مقدمه

برای دست یافتن به پاکسازی صحیح ریشه دندان و پرکردن کامل آن،‌ داشتن دانش  کافی ازآناتومی کانال‌های ریشه دندان  ضروری است. بعد از اشتباه در تشخیص و طرح درمان، عدم آگاهی از آناتومی سیستم کانال ریشه، به عنوان یکی از دلایل شکست درمان در رده دوم قرار می‌گیرد.^(2و1) آگاهی ازشکل‌های غیر معمول ریشه و تنوعات نرمال، برای دندانپزشکان امری ضروری است چون وجود یک کانال مخروطی و فورامن اپیکال در ریشه بیشتر یک استثناست تا یک قانون.⁽³⁾ در اکثر موارد، تعداد کانال‌های ریشه مطابق با تعداد ریشه‌ها می‌باشد، گاهی ممکن است یک ریشه بیضی، بیش از یک کانال داشته باشد: همچنین قومیت و ژنتیک روی آناتومی کانال ریشه تأثیر می‌گذارد.^{5, 4)}

انسیزورهای مندیبل در بعد مزیودیستالی باریک و در بعد باکولینگوالی عریض هستند. ممکن است یک کانال به شکل بیضی یا نواری یا دو کانال وجود داشته باشند. زمانی که دو کانال دارند، کانال فاسیال راحت‌تر پیدا می‌شود و معمولاً از کانال لینگوال که توسط لینگوال شلف پوشیده می‌شود، مستقیم‌تر است. از آنجا که دندان معمولاً تیلت فاسیالی دارد، کانال لینگوال مشکل‌تر پیدا می‌شود.⁽⁶⁾ مطالعات مختلفی شیوع دو کاناله بودن دندان سانترال مندیبل را بین 40-25 درصد بیان کردند.^(8و7و1).از این رو یافت نشدن کانال دوم و انجام نشدن درمان ریشه این کانال باعث شکست در درمان دندان می‌شود.⁽⁶⁾ به طور معمول، اطلاعات در مورد آناتومی کانال دندانی که قرار است درمان ریشه شود، از رادیوگرافی به دست می‌آید و معمولا دندانپزشک به رادیوگرافی پری‌اپیکال به عنوان منبع اصلی اطلاعات در مورد شکل، تعداد و انحنای کانال ریشه تکیه میکند، اما رادیوگرافی‌های سنتی دارای محدودیت‌‌هایی برای کسب اطلاعات در زمینه‌ی مورفولوژی کانال ریشه هستند . این محدودیت‌ها به این علت است که آناتومی سه بعدی دندان را در دو بعد نشان می‌دهند.⁽⁹⁾

اخیراً CBCT به عنوان روشی برای تصویربرداری به خصوص در ناحیه ماگزیاوفیشیال استفاده می‌شود. این روش تصویربرداری مدرن به صورت گسترده در دندانپزشکی و رشته اندودانتیکس استفاده می‌شود.^{(11, 10)}  CBCT  از طریق تهیه تصاویر سه بعدی بدون اعوجاج، بر محدودیت‌های رادیوگرافی‌ سنتی غلبه کرده است.^{(10, 8)} لذا با توجه به اهمیت دانستن آناتومی و مورفولوژی کانال در موفقیت درمان ریشه، و اینکه تا به حال آناتومی دندن های قدام مندیبل در شمال ایران بررسی نشده است، در این مطالعه به بررسی مورفولوژی کانال ریشه دندان‌های انسیزور مندیبل با استفاده از CBCT درجمعیتی ازشمال ایران پرداختیم.

مواد و روش ها

این مطالعه از نوع توصیفی تحلیلی و مقطعی بود. جمعیت مورد مطالعه از آرشیو تصاویر CBCT بیمارانی که جهت مقاصد تشخیصی درمانی به یک مرکز رادیولوژی فک و صورت در شهر بابل مراجعه نمودند، طی سال‌های
 1398-1399 جمع آوری شد. این مطالعه به تصویب کمیته اخلاق در پژوهش دانشگاه علوم پزشکی مازندران رسید
 (کد اخلاق:   (IR.MAZUMS.REC.1400.318. انتخاب نمونه‌ها به صورت تصادفی بود.

در دندان‌های سانترال و لترال انتخاب شده، همه‌ی ریشه‌ها تکامل یافته و بدون تحلیل بوده و درمان ریشه نشده بودند.

کلیه تصاویر CBCT با استفاده از دستگاه Newtom GiANO (QR Verona, Verona, Italy) و با مشخصات اشعه KVP برابر با 90، Voxel size برابر با 150 میکرومتر و Field of the view 8 × 11 سانتی‌متر با رزولوشن بالا و
 3/59 mAs توسط متخصص رادیولوژی فک وصورت تهیه شده بودند. تصاویر CBCT توسط نرم‌افزار NNT viewer  (Newtom-USA) پردازش شدند. تصاویر از سه بعد ساجیتال (تایپ کانال،تعداد ریشه، انحراف از اپکس رادیوگرافیک)، کرونال (انحراف از اپکس رادیوگرافیک) و آگزیال (تعداد کانال) مورد ارزیابی قرار گرفت. ارزیابی تصاویر توسط دو نفر (یک رادیولوژیست و یک اندودانتیست) انجام گرفت. در صورت وجود ابهام، تصاویر به یک اندودانتیست دیگرجهت ارزیابی ارجاع داده شد.

در این مطالعه متغیر‌هایی مثل جنسی بیمار (دموگرافیک)، نوع دندان، تعداد ریشه، تعداد کانال و مورفولوژی کانال بر اساس طبقه‌بندی ورتوچی ثبت شد.^(3). بر طبق طبقه بندی ورتوچی شکل کانال ها به 8 تایپ
طبقه بندی می شود. (تصویر 1(

تصویر1: طبقه بندی سیستم کانال ریشه بر اساس طبقه بندی ورتوچی

برای تعیین حجم نمونه از نتایج مطالعه حاجی حسنی و همکاران⁽¹²⁾ استفاده شده است. در مطالعه ذکر شده، فراوانی مورفولوژی نوع I برابر 1/63 درصد بوده است. لذا با لحاظ کردن این نتیجه، سطح اطمینان 95 درصد و دقت 02/0، تعداد272 کلیشه یا 544 دندان نمونه در نظر گرفته شد.

ورود داده‌ها در نرم‌افزار SPSS.  با ویرایش 16 انجام گرفت. توصیف داده‌های مربوط به فراوانی تک ریشه، تک کانال و وضعیت مورفولوژی کانال با درصد انجام گرفت. مقایسه فراوانی تک ریشه، تک کانال و وضعیت مورفولوژی کانال بر حسب جنس و نوع دندان با آزمون کای اسکوئر انجام شد. ملاک قضاوت سطح معنی‌داری کمتر از 05/0 بود.

یافته ها

در این مطالعه، در کل 606 دندان قدامی در 353 زن
(2/58 درصد) و 253 مرد (8/41 درصد) مورد بررسی قرار گرفت؛ که 304 (1/50 درصد) دندان سانترال, 302 (9/49 درصد) دندان لترال را شامل می‌شد. تعداد ریشه ها و کانالهای دندان‌ها به تفکیک جنس در جدول1 به نمایش در آمده است. 8/99 درصد دندانها تک ریشه و فقط 2/0 درصد دو ریشه بود . در مردها، 4/0 درصد دوریشه و در زن ها دو ریشه وجود نداشت که این اختلاف معنی داری نبود (417/0P=)  همچنین 5/65 درصد تک کانال و 5/34 درصد دو کانال بود . (جدول1).

نتایج نشان داد در افراد مذکر 2/65 درصد یک کانال ولی در افراد مونث 7/65 درصد تک کانال بودند که از نظر آماری تفاوت معنی داری نداشتند .(897/0 P=)

میانگین کل انحراف فورامن اپیکال 296/0 ± 431/0 میلی متر بود. با توجه به نتایج آزمون من ویتنی دریافتیم که بین انحراف اپیکال در دندان‌های سانترال و لترال اختلاف معنی‌داری از لحاظ آماری وجود نداشت (662/0 = P )در مقایسه بین انحراف فورامن اپیکال در نوع دندان دریافتیم که میانگین انحراف دندان سانترال 29/0 ± 42/0 و میانگین انحراف دندان لترال برابر 29/0 ± 43/0 بود. و با توجه به نتایج آزمون من ویتنی دریافتیم که بین انحراف فورامن اپیکال در دندان سانترال به تفکیک جنسی اختلاف معنی‌داری از لحاظ آماری وجود نداشت (15/0 = P  ) ولی در انحراف فورامن اپیکال در دندان لترال به تفکیک جنسی اختلاف معنی‌دار وجود داشت (011/0 = P ) به طوری که انحراف فورامن در مردها بیشتر از زن‌ها بود.( جدول3)

در جدول 2 تعداد کانال بر حسب نوع دندان به نمایش در آمده است. به طوریکه در دندان سانترال، 8/65 درصد تک کانال و 2/34 درصد دو کانال  و همچنین در دندان ترال، 2/65 درصد تک کانال و 8/34 درصد دو کانال بود،  بر این اساس نتایج آزمون کای دو گواه عدم رابطه معنی‌دار بین نوع دندان و تعداد کانال بود (93/0 =. (P

در جدول4 مورفولوژی کانال به تفکیک هر دندان بیان شده است. در این جدول بیان شد که بیش‌ترین تنوع تایپ کانال در دندان‌های سانترال و لترال تایپ 1 بوده است و کمترین شیوع تایپ کانال مربوط به تایپ 4 و 5 برای دندان سانترال و تایپ 6 و 7 برای دندان لترال بود.

جدول 1: توزیع فراوانی تعداد ریشه ها و کانالهای دندان  های قدام مندیبل به تفکیک جنسیت

جدول2: توزیع فراوانی تعداد کانال بر حسب نوع دندان در دندانهای قدامی مندیبل

جدول3 :میانگین و انحراف معیار میزان انحراف فورامن اپیکال در دندان‌های سانترال و لترال به تفکیک جنسیت

جدول 4: توزیع فراوانی  مورفولوژی کانال ها به تفکیک بر طبق طبقه بندی ورتوچی

بحث

 تشکیل ریشه با تکثیر اپیکالی سلول‌های اپی تلیال غلاف هرتویک شروع می‌شود و این غلاف بعنوان الگوی تشکیل ریشه عمل می‌نماید. نحوه تکثیر سلول‌های غلاف بصورت ژنتیکی تعیین می‌شود و الگوی تکثیر آن تعیین کننده پهن یا باریک بودن، مستقیم یا کرودار بودن، ‌بلند یا کوتاه بودن و به طور کلی شکل ریشه است.⁽¹³⁾ بنابراین سیستم کانال ریشه در افراد با نژادها و مناطق جغرافیایی متفاوت،  میتواند متغیر می باشد و نیاز به بررسی خاص
 دارد.⁽¹⁴⁾.روش‌های مختلفی برای بررسی کانال ریشه چه به صورت Invivo و چه به صورت Invitro وجود دارد. این روش‌ها می‌تواند شامل قالب پلی استر رزینی، استفاده از مواد ترانسپارنت، رادیوگرافی و CBCT باشد. این در حالی است که با روش‌هایی بجز رادیوگرافی، نیاز به برش زدن، پاکسازی دندان و استفاده از ترکیبات رنگی است.⁽¹⁵⁾

در این مطالعه از روش رادیوگرافی CBCT به منظور بررسی تعداد و مورفولوژی کانال استفاده شده است که دارای مزیت‌هایی نسبت به سایر روش‌هاست. این تکنیک در مقایسه با روش‌های معمول از دقت بیشتری برخوردار می‌باشد. در استفاده از این تکنیک، نیازی به تخریب نمونه نبوده، تکرارپذیری نتایج آن بالا بوده، امکان تهیه‌ی تصاویر متعدد از کانال‌ها وجود دارد.^{(17, 16)} اگر چه استفاده از micro-CT  دقت بیشتری دارد، اما هنوزاین تکنیک به طورکلینیکی مورد استفاده قرارنگرفته است. در ضمن نسبت به CBCT  هزینه بیشتری دارد.⁽⁴⁾

نتایج حاصل از این مطالعه بیان می‌دارد که  5/34 درصد احتمال دوکاناله بودن دندان های قدام مندیبل در جمعیت شمال ایران وجود دارد. البته هیچ رابطه‌ی آماری معنی‌داری بین جنس و تعداد ریشه، جنس و تعداد کانال و همچنین بین تعداد کانال و نوع دندان وجود ندارد. میانگین انحراف فورامن اپیکال از اپکس رادیوگرافیک 29/0 ± 43/0 میلی‌متر بود؛ که طور کلی در دندان سانترال و لترال تفاوت معنی‌داری نداشت. همچنین بین انحراف فورامن اپیکال در دندان سانترال به تفکیک جنس اختلاف معنی‌داری از لحاظ آماری وجود نداشت، ولی در انحراف فورامن اپیکال در دندان لترال به تفکیک جنس اختلاف معنی‌داری وجود داشت به طوری که انحراف فورامن در مردها بیشتر از زن‌ها بود.

مطالعات مختلفی به بررسی سیستم پالپی دندان‌های قدامی پرداختند. برای مثال نوروزی و همکاران⁽¹⁸⁾ با مطالعه بروی902 دندان قدامی (سانترال ، لترال و کانین ) در شهرتهران با استفاده از CBCT  بیان کردند که میانگین انحراف فورامن اپیکـال از اپکـس رادیوگرافیـک 48/0+66/0 میلیمتر بود و مشابه این مطالعه، مورفولوژیهای کلاس I و  III  ورتوچی بیشترین کلاس مشاهده شده را داشتند. Sardarian و همکاران⁽¹⁷⁾ با مطالعه‌ بر روی اینسایزورهای مندیبل زیرین متفاوت است 73 بیمار با استفاده از CBCT بیان کردند که در 4/78 درصد موارد، دندان‌ها تک کانال بودند و در بقیه موارد دو کانال که شیوع دو کانال بودند، در مردان نسبت به زنان و در سانترال نسبت به لترال بیشتر بود. در مطالعه‌ی آن‌‌‌ها بیشترین شیوع در دو کانال‌‌ها مربوط به تایپ IV و کمترین شیوع مرتبط به تایپ III بود .در مطالعه‌ی حاضر هم بیشترین شیوع مربوط به تایپ یک ورتوچی با 5/65 درصد بود، اما در موارد دو کانال، بیشترین شیوع مربوط به تایپ III بود. دلیل این تناقض تفاوت در جمعیت و نژاد مورد مطالعه بود، همچنین تفاوت معنی‌داری هم در شیوع موارد دو کانال بین دندان‌های سانترال و لترال و همچنین بین جنسی مرد و زن وجود نداشت.

Sheth و همکاران⁽²⁰⁾ بیان کردند که شکل کانال از گرد تا بیضی شکل، بیضی طولانی و روبان شکل متفاوت بود، در حالی که شیوع تنگه در برش 3 میلی‌متری از اپکس بیشتر بود. همچنین مطالعه رنگ آمیزی دندان‌ها نشان داد که 6/46 درصد دندان‌ها، تک کانال بودند، 8/49 درصد دندان‌ها، دارای دو کانال بودند و تنها 5 درصد دندان‌ها، دارای دو فورامن آپیکالی مجزا بودند. در مطالعه‌ی ما شیوع دندان‌های دو کانال، 5/34 درصد بیان شد و دندان‌های دارای دو فورامن اپیکال هم تنها 1 درصد بودند. دلیل این تفاوت می‌تواند به خاطر تفاوت در جامعه آماری و تأثیر نژاد و ژنتیک بر مورفولوژی کانال باشد. جامعه آماری آن‌ها جمعیتی در شمال هند بودند. لازم به ذکر است که مطالعه آن‌ها به روش in vitro بوده و بر روی دندان‌های کشیده شده اجرا شده بود ولی مطالعه ما از روش رادیوگرافی CBCT استفاده کرده است که از این جهت معتبرتر می‌باشد.

Haji-Hassani و همکاران⁽¹⁰⁾ مشاهده کردند که تمام دندان‌های سانترال و لترال مندیبل یک ریشه داشتند. بر اساس طبقه‌بندی Vertucci در سانترال مندیبل، 1/63 درصد نوع I، 1/13 درصد نوع II، 2/21 درصد نوع III، و 5/2 درصد نوع V و در دندان لترال 9/56 درصد کانال‌ها نوع I، 5/12 درصد نوع II، 1/28 درصد نوع III، و 2/5 درصد نوع V بودند. همچنین بیان شد که بر اساس طبقه‌بندی Weine در دندان سانترال تک ریشه با دو کانال، تفاوت معنی‌داری بین بیماران مرد و زن در مورد نوع کانال مشاهده شد. یافته‌های مطالعه آن‌ها از نظر ترتیب شیوع در انواع تایپ کانال به جز در دندان سانترال که در مطالعه‌ی ما تایپ V وجود نداشت، در سایر موارد، ترتیب شیوع همسو با نتایج مطالعه‌ی حاضر بود.

Altunsoy و همکاران⁽²⁰⁾ در سال 2014 بیان کردند که شیوع دندان‌های سانترال، لترال و کانین مندیبل دو کاناله به ترتیب 7/30 درصد، 5/38 درصد و 3/13 درصد می‌باشد. همچنین شیوع تایپ 1 ورتوچی را شایع‌ترین تایپ در تمام دندان‌های مورد بررسی بیان کردند.  این یافته‌ها مشابه با مطالعه حاضر می‌باشد. همچنین آن‌ها بیان کردند که شیوع دو کاناله بودن ریشه در مردان بالاتر از زنان در دندان های قدامی بالا و پایین بود که این یافته همسو با نتایج پژوهش ما نیست و علت آن می‌تواند به دلایل اپیدمیولوژیک و نژادی باشد.

Al-Fouzan و همکاران⁽²¹⁾ مشاهده کردند که 70 درصد دندان‌های سانترال و لترال مندیبل دارای شکل کانال نوع 1 (یک کانال اصلی و یک فورامن آپیکال) بود، در حالی که 30 درصد باقی مانده، (24 دندان) شکل کانال نوع III داشتند. همچنین بیان شد که بروز دو کانال در دندان سنترال و لترال فک پایین، حدود یک سوم از نمونه‌های مورد بررسی در عربستان سعودی بود که بین دندان سنترال و لترال تفاوت آماری معنی‌داری مشاهده نشد. یافته‌های توصیفی مطالعه آن‌ها مشابه با مطالعه حاضر می‌باشد.

در مطالعات متعدد انجام شده در مناطق مختلف ایران و کشورهای همسایه  برروی مورفولوژی انسیزورهای مندیبل، نتایج تقریبا مشابه میباشد  و تفاوت در نتایج مربوط به حجم نمونه، روش بررسی، نژاد و طبقه بندی مورد استفاده
می باشد.

نتیجه‌گیری

بر اساس نتایج مطالعه حاضر، انسیزورهای مندیبل در جمعیت زنان و مردان در شهرهای شمالی ایران، بیشتر یک ریشه و یک کانال داشتند. از نظر طبقه بندی ورتوچی، شایع ترین شکل کانال های ریشه مربوط به تایپ I بود.

 تشکر وقدردانی

این مقاله بر اساس پایان نامه دانشجویی به شماره‌ی   5362 و کد اخلاق .1400.318. IR.MAZUMS.REC.با حمایت دانشگاه علوم پزشکی مازندران و همکاری آقای دکتر یزدانی مشاورآماراجرا و نوشته شده است.