مقدمه

سنگ‏های پالپی کانون‏های کلسیفیه در پالپ دندانی هستند و جزء آنومالی‏های اکتسابی دندان طبقه بندی می‏شوند.⁽¹⁾ سنگ‏های پالپی غالباً در پالپ تاجی رخ می‏دهند و اندازه آنها از ذرات کوچک تا توده‏های بزرگ که کل حفره پالپ را اشغال می‏کند، متفاوت است.⁽²⁾ از نظر ساختاری، سنگ­ها به دو دسته حقیقی و کاذب تقسیم‏بندی می­شوند. سنگ­های پالپی حقیقی از عاج تشکیل شده و بوسیله ادونتوبلاست­ها پوشانده می­شوند، درحالی­ که سنگ­های پالپی کاذب از سلول‏های در حال نابودی پالپ که مینرالیزه شده­اند تشکیل می­شوند. براساس موقعیت، سنگ­های پالپ می­توانند مدفون شده (Embedded)، چسبیده (Attached) و آزاد (Free) باشند. سنگ­های مدفون شده در پالپ تشکیل می­شوند ولی در جریان تشکیل فیزیولوژیک عاج، در داخل دیواره­های عاجی دفن شده و اغلب در قسمت آپیکال ریشه یافت می­شوند. سنگ­های پالپی چسبیده، نسبت به سنگ­های مدفون شده کمتر به عاج متصل می­باشند و هرگز به طور کامل به وسیله عاج پوشانده نمی­شوند. سنگ­های پالپی آزاد در داخل بافت پالپ یافت می­شوند و شایع­ترین نوع مشاهده شده در رادیوگرافی­ها می­باشند.⁽³⁾ ظاهر سنگ‏ها در نمای رادیوگرافی می‏تواند کاملاً متنوع؛ به صورت گرد یا بیضی شکل، یک توده متراکم منفرد یا چندین اپاسیته کوچک درون پالپ باشد. اهمیت بالینی سنگ­های پالپی و به طور کلی کلسیفیکاسیون در پالپ دندانی، سخت‏تر شدن دسترسی به حفره پالپ و کانال ریشه در درمان­های اندودونتیک می­باشد. با وجود مطالعات بالینی و آسیب‏شناسی متعدد در مورد علت ایجاد این سنگ‏ها از قبیل افزایش سن، تحریکات و بیماری­های پالپ، تخریب و پوسیدگی­های عمیق دندان، اعمال ترمیمی، بیماری پریودنتال، بقایای اپی‏تلیالی در بافت پالپ، حرکات ارتودنتیک دندان، عوامل ایدیوپاتیک و ژنتیک، هنوز علت و پاتوژنز آنها به درستی معلوم نشده است.^(3و1)

شیوع سنگ‏های پالپی طبق مطالعات متعدد انجام شده متفاوت بوده و براساس مکان، سن، وضعیت سلامت دندان‏ها و ابتلا به بیماری‏های سیستمیک فرق می‏نماید. در مطالعات کاظمی زاده و همکاران⁽⁴⁾ در رفسنجان، Ranjitkar و همکاران⁽⁵⁾ در استرالیا، Hamasha و همکاران⁽²⁾در اردن، Gulsahi و همکاران⁽⁶⁾ و Sener و همکاران⁽⁷⁾ در ترکیه شیوع سنگ پالپ از 8/4 درصد تا 22 درصد متغیر گزارش شده است.

 از سویی دیگر به تازگی مطالعاتی مرتبط با سنگ­های پالپ و بیماری­های قلبی – عروقی، کلیوی و دیگر بیماری­های سیستمیک انجام گردیده است که ضمن مطرح نمودن داشتن پاتوژنز مشابه، از تشخیص این سنگ­ها در رادیوگرافی­های روتین دندانپزشکی به عنوان ابزار غربالگری برای تشخیص زودهنگام این بیماری­ها حمایت می­نماید. Goga و همکاران⁽³⁾، Edd و همکاران⁽⁸⁾، Nayak و همکاران⁽⁹⁾ و عزالدینی و همکاران⁽¹⁰⁾، هریک در مطالعات خود همبستگی مثبتی بین سنگ پالپی و بیماری‏های قلبی- عروقی یافتند. همچنین در مطالعه Malhotra و همکاران⁽¹¹⁾ در هند درصد سنگ پالپی در بیماران مبتلا به سنگ کلیه بیشتر بود و طبق نظر وی سنگ پالپی در رادیوگرافی دندانی می‏تواند در تشخیص زودرس کلسیفیکاسیون­های سیستمیک پیش اگهی مهمی باشد.

این مطالعه با هدف تعیین شیوع سنگ­های پالپی در بیماران مراجعه کننده به دانشکده دندانپزشکی گیلان طرح­ریزی شده است و علاوه بر بررسی ارتباط آن با نوع دندان و وضعیت سلامت دندان، سن و جنس بیماران؛ به بررسی احتمالی همبستگی بین این آنومالی با برخی بیماری­های سیستمیک همراه (بیماری­های قلبی-عروقی، کلیوی و ...) نیز پرداخته است.

مواد و روش­ها

این مطالعه توصیفی، از نوع مقطعی وگذشته نگر بوده است. در این مطالعه، پرونده­های مربوط به تمام بیماران مراجعه کننده به کلینیک دانشکده دندانپزشکی گیلان در طول سال 1390 که معیارهای ورود به مطالعه را داشتند، مورد بررسی قرار گرفت. رادیوگرافی‏های دندانی بررسی شده از نوع پانورامیک دیجیتال (دستگاه پانورامیکEC proline planmeca و دستگاه دیجیتال CR-Konica minoltaو سنسور psp) و بایت وینگ معمولی (فیلم کداک، سرعت (E بود. معیار ورود بیماران در این پژوهش، داشتن هر دو نوع رادیوگرافی مذکور، سن بالای 18 سال، رویش کامل دندان و کیفیت مطلوب تصاویر بود. تصاویر دندان‏های نهفته، بیمارانی که براکت ارتودنسی داشتند و رادیوگرافی‏هایی که به علت خطای تکنیکی و یا ظهور و ثبوت نامناسب ارزش تشخیصی نداشتند از مطالعه حذف شدند. بدین ترتیب پرونده 373 بیمار دارای شرایط فوق مورد بررسی قرار گرفت و اطلاعات لازم از قبیل سن، جنس، بیماری­های زمینه­ای، وجود یا عدم وجود سنگ­های پالپی و محل آن­ها ثبت گردید. رادیوگرافی‏ها توسط یک متخصص رادیولوژی از لحاظ وجود سنگ­های پالپی در قسمت تاجی پالپ مورد بررسی قرار گرفت. در انتها کلیه داده‏ها جهت بررسی آماری وارد نرم‏افزار SPSS با ویرایش 19 گردید. برای مقایسه نتایج در بین گروه­های مورد بررسی از آنالیز آماری Chi-squareاستفاده شد.

یافته ‏ها

در مطالعه حاضر 373 پرونده که دارای رادیوگرافی پانورامیک دیجیتال و بایت وینگ بودند، از لحاظ وجود سنگ­های پالپی مورد بررسی قرار گرفتند. برطبق نتایج این مطالعه، 78 نفر (9/20 درصد)، سنگ پالپی داشتند. که از این تعداد 52 نفر زن (6/66 درصد) و 26 نفر مرد (4/33 درصد) بودند. میانگین سنی افراد مورد مطالعه 4/34 سال، با انحراف معیار 62/10 بود و پایین‏ترین و بالاترین سن در افراد مورد مطالعه به ترتیب 18 و 74 سال بود. نتایج آزمون Chi-square نشان داد که بین فراوانی سنگ­های پالپی و جنسیت، ارتباط آماری معنی‏داری وجود نداشت، اما بین وجود سنگ­های پالپی با سن ارتباط معنی­داری دیده شد به این صورت که با افزایش سن، درصد سنگ­های پالپی افزایش یافت (جداول 1و2). در این بررسی بنا به تقسیم‏بندی فک درگیر، فک بالا بیشترین درصد بروز سنگ پالپی (56 درصد) را به خود اختصاص داد و طبق آنالیز
Chi-square بین فراوانی سنگ­های پالپی و فک درگیر ارتباط آماری معنی‏داری وجود داشت (001/0=P). در مطالعه حاضر از 6094 دندان مورد بررسی، 194 دندان (2/3 درصد) دارای سنگ پالپی بودند که بیشترین فراوانی در دندان مولر اول فک بالا سمت راست (16/22 درصد) و بعد از آن در مولر اول فک بالا سمت چپ (13/21 درصد) بود. از 194 دندان دارای سنگ پالپی، 71 دندان پوسیده، ترمیم شده، پوسیده و ترمیم شده ویا ساییده بودند. نتایج آزمون آماری نشان داد که بین فراوانی سنگ‏های پالپی و وضعیت دندان‏ها ارتباط معنی‏داری وجود دارد و بیشترین میزان این فراوانی در دندان‏های سالم و سپس پوسیده بود (جدول 3). آنالیزChi-square  نشان داد که بین سنگ­های پالپی با بیماری­های زمینه‏ای، ارتباط معنی‏داری وجود ندارد (جدول4).

جدول 1 :توزیع فراوانی سنگ­های پالپی برحسب جنس

جدول 2 : توزیع فراوانی سنگ­های پالپی برحسب گروه سنی

جدول 3 : توزیع فراوانی سنگ­های پالپی برحسب وضعیت دندان

جدول4 : بررسی ارتباط سنگ­های پالپی و بیماری­های زمینه­ای

بحث

مطالعه­ مقطعی حاضر به بررسی شیوع سنگ­های پالپی در بیماران مراجعه کننده به کلینیک دندانپزشکی گیلان پرداخته است. در این بررسی جهت تشخیص سنگ پالپی از رادیوگرافی پانورامیک و بایت وینگ استفاده شد. انتخاب روش رادیوگرافی در مطالعات مختلف متنوع بوده است به طوری که Baghdady و همکاران⁽¹³⁾، Ranjitkar و همکاران⁽⁵⁾ و Malhorta و همکاران⁽¹¹⁾ در مطالعات خود تنها از رادیوگرافی بایت وینگ، عزالدینی و همکاران⁽¹⁰⁾ و Horsley و همکاران⁽¹²⁾ از رادیوگرافی پانورامیک، Gulsahi و همکاران⁽⁶⁾ و Edd و همکاران⁽⁸⁾ از تکنیک پری اپیکال و Kansu و همکاران⁽¹⁴⁾ از رادیوگرافی پانورامیک به همراه پری اپیکال جهت تشخیص سنگ­های پالپی استفاده نمودند. در برخی مطالعات نیز از رادیوگرافی پری اپیکال همراه با بایت وینگ استفاده شد.^(4-2و7)

در این مطالعه پس از بررسی 373 بیمار و در مجموع 6094 دندان، شیوع سنگ­های پالپی در بین بیماران 9/20 درصد و براساس دندان 2/3 درصد به دست آمد. در مطالعه کاظمی‏زاده و همکاران⁽⁴⁾ که در دانشکده­ رفسنجان بر روی 800 بیمار و در مجموع 2681 دندان صورت گرفت، شیوع سنگ پالپ را براساس بیمار، 20 درصد و براساس دندان، 9/7 درصد گزارش نمودند. Ranjitkar و همکارانش⁽⁵⁾ در استرالیا پس از بررسی 217 دانشجوی دندانپزشکی و 3296 دندان، شیوع سنگ پالپ را بر اساس بیمار 1/46 درصد و براساس دندان 1/10 درصد گزارش نمودند. طبق مطالعه­ Hamasha و همکاران⁽²⁾ از 814 بیمار مراجعه کننده به دانشکده دندانپزشکی اردن، 22 درصد دندان‏های مورد بررسی دارای سنگ پالپی بودند. در مطالعات جداگانه‏ای که در ترکیه توسط Gulsahi و همکاران⁽⁶⁾ و Sener و همکاران⁽⁷⁾ انجام شد، شیوع سنگ پالپ براساس بیمار، به ترتیب 12 درصد و 38 درصد و براساس دندان، 5 درصد و 8/4 درصد گزارش شد. تفاوت در میزان شیوع سنگ­های پالپی در مطالعات مختلف می‏تواند تا حدود زیادی با تفاوت در جوامع مورد بررسی و یا روش­های ارزیابی مرتبط باشد. همچنین با توجه به عدم توانایی رادیوگرافی در نشان دادن سنگ­های با سایز کوچک ویا میزان کلسیفیکاسیون کم، به نظر می‏رسد میزان شیوع واقعی سنگ­های پالپی بالاتر باشد.

در مطالعه حاضر همانند مطالعه Ranjitkar و همکاران⁽⁵⁾ از میان افراد دارای سنگ پالپی درصد بیشتری به زنان اختصاص داشت. در حالی که در مطالعه کاظمی‏زاده و همکاران⁽⁴⁾، Hamasha و همکارشان⁽²⁾ و Gulsahi و همکاران⁽⁶⁾ شیوع بیشتر سنگ پالپ در مردان گزارش شد. که این تفاوت ممکن است مربوط به توزیع تصادفی جنسی در بیماران باشد. با وجود این در هیچکدام از این مطالعات همانند مطالعه ما از لحاظ آماری تفاوت معنی‏داری بین دو جنس مشاهده نشد. تنها در مطالعه Sener و همکاران⁽⁷⁾ شیوع بیشتر سنگ‏های پالپی در زنان، همراه با تفاوت آماری معنی‏دار گزارش شد. Sener علت این مسئله را با شیوع بیشتر عادت براکسیسم (دندان قروچه) در زنان به عنوان عامل تحریک مزمن دندان مرتبط می‏داند. نتایج تحقیق حاضر نشان داد ارتباط مستقیم و معنی‏داری بین سنگ پالپی و افزایش سن وجود دارد، Gulsahi و همکاران⁽⁶⁾، Horsley و همکاران⁽¹²⁾ و کاظمی زاده و همکاران⁽⁴⁾ در مطالعات خود به طور مجزا، افزایش فراوانی سنگ پالپی را با افزایش سن تایید نمودند. اما در مطالعه Hamasha و همکارشان⁽²⁾ این ارتباط یافت نشد که به عقیده محقق دلیل احتمالی این امر می‏تواند به علت حضور غالب بیماران زیر 50 سال باشد. در مطالعه Sener و همکاران⁽⁷⁾ نیز ارتباط بین سن و سنگ پالپی منفی بود. به عقیده Sener لازم است که در این خصوص مطالعات طولی انجام شود، زیرا عامل اصلی ایجاد کلسیفیکاسیون پالپ، تحریکات مزمن پالپ ناشی از پوسیدگی، ترمیم و عادات پارافانکشنال و شدت و مدت آنها است نه صرفاً سن بیمار. بنابراین تنها راه مطمئن برای بررسی اثر سن روی شکل­گیری کلسیفیکاسیون در پالپ دندان فراخواندن بیمار به یک برنامۀ ویزیت سالیانه همراه تهیه رادیوگرافی­های دوره‏ای در یک برنامه درازمدت است.

در این مطالعه ارتباط معنی‏داری بین وجود سنگ­های پالپی و فک درگیر وجود داشت، به طوری که سنگ پالپی در فک بالا بیشتر مشاهده شد. در مطالعات Ranjitkar و همکاران⁽⁵⁾ و Nayak و همکاران⁽⁹⁾ نیز شیوع سنگ پالپی در فک بالا بیشتر گزارش شده است. این در حالی است که عزالدینی و همکاران⁽¹⁰⁾ فراوانی یکسانی را از لحاظ شیوع سنگ پالپی بین دو فک گزارش می‏کنند. در بررسی حاضر سنگ­های پالپی در دندان‏های مولر اول و سپس مولر دوم بیشترین شیوع را داشتند. از میان 194 دندان دارای سنگ پالپی، بیشترین شیوع به ترتیب مربوط به مولر اول فک بالا سمت راست (16/22 درصد)، مولر اول فک بالا سمت چپ (13/21 درصد) و مولر دوم فک بالا در هر سمت (9/12 درصد) بود و پس از آن مولرهای اول فک پایین در سمت راست و چپ قرار داشتند. در مطالعات Baghdady و همکاران⁽¹³⁾، Hamasha و همکاران⁽²⁾، Ranjitkar و همکاران⁽⁵⁾، عزالدینی و همکاران⁽¹⁰⁾، Nayak و همکاران⁽⁹⁾ و کاظمی زاده و همکاران⁽⁴⁾ نیز شیوع سنگ‏های پالپی در دندان­های مولر بیشتر بوده و در مولر اول با شیوع بیشتری نسبت به مولر دوم وجود دارد. که با نتایج حاصل از مطالعه حاضر همخوانی دارند.

در بررسی ارتباط وجود سنگ­های پالپی با وضعیت دندان­ها ارتباط معنی‏داری دیده شد، بدین ترتیب که بیشترین درصد وجود سنگ­های پالپی در دندان­های سالم و سپس دندان­های پوسیده و ترمیم شده بود. در مطالعه Gulsahi و همکاران⁽⁶⁾ بین سنگ پالپی و پوسیدگی، ترمیم و آنومالی رابطه‏ای وجود نداشت اما در مطالعات Ranjitkar و همکاران⁽⁵⁾ و Sener و همکاران⁽⁷⁾ شیوع سنگ­های پالپی در دندان‏های پوسیده و ترمیم شده بیشتر بود. در مطالعه حاضر نتایج نشان داد که بین سنگ‏های پالپی و بیماری‏های زمینه‏ای (کلیوی، قلبی-عروقی، دیابت، فشار خون و ...) ارتباط آماری معنی‏داری وجود ندارد. Gulsahi و همکاران⁽⁶⁾، Kansu و همکاران⁽¹⁴⁾، Horsley و همکاران⁽¹²⁾ و Sener و همکاران⁽⁷⁾ نیزبه نتایج مشابهی دست یافتند. برخلاف مطالعات مذکور، Edd و همکاران⁽⁸⁾ بین بیماری‏های قلبی- عروقی و سنگ‏های پالپی ارتباط معنی‏داری یافتند و بیان نمودند که سنگ پالپی می‏تواند برای غربالگری بیماری‏های قلبی-عروقی بکار رود. در مطالعه عزالدینی و همکاران⁽¹⁰⁾ نیز با افزایش تعداد دندان دارای سنگ پالپی افزایش معنی‏داری در تعداد عروق گرفته شده دیده شد. همچنین Nayak و همکاران⁽⁹⁾ و Goga و همکاران⁽³⁾ نیز همبستگی مثبتی بین سنگ پالپی و بیماری‏های قلبی پیدا کردند. در مطالعه Malhotra و همکاران⁽¹¹⁾ در هند درصد سنگ پالپی در بیماران مبتلا به سنگ کلیه بیشتر بود. و طبق نظر وی سنگ پالپی در رادیوگرافی دندانی می‏تواند در تشخیص زودرس کلسیفیکاسیون­های سیستمیک پیش‏آگهی مهمی باشد. عدم ارتباط بین سنگ‏های پالپی و بیماری‏های سیستمیک در مطالعه حاضر را باید با احتیاط تفسیر نمود زیرا این مسئله می‏تواند مربوط به کمبود افراد مبتلا به بیماری­های سیستمیک در جامعه مورد بررسی باشد. و چنانچه به دست آوردن چگونگی این ارتباط هدف اصلی مطالعات باشد بهتر است صرفاً در گروه بیماران مبتلا به بیماری سیستمیک خاصی که مد نظر است تحقیق صورت گیرد.  با توجه به نتایج متفاوت در مورد ارتباط سنگ پالپ با بیماری­های سیستمیک از جمله بیماری‏های ایسکمیک قلبی و بیماری‏های کلیوی، پیشنهاد می­شود که مطالعات گسترده­تر با تعداد نمونه­های بیشتر خصوصاً در جهت مشخص نمودن پاتوژنز سنگ­های پالپی وبررسی احتمال تشابه آن با پاتوژنز کلسیفیکاسیون­های بافتی و توده­های عروقی طراحی شود تا بهتر بتوان آن را به جامعه تعمیم داد.

نتیجه گیری

با توجه به نتایج، سنگ پالپی از شیوع نسبتاً بالایی برخوردار بوده که این شیوع با افزایش سن بیشتر می‏شود ولی بین زن و مرد تفاوت معنی‏داری ندارد. همچنین این شیوع در فک بالا، در دندان‏های مولر اول و دندان­های سالم بیشتر می­باشد.

تشکر و قدردانی

این مقاله منتج از پایان نامه دانشجویی به شماره 1363 در دانشگاه علوم پزشکی گیلان است. بدینوسیله از معاونت پژوهشی این دانشکده تقدیر و تشکر می‏گردد.