مقدمه

استوماتیت ناشی از دنچر (دندان مصنوعی) اغلب به عنوان یک شکل از کاندیدیازیس اریتماتوز طبقه بندی
می شود و امکان دارد برخی نویسندگان واژه کاندیدیازیس آتروفیک مزمن را به عنوان مترادف آن به کار برند. این بیماری توسط درجات مختلف اریتم مشخص می شود که بعضی اوقات با خروج خون از مویرگ ها به شکل پتی شی محدود به نواحی پوشیده شده با دنچر در زیر پروتز های متحرک فک بالا همراه می باشد. علیرغم آن که تظاهر کلینیکی ضایعه می تواند قابل توجه باشد، اما به ندرت علامت دار است.این بیماران معمولا از دنچر به طور مداوم استفاده می کنند و دنچر خود را کمتر به منظور تمیز کردن از دهان بیرون می آورند. اینکه آیا این مسئله نمایانگر عفونت حقیقی توسط کاندیدا آلبیکنس است یا فقط یک پاسخ بافتی از جانب میزبان به میکروارگانیسم های مختلفی که زیر دنچر زندگی می کنند، همچنان مورد بحث است. دندانپزشک همچنین باید این احتمال را در نظر بگیرد که این عکس العمل میتواند به وسیله ی طرح نامناسب، تطابق کم، حساسیت یا پخت ناکافی اکریل در دنچر ایجاد شده باشد.^(2و1)

دنچر مانند وسیله ای است که میکروارگانیسم ها را از تاثیرات فیزیکی مانند جریان بزاق حفاظت می کند. بهداشت دنچر از این نظر اهمیت دارد که سبب حذف مواد غذایی (Nutrition) و سلول های اپی تلیال متفلس شده ای میگردد که ممکن است به عنوان یک منبع نیتروژن عمل کند.⁽¹⁾ دنچر استوماتیت به سه نوع متفاوت تقسیم بندی میشود: نوعI: شامل نواحی کوچک لوکالیزه اریتماتوز است که بر اثر ترومای دنچر ایجاد می شود. نوع II: نواحی وسیعی از مخاط پوشیده شده توسط دنچر را تحت تاثیر قرار می دهد و در نوع III علاوه بر نماهای نوع II یک مخاط گرانولار در وسط کام مشاهده میشود.⁽²⁾ در صورتی که حذف میکروارگانیسم های موجود در شیار های عمقی بافت های گرانولار ضروری باشد، نوع III را میتوان با جراحی درمان نمود. اگر این درمان کافی نباشد، ادامه درمان با داروهای ضد قارچ موضعی باید مد نظر قرار گیرد. بیماران بدون علامت، انگیزه چندانی برای درمان ندارند و اغلب عفونت بدون اینکه بیمار از وجود آن اگاهی داشته باشد، ادامه می یابد. به هر حال التهاب مزمن ممکن است منجر به افزایش تحلیل استخوان زیر دنچر شود.⁽³⁾ در صورت درمان نشدن دنچر استوماتیت خطر پیشرفت هایپرپلازی پاپیلاری اپیتلیال و تحلیل استخوان زیرین در اثر التهاب وجود دارد. اگر بیمار ضعف ایمنی همزمان داشته باشد، خطر پخش عفونت و سپتی سمی وجود دارد.^(4و1)

نوع بیوفیلم میکروبی دنچر،بهداشت ضعیف دنچر،کیفیت پایین دنچر و استفاده شبانه روزی دنچر در بروز دنچر استوماتیت مؤثر می باشند. روش های متعددی برای درمان استفاده شده است که هر کدام مزایا و معایبی دارند، اما هنوز درمان قطعی (gold standard) مشخص نشده است.⁽⁵⁾ ماده مورد نظر این تحقیق پروپولیس است، که از موم زنبور عسل تهیه می شود و خواص اعجاب انگیز متفاوتی دارد. پروپولیس یک ماده رزینی است که توسط زنبورها از گیاهان جمع آوری می گردد و جزء رزین های گیاهی محسوب می شود. پروپولیس از موم، رزین، اسید چرب و حتی آمینو اسید ساخته شده است. ارسطو نام این ماده را پروپولیس به معنای نگهبان شهر گذاشت. همان طور که از نامش پیداست،این ماده کندو را استریل نگه داشته و از حملات میکروبی جلوگیری می کند.^(6و4)

پروپولیس از بیش از 180 نوع ماده تشکیل شده است که فلاونوئیدها جزء اصلی آنها هستند، آپیژنین (Apigenin)، گالانجین (Galangin)، کائمفرول (Kaempferol)، لوتئولین (Luteolin)، پینوکمبرین (Pinocembrin)، پینوستروبین (Pinostrobin)، کوئرستین (Quercitin) از دیگر اجزاء پروپولیس هستند که همگی خاصیت ضدالتهاب، ضداسپاسم، ضد حساسیت، آنتی اکسیدان، آنتی موتاژن دارند. جزء اصلی دیگر پروپولیس Esterphenethylcaffeic Acid می باشد که خاصیت ضد سرطان و کاهش التهاب دارد. این وسعت خواص مفید، پروپولیس را به داروی طبیعی بی همتایی تبدیل کرده است،^(11-7) که در درمان آسم، آلرژی، آرتریت، بیماری های مفصلی، اگزما، درماتیت، عفونت های ویروسی مثل ایدز و حتی سرطان و اخیراً به عنوان درمان کمکی در مبتلایان به COVID19 کاربرد دارد.^(15-12) از عوارض جانبی، تنها به مواردی از آلرژی در بین افرادی که به زنبور حساسیت داشتند به صورت تحریک تنفس و قرمزی پوست اشاره شده است.⁽¹⁶⁾ در این مطالعه از خواص ضد میکروبی و ضد التهابی پروپولیس به صورت دهانشویه در درمان ضایعه دنچر استوماتیت بهره گیری می شود. هدف از انجام این مطالعه بررسی اثر دهانشویه پروپولیس بر بهبود ضایعه دنچر استوماتیت بود.

مواد و روش ها

این مطالعه از نوع کارآزمایی بالینی دوسو کور بود که با کداخلاق  (IR.SEMUMS.REC.1396.57)و کارآزمایی بالینی (IRCT20170828035942N2) صورت گرفت.  31 بیمار 80-40 ساله از میان افراد مراجعه کننده به دانشکده دندانپزشکی سمنان که دارای ضایعات ناشی از دنچر استوماتیت بودند، انتخاب شدند. معیار ورود به مطالعه، استفاده از دنچر و داشتن علایمی مانند سوزش دهان، قرمزی و سطح گرانولر و نیز سن بین 40 تا 80 سال بود. بیماران به طور تصادفی به سه گروه تقسیم شدند. در گروه های مداخله، دهانشویه پروپولیس (شرکت سورن تک توس مشهد، عصاره 30%) و دهانشویه نیستاتین (شرکت عماد درمان پارس، تهران، ایران) و در گروه کنترل، پلاسبو (شرکت سورن تک توس مشهد، آب مقطر و افزودنی های مجاز) با ویژگی های مشابه در رنگ، بو، حالت و
بطری های مشابه پس از شماره گذاری تصادفی بطری ها، و تحت نظارت و آموزش دقیق مجری طرح به بیمار داده شد تا روزی 3 بار هر بار 5-3 دقیقه به مدت 10 روز، هر بار یک پیمانه در دهان غرغره کند.⁽¹¹⁾ بدین ترتیب، بیمار و کسی که معاینه بالینی را انجام می داد از نوع دهانشویه اطلاع نداشتند. بعد از استفاده در هر دو گروه به افراد آموزش داده شد که دنچر خود را روزانه تمیز کنند و در هنگام شب دنچر را از دهان خود خارج کنند. سپس در روز اول، پنجم و دهم پس از شروع مطالعه، نمونه ها از نظر شدت ضایعات موجود بر اساس روش معاینه بالینی بررسی شدند. بدین ترتیب که دهان بیمار از جهت وجود یا عدم وجود دنچر استوماتیت و میزان شدت آن (0 عدم وجود دنچر استوماتیت، 1 قرمزی خفیف، 2 قرمزی متوسط تا شدید و 3 سطح گرانولر) توسط مجریان طرح که دانشجویان دندانپزشکی تحت نظر متخصص بیماری های دهان، فک و صورت بودند، معاینه و داده ها ثبت شدند. از آزمون های شاپیرویلک، آنالیز واریانس یک طرفه، کروسکال والیس، آزمون دقیق فیشر و فریدمن و آزمون مقایسه چندگانه بن فرونی، برای تحلیل داده ها استفاده شد. نرم افزار مورد استفاده SPSS 24 و سطح معنی داری 05/0 بود.

بیماران پس از پایان مطالعه، درمان ضد قارچ دریافت کردند.

یافته ها

در این مطالعه، 31 نفر مورد ارزیابی قرار گرفتند که 11 نفر از دهانشویه پروپولیس،10 نفر از نیستاتین و 10 نفر از پلاسبو استفاده کردند و شدت دنچر استوماتیت روز اول، پنجم و دهم پس از شروع مطالعه مورد بررسی قرار گرفت که نتایج در زیر آمده است.

میانگین سن در بیماران دریافت کننده دهانشویه پروپولیس 3/7±3/53، در گروه نیستاتین 9/7±5/59 و درگروه پلاسبو 7/11±6/54 سال بود که تفاوت معنادار نبود (P=0.282).

7/27 درصد بیماران دریافت کننده دهانشویه پروپولیس، 100 درصد گروه نیستاتین و 50 درصد گروه پلاسبو، مرد بودند. توزیع جنس سه گروه تفاوت معنی داری نداشت (P=0.890)(جدول 1).

شدت دنچراستوماتیت در بیماران دریافت کننده دهانشویه پروپولیس در طی روزهای مورد بررسی کاهش معناداری داشت (P<0.001). به طوری که شدت دنچر استوماتیت در روز پنجم نسبت به روز اول (P=0.043) و نیز در روز دهم نسبت به روز اول (P<0.001) کاهش معنی داری داشت. اما شدت دنچر استوماتیت در روزهای دهم و پنجم تفاوت معنی داری نداشت.(P=0.088)

در گروه نیستاتین نیز شدت دنچراستوماتیت کاهش معنی داری داشت (P<0/001). به طوری که شدت دنچر استوماتیت در روز پنجم نسبت به روز اول (P=0.019) و نیز در روز دهم نسبت به روز اول (P<0.001) کاهش معنی داری داشت. اما شدت دنچر استوماتیت در روزهای پنجم و دهم تفاوت معنی داری نداشت (P=0.180). همچنین شدت دنچر استوماتیت در گروه پلاسبو در سه روز کاهش معنی داری داشت (P=0.039).  (جدول 2) در ادامه
گروه ها در زمانهای مورد بررسی مقایسه میشوند.

در روز اول، شدت دنچر استوماتیت تفاوت معنی داری نداشت (P=0.203)، اما در روز پنجم، دارای تفاوت
معنی داری بود (P=0.014)(جدول2)، به طوری که شدت دنچر استوماتیت در گروه دهانشویه پروپولیس (P=0.008) و نیز در گروه نیستاتین (P=0.016) از گروه پلاسبو کمتر بود، اما شدت دنچر استوماتیت در دو گروه دهانشویه پروپولیس و نیستاتین تفاوت معنی داری نداشت.(P=0.840)

شدت دنچر استوماتیت در روز دهم تفاوت معنی داری داشت (P<0.001)(جدول 2) به طوری که شدت دنچر استوماتیت در گروه دهانشویه پروپولیس (P<0.001) و نیز در گروه نیستاتین (P=0.001) از گروه پلاسبو کمتر بود اما شدت دنچر استوماتیت در دو گروه دهانشویه پروپولیس و نیستاتین تفاوت معنی داری نداشت(P=0.651).

جدول 1 : توزیع سن و جنس بیماران دریافت کننده دهانشویه پروپولیس، نیستاتین و پلاسبو درسه گروه مورد مطالعه

جدول 2 : توزیع شدت دنچر استوماتیت در روزهای مورد بررسی به تفکیک بیماران دریافت کننده دهانشویه پروپولیس، نیستاتین و پلاسبو

(a مقایسه بین روزهای اول، پنجم و دهم

بحث

دنچر استوماتیت، انگولارچلایتیس و گلوسیت لوزی شکل زبان از جمله ضایعاتی هستند که توسط قارچ کاندیدا در دهان ایجاد می گردند. دنچر استوماتیت به دلیل این که می تواند باعث ایجاد مشکلات ثانویه در بیماران مبتلا گردد، از اهمیت ویژه ای برخوردار است.⁽¹⁾

پژوهش حاضر نشان داد که دهانشویه پروپولیس در بیماران مبتلا به دنچر استوماتیت، موجب کاهش شدت ضایعه می شود. سه گروه در بدو مطالعه از نظر سن، جنس و شدت دنچر استوماتیت همگن بودند. اما با گذشت زمان به مدت 5 روز و 10 روز بهبود دنچر استوماتیت در گروه پروپولیس نسبت به گروه شاهد معنی دار بود. در مطالعه Capistrano و همکاران⁽¹¹⁾ و Paulino و همکاران⁽⁸⁾ نیز مانند مطالعه ی ما، شدت دنچر استوماتیت در بیماران دریافت کننده دهانشویه پروپولیس کاهش معنی داری داشت. با این که بیشتر مقالات در مورد پروپولیس بر پایه مطالعات آزمایشگاهی و مطالعه بر روی حیوانات است ولی برخی از محققین اثر این ماده را روی ضایعات دهانی بررسی کرده اند.^{(22-5و17و11)}

Capistrano و همکاران⁽¹¹⁾ اثر پروپولیس و ژل میکوکونازول را در درمان دنچراستوماتیت مرتبط با کاندیدا بررسی کردند و نتیجه گرفتند که پروپولیس و ژل میکوکونازول اثر درمانی مشابه در درمان دنچر استوماتیت دارند. در مطالعات دیگر اثر پروپولیس روی پریودنتیت مزمن و نیز پالپ دندان بررسی شد.^(18و3) Siqueira و همکاران⁽¹⁸⁾ اثر ضد قارچی پروپولیس را بر کاندیدا روی تعدادی کیس پریودنتیت مزمن سنجیدند و نتیجه گرفتند که پروپولیس این پتانسیل را دارد که به عنوان درمان جایگزین در این موارد به کار رود. Samet و همکاران⁽²¹⁾ اثر پروپولیس را روی استوماتیت آفتی راجعه بررسی کردند و نتیجه گرفتند که پروپولیس ماده ای مؤثر در کاهش دفعات عود بوده و کیفیت زندگی بیماران مبتلا به استوماتیت آفتی راجعه را بهبود می بخشد.

اخوان کرباسی و همکاران⁽²²⁾ در یک مطالعه دوسو کور، اثر پروپولیس را بر موکوزیت دهانی در بیماران دریافت کننده شیمی درمانی برای سرطان سر و گردن بررسی کردند. آنها نتیجه گرفتند که استفاده از دهانشویه حاوی پروپولیس در بیماران تحت شیمی درمانی در بهبود سلامت دهانی مؤثر می باشد و توصیه کردند که بیماران از این ماده به عنوان دهانشویه استفاده نمایند. از طرفی مطالعات ارزشمندی در مورد اثرات و خواص بیولوژیک پروپولیس انجام شده است که بر نقش مثبت این ماده بر روی سلامت دهان و دندان تأکید شده است. ^{(27-19و11و8-3)}  

آهنگری و همکاران⁽²⁴⁾ اثر پروپولیس و کلسیم هیدروکساید را بر مینرالیزاسیون و سمیت سلول های بنیادی پالپ دندان بررسی کردند و نتیجه گرفتند که پروپولیس در حفظ وایتالیتی سلول ها و تشکیل ندولهای کلسیم بهتر از کلسیم هیدروکساید عمل کرد. Moraweic و همکاران⁽²³⁾ فعالیت بیولوژیک خمیر دندانهای حاوی پروپولیس را بر سلامت دهان بیماران دارای پروتزهای بر پایه ایمپلنت، سنجیدند. نتایج آنها حاکی از این بود که خمیر دندانهای حاوی پروپولیس فعالیت بیولوژیک مثبتی روی طیف میکروبی دهان داشته و می تواند به عنوان یک جایگزین طبیعی یا ماده کمکی در دهانشویه های شیمیایی مانند کلرهگزیدین، در بیمارانی که مشکل پریودنتال وابسته به استفاده از ایمپلنت دارند، به کار رود.  Bretzو همکاران⁽³⁾ در مطالعه ای که روی اثرات پروپولیس بر ترمیم زخم پالپ دندان انجام دادند، نتیجه گرفتند که استفاده از پروپولیس باعث التهاب کمتر و کاهش جمعیت سلولهای میکروبی و نیر تحریک تشکیل عاج ترمیمی می گردد.

Cavalcante DR و همکاران⁽²⁵⁾ اثر پروپولیس سبز را بر دیسپلازی اپی تلیوم دهانی در rat بررسی کردند. نتایج این مطالعه نشان داد که پروپولیس نقش حفاظتی مهمی در برابر کارسینوژنز دراین جوندگان دارد. Ozan و همکاران⁽²⁶⁾ اثر دهانشویه حاوی پروپولیس را روی میکروارگانیسمهای دهانی و فیبروبلاست های لثه انسان بررسی کردند. نتایج آنها نشان داد با اینکه اثر پروپولیس روی میکروارگانیسمها کمتر از کلرهگزیدین است، ولی به دلیل این که اثرات سیتوتوکسیک آن روی فیبروبلاستهای لثه ای انسان از کلرهگزیدین کمتر است، می تواند به عنوان یک دهانشویه مناسب به کار رود. Jafarzadeh Kashi و همکاران⁽²⁷⁾ اثر آنتی باکتریال پروپولیس ایرانی را روی میکروارگانیسم های دهانی در یک مطالعه In-vitro بررسی کردند. نتیجه این مطالعه نشان داد که عصاره این ماده ظرفیت آنتی باکتریال مناسبی به ویژه روی S.mutans داشته و می تواند باعث جلوگیری از پیشرفت پوسیدگی دندانی شود.

با توجه به مرور مطالعات انجام شده می توان نتیجه گرفت که پروپولیس کاربردهای مختلفی در دندانپزشکی دارد که هم به عنوان یک محصول برای بهداشت دهان و هم در درمان کاندیدیازیس دهانی، دنچراستوماتیت،
عفونت های ویروسی، استوماتیت آفتی، جراحی دهان، اندودانتیکس، ارتودانتیکس و نیز سرطان دهان به کار
می رود.^{(28و24-17و11و5و3)} انتخاب دوز مناسب برای کاربردهای مختلف و نیز تعیین دوز توکسیک و ایمن این ماده برای کودکان، بزرگسالان، سالمندان و خانمهای باردار باید به طور گسترده و دقیق بررسی و ارزیابی گردد.⁽²⁸⁾

نتیجه گیری

طبق نتایج این مطالعه، پروپولیس می تواند در برطرف کردن دنچر استوماتیت در بیماران برای پروتز متحرک مؤثر واقع شود.

تشکر و قدردانی

بدین وسیله از معاونت محترم تحقیقات و فناوری دانشگاه علوم پزشکی سمنان، برای تأمین بودجه این طرح به شماره 1249، تقدیر و تشکر می گردد.