مقدمه

درد یک احساس درونی و یکی از مکانیسم های دفاعی یا هشداردهنده بدن است که به طور تجربی از سایر حواس مثل حس لامسه، درک گرما، سرما، فشار و ... متمایز می شود و برای همه نژادهای نوع انسان امری بالقوه است. به علت پیچیدگی خاصی که دارد تمام ابعاد وجودی انسان را در بر می گیرد و نظام فکری - احساسی و رفتاری او را تحت الشعاع قرار می دهد.⁽¹⁾ اگرچه توجه به محل و علت درد، شایع ترین شکایت بیماران است ولی درد، شکایت اولیه بعضی از بیمارانی است که به پزشک مراجعه می کنند که عمدتا در اثر بیماری، آسیب و یا به دنبال جراحی ایجاد می شود.⁽²⁾ یکی از مشکلات بعد از جراحی دندان عقل نهفته بروز عوارضی مانند درد، تورم تریسموس، عفونت و ... می باشد که به علت ترومای وارده به انساج روی می دهد. این عوارض در تمام بیماران و با شدتی متفاوت بعد از جراحی دندان عقل نمایان می شود.⁽³⁾ با توجه به اثرات ناشی از خارج کردن این دندان ها و درد ناشی از جراحی (90 درصد بیماران بعد از جراحی دندان عقل دچار درد متوسط تا شدید می شوند) بر فعالیت های روزانه بیمار، از بین بردن درد و ناراحتی بیماران یکی از اهداف مهم دندانپزشکی است.⁽⁴⁾ سالیان طولانی است که تحقیقات مختلف در جهت یافتن ضد درد مناسب با عوارض جانبی حداقل انجام شده است.⁽⁵⁾ درحال حاضر برای کاهش درد و عوارض جانبی، داروهایی نظیر داروهای ضد التهاب غیراستروئیدی، مسکن­ها ی مخدری، آنتی بیوتیک ها و کورتیکواستروئیدها در دسترس میباشند.⁽⁶⁾

داروهای ضدالتهاب غیراستروئیدی و آنتی بیوتیک ها شاید نقش مهمی به عنوان پروفیلاکسی در جراحی های دهان بر عهده داشته باشند.⁽⁷⁾ داروهای ضدالتهاب غیراستروئیدی وقتی به صورت پروفیلاکسی استفاده می شوند، قبل از شروع ترومای ناشی از جراحی در بافت ها، جذب و پخش شده، مسیر اسید آراشیدونیک را مسدود کرده، تورم، درد و ناراحتی های بعد از جراحی را کاهش می دهند.⁽⁸⁾ آنتی بیوتیک ها هم شروع عفونت در ناحیه جراحی شده (به خصوص در دندان های عقل نهفته با ضریب سختی متوسط و سخت) را کنترل می نمایند.⁽⁹⁾ برای کنترل کردن علائم التهابی بعد از جراحی دندان عقل نهفته آنتی بیوتیک ها و داروهای ضدالتهاب متنوعی در دسترس هستند ولی در رابطه با میزان تأثیر آنها در تعدیل عوارض بعد از خارج کردن دندان عقل نهفته اختلاف نظر وجود دارد.⁽¹⁰⁾ دندانپزشکان طیف وسیعی از داروها را (157 نوع دارو)که در بیش از 13 خانواده دارویی قرار می گیرند، تجویز می کنند.⁽¹¹⁾ تجویز ضددردهایی مانند ناپروکسن و نوافن با اثرات خوب و عوارض جانبی کم تر پس از جراحی دندان مولر سوم نهفته، از دیرباز مورد توجه پژوهشگران بوده است.⁽¹²⁾ داروهای ضدالتهاب غیراستروییدی مانند ایبوپروفن بیش ترین داروهای ضددردی هستند که در جراحی استفاده می شوند و نقش مؤثری در کنترل دردهای التهابی دارند. محدودیت بزرگ داروهای ضدالتهاب غیراستروئیدی حوادث ناخواسته گوارشی به ویژه زخم و خونریزی معده می باشد.^(14و13)  اثربخشی و ایمنی تجویز داروهای ضدالتهاب غیراستروئیدی در درمان دردهای بعد از جراحی می بایست مورد بررسی قرار گیرد.⁽¹²⁾ در مطالعات مختلف کاربرد هر کدام از این ترکیب های دارویی بر کاهش درد بیماران مورد بررسی قرار گرفته است؛ اما در مطالعه­ی حاضر میزان اثربخشی هر یک از این داروها که دارای مکانیسم اثر، مواد مؤثر متفاوت و عوارض جانبی متفاوتی می باشند مورد ارزیابی قرارگرفته است. هدف از این مطالعه، مقایسه اثر دو داروی ناپروکسن و نوافن بر درد، تورم و کیفیت زندگی بیماران بعد از جراحی دندان مولر سوم نهفته مندیبل می باشد.

مواد و روش ها

این مطالعه، کارآزمایی بالینی تصادفی دو سویه کور می باشد؛ که با در نظر گرفتن خطای 5% و سطح اطمینان 95%، بر روی 102 بیمار در رده سنی 30-18 سال که جهت جراحی دندان مولر سوم نهفته مندیبل به کلینیک دندانپزشکی شهر ایلام در سال 1399 مراجعه نموده بودند، انجام گردید.

این مطالعه با تصویب و دریافت کد اخلاق IR.MEDILAM.REC.1398.080 از معاونت تحقیقات و فناوری دانشگاه علوم پزشکی ایلام، مجوز اجرا گرفت.

معیارهای ورود به مطالعه، بیمارانی بودند که در محدوده سنی 18 تا 30 سال  دارای دندان های عقل با نهفتگی مزیوانگولار و درجه سختی یکسان بودند.

تمامی جراحی ها توسط یک جراح با استفاده از پروتکلی واحد، نوع فلپ و تکنیک جراحی یکسان و همچنین با استفاده از بی حسی لیدوکائین به همراه رگ فشار اپی نفرین (داروپخش، ایران) 1.80000 صورت گرفت.

معیارهای خروج از مطالعه شامل وجود عفونت درای ساکت بعد از جراحی، بیماران دیابتیک، وجود تداخل سیستمیک دارویی با دو داروی مورد نظر دراین مطالعه، مصرف داروهای سایکولوژیک، وجود دندان پوسیده یا نیازمند درمان در دهان بیمار، عدم همکاری بیمار جهت مراجعات بعدی، مصرف سیگار، سوء مصرف مواد مخدر و زنان باردار و شیرده توسط بیمار و وجود بیماری سیستمیک بود.

در مرحله ی اول، پژوهشگر با استفاده از شرایط ورود و خروج اصلی از مطالعه لیستی از بیماران واجد شرایط برای شرکت در این مطالعه را آماده نمود. دستیار تحقیق با همه ی بیماران واجد الشرایط برای ثبت نام تماس گرفت. در صورت تمایل و رضایت به شرکت در این مطالعه ی تحقیقاتی اطلاعات کلی و رضایت نامه ی کتبی از بیماران گرفته شد و سپس Baseline assessment انجام شد. سپس تعداد 102 بیمار به صورت تصادفی با استفاده از روش تصادف سازی بلوک با پنهان سازی تخصیص تصادفی به گروه شاهد یا گروه مداخله 1و2 تقسیم شدند. در این مطالعه داروی ایبوپروفن به عنوان دوز استاندارد (کنترل) جهت بررسی کارایی داروهـای دیگـر اسـتفاده شد.

به بیماران توضیح داده شد که داروی اضافی استفاده نکنند و یا در صورت مصرف اطلاع دهند. هر کدام از دو داروی مسکن در قوطی های بدون برچسب و دارای کد بسته بندی شدند. گروه اول قرص ناپروکسن با دوز mg500 و گروه دوم کپسول نوافن (هر عدد کپسول نوافن دارای 325 میلی گرم استامینوفن، 40 میلی گرم کافئین و 200 میلی گرم ایپوبروفن می باشد) کردند. هر بیمار 1، 3 و7 روز پس از جراحی ملاقات شد و موارد زیر مورد بررسی قرار گرفت.

شدت درد پس از جراحی بیمار، توسط شاخص VAS به صورت 0= بدون درد، 1-3 درد خفیف، 4-6 درد متوسط، 7-8 درد شدید و 9 شدیدترین درد قابل تصور، شماره گذاری شد.⁽¹⁵⁾

میزان تورم به صورت بالینی، از تراگوس گوش تا گوشه­ی خارجی دهان در سمت جراحی توسط یک نوار منطبق شده بر تقعر طبیعی صورت بیمار (10-0) اندازه­گیری شد.⁽¹⁵⁾ همچنین کیفیت زندگی این بیماران، در روز هفتم پس از جراحی توسط پرسشنامه OIDP (Oral Impacts on Daily Performance)  مورد ارزیابی قرار گرفت. پرسشنامه OIDP   از روی نمونه انگلیسی به فارسی ترجمه شده و بر اساس بررسی­های گذشته برای جمعیت ایران دارای روایی و پایایی مناسب باشد.⁽¹⁵⁾  در این پرسشنامه سوالاتی در مورد برنامه اصلی روزانه هر فرد شامل غذا خوردن، صحبت کردن و... وجود دارد. برای هریک از این اثرات تناوب و شدت داده‌های کیفی به صورت کمی بر اساس مقیاس لیکرت (اثر کم: 1، اثر متوسط: 2، اثر شدید: 3) بیان شد و همچنین مدت اختلال در عملکرد روزانه با اعداد 1 تا 3 مشخص گردید. عدد کلی OIDP با جمع اعداد عملکردهای روزانه (دامنه از صفر تا 72) و تقسیم آن بر 72 و ضرب در 100 محاسبه شد.⁽¹⁶⁾

داده های جمع آوری شده با استفاده از آزمون های آماری Chi-square، T-test و ANOVA در سطح معنی داری 05/0 مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفت.

یافته ها

در این مطالعه، 102 نفر شامل 51 زن و 51 مرد با میانگین سنی 03/4±77/24 سال مورد بررسی قرار گرفتند. در روز اول پس از جراحی، شدت درد در دو داروی مورد مطالعه دارای اختلاف معنی داری نبود. میانگین شدت در گروه ناپروکسن بطور چشمگیر و معنی داری نسبت به گروه نوافن کاهش نشان داد. کاهش شدت درد در روز سوم و هفتم با اختلاف معنی داری در گروه ناپروکسن مشاهده شد (001/0(P< (جدول 1). در هر دو مسکن مقدار درد از روز اول تا روز هفتم کاهش معنی داری داشت. در مقایسه دو به دوی متوسط درد در زمان های پس از جراحی در مورد مسکن ناپروکسن، متوسط درد در روز هفتم به طور معنی داری نسبت به روزهای اول و سوم پس از عمل کاهش یافته بود (001/0P<)، (جدول 2). دو داروی مسکن ناپروکسن و نوافن اختلاف معنی داری در مقدار تورم بیماران در روز اول پس از جراحی نداشتند (05/0P>). در ناپروکسن تورم کاهش یافته و در روز هفتم این کاهش بطور معنی داری گزارش شد. هر دو مسکن اختلاف معنی داری در مقدار تورم بیماران در روز سوم پس از جراحی نداشتند (001/0P<) و در روز هفتم جراحی این اختلاف معنی دار گزارش شد (001/0P<) (جدول 3).

جدول 1 : میانگین و انحراف معیار نمره درد بین مسکن ها به تفکیک روزهای اول، سوم و هفتم پس از جراحی

جدول 2 : میانگین و انحراف معیار میانگین نمره درد بین روزهای اول، سوم و هفتم پس از جراحی به تفکیک مسکن ها

جدول 3 : میانگین و انحراف معیار میانگین نمره تورم بین مسکن ها به تفکیک روزهای اول، سوم و هفتم پس از جراحی

در هر دو مسکن ناپروکسن و نوافن، مقدار تورم در روز هفتم نسبت به روزهای اول و سوم کاهش معنی داری نشان داد (94/0=P)(جدول 3).

در هر دو داروی مسکن ناپروکسن و نوافن اختلاف معنی داری در مقدار تورم بیماران در روزهای اول، سوم و هفتم پس از جراحی وجود داشت (001/0P<) (جدول 4)

درخصوص میزان بهبود کیفیت زندگی بیماران پس از جراحی در هیچ کداوم از گروه هایی که مسکن مصرف کرده بودند تفاوت معنی داری وجود نداشت (84/0P=). (جدول 5).

جدول 4 : مقایسه میانگین نمره تورم بین روزهای اول، سوم و هفتم پس از جراحی به تفکیک مسکن ها

جدول 5 : مقایسه امتیاز کیفیت زندگی بین مسکن ها

بحث

درد بعد از درمان یکی از مشکلات و عوارضی است که عمدتاً تجربه ناخوشایندی را برای بیماران به همراه می آورد و ممکن است منجر به نارضایتی بیمار از خدمات پزشکی، ایجاد ترس از درمان های دندانی و اجتناب از ادامه درمان شود. بنابراین کنترل مؤثر درد اهمیت زیادی در دندانپزشکی دارد.⁽¹³⁾

در اکثر مطالعات روش ثبت میزان درد بر اساس یکی از متدهای متداول VAS، NRS-101 و VRS-4 انجام می شود و نشان داده شده است که همبستگی خطی و مثبت بین این سه متد دیده می شود.^(16و15)

در مطالعه حاضر اثربخشی قابل توجه ناپروکسن نسبت به نوافن در کاهش درد مشاهده شد. نتایج مطالعه Sarah و همکاران⁽¹⁷⁾ نشان داد استفاده از ناپروکسن باعث کاهش قابل توجه درد پس از درمان اندودنتیک در بیماران با پولپیت برگشت ناپذیر می شود. کاهش درد در گروه ناپروکسن بطور معناداری بیشتر از پلاسبو بود که با نتایج مطالعه حاضر مطابقت دارد.⁽¹⁷⁾ نتایج مطالعه رئوف و همکاران⁽¹⁸⁾ نیز نشان داد اثربخشی ناپروکسن در کاهش درد بعد از درمان ریشه بیشتر از پلاسبو بود که یا نتایج مطالعه ما مطابقت داشت. همچنین نتایج مطالعه حاضر، با مطالعه انجام شده توسط Mehrvarezafar و همکاران⁽¹⁹⁾ نیز قابل مقایسه است که نشان داد ناپروکسن در مقایسه با پلاسبو باعث کاهش قابل توجه درد بعد از درمان می شود. با توجه به همسو بودن نتایج این دو تحقیق میتوان پیش بینی کرد که مصرف ناپروکسن به مراتب اثربخشی بیشتر و عوارض کمتری برای بیماران به همراه خواهد داشت.

در هر دو مسکن ناپروکسن و نوافن، مقدار تورم در روز هفتم نسبت به روزهای اول و سوم کاهش معنی داری نشان داد. نوافن نقش کمتری در کاهش تورم نسبت به ناپروکسن ایفا نموده است. در مطالعات مختلف در زمینه عوارض جراحی دندان های نهفته در هنگام کاربرد NSAID ها به بررسی میزان درد بیمار پرداخته اند و برخلاف کورتیکواستروئیدها کمتر مطالعه ای یافت می شود که تورم پس از جراحی را بین این دسته داروها بررسی نموده باشد. در مطالعه حراجی و همکاران⁽²⁰⁾ میزان درد در زمان های پیگیری در گروه شاهد کمتر از گروه مورد بود و میزان تورم نیز در زمان های پیگیری در گروه شاهد کمتر از گروه مورد بود. در هیچ یک از نمونه ها عفونت مشاهده نشد. با توجه به مشابهتی که نتایج تحقیق حاضر با مطالعات سایر همکاران نشان می دهد، مصرف ناپروکسن نسبت به سایر ترکیباتی دارویی ضد التهابی غیر استروئیدی از جمله ایبوپروفن و نوافن و ایندومتاسین ارجحیت دارد که این خود مستلزم تحقیقات و مطالعات بیشتری در این زمینه می باشد.

در مطالعه Selcuk و همکاران⁽²¹⁾ پیروکسیکام نقش بیشتری در مقایسه با ناپروکسن در درمان درد متعاقب خارج کردن دندان عقل نهفته دارا بوده است. در مطالعه Kiersh  و همکاران⁽²²⁾، 12-1 ساعت بعد از جراحی، ناپروکسن سدیم خاصیت ضد دردی و شروع اثر زودتری نسبت به بروفن و گروه پلاسبو داشت. در مطالعه قدیمی نیز درد در زمان های مختلف در دو گروه مورد مطالعه تفاوت معنی داری نشان داد.⁽²³⁾

در مطالعه حاضر در میزان بهبود کیفیت زندگی بیماران پس از جراحی در هیچ کدام از گروه هایی که مسکن مصرف کرده بودند، تفاوت معنی داری وجود نداشت. با وجود اینکه اطلاعات بسیاری در رابطه با عوارض بالینی جراحی مولر سوم جمع آوری شده است، اما درباره ی تأثیر این فرآیند جراحی بر کیفیت زندگی بیماران اطلاع چندانی وجود ندارد و به نوعی این مساله در حیطه ی جراحی فک و صورت مورد غفلت قرار گرفته است. در مطالعات انجام شده در این زمینه اشاره شده است که هنگامی که اندیکاسیون بالینی مشخصی برای جراحی دندان مولر سوم نهفته وجود نداشته و دندان بدون علامت باشد، بایستی تأثیر جراحی بر کیفیت زندگی بیمار را در هنگام تصمیم گیری لحاظ نمود؛ زیرا امروزه بیماران در تصمیم سازی مراقبت های سلامت خود نقش بیش تری تقاضا نموده و باید آنان را از هرگونه عارضه ی احتمالی آگاه نمود.⁽²⁴⁾

در مطالعات نظری داشلی برون و همکاران⁽²⁵⁾ بیماران داروهای ایبوپروفن، سلکوکسیب و استامینوفن کدئین مصرف می کردند و نتایج نشان داد که مصرف ایبوپروفن و سلکوکسیب ارجح از استامینوفن کدئین است.⁽²⁵⁾ نتایج مطالعات نصرتی و همکاران⁽²⁶⁾ نیز نشان داد که کاهش درد پس از کشیدن دندان توسط  داروی ایبوپروفن اندکی مؤثرتر از استامینوفن است.⁽²⁶⁾ همچنین نتایج تحقیقات منجم زاده و همکاران⁽²⁷⁾ نشان داد که میزان اثربخشی ایبوپروفن به طور معناداری بهتر از ناپروکسن و سولینداک بود که این نتایج در راستای مطالعه حاضر نمی باشد به جهت اینکه از داروی ناپروکسن استفاده نگردیده است اما اینکه در نگاه کلی به نظر می رسد که مصرف داروهای کورتیکواستروئید ها از جمله ایبوپروفن نقش مؤثرتری در کنترل درد و تورم و ناراحتی بیماران بعد از اعمال جراحی دندان نسبت به سایر ترکیبات دارویی دارد اما اینکه با توجه به نتایج مطالعه حاضر قرص ناپروکسن در مواردی تأثیرپذیری بیشتری را نسبت به داروهای ضدالتهاب غیراستروئیدی به مراتب نشان می دهند که با توجه به عوارض ناشی از مصرف داروهای ضدالتهاب غیراستروئیدی، توصیه می شود تحقیقات بیشتری در این خصوص انجام گیرد.

نتیجه گیری

بر اساس نتاج بدست آمده در مطالعه حاضر، ناپروکسن نسبت به نوافن باعث کاهش بیشتر درد و تورم بعد از عمل شد و با توجه به اثربخشی بیشتر نسبت به نوافن، پیشنهاد می شود در درمان جراحی های دندان های نهفته از قرص ناپروکسن 500 میلیگرم بصورت تک دوز استفاده شود تا از بروز عوارض نامطلوب دارویی که به علت مصرف چندین کپسول نوافن ایجاد می شود مانند اختلالات کبدی، کلیوی، گوارشی، آلرژی و غیره جلوگیری شود. لازم به ذکر است با توجه به تک دوز بودن ناپروکسن در طول دوره درمان، از نظر اقتصادی مصرف آن برای بیماران مقرون به صرفه است.

تشکر و قدردانی

این مقاله برگرفته از پایان نامه دکترای عمومی دندانپزشکی با کد اخلاق IR.MEDILAM.REC.1398.080 می باشد، بدینوسیله از دانشگاه علوم پزشکی ایلام جهت تأمین هزینه های این پایان نامه تقدیر و تشکر به عمل می آید.