مقدمه

دهان، فک و صورت با توجه به موقعیت آناتومیک، مکانی مناسب برای بسیاری از ضایعات پاتولوژیک می باشد و بیشترین ضایعات را تومورهای دهان، فک و صورت تشکیل می دهند.^(3-1) صرف نظر از نوع تومور، بیشترین نواحی درگیر شامل لثه، حفره دهان و نواحی مختلفی از فک و صورت می باشد.⁽⁴⁾ در سال های اخیر با توجه به تغییر روند و الگوی زندگی شیوع آنها افزایش پیدا کرده است.⁽⁵⁾ علاوه برآن درمان این تومورها با تغییر در چهره، اختلال در بلع و عملکرد زبان منجر به کاهش عزت نفس بیماران در موقعیت های اجتماعی و سایر مشکلات روانشناختی دیگر می شود.⁽⁵⁾ با توجه به این مسائل طراحی و اجرای برنامه پیشگیرانه درمانی بسیار مهم می باشد.⁽⁶⁾ از آنجایی که لازمه ی برنامه ریزی، داشتن آمار دقیق، بررسی عوامل اتیولوژیک و تأثیر آن بر فراوانی تومورهای ناحیه دهان، فک و صورت می باشد؛ تعیین فراوانی آن ها از مهم ترین موضوعات تحقیقاتی در ارتباط با این بیماران می باشد.^(6و3و1)

در پژوهش Bassey و همکاران⁽¹⁾ در نیجریه، از 146 بیمار مراجعه کننده که 8/65 درصد آقا و 2/34 درصد خانم بودند؛ 3/86 درصد تومور خوش خیم و 7/13 درصد تومور بدخیم گزارش شد. در میان تومورهای خوش خیم، آملوبلاستوما با 74/42 درصد، بیشترین فراوانی و سرطان سلول سنگفرشی دهان با 36/36 درصد، بیشترین فراوانی در میان تومورهای بدخیم را تشکیل می دادند.⁽¹⁾

در پژوهش شیوا و همکاران⁽⁷⁾ در ایران، با بررسی 43 پرونده از بیماران، سرطان سلول سنگفرشی دهان شایع‏ترین بدخیمی بود (2/32 درصد) و بعد از آن بازال سل کارسینوما (2/30 درصد) و تومورهای متاستاتیک (9/6 درصد) بیشترین شیوع را نشان دادند.

با بررسی مطالعات، ضایعات پاتولوژیک با توجه به عوامل فرهنگی، اجتماعی و اقلیمی شیوع و الگوی متفاوتی را نشان می دهند. علاوه برآن، عوامل اتیولوژیک نظیر سن، جنس، مصرف دخانیات، الکل، دارو و سابقه خانوادگی بر شیوع ضایعات پاتولوژیک تأثیر می گذارد؛ لذا برای برنامه ریزی صحیح درمانی، بهتر است در هر موقعیت جغرافیایی، مطالعات اپیدمیولوژیک جهت بررسی تومورهای دهان، فک و صورت انجام شود.^(8و7و3و1) از آنجایی که مطالعه اپیدمیولوژیک جامع و کامل در شمال ایران صورت نگرفته است، برآن شدیم بدون در نظر گرفتن محدوده سنی و جنسی به تعیین فراوانی تومورهای دهان، فک و صورت در بیماران مراجعه کننده به بخش آسیب شناسی دهان، فک و صورت دانشکده دندانپزشکی قزوین از سال 1383 تا 1398 بپردازیم.

مواد و روش ها

این مطالعه مقطعی - توصیفی با رویکرد گذشته نگر به شیوه بررسی بایگانی بر روی پرونده بیماران مراجعه کننده به بخش آسیب شناسی دهان، فک و صورت دانشکده دندانپزشکی قزوین در طی سال های 1383 تا 1398 صورت گرفت. با مراجعه به بایگانی این مرکز، کلیه پرونده بیماران با ضایعات پاتولوژیک در این دوره بازیابی و مواردی که تشخیص آن تومور دهان، فک و صورت بود، انتخاب گردید. سپس اطلاعاتی از جمله نوع تومور، موقعیت آناتومیک، منشأ بافتی، محدوده سنی، جنس، استعمال دخانیات و مواد مخدر، مصرف الکل، پیشینه خانوادگی و تشخیص پاتولوژیک استخراج شد. در انتها اطلاعات استخراج شده پرونده بیماران از نظر نوع تومور (خوش خیم و بدخیم)، منشأ بافتی (ادنتوژنیک، غیر ادنتوژنیک شامل اپیتلیال، خون، استخوان، بزاق، بافت نرم) و محل (زبان، مخاط باکال، کف دهان، کام، لب بالا، لب پایین، فک بالا، فک پایین) طبقه بندی شدند.

اصول مطالعه و روش کار در کمیته اخلاق دانشگاه علوم پزشکی قزوین با شماره IR.QUMS.REC.1399.44 مورد تأیید قرار گرفت. داده های جمع آوری شده با استفاده از نرم افزار آماری SPSS با ویرایش 25 تجزیه و تحلیل شدند. هم چنین داده های پیوسته به صورت انحراف معیار±میانگین (SD) و داده های طبقه بندی شده به صورت فراوانی و درصد توصیف شدند. هم چنین از آزمون کای دو استفاده شد و P-value کمتر از 05/0 معنادار به حساب آمد.

یافته ها

از میان1061 پرونده بررسی شده از فروردین 1383 تا فروردین 1398، 110 مورد تومور دهان، فک و صورت در بخش آسیب شناسی ثبت گردید. در این میان 18/58 درصد خانم و 81/41 درصد آقا به این تومور مبتلا شدند. این ضایعات پاتولوژیک محدوده سنی 9 تا 90 سال با میانگین سنی29/20± 04/41 سال را درگیر کرده بود؛ که در این بین، محدوده سنی 21 تا30 سال بیشترین آمار ابتلا را نشان دادند. هم چنین، بررسی های صورت گرفته بیشترین مراجعه در سال 1387 (10 درصد) را نشان داد.

از میان ضایعات بررسی شده، 33 نوع تومور در ناحیه دهان، فک و صورت گزارش شد که در این بین، سرطان سلول سنگفرشی دهان (45/25 درصد) و سپس آملوبلاستوما (54/14 درصد) از فراوانی بیشتری برخوردار بود (نمودار1).

همچنین بررسی های صورت گرفته نشان داد، تومورهای خوش خیم 72/42 درصد (نسبت مرد به زن0.62:1=) و تومورهای بدخیم 27/57 درصد (نسبت مرد به زن 0.8: 1=) از موارد ابتلا را تشکیل می داد که در محدوده سنی 21 تا 30 سال (63/13 درصد) تومورهای خوش خیم و 41 تا سال50 (54/14 درصد) تومورهای بدخیم از فراوانی بیشتری برخوردار بود. (جدول 2)

بیشترین محل آناتومیک درگیر، فک پایین (09/39 درصد) و به دنبال آن فک بالا (36/16 درصد)، زبان (63/13 درصد) و مخاط باکال (63/13 درصد) بود که درمجموع 72/82 درصد از مناطق درگیر را تشکیل می داد (نمودار2).

نمودار 1 : توزیع فراوانی تومورهای دهان، فک و صورت

نمودار 2 : توزیع فراوانی موقعیت آناتومیک تومورهای دهان، فک و صورت

علاوه برآن، بیشترین فراوانی منشأ بافتی، بافت اپیتلیال (81/41 درصد) و به دنبال آن ادنتوژنیک (54/24 درصد)، بزاقی (18/18 درصد) و بافت نرم (27/7 درصد) بود که 81/91 درصد از کل منشأ بافتی را تشکیل می داد(جدول1).

با بررسی سایر اطلاعات ثبت شده در پرونده بیماران، مصرف مواد مخدر (3/6 درصد)، استعمال دخانیات (10 درصد)، مصرف الکل (9/0 درصد)، مصرف دارو (9/17 درصد) و سابقه خانوادگی مربوط به تومور (10 درصد) گزارش شد.

در مقایسه تومورهای ادنتوژنیک و غیر ادنتوژنیک، 84 تومور غیر ادنتوژنیک (36/76 درصد) ثبت شد که21 مورد خوش خیم (نسبت مرد به زن=0.61:1) و 63 مورد بدخیم (نسبت مرد به زن=0.8:1) بودند. در تومورهای خوش خیم، بافت بزاقی (33/33 درصد) و در تومورهای بدخیم، بافت اپی تلیالی (42/71 درصد) از نظر منشأ بافت بیشترین فراوانی را تشکیل می دادند. (جدول 3)

در میان تومورهای غیر ادنتوژنیک، سرطان سلول سنگفرشی دهان بیشترین آمار (45/25 درصد) را به خود اختصاص داد. این نوع تومور در محدوده سنی 60 تا 79 سال (28/39 درصد) بیشتر مشاهده می شد. علاوه بر آن آمار ابتلا در مردان (14/57 درصد) بیشتر از زنان بود و زبان (28/39 درصد) بیشترین آمار درگیری را داشت.(جدول 3)

همچنین در تومورهای ادنتوژنیک 26 مورد تومور
خوش خیم (نسبت مرد به زن=0.62:1) ثبت شد و هیچگونه تومور ادونتوژنیک بدخیم گزارش نشد. در میان تومورهای ادنتوژنیک، آملوبلاستوما (69/57 درصد) بیشترین آمار ابتلا را به خود اختصاص داد. این تومور بیشتر در محدوده سنی 31 تا40 سال (40 درصد) مشاهده می شد و در خانم ها و مردها شیوع تقریباً برابری داشت. هم چنین این تومور ادنتوژنیک فک پایین را بیشتر درگیر کرده بود.(جدول 3)

لازم به ذکر است که ارتباط معناداری میان سن و جنس با نوع تومور مشاهده شد(P=0/05).

جدول 1 : توزیع فراوانی منشأ بافتی تومورهای دهان، فک و صورت(فراوانی و درصد)

جدول 2 : توزیع فراوانی تومورهای دهان، فک و صورت بر پایه خوش خیم و بدخیم(فراوانی و درصد)

جدول 3 : توزیع فراوانی تومورهای دهان، فک و صورت بر پایه ادنتوژنیک و غیرادنتوژنیک(فراوانی و درصد)

بحث

تومورهای دهان، فک و صورت از مهم ترین ضایعات سر و گردن می باشند که با توجه به تأثیر عوامل اتیولوژیک و محیطی، فراوانی متفاوتی را در مناطق مختلف نشان
می دهند. در مطالعه حاضر، از میان 110 تومور بررسی شده، 72/42 درصد تومورها خوش خیم (نسبت مرد به زن=0.62: 1) و 27/57 درصد بدخیم (نسبت مرد به زن=0.8: 1) گزارش شد. بدون توجه به نوع تومور، تومور خوش خیم بیشتر محدوده سنی 21 تا 30 سال و تومورهای بدخیم محدوده سنی 41 تا 50 سال را درگیر کرده بود. Bassey و همکاران⁽¹⁾ در نیجریه گزارش دادند که تومورهای
خوش خیم فراوانی بیشتری به خود اختصاص داده و مردان بیشتر از زنان به تومورهای دهان، فک و صورت مبتلا شدند که با نتایج مطالعه ما متناقض می باشد. از آن جایی که بسیاری از تومورهای خوش خیم دهان و فک و صورت بدون علامت می باشند و بسیاری از بیماران بدون درد و نمای بالینی برای چکاب روتین به مراکز دندانپزشکی مراجعه نمی کنند؛ لذا بسیاری از تومورهای خوش خیم در این مرحله تشخیص داده نمی شوند که این امر منجر به مراجعه بیشتر بیماران در مرحله بدخیمی می شود.⁽¹⁾

همچنین نتایج حاصل از این مطالعه نشان داد که فک پایین شایعترین محل درگیر در تومورهای دهان و فک و صورت می باشد که با نتایج مطالعه Kilinc و همکاران⁽²⁾ در ترکیه همراستا می باشد. با این حال در برخی مطالعات، سایر موقعیت های آناتومیک به عنوان شایع ترین محل درگیری گزارش شد.^(11-9) از آنجایی که توزیع متفاوتی از تومورهای دهان، فک و صورت در مطالعات مختلفی گزارش شده است، لذا تمرکز برای طراحی برنامه پیشگیری و درمان در یک موقعیت آناتومیک منطقی به نظر نمی رسد.

در میان تومور های غیر ادنتوژنیک، سرطان سلول سنگفرشی دهان بیشترین آمار تومورهای غیر ادنتوژنیک (45/25 درصد) را به خود اختصاص داد. همانطور که میدانیم سرطان دهان یکی از عمده ترین مشکلات بهداشت عمومی و ششمین نئوپلاسم بدخیم شایع می باشد که دو سوم این موارد در کشورهای در حال توسعه رخ
می دهد.⁽¹²⁾ سرطان سلول سنگفرشی دهان بیش از 90 درصد نئوپلاسم های بدخیم دهان را تشکیل می دهد.⁽¹³⁾ مناطق آناتومیک اصلی درگیر؛ زبان، کف دهان، لثه ها، کام، مخاط دهان و سایر نقاط دهان است که شیوع آن تحت تأثیر مناطق جغرافیایی متفاوت می باشد.⁽¹³⁾ سرطان سلول سنگفرشی دهان تمایل به متاستازهای اولیه و گسترده به غدد لنفاوی دارد که سبب به خطر افتادن سلامت عمومی بیماران می شود.^(14و13) مصرف الکل، استعمال دخانیات، رژیم های غذایی ناسالم، سبک زندگی بی تحرک و عفونت های ویروسی عوامل خطر در ایجاد سرطان هستند. همچنین نوشیدن الکل و استعمال دخانیات می تواند منجر به سرطان حفره دهان، حلق، حنجره و مری شود.^(16و15) در حالی که شیوع سیگار کشیدن در کشورهای توسعه یافته در حال کاهش است، در برخی از کشورهای در حال توسعه از قبیل آمریکای جنوبی، آسیا و آفریقا در حال افزایش است.⁽¹⁵⁾

بر اساس یافته های مطالعه حاضر زبان شایعترین محل بروز سرطان سلول سنگفرشی دهان بود (28/39 درصد) که با نتایج مطالعات دیگر در ایران^(17و18)، انگلستان⁽¹⁹⁾، سریلانکا⁽²⁰⁾ و آمریکای شمالی⁽²¹⁾ هم سو می باشد. با این وجود با برخی از مطالعات دیگر در کشور های آسیایی که مخاط باکال را به عنوان شایع ترین محل درگیری انتخاب کرده اند، متفاوت می باشد.^(22و12) این تفاوت می تواند به دلیل عادات غذایی متفاوت در این کشورها باشد.

همچنین در بیماران مراجعه کننده با تشخیص هیستوپاتولوژیک سرطان سلول سنگفرشی دهان، مصرف الکل و جویدن تنباکو در مطالعه ما گزارش نشد. از آنجایی که مصرف الکل و جویدن تنباکو به عنوان رفتاری خلاف هنجارهای اجتماعی در ایران تعریف شده است، امکان عدم گزارش صادقانه توسط بیماران وجود دارد. همچنین ممکن است عوامل دیگری چون رژیم غذایی، ویروس های سرطان زا و استعداد ژنتیکی در بروز این بدخیمی دخیل باشد.^(24و23)

با بررسی های صورت گرفته در پرونده کلیه بیماران، میزان استعمال دخانیات (10 درصد) و مصرف الکل (9/0 درصد) گزارش شد. بسیاری از مطالعات نشان داده اند که فراوانی تومورهای دهان، فک و صورت تحت تأثیر عوامل مختلفی می باشد که عمدتاً استعمال دخانیات و مصرف الکل است.⁽⁵⁾ دخانیات حاوی نیکوتین، نیتروزامین های سرطان زا، آمین های معطر و سایر مواد مضر می باشند که ممکن است منجر به آسیب DNA میتوکندری و ایجاد ترکیب پروتئینی غیرطبیعی شده؛ بنابراین بر ساختار کروموزوم، عملکرد و بیان ژن تأثیر گذارد.⁽²⁵⁾ همچنین الکل با جذب مواد سرطان زا در مخاط دهان منجر به تغییر ساختار مولکولی، آسیب کبدی و اختلال متابولیسم مواد سرطان زا می شود.⁽²⁶⁾ در نتیجه، مصرف سیگار و الکل
می تواند عاملی در افزایش خطر تومورهای دهان و فک و صورت باشد.

در این مطالعه، سرطان سلول سنگفرشی دهان در محدوده سنی 60 تا 79 سال (28/39 درصد) بیشتر مشاهده شد و بیشتر مبتلایان بالای 40 سال داشتند که با نتایج مطالعات دیگر در ایران، سریلانکا، عراق و آمریکای شمالی مشابه می باشد.^(22-20و18)

علاوه بر آن بر اساس یافته های ما، آمار ابتلا در مردان (14/57 درصد) بیشتر از زنان بود که همسو با سایر مطالعات می باشد.^(22-20و18) یکی از علل شیوع بالاتر سرطان سلول سنگفرشی دهان در مردان میتواند عادات کارسینوژن مانند استعمال دخانیات و الکل باشد.

تومورهای ادنتوژنیک گروه بزرگی از تومورهای فک هستند که در طول و یا بعد از فرآیند ادنتوژنز ایجاد
می شوند.⁽²⁷⁾ این تومورها، از نظر بافت شناسی از ضایعات شبه همارتوماتوز تا ضایعات خوش خیم و بدخیم متفاوت می باشند و ممکن است از اپیتلیوم یا اکتومزانشیم و یا هر دو بخش از ساختارهای تشکیل دهنده دندان بوجود آیند.⁽²⁴⁾ آملوبلاستوما با رفتار تهاجمی و سرعت رشد آهسته یکی از شایع ترین تومورهای ادنتوژنیک است و مهمترین تومور در بین تومورهای ادنتوژنیک اکتودرمال
می باشد.⁽²⁷⁾

در مطالعه حاضر نیز آملوبلاستوما شایع ترین تومور ادنتوژنیک بود و بعد از آن ادنتوما بیشترین فراوانی را در میان این تومورها داشت. مشابه مطالعه ما، مطالعات متعددی آملوبلاستوما را شایع ترین تومور ادنتوژنیک گزارش
کرده اند.^(29و28) در حالی که نتایج مطالعه ای در شیلی، ادنتوما را به عنوان شایع ترین تومور ادنتوژنیک معرفی کرده است.⁽³⁰⁾ اکثر موارد ادنتوما در رادیوگرافی پانورامیک تشخیص داده می شوند و علائم بالینی ایجاد نمی کنند؛ همین امر ممکن است مسبب شیوع پایین ادنتوما به نسبت آملوبلاستوما در جمعیت شهر قزوین باشد؛ زیرا اکثر بیماران برای معاینه روتین دندان پزشکی و بدون علامتی که نشان دهنده یک آسیب شناسی آشکار باشد، به مراکز دندانپزشکی مراجعه نمی کنند. علاوه برآن تأثیرات ژنتیکی و یا تنوع محیط های جغرافیایی می تواند از دلایل دیگر باشد.

هم چنین در مطالعه ما تقریباً همه تومورهای آملوبلاستوما فک پایین را درگیر کرده بود که با مطالعات دیگر در ایران⁽²⁹⁾، هند⁽³¹⁾، آمریکا، تایلند⁽³²⁾و برزیل⁽³³⁾ همراستا می باشد.

از نظر توزیع جنسی، در مطالعه ما، بروز تومورهای ادنتوژنیک در مردان و زنان تقریباً برابر بود. با این وجود ساغروانیان و همکاران⁽²⁹⁾ در مطالعه ای دیگر در یک جمعیتی ایرانی گزارش دادندکه تومورهای ادنتوژنیک در مردان از فراوانی بیشتری برخوردارند که این تفاوت
می تواند به دلیل تراکم جمعیتی متفاوت در نتیجه توزیع متفاوت جنسی در نقاط مختلف ایران باشد.

کلیه تومورهای ادنتوژنیک در این مطالعه، خوش خیم بودند و مورد بدخیمی ثبت نشد. با بررسی مطالعات دیگر، تومورهای ادنتوژنیک غالباً خوش خیم هستند و موارد بدخیم در آن ها بسیار نادر است.^(30-28)

در نهایت، نتایج متفاوت مطالعات می تواند به دلیل تحت درمان قرار گرفتن برخی از بیماران در مراکز درمانی خصوصی، عدم مراجعه برای درمان و نمونه برداری از
آن ها و بدون علامت ماندن بیماران باشد. علاوه بر آن، موقعیت جغرافیایی، عادات غذایی و شرایط آب و هوایی می تواند دلایل دیگری بر تفاوت نتایج مطالعات مختلف باشد.

نتیجه گیری

اپیدمیولوژی تومورهای دهان و فک و صورت در این مطالعه نشان داد، سرطان سلول سنگفرشی دهان بیشترین فراوانی را دارا بود. هم چنین فک پایین بیشترین درگیری را به نسبت سایر نواحی داشت که با نتایج بسیاری از مطالعات مشابه می باشد. با این وجود درصد فراوانی گزارش شده در این مطالعه با سایر مطالعات متفاوت بود که می تواند به دلیل تفاوت موقعیت جغرافیایی و نژادی باشد. هم چنین الگوی غذایی، استعمال دخانیات و مصرف الکل نیز می تواند بر فراوانی این ضایعات تأثیر بگذارد. از آن جایی که بررسی فراوانی تومورهای دهان، فک و صورت تأثیر به سزایی در برنامه ریزی صحیح و مناسب برای تشخیص و مدیریت به موقع این ضایعات دارد، بهتر است مطالعات اپیدمیولوژیک بر جامعه آماری وسیع تری در ایران صورت بگیرد.

تشکر و قدردانی

از اساتیدی که برای انجام این مطالعه نقش آفرینی
داشته اند، تشکر و قدردانی می شود.