مقدمه

پریودنتیت مزمن یک بیماری عفونی پریودنشیم است که وجود باکتری‌ها برای شروع بیماری و پیشرفت آن لازم است⁽¹⁾ و درصورت عدم درمان به عنوان عامل اولیه از دست رفتن دندان در نظر گرفته می‌شود.⁽²⁾ علی‌رغم نقش مهم باکتری‌ها در شروع پریودنتیت، پیشرفت و شدت این بیماری به طور عمده توسط پاسخ ایمنی ذاتی و اکتسابی میزبان تعیین می‌شود.⁽³⁾

ویتامین D در پروسه‌های فیزیولوژیک مختلف مانند متابولیسم استخوان و کلسیم، رشد و تمایز سلولی، ایمنی و عملکرد قلبی عروقی ایفای نقش می‌کند.⁽⁴⁾ این ویتامین دارای نقش ضد التهابی است. این ویژگی به عنوان مهم‌ترین نقش ویتامین D در کاهش التهاب و جلوگیری از التهاب لثه شناخته می‌شود. ویتامین D در فرم فعال خود قادر به مهار تولید سایتوکاین‌های پیش التهابی نظیر TNF-α، IL-6، IL-8، IL-12،IL-17A و آنزیم‌های التهابی نظیر متالوپروتئازهای ماتریکس می‌شود.^(6و5) همچنین، ویتامین D فعال قادر به تحریک تولید پپتیدهای ضد میکروبی نظیر β-defensin-4 و cathelicidin از سلول‌های ایمنی می‌باشد.⁽⁷⁾ ویتامین قادر است فعالیت سیستم ایمنی را تعدیل بخشد. این ویتامین توانایی و فعالیت سلول‌های ایمنی تطبیقی شامل لنفوسیت‌های B و T را کاهش می‌دهد و در نتیجه باعث کاهش ایجاد التهاب در محل ضایعه می‌گردد.⁽⁸⁾ همچنین، ویتامین D قادر به اثر بر روی سلول‌های اپی‌تلیال محل ضایعه شده که باعث افزایش توانایی و ظرفیت این سلول‌ها برای مقابله با پاتوژن‌ها، کاهش تولید سایتوکاین‌های التهابی و افزایش تبدیل فرم غیرفعال ویتامین D به فرم فعال آن می‌گردد.⁽⁹⁾

شواهدی وجود دارد که نشان می‌دهد کمبود ویتامین D احتمال پوکی استخوان و استئوپنی و همچنین بیماری‌های التهابی مزمن مانند پریودنتیت را افزایش می‌دهد.⁽²⁾ همچنین برخی مطالعات نشان داده‌اند که بیمارانی که برای نگهداری وضعیت پریودنتال خود از ویتامین D و مکمل کلسیم استفاده می‌کنند، نسبت به سایر بیماران روند درمانی بهتری را از نظر پریودنتال داشتند.⁽¹⁰⁾ مطالعات بالینی مقطعی در بررسی ارتباط سطح ویتامین D سرم و میزان بروز و شدت پریودنتیت مزمن نشان می‌دهد که شاید به دلیل خاصیت ایمنی، ضد التهابی و ضد باکتریایی 25/1 دی هیدروکسی ویتامین D و گیرنده آن، سطح کافی ویتامین D سرم برای حفظ سلامت پریودنتال ضروری است. همچنین در موارد تثبیت شده پریودنتیت مزمن، مکمل ویتامین D با کاهش شدت پریودنتیت همراه است. مطالعات مقطعی شواهد ضعیفی مبنی بر این ارتباط ارائه می‌دهند و برای پاسخ به این سؤال که آیا کمبود ویتامین D یک ریسک فاکتور برای پریودنتیت مزمن می‌باشد یا خیر، نیاز به مطالعات کوهورت طولی و مورد شاهدی دقیق می‌باشد.⁽¹¹⁾ دیده شده افرادی که مقادیر ویتامین D سرم آن‌ها در بالاترین مقدار بود، به میزان قابل توجهی خونریزی لثه، عمق پاکت و از بین رفتن اتصالات لثه و تعداد دندان های از دست رفته ی کمتری داشتند ولی این نتیجه را نتوانستند به همه موارد تعمیم دهند.⁽¹²⁾ در مطالعه دیگری به این نتیجه رسیدند که در بیماران مبتلا به پریودنتیت مزمن، سطح سرمی ویتامین D کم بود ولی با افزایش شدت بیماری پریودنتیت، سطح سرمی ویتامین D کاهش پیدا نکرد؛ که نتایج آن قطعی نیست و نیاز به آزمایشات و مطالعات بیشتری دارد.⁽¹³⁾

به دلیل محدودیت‌های موجود در مطالعات ذکر شده و اینکه هنوز ارتباط بین سطح ویتامین D سرم و پریودنتیت مزمن به صورت قطعی اثبات نشده است، در این مطالعه ارتباط سطح سرمی ویتامین D با پریودنتیت مزمن در بیماران مراجعه کننده به دانشکده دندانپزشکی دانشگاه علوم پزشکی گلستان در سال 1400-1399 بررسی گردید.

مواد و روش ها

در این مطالعه مورد- شاهدی، 98 بیمار شامل 49 بیمار مبتلا به پریودنتیت مزمن متوسط و شدید (گروه مورد) و 49 فرد سالم از نظر پریودنتال (گروه شاهد) از میان
مراجعه کنندگان به دانشکده دندان پزشکی دانشگاه علوم پزشکی گلستان در سال 1400-1399 انتخاب شدند. این مطالعه در کمیته اخلاق دانشگاه علوم پزشکی گلستان با کد اخلاق IR.GOUMS.REC.1399.380 به تصویب رسیده است. افراد مورد مطالعه از نظر سنی بالای 18 سال بوده و به جز ریشه‌های باقی مانده و دندان عقل حداقل 20 دندان داشتند و در صورت وجود بیماری سیستمیک و یا مصرف داروهای موثر بر وضعیت پریودنتال،اعتیاد به الکل و یا سیگار، بارداری و یا شیردهی، مصرف آنتی بیوتیک در 3 ماه گذشته، مصرف داروهایی مانند مولتی ویتامین، مکمل‌های غذایی حاوی ویتامین D (و یا مکمل کلسیم)، بیس فسفونات ها و وجود براکت های ارتودنسی از مطالعه خارج می شدند.

گروه مورد و شاهد از نظر سن و جنس همسان سازی شدند (جدول 1). از تمامی آنها قبل از ورود به مطالعه رضایت نامه آگاهانه اخذ شد و تاریخچه پزشکی و دندانپزشکی آن‌ها ثبت شد. تشخیص پریودنتیت مزمن بر اساس معاینات بالینی با پروب در شش نقطه هر دندان (مزیوباکال، باکال، دیستوباکال، دیستولینگوآل، لینگوآل و مزیولینگوآل) صورت گرفت. تعیین عمق پاکت (PD) و سطح اتصالات بالینی (CAL) در شش ناحیه هر دندان (به جز دندان مولر سوم) توسط پروب ویلیامز انجام شد. عمق پاکت پریودنتال (PPD) عبارت بود از فاصله‌ی مارژین آزاد لثه تا کف سالکوس بر حسب میلی متر که در همان شش نقطه بررسی شد. سطح چسبندگی کلینیکی (CAL) نیز عبارت بود از فاصله‌ی (CEJ) Cementoenamel Junction تا عمق اپیکالی پروب بر حسب میلی متر که در همان شش نقطه بررسی شد. گروه شاهد مبتلا به پریودنتیت مزمن نبودند و سابقه ابتلا نیز نداشتند. در مواردی که تعداد سطوح بین دندانی که میزان از بین رفتن اتصالات آنها بیشتر از mm4 و یا عمق پاکت آنها بیشتر از mm5 بود، بیشتر یا مساوی با دو سطح بود (به شرط آنکه روی یک دندان نباشد)، تشخیص بر پریودنتیت مزمن متوسط گذاشته شد. همچنین اگر تعداد سطوح بین دندانی که میزان از بین رفتن اتصالات آن بیشتر از mm6 بود، بیشتر یا مساوی با دو سطح بود (به شرط آنکه روی یک دندان نباشد) و سطوح دارای عمق پاکت بیشتر از mm5، مساوی یا بیشتر از یک سطح بود، تشخیص بر پریودنتیت مزمن شدید گذاشته شد.⁽¹⁴⁾

 شاخص پلاک O’Leary نیز برای تمامی افراد ثبت شد. طرز محاسبه شاخص پلاک O’Leary بر حسب درصد به این صورت بود که تمام چهار سطح دندان‌ها با قرص آشکارساز مخصوص آغشته به رنگ شد و بعد از مدت کوتاهی از بیمار درخواست شد تا دهان خود را با آب بشوید. سپس با نسبت تعداد سطوح رنگ گرفته به تعداد کل دندان‌ها ضربدر 4 و در نهایت ضربدر 100، درصد شاخص پلاک محاسبه گردید.⁽¹⁵⁾ شاخص التهاب لثه
Loe & Silness نیز بر اساس نمره‌ای از 0 تا 3 مشخص شد که به این صورت بود: 0 = لثه نرمال، 1 = التهاب خفیف بدون خونریزی حین پرابینگ، 2 = التهاب متوسط همراه قرمزی، تورم و خونریزی پرابینگ، 3 = التهاب شدید همراه قرمزی مشخص و تورم و زخم و خونریزی خود به خود.⁽¹⁶⁾

جهت اندازه‌گیری ویتامین D سرم افراد، نمونه‌ها از خون وریدی فوسای آنتی کوبیتال بیماران (5 میلی لیتر) به دست آمد. سپس نمونه‌ها به لوله‌های لخته حاوی ژل منتقل شد و در دمای C°20- نگهداری شدند. روی لوله‌های آزمایش، نام بیمار و تاریخ نمونه گیری یادداشت گردید. سپس نمونه‌ها به آزمایشگاه ارسال شد تا پس از جداسازی سرم خون، میزان ویتامین D سرم توسط کیت الایزا (پادتن گستر ایثار، تهران، ایران) در واحد نانوگرم بر میلی لیتر سرم اندازه گیری شود. روش اندازه گیری مطابق توضیحات شرکت سازنده کیت به شرح زیر بود: کیت الایزای 25 Hydroxyvitamin D3 موجود بر اساس سنجش ایمونولوژیکی رقابتی تهیه شده است. در این کیت از روش پوشش آنتی بادی استفاده شده است. 25 Hydroxyvitamin D3 موجود در نمونه‌ها برای اتصال به آنتی بادی منوکلونال ضد 25 Hydroxyvitamin D3 که برروی پلیت پوشش داده شده است، با 25 OH-Vitamin D3-Biotin رقابت می‌کند. پس از زمان انکوباسیون، پلیت‌ها تخلیه شدند. سپس به هر چاهک سوبسترای آنزیم اضافه گردید که فعالیت آنزیم بطور معکوس با غلظت 25 Hydroxyvitamin D3 در نمونه‌ها متناسب است. استانداردهای 25 Hydroxyvitamin D3 با غلظت مشخص، همراه با نمونه‌های مجهول آزمایش شدند که بر اساس منحنی استاندارد جذب نور در مقابل غلظت 25 Hydroxyvitamin D3، غلظت نمونه‌های مجهول بدست آید.

 برای مقایسه میانگین سطح ویتامین D در دو گروه؛ ابتدا نرمال بودن توزیع داده‌ها با استفاده از آزمون شاپیرو - ویلک و همگنی واریانس‌ها با استفاده از آزمون لون بررسی شد. سپس از آزمون آماری مناسب برای مقایسه دو گروه استفاده شد.

از مدل‌های رگرسیونی برای تعیین چگونگی ارتباط بین ویتامین D و سایر متغیرها استفاده شد. از نرم افزار Statistics/Data Analysis ورژن 14 برای تجزیه و تحلیل داده‌ها استفاده شد. سطح معنی داری برابر 05/0 بود.

یافته ها

این مطالعه بر روی 49 بیمار مبتلا به پریودنتیت مزمن (مورد) و 49 فرد سالم از نظرپریودنتال (شاهد) صورت گرفت. سطح سرمی ویتامین D در دو گروه شاهد ومورد به ترتیب برابر با 12/16±61/35 و 54/10±98/24 نانوگرم بر میلی متربود. از آزمون من-ویتنی برای مقایسه سطح سرمی ویتامین D در دو گروه استفاده شد. نتایج نشان داد تفاوت معنی داری بین دو گروه از این نظر وجود دارد (P ˂0.001). افراد مطالعه بر اساس سطح سرمی ویتامین D در سه گروه قرار گرفتند. آن‌هایی که سطح سرمی کمتر از ng/ml 10 داشتند، در گروه کمبود ویتامین، 10 تا ng/ml 30 در گروه ویتامین کافی و بیشتر از ng/ml 30 در گروه سطح مطلوب ویتامین D قرار گرفتند. تعداد افراد در هر کدام از این سه گروه در جدول 2 آمده است. نتایج آزمون کای-دو نشان داد این تفاوت‌ها از نظر آماری معنی دار بود (P = 0.001).

میانگین شاخص پلاک، شاخص التهاب لثه، عمق پروب و از دست رفتن اتچمنت در جدول 3 آورده شده است. از آزمون همبستگی اسپیرمن برای بررسی ارتباط بین سطح ویتامین D سرم با شاخص پلاک، شاخص التهاب لثه، عمق پروب وازدست رفتن اتچمنت استفاده شد. ارتباط بین سطح سرمی ویتامین D با شاخص پلاک معنی دار نبود (86/0P= و 024/0 -r=). ارتباط بین سطح سرمی ویتامین D با شاخص التهاب لثه معنی دار نبود (91/0P= و 015/0 -r=). ارتباط بین سطح سرمی ویتامین D با میزان عمق پروب معنی دار نبود (64/0P= و067/0 -r=). ارتباط بین سطح سرمی ویتامین D با از دست رفتن اتچمنت معنی دار نبود (81/0P= و 035/0 -r=). نسبت شانس ابتلا به پریودنتیت در هر واحد تغییر در سطح ویتامین D با حذف عوامل مخدوش کننده برابر با 94/0 (97/0-90/0) بود که نشان می‌داد با افزایش یک واحد در سطح ویتامین D  شانس ابتلا به پریودنتیت %6 کاهش می یافت. (P ˂0.001).

جدول 1 : سن، جنس و شاخص توده بدنی در دو گروه مورد و شاهد

جدول 2 : تعداد افراد مطالعه بر حسب سطح ویتامین D سرمی

جدول 3 : شاخص پلاک، شاخص التهاب لثه، عمق پروب و از دست رفتن اتچمنت در دو گروه مورد و شاهد

جدول 4 : نسبت شانس ابتلا به پریودنتیت با حذف عوامل مخدوش کننده سن و جنس

بحث

این مطالعه با هدف بررسی ارتباط سطح سرمی ویتامین D با پریودنتیت مزمن در بیماران مراجعه کننده به دانشکده دندانپزشکی دانشگاه علوم پزشکی گلستان انجام شد و نتایج نشان داد سطح ویتامین D سرم در بیماران مبتلا به پریودنتیت مزمن پایین‌تر از سطح آن در افراد دارای بافت پریودنتال سالم است و این تفاوت از نظر آماری معنی دار بود. تا کنون مطالعات متعددی به بررسی ارتباط بین سطح ویتامین D با التهاب لثه و بیماری‌های پریودنتال پرداخته اند. همسو با مطالعه ما، Dietrich و همکاران⁽¹⁷⁾ نشان دادند تفاوت معنی داری بین سطح سرمی Vit 25(OH) D و التهاب لثه وجود دارد. مطالعه Millen و همکاران⁽¹⁸⁾ نیز نشان داد همبستگی معکوس معنی داری بین پریودنتیت مزمن و سطح ویتامین D سرمی در زنان یائسه وجود دارد. Bhargava و همکاران⁽¹³⁾ نیز نشان دادند در افراد مبتلا به پریودنتیت مزمن سطح ویتامین D سرمی پایین است. Abreu و همکاران⁽¹⁴⁾ در یک مطالعه مقطعی با بررسی جمعیت کشور پورتوریکو نشان داد سطح سرمی Vit 25(OH) D دارای ارتباط معنی داری با پریودنتیت مزمن است. نتایج مشابهی در مطالعه Ketharanathan و همکاران⁽¹⁹⁾ با بررسی جمعیت کشور نروژ مشاهده شد.

در مطالعه ما، نسبت شانس ابتلا به پریودنتیت در ازای کاهش ویتامین D برابر با 94/0 (بعد از حذف عوامل مخدوش کننده) بود که از نظر آماری معنی دار بود. Antonoglou و همکاران⁽³⁾ در یکی از مطالعات خود نشان داد نسبت شانس کاهش ویتامین D در افراد دارای پریودنتیت مزمن برابر با 97/0 است. همچون مطالعه ما این نسبت دارای تفاوت معنی داری بود.

برخی از مطالعات نیز نشان داده‌اند تفاوت معنی داری بین سطح ویتامین D در افراد سالم در مقایسه با بیماران دارای پریودنتیت مزمن وجود ندارد. در این راستا، مطالعه Gumus و همکاران⁽²⁰⁾ نشان داد تفاوت معنی داری بین سطح ویتامین D با التهاب لثه وجود ندارد. این مطالعه بر روی زنان باردار انجام شد و بارداری خود باعث کاهش ویتامین D چه در خانم‌های دارای التهاب لثه و چه در خانم‌های با لثه سالم می‌شود. مطالعه Antonoglou و همکاران⁽²¹⁾ نیز نشان داد تفاوت معنی داری بین سطح سرمی Vit 25(OH) D با پریودنتیت مزمن وجود ندارد. در این مطالعه نیز جامعه مورد مطالعه افراد مبتلا به دیابت نوع 1 بودند. نشان داده شده است بیماران مبتلا به دیابت، سطح پایین‌تری از ویتامین D را نسبت به افراد سالم داشتند.⁽²²⁾

در مطالعه‌ای دیگر، Khammissa و همکاران⁽¹¹⁾ نشان دادند ارتباط بین کمبود ویتامین D و پریودنتیت مزمن و یا اثر بهبودبخش مکمل ویتامین D در درمان پریودنتیت مزمن وجود ندارد. باید به این نکته توجه نمود که تأثیرات ویتامین D به صورت مکمل بر روی بیماران با پریودنتیت به نژاد/قومیت نیز بستگی دارد. در این راستا، مطالعه Ebersole و همکاران⁽²³⁾ نشان داد تأثیر ویتامین D و فولات در سفیدپوستان در مقایسه با سیاه‌پوستان کشور آمریکا متفاوت است. لذا ممکن است تفاوت در نژاد و قومیت باعث تفاوت در نتایج به دست آمده از مطالعات مختلف باشد.

عملکرد ویتامین D به واسطه فرم فعال آن و از طریق اتصال به گیرنده آن (VDBP) صورت می‌گیرد، اما
Vit 25(OH) D به عنوان یک ذخیره برای فرم فعال ویتامین D عمل می‌کند.⁽²⁴⁾ احتمالاً مصرف ویتامین D فعال توسط سلول‌های ایمنی باعث کاهش آن در محل ضایعه می‌شود. سپس، فرم ذخیره ویتامین D برای جبران کاهش سطح ویتامین آزاد می‌شود که این باعث کاهش سطح فرم غیرفعال ویتامین D و در نتیجه افزایش نسبی و موقتی فرم فعال ویتامین D می‌گردد⁽³⁾، که این می‌تواند دلیلی برای تفاوت در نتایج مطالعات متناقض پیشین باشد. برای مثال، Anbarcioglu و همکارانش⁽²⁴⁾ نشان دادند کاهش سطح سرمی ویتامین D با پریودنتیت تهاجمی غیر مزمن در ارتباط است ولی با پریودنتیت مزمن ارتباطی ندارد. ممکن است جبران کاهش ویتامین D از طریق ذخیره این ویتامین باعث شود در حالت مزمن کاهش ویتامین D مشاهده نشود.

علاوه بر این، روش اندازه‌گیری ویتامین D نیز می‌تواند از علل تفاوت در نتایج باشد. مطالعات زیادی از روش‌های ایمنواسی نظیر الایزا برای اندازه‌گیری سطح ویتامین D استفاده کرده‌اند. مطالعه Jabber و همکاران⁽²⁵⁾ با اندازه‌گیری سطح سرمی ویتامین D با استفاده از روش الایزا، همبستگی معکوس معنی داری بین سطح ویتامین D و بیماری پریودنتیت مزمن مشاهده نمود. با این حال، در برخی از مطالعات از روش کروماتوگرافی استفاده شده است.⁽¹⁹⁾ در روش الایزا از آنتی‌بادی برای تشخیص ویتامین D استفاده می‌شود ولی روش کروماتوگرافی وابسته به وزن مولکولی ماده و زمان خروج آن از ستون کروماتوگرافی است.

در مطالعه ما، ارتباط بین ویتامین D و هر یک از شاخص‌های پریودنتال نظیر PI، PPD، CAL و GI نیز مورد بررسی قرار گرفت. نتایج نشان دهنده این بود که در افراد گروه آزمون هیچ یک از این شاخص‌ها به تنهایی همبستگی معنی داری با سطح ویتامین D سرمی نداشتند. Bhargava و همکاران⁽¹³⁾ نشان دادند همبستگی معنی داری بین شاخص PI با سطح ویتامین D وجود ندارد. همچون مطالعه ما، آنها نیز نشان دادند سطح ویتامین D سرمی با شدت بیماری در ارتباط نیست. با این حال در این مطالعه همبستگی
معنی داری بین شاخص‌های PPD، CAL و GI با سطح ویتامین D وجود داشت. در مطالعه‌‌ای دیگر، Bonnet و همکاران⁽²⁶⁾ همبستگی معنی داری بین شاخص GI و همچنین از دست رفتن اتچمنت با سطح ویتامین D مشاهده نکردند. با این حال، برخی از مطالعات نشان دهنده ارتباط بین سطح ویتامین D و شدت بیماری پریودنتیت و التهاب لثه بوده‌اند. در این راستا، Rafique و همکاران⁽²⁷⁾ نشان دادند شدت بیماری با سطح ویتامین D سرمی ارتباط
معنی داری دارد. به طور کلی، تفاوت در نتایج مطالعات می‌تواند به تفاوت در جامعه مورد برررسی (تفاوت در سن، نژاد، قومیت و ...)، عوامل محیطی (نظیر سیگار کشیدن، مصرف الکل و ...) تفاوت در طراحی مطالعه (مطالعات مقطعی یا مورد-شاهدی) و تفاوت در حجم نمونه مربوط باشد.

از نقاط قوت مطالعه ما، طراحی مطالعه به صورت مورد-شاهدی بود. اینگونه مطالعات باعث می‌شوند عوامل مخدوش کننده به راحتی شناسایی و قابل حذف باشند. از طرفی، اندازه‌گیری سطح ویتامین D با استفاده از روش الایزا صورت گرفت که به عنوان یک روش با حساسیت و ویژگی بالا برای اندازه‌گیری ویتامین D مطرح است. با این حال، مطالعه ما دارای محدودیت‌هایی نیز بود. پریودنتیت به عنوان یک بیماری مزمن شناخته می‌شود که به صورت طولانی‌مدت باعث آزار بیمار می‌گردد. ولی در این مطالعه، اندازه‌گیری ویتامین D تنها در یک مقطع زمانی از بیماران صورت گرفت. در نتیجه بهتر است اندازه‌گیری سطح ویتامین D در بیماران به صورت متناوب صورت گیرد. چون سطح ویتامین D در فصول مختلف به علت شرایط آب و هوایی مختلف متغیر است به گونه‌ای که در فصول گرما به علت بارش کم و طولانی بودن روز نسبت به شب، سطح ویتامین D در افراد بالاتر است. بالعکس، در طول فصول سرد سطح این ویتامین به علت سنتز کمتر توسط نور خورشید پایین‌تر است.⁽⁴⁾

نتیجه‌گیری

نتایج مطالعه حاضر نشان دهنده این امر بود که سطح سرمی ویتامین D در افراد دارای پریودنتیت مزمن نسبت به افراد سالم از نظر پریودنتال پایین‌تر است. به نظر می رسد کاهش ویتامین D سرمی می تواند شانس ابتلا به پریودنتیت مزمن را افزایش ‌دهد. از این رو، تغذیه صحیح و یا درمان با مکمل‌های دارویی حاوی ویتامین D برای پیشگیری از ابتلا به بیماری پریودنتیت مزمن ممکن است مفید واقع شود.

تشکر و قدردانی

این مطالعه برگرفته از پایان نامه به شماره 192 در کمیته اخلاق دانشگاه علوم پزشکی گلستان با کد IR.GOUMS.REC.1399.380 و کد پژوهشی 111711 به تصویب رسیده است. بدین وسیله کمال تشکر را از دانشگاه علوم پزشکی گلستان بدلیل حمایت مالی داریم.