مقدمه

مدیریت درد از بزرگترین چالش‌های یک کلینیک دندانپزشکی است که جهت کاهش آن و فراهم نمودن شرایط بهتری برای بیمار، باید با مدیاتورهای ایجاد کننده درد، در بافت و عوامل ایجاد کننده پاسخ التهابی در بیماران آشنا بود.⁽¹⁾ درد یک تجربه ناخوشایند حسی و روانی است که متعاقب آسیب بالقوه و بالفعل بافت ایجاد می‌شود. طبق این تعریف درد یک احساس تلقی می‌شود که در ارتباط تنگاتنگ با عواطف فرد بوده، بنابراین صرفاً به آسیب فیزیکی بافت محدود نمی‌گردد.⁽²⁾ جهت کنترل مؤثر درد در ابتدا باید استرس بیمار مدیریت شود.⁽³⁾ از جمله روش‌های کاهش درد حین کار، استفاده از ژل بی‌حسی موضعی، تزریق آهسته بی‌حسی و استفاده از روش‌های
پرت کننده حواس می‌باشد.^(4و3) درد در دندانپزشکی ممکن است حتی پس از درمان نیز ایجاد شود، در نتیجه دندانپزشک باید نسبت به آن آگاه بوده و با شناسایی علت، بهترین درمان را برگزیند.⁽⁵⁾ یکی از روش‌های ارزیابی درد استفاده از تکنیک VAS می‌باشد که نوعی اندازه گیری
تک بعدی شدت درد بوده و بازه 0 تا 10 (اندازه 100
میلی متر طول) دارد که، صفر نشانه بی‌دردی و 10،  بیانگر  شدیدترین  درد  است.⁽⁶⁾

بیش از 40 درصد بیماران درد پس از درمان  اندودانتیک را تجربه می‌کنند.⁽⁷⁾ از علل ایجاد کننده آن، اکستروژن دبری‌ها و محلول‌های شست و شو دهنده می‌باشند.⁽⁸⁾ مطالعات حال حاضر استفاده از یک دارو یا ترکیب چند داروی آنالژزیک شامل استامینوفن، آسپیرین و NSAID ها را جهت مدیریت درد پس از کار پیشنهاد می‌کنند، که در این بین NSAIDها شایع‌ترین آنالژزیک تجویزی می‌باشند.^(3و1) مطالعات قبلی نشان داده‌اند که استفاده از NSAIDها همچون ایبوپروفن پیش از درمان،
به طور مؤثر درد پس از کار را کاهش می‌دهند.⁽⁷⁾ استفاده از  NSAIDها عوارضی هم چون مشکلات گوارشی، آسیب کبدی و مهار پلاکتی را به دنبال دارد.⁽⁹⁾ امروزه از داروهای گیاهی در درمان ریشه نیز استفاده می‌شود.⁽¹⁰⁾ آناهیل پلاس یکی از داروهای معرفی شده می‌باشد. طبق گفته کارخانه، ماده اصلی کپسول آناهیل پلاس بروملین و تورمریک است. بروملین از آناناس استخراج می‌شود⁽¹¹⁾ و دارای اثرات ضد التهابی و ضد دردی بوده و با کاهش میزان برادی کینین خون باعث کاهش نفوذپذیری رگ‌ها و در نهایت کاهش درد و تورم می‌شود.⁽¹²⁾ همچنین بروملین علاوه بر اثرات ضد دردی که دارد، یک ترمیم کننده‌ی زخم است و در صورت آسیب بافتی حین کار، میتواند ناحیه را بهبود بخشد.⁽¹³⁾ تورمریک از کورکومین و زنجبیل به دست می‌آید و اثرات ضدالتهابی دارد و همچنین مهارکننده COX-2 میباشد.⁽¹⁴⁾ امروزه آناهیل پلاس برای درمان دردهای مفصلی و آرتریت روماتوئید به کار می‌رود و گفته شده که می‌تواند برای درمان درد دندان نیز به کار رود.

اما از آن جایی که تاکنون اثرات داروی آناهیل پلاس بر میزان درد پس از درمان‌های اندودانتیک بررسی نشده است، لذا هدف مطالعه حاضر بررسی تأثیر این دارو در کاهش درد در مقایسه با ایبوپروفن که یک داروی مسکن رایج تجویز شده پس از انجام اعمال دندانپزشکی است، بود.

مواد و روش ها

مطالعه‌ی حاضر با کد اخلاق IR. MAZUMS. REC. 1399. 7954 و کد اخلاق زیست پزشکی IR. MAZUMS. REC. 1399. 601 یک مطالعه کارآزمایی بالینی با کد IRCT20200905048627N1 است که با هدف مقایسه اثر ضد دردی داروهای آناهیل پلاس و ایبوپروفن بر درد پس از درمان کانال ریشه، انجام شد.

بیماران به صورت تصادفی از بین افرادی انتخاب شدند که 20 تا 50 ساله بودند و دندان خلفی مندیبل و یا ماگزیلا با پالپیت برگشت ناپذیر و درد خود به خود با حداقل نمره 30mm در VAS داشتند. دندانها به لحاظ رادیوگرافیک، نرمال و بدون هیچ ضایعه، سینوس ترکت و آبسه پری اپیکال حاد بودند و پاسخ طولانی به تست الکتریکی پالپ (EPT) و تست سرما (Endo-ice) داشتند.⁽¹⁵⁾ پرسشنامه HAD (Hospital Anxiety & Depression) برای ارزیابی اثر افسردگی و استرس بر درد پس از درمان ریشه بیمار استفاده شد و بیماران نرمال وارد مطالعه شدند.^(17و16) همچنین افراد فرم رضایت نامه آگاهانه انجام مطالعه را، به طور کامل پر و امضا کردند.⁽¹⁶⁾

مصرف کنندگان هرگونه داروی آنالژزیک در 12 ساعت گذشته و یا دارویی که با NSAID ها و یا لیدوکایین تداخل داشت و یا داروهای ضد انعقاد، افراد دارای بیماری سیستمیک، بیماران در دوران بارداری یا شیردهی⁽¹²⁾، بیماران حساس به آناناس، کرفس، هویج، رازیانه^(18و13)، زعفران و رنجبیل، دندانهای دارای ضایعه‌ی پری اپیکال یا آبسه پری اپیکال حاد یا غیر قابل ترمیم، وجود بیماری پریودنتال مهاجم و یا بیمارانی که در بیش از یک دندان درد داشتند از مطالعه خارج شد.⁽¹⁶⁾

وضعیت پالپ با توجه به تاریخچه دندانپزشکی بیماران، یافته‌های بالینی و علائم رادیوگرافیک تعیین شد. بیماران مورد مطالعه به طور تصادفی به دو گروه 39 نفره A و B تقسیم شدند. روش نمونه گیری دو مرحله‌ای بود. در مرحله اول، با استفاده از روش نمونه گیری مبتنی بر هدف، نمونه‌های دارای معیار ورود انتخاب شدند. در مرحله دوم، از روش نمونه گیری بلوک‌بندی به منظور تخصیص تصادفی استفاده شد. فرایند بلوک‌بندی با نرم افزار
( Random Allocation) انجام شد. نمونه‌ها با روشی که ذکر شد در سیزده بلوک شش تایی قرار گرفتند. هر بیمار یک ساعت قبل از جلسه درمان، داروی مربوط به گروه خودش را به صورت تک دوز مصرف کرد. گروه A، مصرف کنندگان قرص خوراکی ایبوپروفن 400 میلی گرم (شرکت ساپونین، ایران) و گروه B مصرف کنندگان کپسول خوراکی آناهیل پلاس (شامل 150 میلی گرم بروملین و 300
میلی گرم تورمریک، شرکت سلامت پرمون امین، تهران، ایران) بودند.^(20و19) به دلیل ماهیت داروها، امکان کورسازی دو سویه وجود نداشت، بنابراین فقط فرد ثبت کننده شدت درد Blind شد. همچنین به علت ملاحظات اخلاقی اجازه استفاده از گروه پلاسبو وجود نداشت، زیرا این موضوع که یکسری از بیماران درد داشته باشند ولی به آنها  مسکن داده نشود، از نظر اخلاقی مورد قبول نیست. به همین دلیل گروه ایبوپروفن که داروی استاندارد و قابل قبول در مورد دردهای اندو می‌باشد، در مقایسه انتخاب شد.⁽²¹⁾

درمان توسط متخصص درمان ریشه در مطب شخصی انجام شد. بی‌حسی انفیلتره برای دندان‌های خلفی فک بالا و بی‌حسی بلاک عصب آلوئولار تحتانی برای دندان‌های خلفی فک پایین با استفاده از 8/1 میلی لیتر لیدوکائین 2درصد با اپی نفرین 80000/1 (داروپخش، تهران، ایران) تزریق شد. سپس دندان با رابردم ایزوله شد و حفره دسترسی تهیه شد. تعیین طول با کمک دستگاه آپکس لوکیتور الکتریکی و رادیوگرافی پری اپیکال انجام شد. سپس پاکسازی و شکل دهی با تکنیک Crown down  و سیستم روتاری (M3- ProGold, China) صورت گرفت. سالین و هیپوکلریت 2% بعنوان شست و شو دهنده استفاده شدند. سپس کانالها با کن کاغذی خشک شده و با گوتا پرکا (Gapa Dent, China) و سیلر AH26 (Dentsply, Switzerland) به روش تراکم جانبی آبچوره شدند.⁽¹⁶⁾ روش استفاده از VAS و پرسشنامه قبل از شروع کار به  بیمار توضیح داده شد و از بیماران خواسته شد که نمره‌ی درد را، 6، 12 و 24 ساعت بعد از درمان ریشه ثبت کنند.⁽¹⁵⁾ سرانجام فرد ثبت کننده درد طی تماس تلفنی با بیماران، نمرات درد هر بیمار را روز بعد از درمان گردآوری کرد.

در مطالعه حاضر برای مقایسه اثر ضد دردی داروهای آناهیل پلاس و ایبوپروفن بر درد پس از درمان کانال ریشه، نتایج حاصل با استفاده از نرم افزار  SPSSورژن 24 مورد تجزیه و تحلیل آماری قرار گرفت و سطح معنی داری 05/0P< در نظر گرفته شد. توصیف داده‌ها با میانگین، انحراف معیار، درصد و آزمون‌های تحلیلی من ویتنی، کای اسکویر، تی تست مستقل، آنالیز واریانس تکرارشونده و فریدمن  انجام شد.

یافته ها

در این مطالعه، دو گروه 39 نفره که در مجموع 78 بیمار را شامل میشد، انتخاب شدند. این دو گروه از نظر جنس و وضعیت دندان یکسان بودند. در هر گروه، 20 زن که 10 نفر از آنان دارای دندان خلفی مندیبل با پالپیت برگشت ناپذیر و 10 نفر دارای دندان خلفی ماگزیلا با پالپیت برگشت ناپذیر بودند، وجود داشت؛ همچنین 19 مرد در هر گروه که 10 نفر دارای دندان خلفی مندیبل با پالپیت
برگشت ناپذیر و 9 نفر دارای دندان خلفی ماگزیلا با پالپیت برگشت ناپذیر بودند، مورد ارزیابی قرار گرفتند.

جدول 1 مربوط به توصیف میانگین و انحراف معیار میزان درد، قبل و پس از درمان کانال ریشه با مصرف داروهای ایبوپروفن و آناهیل پلاس در 24 ساعت نخست پس از درمان می‌باشد .

جدول 1: میانگین و انحراف معیار میزان درد به تفکیک گروه و زمان

مقایسه تغیرات نمره درد بین گروه آناهیل پلاس و ایبوپروفن در طول زمان، از نظر آماری تفاوت معناداری نشان نداد. (285/0=P) اما در هر گروه تفاوت معنادار وجود داشته و در هر دو گروه تغییرات نمره درد به طور معناداری کاهش داشته است (001/0>P). در ضمن در این مطالعه، هیچ یک از بیماران عارضه جانبی گزارش نکردند.

بحث

درد پس از درمان به احتمال زیاد طی چند ساعت پس از درمان کانال ریشه ایجاد می‌شود. بیمارانی که درد پس از درمان دارند، به مسکن‌هایی نیاز دارند که عوارض جانبی کمتری برای تسکین درد داشته باشند.⁽²²⁾ مطالعات بالینی مختلف نشان دادند که NSAIDها که آنزیم‌های سیکلواکسیژناز را مسدود می‌کنند، برای مدیریت دردهای دندانی متوسط تا شدید مؤثرند⁽²³⁾ و باعث کاهش درد و التهاب و همچنین تب می‌شوند. مهار سنتز پروستاگلاندین‌ها، مکانیسم اصلی NSAIDها است.⁽²³⁾ شایع‌ترین عوارض جانبی NSAIDها، سوء هاضمه تا ورم معده، زخم و خونریزی از دستگاه گوارش هستند و می‌توانند با استفاده از مهار کننده‌های پمپ پروتون مانند امپرازول یا پنتوپرازول به میزان قابل توجهی کاهش یابند. افرادی که بیماری قلبی عروقی دارند، می‌توانند دوزهای پایین ایبوپروفن، ناپروکسن یا استامینوفن (پاراستامول) را به عنوان یک گزینه ایمن مصرف کنند. در افرادی که عملکرد کلیه آنها کاهش یافته است، مصرف  NSAID می‌تواند خطر نارسایی حاد کلیه را افزایش دهد. از این رو استامینوفن (پاراستامول) یک گزینه جایگزین است. داروهای گیاهی به دلیل کمترین عوارض جانبی، در حال شناخته شدن هستند.⁽²⁴⁾ کورکومین یک رنگدانه زرد طبیعی است که از زردچوبه (Curcuma Longa)، یک گیاه گلدار از خانواده زنجبیل گرفته شده است و مدت هاست که در طب سنتی هندی و چینی به عنوان یک ماده ضد التهاب در درمان اختلالات گوارشی، برای بهبود زخم و در درمان فیبروز کیستیک به دلیل اثر ضد التهابی آن استفاده می‌شود.⁽²⁵⁾ ثابت شده است که کورکومین در پیشگیری و درمان تعدادی از بیماری‌های التهابی مفید است. واسطه‌های لیپیدی حاصل از اسید آراشیدونیک که از نزدیک در التهاب نقش دارند، توسط مسیرهای وابسته به آنزیم‌های سیکلواکسیژناز (COX) و لیپوکسیژناز (LOX) بیوسنتز می‌شوند. در سطوح سلولی و مولکولی، نشان داده شده است که کورکومین تعدادی از مسیرهای سیگنال دهی را تنظیم می‌کند، از جمله مسیر ایکوزانوئید که شامل COX-2 می‌باشد. تنظیم آنزیم‌های COX وLOX  توسط کورکومین، ممکن است مکانیسم اصلی اثرات مفید آن در پیشگیری از بیماری‌های مختلف التهابی باشد.⁽²³⁾ بروملین با مهار بیان COX-2 و تولید PGE2 در سلول‌های میکروگلیایی موش و رده‌های سلولی لوسمی مونوسیتی انسان، عملکرد ضد التهابی نشان داده است.⁽²⁴⁾ از نظر سمیت، بروملین دارای سمیت بسیار کمی است که باعث می‌شود این ماده از سایر داروهای ضد التهاب مانند کورتیزون و NSAID کمتر مضر باشد.⁽²⁵⁾ چندین مطالعه از سودمندی مصرف بروملین به صورت خوراکی برای کاهش درد و تورم پس از برخی اقدامات جراحی پشتیبانی می‌کنند.⁽²⁶⁾ Inchingolo اذعان داشت که مطالعات بالینی اخیر نشان می‌دهند ترکیب دوز ثابت بروملین، تریپسین و روتوزاید برای تسکین ورم، التهاب و بهبود ترمیم زخم بسیار قوی و ایمن است.⁽²⁷⁾ در مطالعه Odresi و همکاران⁽²⁸⁾، بروملین (50 میلی گرم هر 12 ساعت به مدت 7 روز) با پاراستامول در بیمارانی که جراحی مولر سوم انجام داده بودند، مقایسه شد. در گروهی که بروملین مصرف کردند، التهاب کمتری در مقایسه با گروهی که پاراستامول مصرف کردند، مشاهده شد.⁽²⁸⁾ در این مطالعه بیماران به مدت 24 ساعت تحت نظر قرار گرفتند. آنها عوارض جانبی گزارش نکردند چون بعید است یک دوز از هر دارو مشکلات قابل توجهی برای بیماران ایجاد کند. ممکن است از بروملین برای کاهش دوز NSAIDها یا برای درمان‌های طولانی مدت استفاده شود تا از قرار گرفتن بیمار در معرض عوارض جانبی مرتبط با این داروها جلوگیری شود. با مصرف بروملین هیچ عارضه جانبی جدی گزارش نشده است.⁽¹¹⁾

این مطالعه‌ی کارآزمایی بالینی ّاثر ضد دردی داروهای آناهیل پلاس و ایبوپروفن را بر درد پس از درمان کانال ریشه مورد ارزیابی قرار داد و نشان داد. که هر دو داروی آناهیل پلاس و ایبوپروفن در کاهش درد پس از درمان ریشه بیماران با پالپیت برگشت ناپذیر مؤثر بودند، ولی تفاوت معناداری در میزان تأثیرگذاری آن‌ها مشاهده نشد. همچنین جنس و محل فک هم تاثیر معناداری نداشتند. حیدری و همکاران⁽²⁹⁾ نیز نتایج مشابه این مطالعه گزارش کردند. در مطالعه آن‌ها ناپروکسن با کپسول حاوی عصاره کورکومین، زنجبیل و فلفل در بیماران مبتلا به آرتروز مزمن زانو به مدت چهار هفته مقایسه شد. دیده شد که هر دو گروه، سطح PGE2 را کم کردند ولی میزان کاهش تفاوت معناداری نداشته است.⁽²⁹⁾ همچنین Rudrappa و همکاران⁽³⁰⁾ مطالعه‌ای با موضوع اثربخشی فرمولاسیون زردچوبه-کنجد با انحلال بالا برای تسکین درد در بزرگسالان مبتلا به درد اسکلتی عضلانی در مقایسه با استامینوفن انجام دادند. نتایج نشان داد که درمان به سرعت درد را کاهش می‌دهد و اثرات آن مشابه استامینوفن است. هر دو دارو از نظر کارآیی برای کاهش درد معادل بودند و تفاوت معنی داری بین گروه درمان و کنترل وجود نداشت. Shep و همکاران⁽³¹⁾ نیز مطالعه‌ای با موضوع ایمنی و اثربخشی کورکومین در مقابل دیکلوفناک در آرتروز زانو انجام و گزارش دادند که در هر دو گروه در روز 28، کاهش در نمرات VAS اتفاق افتاد ولی تفاوت معناداری در کاهش شدت درد بین دو گروه وجود نداشت. نشان داده شد که کورکومین اثربخشی مشابه دیکلوفناک دارد ولی تحمل بهتری میان بیماران مبتلا به آرتروز زانو دارد و برای این بیماران که عوارض جانبی NSAIDs را نمی‌توانند تحمل کنند، می‌تواند جایگزین انتخابی باشد. همچنین ارادتی⁽³²⁾ مطالعه‌ای تحت عنوان مقایسه بروملین و ایبوپروفن بر کنترل درد پس از درمان جراحی قراردهی ایمپلنت دندانی انجام داد. نتایج نشان داد که ایبوپروفن و بروملین دارای اثر ضد دردی هستند ولی این کاهش درد در دو گروه تفاوت معناداری نداشت.⁽³²⁾ مختاری و همکاران⁽¹⁶⁾ اظهار داشتند که ایبوپروفن و ایندومتاسین به طور قابل توجهی درد پس از عمل را در مقایسه با دارونما در طول درمان و 8 ساعت پس از درمان کاهش می‌دهند. با این حال، در 12 و 24 ساعت پس از درمان، تفاوت معنی داری بین آنها وجود نداشت. مغایر با نتایج مطالعه ما، Wala و همکاران⁽³³⁾ در مطالعه‌ای که انجام دادند به ارزیابی کلینیکی خواص ضد التهابی ترکیب بروملین، تریپسین و روتوزاید با ترکیب ایبوپروفن، تریپسین و کیموتریپسین پس از خارج کردن مولر سوم پرداختند. گروه ترکیب بروملین، تریپسین و روتوزاید در مقایسه با گروه ترکیب ایبوپروفن، تریپسین و کیموتریپسین در هر بازه زمانی، کاهش معناداری در نمره درد نشان داد. این مغایرت ممکن است به علت تفاوت در حجم نمونه‌های مورد بررسی باشد، زیرا در مطالعه ذکر شده، 230 بیمار و در مطالعه ما 78 بیمار مورد بررسی قرار گرفتند و یا اینکه به دلیل استفاده ترکیبی از داروها در مطالعه آن‌ها و اثرات احتمالی داروهای اضافه شده به بروملین و ایبوپروفن باشد. در مطالعه Isola و همکاران⁽³⁴⁾ که اثر تجویز یک داروی گیاهی (شامل 190 میلی گرم بایکالین، 50 میلی گرم بروملین و 30 میلی گرم اسکین) با فعالیت ضد التهابی در پیشگیری از ناراحتی بعد از عمل پس از جراحی مولر سوم نهفته در مقایسه با ایبوپروفن و پلاسبو مورد ارزیابی قرار گرفت، نتایج حاکی از آن بود که درمان با داروی گیاهی با گذشت زمان کاهش معناداری در شدت درد پس از درمان در مقایسه با ایبوپروفن و پلاسبو نشان داد. مقایسه بین گروه‌ها نشان داد که مقادیر میانگین نمره درد فقط در گروه داروی گیاهی در 12، 24 و 48 ساعت پس از جراحی در مقایسه با گروه ایبوپروفن و پلاسبو به طور معناداری پایین‌تر بود، در حالی که در زمان‌های 2، 6 و 72 ساعت و 7 و 14 روز پس از جراحی، تفاوت معناداری نداشتند. علت تفاوت نتایج با مطالعه حاضر می‌تواند متفاوت بودن دوز بروملین موجود باشد، که در مطالعه ما 150 میلی گرم و در مطالعه Isola، 50 میلی گرم بود و یا به دلیل همراهی بروملین با ترکیبات متفاوت در دو مطالعه و یا متفاوت بودن نوع درمان‌های انجام شده برای بیماران باشد. حسامی و همکاران⁽³⁵⁾ در مطالعه‌ای به بررسی اثر کاهش درد قائدگی با استفاده از زردچوبه (کورکومین)، مفنامیک اسید و ترکیب آن دو پرداختند. دیده شد که هر سه مورد باعث کاهش درد می‌شوند و ترکیب زردچوبه و مفنامیک اسید به صورت معناداری در کاهش درد قائدگی مؤثرتر می‌باشد.⁽³⁵⁾

یکی از محدودیت‌های این مطالعه، عدم امکان کورسازی طرفین بود زیرا قرص ایبوبروفن برای اکثر بیماران شناخته شده است. همچنین به علت ملاحظات اخلاقی، اجازه استفاده از گروه پلاسبو وجود نداشت. به همین دلیل گروه ایبوپروفن که داروی استاندارد و قابل قبول در مورد دردهای اندو است؛ در مقایسه، انتخاب شد.

نتیجه گیری

نتایج این مطالعه نشان داد که مصرف هر دو داروی آناهیل پلاس و ایبوپروفن اثر مشابهی در کاهش درد بیمارانی که درمان ریشه دریافت کردند، داشت. لذا با توجه به عوارض جانبی کمتر داروهای گیاهی نسبت به ایبوپروفن، می‌توان آناهیل پلاس را به عنوان مسکن جایگزین در درمان ریشه دندان مصرف کرد.

تشکر و قدردانی

این مقاله حاصل پایان نامه با شماره 369 می‌باشد، از معاونت تحقیقات دانشگاه علوم پزشکی مازندران که در انجام این مطالعه، ما را حمایت کردند، تشکر و قدردانی می‌شود.