مقدمه

پریودنتیت آپیکال به وسیله التهاب و تخریب بافت‌های پری رادیکولار ناشی از عوامل اتیولوژیک با منشاء اندودنتیک مشخص می‌شود. تخریب استخوان آپیکال و ماتریکس خارج سلولی می‌تواند منجر به تشکیل گرانولوم پری آپیکال یا کیست رادیکولار شود.⁽¹⁾

ضایعات التهابی پری آپیکال نشان دهنده پاسخ ایمونولوژیک و التهابی بافت‌های پری آپیکال به تحریک مداوم آنتی ژن ناشی از کانال‌های آلوده ریشه می‌باشد. تداوم التهاب همراه با جذب استخوان منجر به جایگزینی آن با بافت گرانولاسیون و تشکیل گرانولوم‌های التهابی پری آپیکال می‌شود. کیست‌های رادیکولار در اثر تحریک بقایای اپی تلیال مالاسز توسط التهاب مزمن تشکیل می‌شود.⁽²⁾

ماست سل‌ها از سلول‌های دفاعی سیستم ایمنی بوده که گرد تا بیضوی شکل هستند و از سلول‌های بنیادی مغز استخوان منشأ گرفته و وارد خون محیطی می‌گردند. به محض ورود در بافت و تحت تأثیر عوامل محرک مانند تروما، عفونت و توکسین، دگرانوله شده و فاکتورهایی مانند هیستامین، هپارین، تریپتاز، کیناز، فاکتور رشدی سلول اندوتلیال، فاکتور رشدی فیبروبلاست، TNFα، سایتوکاین‌ها و کموکاین‌ها را ترشح می‌کنند.⁽¹⁾

ماست سل از طریق مدیاتورهایی مانند VEGF، FGF وTGFB  در تحریک تکثیر و مهاجرت سلول‌های اندوتلیالی نقش دارند. از طرف دیگر با ترشح پروستاگلاندین نقش مهمی در تحلیل استخوان اطراف دارد. TNFα ترشح شده

از ماست سل می‌تواند در تحلیل استخوان، افزایش پاسخ موضعی عروق خونی و القای التهاب مزمن موثر باشد.⁽³⁾

اجزا اتیولوژیک القاء و جمعیت سلولی شرکت کننده و عوامل رشدی مرتبط با بقا و از بین رفتن ضایعه پری آپیکال به طور کامل شناخته نشده است.⁽⁴⁾

در تعدادی از مطالعات، حضور و توزیع ماست سل در گرانولوم و کیست پری آپیکال بررسی شده است و نتایج متناقضی به دست آمده است. در مطالعه  Andrade⁽⁵⁾  تعداد ماست سل‌های تریپتاز مثبت در گرانولوم بالاتر از کیست رادیکولار بود، در حالی کهMahita  ⁽⁶⁾ در مطالعه خود به این نتیجه رسید که تعداد ماست سل در کیست رادیکولار بالاتر از دنتال گرانولوم می‌باشد.

بعضی از محققین معتقدند که با توجه به نقش حیاتی ماست سل در القای التهاب، استفاده از عوامل درمانی در جهت تغییر عملکرد و ترشحات ماست سل به خصوص در مراحل اولیه التهاب، عقلانی و منطقی به نظر می‌رسد. این تئوری در جهت تکامل روش‌های جدیدی در جهت تحت تأثیر قرار دادن پروسه آزاد شدن مدیاتورهای التهابی ماست سل و التهاب ناشی از ماست سل کمک کننده است.⁽⁴⁾

با توجه به مطالعات کم با نتایج متناقض که در زمینه بررسی حضور ماست سل در ضایعات التهابی پری آپیکال صورت گرفته است، هدف این مطالعه بررسی حضور و مقایسه ماست سل در کیست و گرانولوم پری آپیکال بود.

مواد و روش‌‌ها 

این مطالعه در کمیته اخلاق در پژوهش دانشگاه علوم پزشکی شهید صدوقی یزد به شماره  IR.SSU.REC.1398.093 به تصویب رسیده است.

در این مطالعه توصیفی–مقطعی، پس از بررسی پرونده‌های بیماران مراجعه کننده به‌ بخش آسیب‌شناسی دانشکده دندانپزشکی یزد، لام مربوط به دو تا از شایع‌ترین ضایعات التهابی پری آپیکال شامل گرانولوم پری آپیکال و کیست رادیکولار از آرشیو درخواست شده و پس ازمشاهده لام‌ها و تأیید توسط دو پاتولوژیست، 30 بلوک  پارافینی  حاوی بافت کافی ازهریک از ضایعات التهابی پری آپیکال اخذ گردید. با استفاده از دستگاه میکروتوم از بلوک‌های پارافینی مقاطع 4 میکرومتری تهیه شد و تحت مراحل آبگیری، پارافین زدایی و رنگ آمیزی با گیمسا قرار گرفت. سپس مقاطع زیر میکروسکوپ نوری  با بزرگنمایی x400 توسط دو پاتولوژیست مشاهده گردید و میانگین تعداد ماست سل‌ها در 5 منطقه تصادفی دیواره‌ی کیست (بلافاصله زیر اپی تلیوم) و گرانولوم پری آپیکال (بلافاصله زیر لومن) تعیین گردید. اطلاعات کدگذاری  و وارد رایانه شده و نتایج با استفاده از نرم افزار SPSS23 و آزمون Mann-Whitney تجریه و تحلیل شدند.

یافته‌‌ها

مطالعه‌ی حاضر به منظور بررسی تعداد ماست سل در30 نمونه گرانولوم پری آپیکال و30 نمونه کیست رادیکولار انجام شد(شکل1).

مقایسه تعداد کل ماست سل‌ها بین دو گروه مورد مطالعه نشان داد که تعداد ماست سل در کیست رادیکولار بالاتر از گرانولوم پری آپیکال بود، اما اختلاف معنی داری مشاهده نشد (جدول1).

گرچه میانگین تعداد ماست سل‌ها در هر دو گروه در سنین بالای 30 سال و جنس مونث بیشتر از سنین زیر 30 سال و جنس مذکر بود، اما تفاوت معنی داری بین دو گروه براساس متغیر سن  و جنس مشاهده نشد جدول (2 و 3).

علیرغم بالاتر بودن میانگین تعداد ماست سل در ضایعات ماگزیلا نسبت به مندیبل، اختلاف معنی داری مشاهده نشد.    

الف ب

شکل 1: حضور سلول‌های ماست سل در دیواره‌ی (الف) کیست پری آپیکال و (ب) گرانولوم پری آپیکال

جدول 1: میانگین، انحراف معیار و میانه تعداد کل ماست سل‌ها بین کیست و گرانولوم پری آپیکال

جدول 2: میانگین، انحراف معیار و میانه ماست سل بر حسب سن

جدول 3: میانگین، انحراف معیار و میانه ماست سل بر حسب جنس

جدول 4: میانگین، انحراف معیار و میانه ماست سل بر حسب  محل ضایعه

بحث

ماست سل‌ها برای اولین بار توسط Paul Ehrlich از طریق رنگ آمیزی گرانول‌های سیتوپلاسمی شناسایی شدند.⁽⁶⁾ ماست سل‌ها در مغز استخوان تکامل یافته و در بافت همبند تمایز می‌یابند. این سلول‌ها حاوی گرانول‌های بازوفیلیک محتوی سایتوکاین‌های التهابی هستند که به داخل ماتریکس خارج سلولی آزاد می‌شوند. یک ارتباط مشخص و معنادار بین مدیاتورهای ماست سل با آسیب بافتی و شروع پاسخ‌های التهابی وجود دارد.^(8و7) ضایعات پری آپیکال در پاسخ به تحریک مزمن در بافت پری آپیکال و عمدتا در نتیجه‌ی یک کانال ریشه‌ی عفونی ایجاد می‌شوند.⁽⁶⁾

در این مطالعه که در مجموع از 60 بلوک از ضایعات التهابی پری آپیکال شامل کیست رادیکولار و گرانولوم پری آپیکال استفاده شد، تعداد ماست سل‌ها در 5 فیلد تصادفی شمارش شد. اگرچه تعداد این سلول‌ها در کیست رادیکولار بالاتر از گرانولوم پری آپیکال بود، اما تفاوت معنی داری دیده نشد.

 همچنین مقایسه‌ی تعداد ماست سل‌ها بین دو گروه مطالعه از نظر سن و جنس و محل نیز از نظر آماری معنی دار نبود.

در مطالعه‌ی ما همچون اکثر مطالعات، میانگین تعداد ماست سل در کیست رادیکولار بیشتر از گرانولوم بود، با این تفاوت که در مطالعه‌ی حاضر و Silvio ⁽⁹⁾ ارتباط
معنی داری حاصل نشد، در حالی که در بقیه مطالعات رابطه‌ی معنی داری مشاهده شده است. با توجه به اینکه ماست سل‌ها با ترشح تریپتاز به طور غیر مستقیم در تکثیر سلول‌های اپی تلیالی مالاسه می‌توانند نقش داشته باشند، این نتایج احتمالا بالاتر بودن میزان ماست سل‌ها در کیست رادیکولار نسبت به گرانولوم پری آپیکال را توجیه می‌نماید. همچنین می‌تواند مؤید نقش ماست سل‌ها در بخشی از پاتوژنز کیست رادیکولار باشد.⁽⁶⁾

مطالعه‌ی ما از نظر مشاهده‌ی ماست سل در تمام نمونه‌ها، همسو با مطالعات Sharma⁽¹⁰⁾ و Silvio⁽⁹⁾ می‌باشد، در حالی که در مطالعه‌ی Drazic⁽¹¹⁾ و همچنین مطالعه‌ی Silva⁽⁴⁾ همه‌ی نمونه‌ها مثبت نشدند.

در مطالعه‌ی Andrade⁽⁵⁾ و شجاعی⁽¹²⁾ برخلاف مطالعه‌ی حاضر تعداد ماست سل‌ها در گرانولوم پری آپیکال بیشتر از کیست‌ها بود که از نظر آماری در مطالعه‌ی Andrade⁽⁵⁾ تفاوت معنی دار بود ولی در مطالعه‌ی شجاعی تفاوت معنی داری مشاهده نشد.

در مطالعه حاضر همچون سایر مطالعات گذشته ارتباط معنی داری بین میانگین تعداد ماست سل با متغیرهای سن، جنس و محل مشاهده نگردید که احتمالا به دلیل بالاتر بودن انحراف معیار نسبت به میانگین می‌باشد.

در مقایسه‌ی نتایج مطالعات مختلف با مطالعه مذکور تفاوت‌هایی وجود دارد که ممکن است ناشی از تفاوت در نوع رنگ، نوع ماده‌ی فیکساتیو، روش شمارش ماست سل‌ها،  فیلد میکروسکوپی، بزرگنمایی مورد بررسی، تکنیک‌های مورد استفاده جهت رنگ آمیزی و حتی سن، جنس و محل ضایعات مورد بررسی باشد.⁽¹³⁾

در تعدادی از مطالعات از دو روش و دو نوع رنگ آمیزی جهت بررسی ماست سل استفاده شده است؛ از جمله در مطالعه‌ی صیف⁽¹⁴⁾ که از رنگ آمیزی تولوئیدین بلو و مارکر CD34 استفاده شده است. یا در مطالعات Andrade⁽⁵⁾ و Silvio⁽⁹⁾ با استفاده از تکنیک ایمونوهیستوشیمی ماست سل‌های تریپتاز مثبت شناسایی شدند.

Drazic ⁽¹¹⁾ در مطالعه‌ی خود در مقایسه‌ی دو روش رنگ آمیزی ماست سل به این نتیجه رسید که رنگ آمیزی معمولی مانند تولوئیدین بلو ممکن است فقط ماست سل‌های سالم و دگرانوله نشده را نشان دهد در حالی که تکنیک ایمونوهیستوشیمی حساسیت بالاتری داشته و علاوه بر ماست سل‌های سالم، ماست سل‌های دگرانوله را هم نشان می‌دهد.

در مطالعه‌ی دیگری که توسط Sharma و همکارانش⁽¹⁰⁾ انجام شد، تعداد ماست سل‌ها با استفاده از دو نوع
رنگ آمیزی تولوئیدین بلو و آسترا بلو شمارش شد. یافته‌های مطالعه نشان داد که میانگین تعداد ماست سل در روش آسترا بلو تقریبا 10 تا بیشتر از تولوئیدین بلو می‌باشد.

در مطالعه‌ای که توسط Mutsaddi⁽¹⁵⁾ در زمینه‌ی مقایسه‌ی تکنیک‌های رنگ آمیزی ماست سل در ضایعات دهانی انجام گردید، رنگ آمیزی گیمسا نسبت به تولوئیدین بلو و آلشین بلو حساسیت بالاتری داشت. از این رو در این مطالعه هم از رنگ آمیزی گیمسا به دلیل حساسیت بالاتر و قیمت مناسب‌تر و دسترسی بیشتر استفاده شد.

کیست رادیکولار و گرانولوم دندانی از نظر بالینی و رادیوگرافی مشابه هستند و تنها راه افتراق این دو حضور اپیتلیوم در نمای پاتولوژی کیست می‌باشد.⁽³⁾ ماست سل با ترشح تریپتاز به طور غیر مستقیم در تکثیر سلول‌های
اپی تلیالی مالاسه نقش دارند. تریپتاز با تحریک تولید IL8 از سلول‌های اپی تلیالی و افزایش بیان ICAM، در ترمیم اپی تلیوم و فراخوانی گرانولوسیت‌ها می‌تواند نقش داشته باشد.⁽¹³⁾

به نظر می‌رسد که محتویات گرانول‌های ماست سل به طور مستقیم یا غیر مستقیم در تشکیل رگ‌های خونی نقش داشته باشند. اثر مستقیم ماست سل از طریق تولید و تأثیر FGF و VEGF و TGFB بر روی سلول‌های اندوتلیال می‌باشد.^(16و13)

مروری بر مکانیسم تشکیل کیست رادیکولار و گرانولوم دندانی تأیید کننده‌ی نقش رگ‌سازی در رشد و بزرگ شدن این ضایعات می‌باشد. این ضایعات برای رشد، علاوه بر عروق خونی موجود، نیازمند عروق خونی جدید هستند که به واسطه‌ی محتویات گرانول‌های ماست سل، رگ‌سازی صورت می‌گیرد. در ادامه به دلیل خروج اگزودا از عروق و افزایش فشار اسمزی و محدودیت در درناژ لنفاوی، اندازه‌ی این ضایعات افزایش می‌یابد.^(18-16) این موضوع نیز می‌تواند مؤید نقش ماست سل‌ها در بخشی از پاتوژنز گرانولوم پری آپیکال و کیست رادیکولار باشد.

محققان معتقدند که ماست سل با فعال کردن سلول‌های عرضه کننده‌ی آنتی ژن و تحریک تولید TNFa منجر به فعال کردن استئوکلاست‌ها و تحلیل استخوان و افزایش اندازه‌ی ضایعات التهابی پری آپیکال می‌شود.⁽¹⁹⁾

علاوه بر TNFa عواملی همچون IL1 و IL6 هم در فعالیت استئوکلاستیک نقش دارند. از سوی دیگر حضور آنزیم‌های پروتئولیتیک همچون کیماز و تریپتاز ماست سل‌ها در تخریب ماتریکس خارج سلولی و پروتئوگلیکان بافت همبند طی شرایط نرمال و التهابی، نشان دهنده‌ی نقش دیگر این سلول‌ها در روند تشکیل و گسترش ضایعات التهابی پری آپیکال می‌باشد. این یافته‌ها و نتایج پیشنهاد کننده‌ی نقش و فعالیت مهم ماست سل‌ها در تشکیل و گسترش ضایعات التهابی پری آپیکال می‌باشد که در پروسه‌ی التهابی مرتبط با تخریب استخوان و بزرگ شدن این ضایعات دیده می‌شود.⁽²⁰⁾

این نقش را می‌توان به این شرح خلاصه نمود که ماست سل‌ها به طور غیر مستقیم در تشکیل و تولید رگ‌های خونی و افزایش فعالیت فیبروبلاستی نقش داشته و به این ترتیب در تشکیل بافت جوانه‌ای و در نتیجه گرانولوم پری آپیکال می‌توانند موثر باشند.⁽³⁾ ماست سل‌ها با ترشح تریپتاز و به طور غیر مستقیم تکثیر سلول‌های اپیتلیالی مالاسه، می‌توانند در ایجاد کیست رادیکولار نقش داشته باشند.⁽¹³⁾ آنها با تحریک تولید TNFa و فعال کردن استئوکلاست‌ها می‌توانند در افزایش اندازه‌ی ضایعات التهابی پری آپیکال شامل کیست رادیکولار و گرانولوم پری آپیکال موثر باشند.⁽¹⁹⁾ همچنین، با ترشح آنزیم‌های پروتئولیتیک منجر به تخریب ماتریکس خارج سلولی، تشکیل و تکثیر ضایعات می‌شوند.⁽²⁰⁾

نتیجه گیری

کیست رادیکولار و گرانولوم پری آپیکال دو تا از شایع‌ترین ضایعات التهابی مزمن پری آپیکال در پاسخ به آسیب پالپ می‌باشند. از میان سلول‌های التهابی موجود، حضور ماست سل‌ها و محتویات این سلول‌ها پیشنهاد کننده‌ی نقش مهم این سلول‌ها در مکانیسم التهابی این ضایعات می‌باشد. بر پایه‌ی نقش حیاتی و مهم این سلول‌ها در تشکیل و گسترش این ضایعات، استفاده از عوامل درمانی و دارویی جهت تغییر در عملکرد  و توقف دگرانوله شدن ماست سل ممکن است بتواند در توقف التهاب در مراحل اولیه یا جلوگیری از گسترش ضایعات کمک کننده باشد.

تشکر و قدردانی

از همکارانی که برای انجام این مطالعه نقش آفرینی کرده اند، تشکر و قدردانی می‌شود.