مقدمه

بیماری سلیاک یک بیماری خود ایمنی است که باعث تخریب مخاط روده کوچک در افرادی که به طور ژنتیکی مستعد هستند، می‌شود. این افراد نمی‌توانند گلوتن (پروتئین موجود درگندم، جو چاودارو را تحمل کنند، بیماری سلیاک یک بیماری مولتی فاکتوریال می‌باشد که ناشی از بسیاری از عوامل ژنتیکی و ریسک فاکتورهای محیطی می‌باشد.⁽¹⁾ علائم معمول این بیماری عبارتند از درد شکمی، اسهال و کاهش وزن. با این حال، بسیاری از افراد علائم غیرگوارشی از جمله کم‌‌خونی، ضعف شدید، قدکوتاه، پوکی استخوان، بی‌نظمی قاعدگی و ناباروری دارند. علائم اضافی در کودکان شامل رشد تأخیری، تأخیر در بلوغ، استفراغ و نقایص مینایی است. ⁽²⁾

علاوه بر اثرات سیستمیک این بیماری، مشخص شده است که سلیاک می‌‌تواند بر روی سیستم دندانی در حال رشد و مخاط دهان نیز اثرگذار باشد. ⁽³⁾ تظاهرات دهانی و دندانی بیماری سلیاک عبارت‌اند از نقایص مینایی، تأخیر در رویش، زخم های آفتی راجعه، لیکن پلان دهانی، گلوسیت آتروفیک و التهاب لب. در این میان شایع‌‌ترین تظاهر دهانی این بیماری نقایص مینایی و زخم‌‌های آفتی هستند. ⁽⁴⁾

 پوسیدگی زودرس دندان‌‌ها در دوران کودکی (ECC یا Early Childhood Caries ) نوعی پوسیدگی در دندان شیرخواران و کودکان خردسال می‌‌باشد که به عنوان یکی از معضلات دندانی دوران کودکی، شیوع بالایی دارد. طبق تعریف آکادمی دندانپزشکی آمریکا، پوسیدگی زودرس دوران کودکی به وجود یک یا چند سطح پوسیده
(حفره دار یا بی‌حفره)، دندانهای شیری از دست رفته به علت پوسیدگی یا ترمیم شده در کودکان سن71 ماه یا کمتر از آن، اطلاق می‌شود.⁽⁵⁾ فراوانی پوسیدگی‌‌های دندانی در کودکان مبتلا به بیماری سلیاک متغیر است.⁽⁶⁾ برخی مطالعات گزارش داده‌اند که شیوع پوسیدگی در بیماران مبتلا به سلیاک در مقایسه با افراد سالم تفاوتی ندارد. ^(8و7) Costacurta و همکاران ⁽⁹⁾، میزان بالایی از شیوع پوسیدگی را در بیماران مبتلا به سلیاک گزارش کرده‌اند. در حالیکه در مطالعهKalaycı و Avsar ⁽¹⁰⁾، میزان پوسیدگی در افراد سالم بیشتر از افراد مبتلا به سلیاک بوده است.

کیفیت زندگی مرتبط با سلامت به معنای میزان رضایتمندی فرد از خصوصیات جسمی و روحی است که بر اساس آن فرد قادر به انجام فعالیت‌های روزانه خود می‌باشد. این تعریف شامل سلامت جسمی، روحی، روانی،  اجتماعی و توانایی انجام اعمال روزانه و رضایتمندی از نحوه‌ی انجام آنهاست. ⁽¹¹⁾ عوامل متعـددی میتواننـد بـر کیفیـت زندگی یک فرد تأثیر گـذار باشـند کـه از آن جمله میتوان به سـلامت دهان اشاره نمود. کیفیت زنـدگی مـرتبط بـا سـلامت دهـان OHRQoL) )، مفهوم پیچیده ای اسـت کـه دارای ابعـاد روانـی (ظـاهر و اعتماد به نفـس)، عملکـردی (گفتگـو، اعتمـاد بـه نفـس)، رفتارهای اجتماعی (ارتبـاط و صـمیمیت) و درد (حـاد، مزمن) می‌باشد. ⁽¹²⁾

مطالعات مربوط به OHRQoLدر مبتلایان به سلیاک بسیار اندک است. درمطالعه انجام شده توسط El-Housseiny و همکاران ⁽¹³⁾ نمره OHRQoL در کودکان مبتلا به سلیاک به طور مشخصی بیشتر از گروه شاهد بود. تا کنون مطالعه‌ای در ایران در این زمینه صورت نگرفته است.

با توجه به محدود بودن مطالعات در ارتباط با تأثیر وضعیت دندانی بر OHRQoL کودکان مبتلا به سلیاک، هدف از این مطالعه بررسی ارتباط بین شاخص dmft با کیفیت زندگی وابسته به سلامت دهان در کودکان 6-3 ساله مبتلا به بیماری سلیاک در شهرستان زاهدان در سال 1399 بود.

مواد و روش ها

در این مطالعه مقطعی از نوع توصیفی- تحلیلی، که به تأیید کمیته اخلاق دانشگاه علوم پزشکی زاهدان
 (کد: IR. ZAUMS. REC. 1398. 333) رسید، 98 کودک 6-3 سال در دو گروه مبتلا به سلیاک (49 نفر، گروه مورد) و گروه سالم (49 نفر، گروه شاهد) مورد بررسی
 قرار گرفتند. جهت تعیین حجم نمونه از
نرم افزار Power & sample size استفاده شد. با در نظر گرفتن 05/0α=، توان 80 درصد و و خطای 10 درصد و همچنین با در نظرگرفتن انحراف معیار و میانگین  dmftمطابق با مطال (Cantekin et al, 2015)⁽¹⁴⁾ ، شامل انحراف معیار گروه کنترل 3/2= s₁و گروه بیمار 8/2 s₂= و میانگین گروه کنترل 25/3 μ1=و گروه بیمار 5/4μ2=، حجم نمونه تعداد 48 نمونه برآورد گردید، که جهت حصول اطمینان بیشتر در هر گروه از 49 نفر استفاده شد.

گروه مورد ازکودکانی که دارای پرونده فعال در انجمن سلیاک شهرستان زاهدان بوده و در رده سنی 6-3 سال قرار داشتند و از نظر دیگر بیماری‌‌های سیستمیک سالم بودند، به صورت نمونه‌‌گیری آسان و دردسترس انتخاب شدند. در تماس تلفنی با خانواده این کودکان و بیان اهمیت کار از آنها خواسته شد کودک خود را همراه با یکی از دوستان و والدینش در تاریخی که به آنها نوبت داده میشد، به دانشکده دندانپزشکی مراجعه کنند. بدین ترتیب سعی شد تا گروه کنترل از نظر سن، جنس و وضعیت اقتصادی–اجتماعی با گروه مورد هماهنگ باشد. گروه شاهد از نظر سیستمیک کاملا سالم بودند. در هر دو گروه در صورتی که دندان در اثر ضربه از دست رفته بود، کودک از مطالعه خارج می‌شد.

ابتدا توضیحات لازم در مورد چگونگی انجام کار وهدف از این مطالعه به والدین یا همراه کودک داده شد ودر صورت رضایت شرکت کودکشان در طرح، فرم رضایت آگاهانه توسط آنها امضا گردید. سپس معاینات داخل دهانی توسط یک دانشجوی سال آخر دندانپزشکی تعلیم دیده تحت نظر یک متخصص دندانپزشکی کودکان، با استفاده از آینه، سوند یکبار مصرف دندانپزشکی و زیر نور مناسب یونیت انجام گردید. به منظور بررسی کلی وضعیت دندانی افراد تحت مطالعه از شاخص dmft استفاده شد که همچنان به عنوان یکی از بهترین شاخص‌های ارائه شده از سوی سازمان بهداشت جهانی جهت ارزیابی پوسیدگی‌های دندانی کودکان مطرح می‌باشد. در این شاخص حرف d (مخفف decayed) بیانگر دندانهایی با پوسیدگی درمان نشده، حرف m (مخفف missed) بیانگر از دست رفتن دندانها در اثر پوسیدگی و حرف f (مخفف filled) بیانگر دندانهای ترمیم شده است. در این شاخص دندان‌‌های ترمیم شده‌‌ای که عود واضح کلینیکی داشتند نیز، به عنوان دندان پوسیده در نظر گرفته شدند و نتایج حاصل از این معاینات در فرم اطلاعاتی مربوطه ثبت شد. در صورت وجود مشکلات دهان و دندان، پرونده‌بخش برای کودک تشکیل می‌گردید و راهنمایی‌‌های لازم به والد داده می‌شد. اطلاعات مربوط به کیفیت زندگی مرتبط با سلامت دهان و دندان از پرسشنامه‌‌ی استاندارد ECOHIS به دست آمد. این پرسشنامه توسط والدین در همان جلسه در سالن انتظار‌بخش تکمیل گردید . روایی و پایایی پرسشنامه مذکور به زبان فارسی مورد تایید قرار گرفته است. ⁽¹⁵⁾ سوالات پرسشنامه شامل 13 سوال در دو حیطه اصلی تأثیر بر کودک و تأثیر برخانواده می‌باشد.‌بخش تأثیر بر کودک دارای 4 مؤلفه می‌باشد؛ علائم بیماری( یک سوال)، عملکرد کودک (4 سوال)، روحی و روانی (2 سوال) و اعتماد به نفس کودک وتعاملات اجتماعی (2 سوال)،‌بخش تأثیر بر خانواده نیز شامل حیطه‌‌های نگرانی و دغدغه‌‌های والدین (2 سوال) و عملکرد خانواده (2 سوال) می‌‌باشد. گزینه‌‌های پاسخ بر اساس معیار لیکرت اندازه‌‌گیری شد؛ 0= هرگز، 1=خیلی به ندرت، 2=فقط چند بار، 3=چندین بار، 4=به دفعات و 5 نمی‌دانم. جمع نمره‌های سوالات برای تعیین نمره کلی‌بخش مورد استفاده قرار گرفت. طبق نظر طراح پرسشنامه افرادی که در یک پرسشنامه به بیش از یک سوال پاسخ" نمی‌دانم" داده بودند، از مطالعه خارج شدند. نمره کل پرسشنامه از 0 تا 52 متغیر بود که دامنه‌ای از 0تا 36 در‌بخش تأثیر بر کودک و 0تا 16 در‌بخش تأثیر بر خانواده داشت. نمره بالاتر، دلالت بر تأثیر بیشتر و یا مشکلات بهداشت دهانی بیشتر و کیفیت زندگی مرتبط با سلامت دهان نامناسب‌‌تر داشت.⁽¹⁵⁾ اطلاعات و داده‌ها پس از جمع‌آوری وارد نرم افزار SPSS نسخه‌‌ی 20 شد و در سطح معناداری 05/0 مورد بررسی قرار گرفت. جهت توصیف داده‌ها از فراوانی و درصد، میانگین و انحراف معیار و نمودارهای مربوطه استفاده شد. برای مقایسه بین میانگین کیفیت زندگی و dmft بر اساس گروه مورد و شاهد و یا بر اساس جنس از آزمون Mann Whitney (عدم توزیع نرمال داده ها) استفاده گردید جهت بررسی ارتباط بین میانگین نمره کیفیت زندگی و میانگین شاخصdmft در گروه مورد و شاهد از آزمون همبستگی پیرسون استفاده گردید.

یافته‌‌ها

در این تحقیق، 98 کودک مورد بررسی قرار گرفتند. 49 کودک مبتلا به بیماری سلیاک و 49 کودک سالم در دامنه سنی 6-3 سال قرار داشتند. میانگین سن کودکان در گروه مورد، 29/4 سال و میانگین سن کودکان در گروه کنترل، 03/4 بود. بررسی فراوانی پسران و دختران در دو گروه نشان داد که در هر دو گروه مورد و شاهد، 9/42 درصد (21 نفر) از کودکان پسر و 1/57 درصد (28 نفر)، دختر بودند.

 بر اساس نتایج جدول 1، میانگین شاخص dmft در گروه مورد 75/2±46/2 و در گروه شاهد 86/2±77/3 به دست آمد. آزمون من ویتنی نشان داد که شاخص dmft در گروه مورد به طور معنی داری کمتر از گروه شاهد بود (009/0=P).

نتایج داده‌ها نشان داد که در گروه مورد، میانگین شاخص dmft در پسران10/3±19/3 و در دختران 37/2±92/1 بود. علیرغم بالا بودن میانگین dmft در پسران، آزمون من ویتنی اختلاف معنی داری بین دختران و پسران نشان نداد (107/0=P). در گروه شاهد، میانگین شاخص dmft در پسران 83/2±85/3 و در دختران 94/2±71/3 به دست آمد. آزمون من ویتنی، اختلاف معنی داری بین میزان dmft در پسران و دختران نشان نداد (722/0=P).

در بررسی نمره کیفیت زندگی وابسته به سلامت دهان(جدول 2) مطابق با آزمون من ویتنی اختلاف معناداری در گروه مورد و شاهد دیده نشد (567/0=P).

بر طبق نتایج جدول ،3 بررسی OHRQoL در حیطه تأثیر بر کودک نشان داد که به طور کلی میانگین اعتماد به نفس کودک و تعاملات اجتماعی در کودکان بیمار با میانگین 04/2±57/1 به طور معنی داری پایینتر از کودکان سالم با میانگین 53/2±70/2 بود(029/0= P). همچنین میانگین علائم بیماری در کودکان بیمار به طور معنی‌‌داری پایین‌تر از کودکان سالم بود(046/0= P).

نتایج  مدل خطی عمومی (Generalinged Linear Model)  نشان داد که در گروه مورد، نسبت به شاهد با کنترل متغیر dmft، 117/0 به نمره کیفیت زندگی افزوده می شود.
(جدول 4)

جدول1: میانگین و انحراف معیار شاخصdmft در کودکان 6-3 ساله گروه مورد و شاهد

جدول2: میانگین و انحراف معیار کیفیت زندگی وابسته به سلامت دهان(OHRQoL) در کودکان گروه مورد و شاهد

جدول 3: میانگین و انحراف معیار حیطه‌های (خانواده، کودک) کیفیت زندگی وابسته به سلامت در کودکان گروه مورد و شاهد

جدول 4: نتایج مدل خطی عمومی در ارتباط کیفیت زندگی و گروه‌های تحت مطالعه با کنترل dmft

بحث

این مطالعه به منظور بررسی ارتباط بین پوسیدگی‌‌های زودرس دندانی با کیفیت زندگی وابسته به سلامت دهان در کودکان 6-3 ساله مبتلا به بیماری سلیاک و کودکان سالم انجام گرفت. به همین منظور 49 کودک مبتلا به بیماری سلیاک و 49 کودک سالم بررسی گردید. نتایج مطالعه حاضر نشان داد که شاخص dmft در کودکان بیمار با میانگین 75/2±46/2 به‌‌طور معنی‌‌داری کمتر از کودکان سالم با میانگین 86/2±77/3 بود. همچنین در هر دو گروه کودکان بیمار و کودکان سالم اختلاف معنی‌‌داری از نظر شاخص dmft در پسران و دختران وجود نداشت.

Herwis و همکاران ⁽¹⁶⁾ ،نشان دادند که میزان DMFT در بیماران سلیاک برابر 4±7/4 به‌‌طور معنی‌‌ داری کمتر از افراد سالم 5/4 ±6/5 بود. در مطالعه Bicak و همکاران⁽¹⁷⁾، میزان DMFT در گروه مبتلایان به سلیاک و گروه کنترل به ترتیب 67/3±48/4، 43/4±77/6 بود که به طور معنی‌‌داری در گروه سلیاک پایین‌‌تر بود. در مطالعه Farmakis و همکاران، ⁽¹⁸⁾ Bolguel و همکاران ⁽¹⁹⁾ Avsar  Kalayaci⁽⁴⁾ میزان پوسیدگی در گروه مبتلا به سلیاک از گروه کنترل به‌‌طور معنی‌‌داری کمتر بود. نتایج کلیه مطالعات فوق همسو با مطالعه حاضر است. توضیح احتمالی برای این نتایج، یک رژیم غذایی به دقت کنترل شده است. این بیماران یک رژیم غذایی عاری از گلوتن را حفظ می‌‌کنند. گلوتن حاوی پروتئینی است که می‌‌تواند برای دندان پوسیدگی ایجاد کند. این ماده در بلغور جو و آرد و نان جو یافت می‌‌شود. ⁽⁶⁾ یکی دیگر از دلایل پایین بودن میزان پوسیدگیهای دندانی در بیماران سلیاک خصوصاً در سال‌‌های اخیر، می‌‌تواند مربوط به بهبود وضعیت این بیماران باشد. توجه و اهمیت دادن خانواده‌‌ها به شرایط تغذیه‌‌ و بهداشت دهان و دندان و مراجعات لازم به دندانپزشک در این بیماران می‌‌تواند از علل کاهش پوسیدگی‌‌های دندانی باشد.

 در مطالعه Cantekin و همکاران ⁽¹⁴⁾، میانگین DMFT در گروه سلیاک (62/2±75/3) به‌‌طور معنی‌‌داری بیشتر از افراد سالم (87/1±83/1) بود، ولی در مطالعه این محققین میزان dmft در گروه سلیاک (25/3±25/3) و در گروه افراد سالم (87/2 ±56/4) گزارش شد، که اختلاف معنی‌‌داری بین آنها وجود نداشت. شهرکی و همکاران ⁽²⁰⁾، نشان دادند که میزان dmft در بیماران سلیاک (6/4±1/5‌‌) به‌‌طور معنی‌‌داری بیشتر از افراد سالم (6/2±4/2 ) بود. در مطالعه Costacurta و همکاران⁽⁹⁾ ، میانگین dmft در گروه سلیاک (84/1 ±31/2) به طور معنی‌‌داری بیشتر از گروه سالم (13/1±42/1) بود. هم چنین در این مطالعه میزان DMFT در گروه سلیاک (74/1±97/2) به طور معنی‌‌داری بیشتر از گروه سالم (64/1±74/1) بود.

در مطالعه حاضر میزان dmft، کمتر از مطالعات فوق است. این امر می‌‌تواند به سن، بیماران مورد بررسی مربوط باشد، چرا که با افزایش سن احتمال پوسیدگی دندانهای سالم وجود دارد. در مطالعه حاضر فقط کودکان گروه سنی 3 تا 6 ساله مورد بررسی قرار گرفتند ولی در مطالعه Cantekin و همکاران⁽¹⁴⁾،کودکان 4 تا 16 سال و در مطالعه شهرکی و همکاران⁽²⁰⁾، افراد 3 تا 16 سال و در مطالعه Costacurta و همکاران⁽⁹⁾، بیماران 4 تا 13 سال بودند.

در مطالعه حاضر در هر دو گروه مورد و سالم، بین dmft و OHRQoL ارتباط مثبت معنی دار وجود داشت که با تعدادی از مطالعات در این زمینه همراستا است^.(23-21) وجود دندانهای پوسیده و درمان نشده، بیشتر موجب درد، عفونت و تورم شده و می‌‌تواند موجب از دست‌‌رفتن روزهای بازی، مشارکت اجتماعی و یادگیری کودک و روزهای کاری والدین گردد و از طرفی باعث افزایش هزینه‌های اورژانس و بیمارستان گردیده و این خود منجر به افزایش استرس در کودک و والدین می‌‌گردد، از سویی وجود دندانهای پوسیده و کشیده شده می‌‌تواند موجب اختلال در غذا خوردن کودک و بالطبع تأثیر منفی بر رشد ذهنی و جسمی کودک در این سنین گردد.⁽¹⁵⁾ در مطالعه El-Housseiny و همکاران ⁽¹³⁾، نمره OHRQoL در کودکان مبتلا به سلیاک به طور مشخصی بیشتر از گروه مورد بود. همچنین در مطالعه آنها ارتباطی بین پوسیدگیهای دندانی با OHRQoL دیده نشدکه مغایر با نتایج مطالعه حاضر می‌باشد، دلیل این مساله را میتوان به متفاوت بودن جمعیت آماری از نظر سن، جنس، تعداد و وضعیت
اقتصادی –اجتماعی نسبت داد.

در مطالعه Biagetti و همکاران⁽²⁴⁾، در مورد بررسی کیفیت زندگی در کودکان مبتلا به سلیاک در ایتالیا انجام شد. آنهابه تفاوت معناداری میان دو گروه  (گروه سالم و گروه مورد ) نرسیدند. اگر چه برخی کودکان مبتلا به سلیاک، کیفیت زندگی بهتری را نسبت به گروه کنترل نشان دادند، اما کودکان مبتلا به سلیاکی نیز بودند که به خاطر مشکلات تغذیه‌ای کیفیت زندگی پایین تری را نشان می‌دادند. در مطالعه Michella و همکاران⁽²⁵⁾،  HRQOL در کودکان مبتلا به بیماری سلیاک مشابه کودکان در جمعیت عمومی بود. کودکان مبتلا به سلیاک در سنین 8 تا 11 سال نسبت به کودکان سالم، اندکی از عملکرد حرکتی و اجتماعی خود رضایت کمتری داشتند، اما همچنان نمرات نسبتاً بالایی را برای این حوزه‌ها گزارش کردند. در مطالعه حاضر، اعتماد به نفس کودک و تعاملات اجتماعی در کودکان بیمار به طور معنی داری پایینتر از کودکان سالم بود، هرچند اختلاف معناداری در OHRQoL در دو گروه مشاهده نشد، که همراستا با مطالعات ذکر شده است. در توجیه این موضوع میتوان بیان نمود که آگاه بودن کودک از بیماری خود و اینکه نمیتواند همانند سایرکودکان در جمع آنها آنچه را که دوست دارد بخورد، تأثیر منفی بر اعتماد به نفس و تعاملات اجتماعی او دارد. از طرفی نتایج این مطالعه بیانگر اینست که تأثیر مشکلات دهان و دندان کودک بر زندگی خود کودک بیشتر از والدین آن‌ها تأثیرگذار است که با تعدادی از مطالعات در این زمینه همراستاست. ^(26و23)

در مطالعه حاضر، بین میانگین OHRQoL در دو جنس اختلاف معنی‌‌داری وجود نداشت، که با تعدادی از مطالعات در این زمینه همسو می‌‌باشد.^{(27 و26و23 )} Bedi  و McGrath ⁽²⁸⁾ نشان دادند که در جنس مونث در مقایسه با جنس مذکر، سلامت دهان و دندان تأثیر مهمتری بر کیفیت زندگی دارد، که مغایر با مطالعه حاضر است. علت این مغایرت، می‌تواند اختلاف سنی در افراد مورد بررسی در دو گروه باشد.

عدم انجام رادیوگرافی یکی از محدودیت‌های این مطالعه بود که می‌تواند بر شاخص dmft در مورد پوسیدگی بین دندانی تأثیر بگذارد. از محدودیت‌های دیگر مطالعه، میتوان به مقطعی بودن آن اشاره نمود. از آنجایی که افراد معمولاً رویدادهایی را که درگذشته نزدیکتر روی داده به یاد می‌آورند، ممکن است به سوگیری اطلاعاتی در مطالعه کمک کرده باشد.

کیفیت زندگی از شاخصهای ارزشمند برای اندازه گیری وضعیت سلامت می‌باشد. نتایج حاصل از مطالعات کیفیت زندگی میتواند در اجرای درمان‌‌های مناسب‌تر و ارتقای برنامه‌‌های درمانی و پیشگیری موثر باشد. قابل ذکر است که مطالعه حاضر تنها مطالعه‌ای است که در مورد OHRQoL در کودکان ایرانی مبتلا به سلیاک انجام شده است. با توجه به محدود بودن مطالعات بر روی OHRQoL در کودکان سلیاکی، برای داشتن بحث مفصل و جامع‌تر مطالعات بیشتری با حجم نمونه بزرگتر در این زمینه پیشنهاد میشود.0

نتیجه گیری:

با وجود کمتر بودن میانگین شاخص dmft در کودکان مبتلا به سلیاک نسبت به کودکان سالم، کیفیت زندگی وابسته به سلامت دهان در هر دو گروه مشابه بود.

 تشکر و قدردانی:

این مقاله برگرفته از پایان نامه با شماره ثبت 9473 در دانشکده دندانپزشکی دانشگاه علوم پزشکی زاهدان
می باشد. از معاونت پژوهشی دانشگاه علوم پزشکی زاهدان و همچنین استاد ارجمند سرکارخانم دکتر هدی صوفی ،فوق تخصص گوارش کودکان جهت همکاری  بی‌نهایت سپاسگزاریم.همچنین از والدین و کودکانی که در این راه ما را یاری رساندند کمال تشکر را داریم .