف میتواند تفاوت در نوع کامپوزیت و روش قراردهی فایبر در این مطالعات باشد. در مطالعه حاضر، از کامپوزیت بالک فیل جهت ترمیم دندان‌های درمان ریشه شده استفاده شد. به نظر می رسد زمانی که گلاس فایبر در کف جینجیوال حفره قرار می‌گیرد، با اسپلینت کردن و نگاه داشتن کاسپ‌های باکال و لینگوال، خمش کاسپی ناشی از انقباض پلیمریزاسیون کامپوزیت بالک فیل با ضخامت 5 میلیمتر را کاهش می دهد. در صورتی که در گروه با فایبر اکلوزال، فایبر پس از پلیمریزاسیون لایه 5 میلیمتری کامپوزیت روی آن قرار می گیرد و اثر تقویتی آن کمتر است.

بر خلاف مطالعه‌ی ما، Scotti و همکاران⁽¹²⁾ تفاوت‌های
 معنا داری در مقاومت به شکست پرمولرهای ترمیم شده با استفاده از کامپوزیت، با و بدون قرار دادن فایبر مشاهده نکردند. دلیل این تناقض را می‌توان به تفاوت در برند کامپوزیت، اندازه‌ی حفره، ابزار‌های ترمیم و شرایط آزمایشگاهی نسبت داد.⁽²⁰⁾استفاده از فایبر در ناحیه‌ی جینجیوال برای مقاومت به شکست سودمند بود، اما در این گروه‌ها تعداد شکست‌ها از نوع نامطلوب بیشتر بود. این نوع الگوی شکست می‌تواند به علت افزایش چشمگیر مقاومت به شکست در ناحیه سرویکالی و تاج دندان به دنبال به کارگیری گلاس فایبر و انتقال نیرو‌های سنگین به ریشه باشد.

این مطالعه‌ی آزمایشگاهی، تحت یک نیروی استاتیک و بدون شبیه‌سازی وضعیت درون تنی انجام شده است. با توجه به شرایط حفره دهان از جمله رطوبت و دسترسی، قرار دادن چنین ترمیم‌های حساس به تکنیک و پر زحمت ممکن است یک روش دشوار و سخت باشد.

مطالعات بیشتر in vivo و تجزیه و تحلیل توزیع تنش با استفاده از آنالیز اجزای محدود(finite element)، باید برای ارزیابی اثر فایبرهای مختلف با کامپوزیت‌های رزینی بالک فیل مختلف در ترمیم دندان‌های درمان ریشه انجام شود.

نتیجه گیری

بر اساس نتایج، در گروه بدون فایبر گلاس یعنی ترمیم با کامپوزیت تنها تعداد شکست‌ها از نوع مطلوب بیشتر بود.

با در نظر گرفتن محدودیت‌های مطالعه حاضر چنین می‌توان نتیجه گیری نمود که ترمیم دندان پرمولر درمان ریشه شده با کامپوزیت بالک فیل مقاومت شکست یکسانی با دندان سالم ایجاد می‌کند و به کار بردن فایبر به همراه کامپوزیت بالک فیل باعث افزایش مقاومت شکست دندان می‌شود.

 تشکر و قدردانی:

بدینوسیله نویسندگان مقاله مراتب سپاس خود را از مدیر محترم مرکز تحقیقات دانشکده‌ی دندانپزشکی دانشگاه علوم پزشکی بابل، مشاور این طرح پژوهشی، جناب آقای دکتر همت قلی نیا، مشاورآماری و اساتید محترم دانشکده دندانپزشکی بابل اعلام می‌دارند.