مقدمه

شستشوی کانال ریشه بخش مهمی از مراحل تمیز کردن کانال برای از بین بردن باکتری‌ها، دبری‌ها و بافت نکروزه به‌شمار می‌رود. انجام موفقیت آمیز این مرحله تأثیر بسزایی در موفقیت درمان و بهبود پیش آگهی طولانی مدت آن دارد^(١). وقتی درمان اندودانتیک انجام می‌گیرد، محرک‌های مختلفی ممکن است از فورامن اپیکال خارج شود. مواد پرکننده، بافت نکروتیک باکتری‌ها یا مواد شوینده می‌توانند واکنش نامطلوبی همچون التهاب را در ناحیه پری اپیکال ایجاد کنند. ⁽²⁾ احتمالاً اکستروژن ماده‌ی شستشو دهنده و دبری دلیل اصلی تشدید این التهاب می‌باشد. همچنین می‌تواند باعث درد شدید، سوزش، ادم، التهاب پری اپیکال و تأخیر در ترمیم ضایعه شود.⁽³⁾  اکستروژن دبری‌ها به چند

فاکتور شامل: آناتومی اپیکال، نوع و سایز سوزن
شستشو دهنده، عمق قرارگیری سوزن، میزان تقارب و سایز آماده سازی اپیکال و تکنیک اینسترومنتیشن بستگی دارد.⁽⁴⁾

طراحی نوک سوزن بر الگوی جریان یافتن ماده‌ی شستشو دهنده، سرعت جریان و فشار به دیواره‌ی اپیکال کانال که پارامترهای مهمی در مؤثر واقع شدن و ایمنی شستشو هستند، تأثیر دارد.⁽⁵⁾ تکنیک‌ و شستشو به روش اولتراسونیک، روشی بسیار پیشرفته و گران قیمت برای بهبود نفوذ محلول به کانال ریشه است.⁽⁶⁾ برای جلوگیری از خروج محلول از نواحی پری‌اپیکال ، سوزنهای با سوراخ جانبی ((side vented ایجاد شده‌اند تا خطر آسیب دیدگی بافت به حداقل برسد. سوزنهای با سوراخ جانبی و

انتهایی(Flat open end) نتایج مشابهی در تمیز کردن قسمت آپیکال کانال ریشه نشان داده بودند.⁽⁷⁾ با این‌حال، Kahn و همکاران⁽⁸⁾ گزارش کرده‌اند که سوزن‌ با سوراخ جانبی نسبت به سوزن‌های معمولی مؤثرتر هستند.

با توجه به خلا اطلاعاتی موجود، این تحقیق در نظر داشت که تأثیر روش شستشو بر میزان اکستروژن اپیکال کانال را بررسی کند. به این منظور در این مطالعه چهار نوع روش شستشو شامل شستشو با سه نوع سوزن  مختلف با سوراخ جانبی، بول، انتهای باز و شستشو با سیستم اولتراسونیک مورد مقایسه قرار گرفت.

مواد و روش ها

این مطالعه بعد از تصویب در کمیته پایان نامه ها و کمیته اخلاق دانشکده دندانپزشکی دانشگاه علوم پزشکی آزاد اسلامی واحد تهران ،به صورت مداخله ای و از نوع تجربی آزمایشگاهی انجام گرفت. نمونه ها شامل دندان های مولر استخراج شده فک بالا و فک پایین انسان با اپکس سالم و با انحنای کمتر از ٢٥ درجه بود.این دندان ها در اتوکلاو قرار داده شدند و استریلیزاسیون آنها انجام گرفت.

با توجه به نتایج مطالعه Mitchell (9) و با در نظرگرفتن ٠٥/٠ α  = ، ٢/٠ , β=٥٥/٠= effect size  حداقل حجم، ٤٢  نمونه برآورد گردید که در نهایت  برای هرکدام از ٤
گروه، ١١ نمونه  در نظر گرفته شد. ریشه‌ی مزیوباکال 44  دندان مولر فک بالا و پایین انسان، براساس نوع سوزن مورد استفاده، به طور تصادفی در چهار گروه قرار گرفتند:

گروه1: شستشو با یک سوزن مسطح باز
 flat open end)) گروه ٢ : شستشو با سوزن یکطرفه
منفذ دار(side vented)گروه٣: شستشو با یک سوزن شستشوbevel))گروه٤: شستشو با استفاده از سیستم اولتراسونیک در ابتدا ٤٤ دندان مولر کشیده شده فک بالا و پایین انسان تهیه شد. پس از دستیابی به حفره‌ی پالپ و برداشتن بافت‌های نرم، فایل K  شماره ١٠ در کانال مزیوباکال قرار گرفت تا اینکه نوک آن در رأس ریشه کمی قابل مشاهده باشد و طول کارکرد کانال ١ میلی متر کوتاهتر از اپکس مشخص شد. اندازه ی تنگه اپیکالی با پیشبرد یک فایل k شماره ٢٠ به طول کارکرد کنترل شد. اگر نوک فایل شماره ٢٠ فراتر از فرامن آپیکال می بود، دندان‌ها حذف می‌شدند. قبل از آماده سازی کانال ریشه، برای تعیین انحنای کانال، هر دندان با یک فایل  # 15K  درون کانال رادیوگرافی شد. هر دندان طبق درجه خمیدگی ریشه طبقه بندی شد: زاویه‌ی انحنای مساوی یا کمتر از ١٠ درجه (انحنای خفیف) یا زاویه انحنای ١١ درجه تا ٢٥ (انحنای متوسط). قبل از اینسترومنتیشن کانال ریشه، یک سوم کرونال هر کانال با استفاده از مته های گیتس گلایدن
 )(2-4)Gates Glidden, Dentsply)  فلیر گردید. قسمت آپیکال کانال ریشه با استفاده از چهار اینسترومنت دستی
( k_file Dentsply) تا قطر نهایی # ٣٠ شکل داده شد. طول باقیمانده‌ی کانال به‌تدریج با افزایش اندازه ی فایل فلیر شد.فایل های روتاری به صورت single use استفاده شد. در طول اینسترومنتیشن، کانال ریشه با ١ میلی لیتر هیپوکلریت سدیم 5/2% (NaOCl) پس از هر تغییر فایل شستشو داده شد. یک قطعه مکعب از فلورال فوم(20)، با ابعاد استاندارد، به هر نمونه وصل شد تا یک مقاومت جزئی بافت پری اپیکال شبیه سازی شود. سپس اطراف دندان لاستیک رابردم قرار گرفت تا مایع خروجی کرونال روی فلورال فوم نریزد. هر فلورال فوم سه بار متوالی وزن گیری شد و میانگین وزن اولیه محاسبه گردید. با چسب سیانوآکریلات سد لاستیکی(رابردم) و سطوح ریشه مهر و موم گردید و حفره دسترسی کانال ریشه به صورت کرونالی

در معرض دید قرار گرفت. دندان‌ها تا محل اتصال سمان و مینا در فوم قرار داده شدند. تمام مکعب‌ها با یک فیلم پلی وینیل کلرید ( PVC) پوشانده شدند تا از هدر رفتن مواد اکسترود شده جلوگیری شود .از 5 میلی لیتر
١٧EDTA %  ٥ میلی لیتر٥/٢% NaOCL و ٥ میلی لیتر آب مقطر در شستشوی نهایی ریشه استفاده گردید.

نوک سوزن‌های شستشو به‌صورت آپیکال در ٣ میلی متر از طول کار قرار داده شدند و سوزن به طور مداوم ١-٢ میلی متر در جهت آپیکال به کرونال در حین شستشو پالس گردید. در شستشو به روش اولتراسونیک از یک دستگاه Varios 970  با مدل NE255 با استفاده از یک u-file که از شماره ١٥ تا ٢٠ روی سه نظام سوار میشود،شستشوی کانال انجام گرفت.جریان شستشو به سرعت ثابت ٢/٠ میلی لیتر در ثانیه توسط زمان سنج کنترل و استانداردسازی شد. بعد ازشستشوی نهایی، دندان‌ها از دستگاه خارج شده و هر فلورال فوم سه بار در مقیاس دقیق وزن گیری گردید. برای تعیین میزان مواد اکسترود شده، اختلاف وزن بین نتایج اولیه و نهایی محاسبه شد.

داده های بدست آمده در این تحقیق پس از بررسی نرمال یا غیر نرمال بودن داده ها و بررسی فرض برابری واریانس، با تست one way ANOVA مورد تحلیل قرارگرفتند.

 با استفاده ازTukey HSD  ، داده های گروه‌های آزمایش دو به دو با یکدیگر مقایسه شدند.

یافته ها

جدول1، میانگین،انحراف معیار،حداقل و حداکثر اختلاف وزن نمونه های ٤ گروه مورد آزمایش در حدود اطمینان ٩٥%  را نشان می‌دهد. اختلاف وزن اولیه و نهایی بین نمونه های گروه شستشوی اولتراسونیک،
 ٠٢/٢٦٣ ± ٠٩/٢٢٦٩  میلی گرم ، شستشو با سوزن باز مسطح ، ٢٩/٢٧٧ ±١٨/٣٣٠٠ میلی گرم ،شستشو با سوزن bevel ،٢٩/٣١١ ± ٢٧/٢١١٩  میلی گرم،شستشو با سوزن یک طرفه منفذ دار، ٣٠٤ ±١٠٨٢ میلی گرم بود. باتوجه به آنالیز واریانس با ٠٠١/٠P< که  نشان دهنده ی معنا دار بودن آنالیز بود،اختلاف معناداری میان حداقل یک گروه با گروه‌های دیگر وجود داشت.

در جدول٢، برای بررسی این که کدام گروه ها با یک دیگر اختلاف معنا داری دارند،از تست آماری Tukey HSD  استفاده شد.

 نمودار ١، اختلاف وزن گروه های مورد آزمایش را در مقایسه با یکدیگر نشان می دهد.

جدول ١: میانگین، انحراف معیار، حداقل و حداکثر وزن نمونه ها در چهار گروه تحت آزمایش

جدول ٢: مقایسه اختلاف دو به دوی وزن نمونه ها در چهار گروه مورد آزمایش

نمودار ١: نمودار توصیفی اختلاف وزن گروه های مورد آزمایش در مقایسه با یکدیگر

بحث

مطالعه حاضر، با هدف بررسی تأثیر ٤ روش مختلف شستشوی نهایی شامل  شستشو با یک سوزن با انتهای باز، سوزن شستشو با سوراخ جانبی ، سوزن شستشو بول و شستشو با استفاده از سیستم اولتراسونیک بر میزان اکستروژن دبری و محلول از انتهای اپیکال کانال انجام شده است. در این مطالعه، به ترتیب از کمترین به بیشترین میزان اکستروژن دبری و محلول در گروه شستشو با سوزن بول، سوراخ جانبی، شستشو با سیستم اولتراسونیک وسوزن با

انتهای باز باز بود که البته بین دو گروه شستشو با سیستم اولتراسونیک و بول تفاوت معنی داری وجود نداشت.

شستشوی کانال ریشه بخش مهمی از مراحل تمیزکردن کانال برای از بین بردن باکتری‌ها، دبری‌ها و بافت نکروزه به‌شمار می‌رود. انجام موفقیت آمیز این مرحله تأثیر بسزایی درموفقیت درمان و بهبود پیش آگهی طولانی مدت آن
 دارد.⁽¹⁾

احتمالاً اکستروژن ماده‌ی شستشو دهنده و دبری دلیل

اصلی تشدید التهاب پری اپیکال بعد از درمان ریشه می‌باشد که می‌تواند باعث درد شدید، سوزش، ادم، التهاب پری اپیکال و تأخیر در ترمیم ضایعه شود. ⁽³⁾یکی از
 فاکتور های اثرگذار بر میزان اکستروژن، نوع سوزن شستشو دهنده میباشد⁽⁴⁾یکی از سوزن هایی که برای جلوگیری از خطر آسیب دیدگی بافت استفاده میشود، سوزن های یکطرفه منفذ دار میباشد⁽⁷⁾ که در مطالعه حاضر نیز استفاده از این سوزن کمترین میزان اکستروژن دبری و محلول را نشان داده است.

 یکی از جدیدترین روش های شستشوی کانال سیستم شستشوی اولتراسونیک میباشد⁽⁶⁾ که در مطالعه حاضر یکی از بیشترین میزان های اکستروژن اپیکالی را نشان داد.

در مطالعات مختلف، روش های متفاوتی برای اندازه گیری میزان اکستروژن دبری و محلول حین شستشوی کانال استفاده شده است. به عنوان مثال در مطالعه iriboz و همکاران ⁽¹⁰⁾ میزان اکستروژن دبری و محلول،٢٠ دقیقه پس از اولین شستشو، توسط عکس‌برداری دیجیتالی استاندارد اندازه گیری شد. عکس‌ها برای تعیین میزان اکستروژن (بیان شده توسط درصدی از کل پیکسل‌ها) مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفتند.

در مطالعه دیگری که توسط Nielsen و همکاران⁽¹¹⁾ انجام گرفت، پس از اینسترومنتیشن و شستشو، دندان ها فیکس و‌ دکلسیفیه شدند و از طول کارکرد به طول ١ میلی متر و ٣ میلیمتر سکشن داده شدند. سکشن های سریالی ساخته شده و به صورت دیجیتالی عکاسی شده اند. مقدار باقی مانده دبری ها به صورت درصد مساحت دربرگرفته شده ی لومن کانال مشخص شد.

در مطالعه حاضر با توجه به در دسترس بودن ترازوی دیجیتال،  برای اندازه گیری میزان اکستروژن دبری و محلول پس از شستشوی نهایی، از اندازه گیری اختلاف وزن اولیه و نهایی مکعب های فلورال فوم توسط ترازوی دیجیتال با دقت ٠٠١/٠ گرم استفاده شده است.

Silvaو همکاران⁽¹²⁾ مطالعه‌ای را برای بررسی تأثیر نوع سوزن شستشو، انحنای کانال ریشه و قطر نهایی اپیکال

کانال بر روی دبری‌های پری اپیکال و اکستروژن ماده شستشو دهنده در طول کانال‌های ریشه‌ای در سه گروه شامل سوزن باز مسطح (flat open end)، سوزن یکطرف منفذ دار (side vented)، سوزن دو طرف منفذ دار
 (double side vented) انجام دادند.نتیجه بر این قرار بود که مقدار مواد اکسترود شده  در بین سه گروه به طور قابل ملاحظه‌ای تفاوت داشت. مقدار مواد اکسترود شده از سوزن دو طرفه منفذ دار به طور قابل توجهی کمتر از سوزن با انتهای باز بود، اما هیچ تفاوتی با سوزن سوراخ جانبی گزارش نگردید. به‌علاوه، این گزارش نشان داد سوزن‌های دو طرفه منفذدار کمترین اکستروژن را به بافت‌های پری‌اپیکال وارد کردند و نوع سوزن شستشو بیشترین تأثیر را در اکستروژن به بافت پری اپیکال داشته است که این نتایج در توافق با مطالعه حاضر میباشد. ⁽¹²⁾

Iriboz و همکاران⁽¹⁰⁾ مطالعه ای را برای مقایسه ی اکستروژن آپیکال هیپوکلریت سدیم در چهار روش ‌مختلف شستشو با سوزن گیج ٢٧، فایل خودتنظیم (SAF)، شستشوی اولتراسونیک غیرفعال (PUI)، و سیستم
(EndoVac SybronEndo) در طول اینسترومنتیشن و شستشوی نهایی کانال‌های ریشه انجام دادند.  نتایج نشان داد با وجودی‌که گروه SAF اکستروژن قابل توجهی نشان نمی‌داد، درصد اکستروژن در گروه شستشوی سوزن به طور قابل توجهی بیشتر بود.درگروه شستشوی اولتراسونیک غیر فعال (PUI)،تفاوت چندانی با گروه شستشوی سوزن مشاهده نشد.گروه EndoVac به‌طور قابل توجهی مقدار اکستروژن پایین‌تری نسبت به سایر تکنیک‌ها نشان داد.نتایج مطالعه حاضر در خصوص مقایسه بین سیستم شستشوی

اولتراسونیک و سوزن بول اختلاف معنی داری را نشان داد که این نتیجه در توافق با مطالعه Iriboz و همکاران⁽¹⁰⁾

می باشد.یکی از مزیت‌های مطالعه حاضر مقایسه انواع سوزن های شستشو در بررسی میزان اکستروژن بود که در این مطالعه مورد بررسی قرار نگرفته است.

Alkahtaniو همکاران⁽⁷⁾ مطالعه ای را با هدف ارزیابی اثربخشی سیستم شستشوی EndoVac  در مقایسه با سرنگ و سوزن با سوراخ جانبی و  انتهای باز در رابطه با  حذف دبری‌ها و کنترل محلول شستشو دهنده‌ی اکسترود شده اپیکال انجام دادند. نتایج نشان داد سیستم شستشوی EndoVac کمترین مقدار اکستروژن را داشت و به دنبال آن روش سوزن سوراخ جانبی در رتبه‌ی بعدی قرار گرفت.تفاوت بین گروه‌ها از نظر آماری معنی‌دار بود. نتیجه این مطالعه در مورد سوزن سوراخ جانبی با مطالعه حاضر مطابقت دارد.

Yeter و همکاران⁽¹³⁾ مطالعه‌ای را با هدف مقایسه‌ی وزن دبری‌های اکسترود شده اپیکال مرتبط با شکل دهی کانال با استفاده از فایل‌های K و سیستم Revo-S با استفاده از دو نوع مختلف سوزن، با انتهای باز و سوراخ جانبی انجام دادند. در نتایج، از نظر آماری تفاوت معنی داری بین فایل های K و سیستم RevoS مشاهده نشد. تفاوت معنی داری بین نوع سوزن‌ها مشاهده شد، به ‌این صورت که استفاده از سوزن‌های با انتهای باز دبری‌های قابل توجهی نسبت به سوزن‌های سوراخ جانبی داشت که نتایج بدست آمده از مقایسه ی نوع سوزن ها در توافق با مطالعه حاضر میباشد.

Ozyrek-Uzunoglu و همکاران⁽¹⁴⁾ در مطالعه ای که با هدف بررسی روش های مختلف شستشو بر میزان

اکستروژن اپیکال انجام دادند.⁽¹⁴⁾ نتایج مشابهی را با مطالعه حاضر درمورد شستشوی اولتراسونیک و سوزن sidevent گزارش کردند.

Karatas و همکاران⁽¹⁵⁾در مطالعه ای، روش های مختلف شستشو بر میزان اکستروژن اپیکال را بررسی کردند. نتایج بدست آمده از مقایسه ی سیستم شستشوی اولتراسونیک وسیستم شستشوی سرنگ و سوزن اختلاف معنی داری را نشان نمی داد که این یافته، مغایر نتایج مطالعه حاضر است.دلیل این مغایرت میتواند تفاوت در انواع سیستم های شستشوی استفاده شده و همچنین تفاوت در دندان های مورد بررسی باشد که در این مقاله بر خلاف مطالعه ی حاضر، از دندان های اینسایزور استفاده شده است.

یکی از مزیت های مطالعه‌ی حاضر این است که علاوه بر مقایسه ی دوروش کلی شستشو با سرنگ وسوزن و سیستم اولتراسونیک ، سه نوع از سرسوزن های مختلف هم به طور جداگانه ارزیابی شده است. همچنین با توجه به نتایج مطالعه ی حاضر تاکید ویژه ای بر استفاده از سرسوزن های با سوراخ جانبی  به جای سرسوزن های با انتهای باز و بول دارد . با توجه به بالا بودن قیمت سیستم های شستشو دهنده ی اولتراسونیک⁽⁶⁾ نتایج مطالعه ی حاضر نشان میدهد که استفاده از سوزن های با سوراخ جانبی میتواند جایگزین مناسبی  برای شستشوی کانال از نظر اقتصادی باشد.

نتیجه گیری

با توجه به یافته های بدست آمده، میزان اکستروژن دبری و محلول در گروه های مورد آزمایش به ترتیب از کمترین به بیشترین در گروه شستشو با سوزن سوراخ جانبی، بول، شستشو با سیستم اولتراسونیک وسوزن با انتهای باز  بود. بنابراین در هنگام شستشوی کانال ریشه بخصوص با محلولهای شستشوی دارای سمیت بافتی بالا استفاده از سوزنهای با سوراخ جانبی ایمن تر میباشد.

 تشکر و قدردانی

با سپاس فراوان از مرکز تحقیقات مواد دندانی دانشکده دندانپزشکی دانشگاه علوم پزشکی آزاد اسلامی تهران جهت

 همکاری و در اختیار گذاشتن فضا و امکانات پژوهشی مورد نیاز در این مطالعه.